Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диагностика и лечение цитомегаловирусных ретинитов на примере двух клинических случаев


1Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России

    Актуальность.

    Цитомегаловирус (ЦМВ) является возбудителем антропонозной инфекции и его распространение в некоторых странах достигает 90-100% [1, 2, 8]. Тем не менее, находясь под контролем иммунной системы, он не вызывает патологических изменений, и инфекция протекает латентно. Клинические проявления наступают при значительном ослаблении иммунитета [2, 3, 5, 9]. По данным литературы среди пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), от 0,5 до 5% страдают ЦМВ-ретинитом [6, 7]. Слепота, связанная с ЦМВ-ретинитом, ассоциирована не только с воспалительно-некротическими изменениями в заднем отрезке глаза, но и с отслойками сетчатки, которые развиваются в отсроченном периоде, когда активный ЦМВ-ретинит завершился [4, 5, 8]. Даже после завершения воспалительного процесса, в случае ослабления иммунобиологического надзора, ЦМВ-ретинит зачастую рецидивирует. К факторам риска реактивации очагов ЦМВ-ретинита относятся: снижение уровня CD 4 Т лимфоцитов ниже уровня 100 шт/мл и наличие копий вируса в крови, определяемое при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) [8, 9].

    Материал и методы.

    Представлены два клинических случая ЦМВ-ретинита. Оба пациента находились на лечении в ФГБУ ФНКЦ «ДГОИ им Д. Рогачева» и перенесли аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) для лечения приобретенной апластической анемии (пациент № 1) и гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (пациент № 2) и не имели патологических изменений органа зрения до ТГСК. Острота зрения каждого глаза обоих пациентов составляла 1,0. Посттрансплантационный период был осложнён развитием ЦМВ-виремии. Оба пациента получали иммуносупрессивную терапию для предупреждения развития реакции «трансплантат против хозяина».

    Методы исследования включали в себя биомикроскопию переднего и заднего отрезков глазного яблока, офтальмоскопию с мидриазом, фоторегистрацию глазного дна и флуоресцентную ангиографию. Интравитреальные введения противовирусных препаратов проводились в операционной при помощи игл калибра 32G.

    Результаты.

    Клинический случай № 1: мужчина М., 19 лет. Ранний период после ТГСК осложнился течением ЦМВ-виремии и двухстороннего ЦМВ-ретинита (в каждом глазу был обнаружен один очаг, площадь которого не превышала площади диска зрительного нерва), которые регрессировали после системного курса терапии ганцикловиром. В левом глазу появилась шварта стекловидного тела, которая, медленно уплотняясь, сформировала тракцию. Через 8,5 мес. после ТГСК у пациента произошла тракционная отслойка сетчатки слева. Была проведена трехпортовая тотальная 25G-витрэктомия, достигнута полная ретиноадгезия. Однако на фоне гипофункции трансплантата костного мозга и отсутствия иммунореконституции спустя две недели после оперативного вмешательства на левом глазу произошла реактивация ЦМВ-ретинита на парном глазу без обнаружения вируса в периферической крови. За одни сутки острота зрения правого глаза снизилась с 1,0 до движения руки у лица. При офтальмоскопии было выявлено выраженное перисосудистое воспаление, распространённое по ходу всех четырех магистральных вен сетчатки. Клиническая картина дополнена проявлениями острого нарушения проходимости ретинальных вен. Из-за аллергической непереносимости пациентом флуоресцеина натрия, ангиографию не проводили. Лечение включало в себя серию из восьми интравитреальных введений препарата ганцикловир по 2,0 мг в 0,1 мл на фоне системной противовирусной терапии ганцикловиром и инфузии донорских лимфоцитов. Инъекции проводились один раз в неделю и после восьмой манипуляции воспалительный процесс полностью регрессировал, поствоспалительный рубец остался только на месте первичного очага. Острота зрения повысилась до 0,8.

    Примечательны два факта: первый заключается в том, что в глазу, перенесшим витрэктомию, в течение всего периода наблюдения не было выявлено никаких воспалительных изменений, за исключением характерных для послеоперационного периода; вторым фактом является то, что на протяжении всего описываемого периода один раз в неделю проводилась ПЦР на ЦМВ и ни разу не было зарегистрировано ЦМВ-виремии.

    Клинический случай № 2: мальчик К., 5 лет. Через 1 мес. после ТГСК на фоне течения ЦМВ-виремии и системной терапии ганцикловиром на глазном дне справа появился радиально ориентированный очаг белого цвета с неровными краями шириной, равной двум, и длиной, равной пяти ДД, расположенный в 2,0 мм от зубчатой линии. При помощи флуоресцентной ангиографии определено наличие гиперфлуоресценции в зоне очага. Накопление контраста в очаге начиналось во время капиллярной фазы исследования, а уменьшение интенсивности свечения во время рециркуляции – через восемь минут после внутривенного введения флуоресцеина натрия. Поставлен диагноз: «ЦМВ-ретинит правого глаза». Пациенту была проведена серия интравитреальных введений препарата ганцикловир по 2,0 мг в 0,1 мл, один раз в неделю в течении трёх недель. За этот период на глазном дне произошли следующие изменения: площадь очага уменьшилась, края стали ровными и по его периметру появилась тонкая демаркационная линия дисперсии пигментного эпителия сетчатки, а по данным флуоресцентной ангиографии гиперфлуоресценция очага ЦМВ-ретинита сменилась гипофлуоресценцией. В течение периода наблюдения воспалительного процесса в правом глазу, на левом появились два ретинальных очага белого цвета треугольной формы с неровными краями, суммарной площадью до 8 ДД, расположенные возле зубчатой линии сетчатки и определяемые только при офтальмоскопии с полной циклоплегией и склерокомпрессией. Флуоресцентная ангиография продемонстрировала гиперфлуоресценцию очагов, начинающуюся во время капиллярной фазы исследования. После двух интравитреальных введений ганцикловира положительной динамики не получено, проведена эскалация противовирусной терапии на фоскавир в дозе 2,4 мкг в 0,1 мл и после двух инъекций была достигнута регрессия ЦМВ-ретинита, что проявилось появлением четкости границ очага с отложением пигмента по его периферии и отсутствием накопления контрастного вещества, выявленным при флуоресцентной ангиографии. На момент регрессии очагов ЦМВ-ретинита острота зрения правого и левого глаза составляла 1,0, а по лабораторным показателям отмечена негативизация виремии.

    Обсуждение.

    В описанных клинических случаях при активном процессе очаги были белого цвета и имели стушеванные границы, которые при регрессе воспаления становились ровными.

    Флуоресцентная ангиография, проводившаяся при активном ЦМВ ретините (пациент № 2), продемонстрировала начало накопления контраста в очаге во время капиллярной фазы исследования и окончание гиперфлуоресценции через 8 минут после введения контраста. После появления признаков, характеризующих регресс воспалительного процесса, начиная с капиллярной фазы, определялась гипофлуоресценция зоны очага.

    В посттрансплантационном периоде у пациентов № 1 и № 2 была определена панцитопения с отсутствием иммунореконституции, а для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» они получали иммуносупрессивную терапию. Воспалительные двухсторонние очаги, разбившиеся во время раннего пострансплантационного периода, занимавшие малую площадь на глазном дне пациента № 1, регрессировали под воздействием системной терапии препаратом ганцикловир, а рецидив на правом глазу был купирован серией интравитреальных инъекций этого противовирусного средства. У пациента № 2 ЦМВ-ретинит также развился в посттрансплантационном периоде и был купирован серией интравитреальных введений противовирусных препаратов ганцикловир и фоскавир. У обоих пациентов удалось сохранить зрительные функции. Важно отметить, что в обоих случаях процесс был двухсторонним, а у пациента № 1 рецидив случился только с одной стороны, а на глазу, перенесшим тотальную витрэктомию, несмотря на гипофункцию трансплантата костного мозга, отсутствие иммунореконституции и перенесенный ЦМВ-ретинит, не было никаких признаков реактивации этого заболевания.

    Заключение.

    Наш опыт лечения детей, страдающих ЦМВ-ретинитом, свидетельствует о том, что пациенты, перенесшие ТГСК, находящиеся в посттрансплантационном периоде и не достигшие иммуннореконституции, нуждаются в постоянном офтальмологическом контроле. Ранняя диагностика ЦМВ-ретинита позволяет начать лечение вовремя и не допустить бесконтрольного развития воспалительного процесса в заднем отрезке глазного дна. Своевременная системная и интравитреальная терапия позволяют достичь регресса ЦМВ-ретинита. Описанные в настоящей статье офтальмоскопические характеристики очагов ЦМВ-ретинита и данные флуоресцентной ангиографии основаны на клиническом опыте офтальмологической службы ФНКЦ «ДГОИ им. Д. Рогачева» и будут дополнены в следующих публикациях.


Страница источника: 181
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru