Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дробьевидная («Birdshot») хориоретинопатия, осложненная субретинальной неоваскулярной мембраной (клинический случай)


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность.

     Заболевание «Дробьевидная («Birdshot») хориоретинопатия» – это редкая двусторонняя форма заднего увеита с характерными множественными очаговыми гипопигментированными хориоидальными поражениями и прочно связанная с человеческим лейкоцитарным антигеном HLA-A29 [8]. Заболевание имеет невыясненную этиологию. Предполагается, что в основе данной патологии лежит генетическая предрасположенность. Отмечается высокая корреляция с носительством комплекса гистосовместимости HLA-A 29, которое достигает 80-98% у пациентов с «Birdshot» хориоретинопатией [7]. Высказывалось также предположение о его инфекционной этиологии [10]. Патогенез заболевания остается до конца неизученным. Имеются предположения, что в основе патологии данного заболевания лежат аутоиммунные процессы (отмечают клеточно-опосредованные реакции на S-Ag сетчатки). Заболевание встречается не часто, наиболее распространено среди кавказского населения [4]. Средний возраст пациентов составляет 53 года (возрастной диапазон – 35-70 лет), с небольшим преобладанием женского пола (54,1%) [8]. Заболевание манифестирует безболезненным снижением остроты зрения в сочетании с никталопией, фотопсиями, изменениями (дефектами) в поле зрения и плавающими помутнениями в стекловидном теле. Выделяют две формы течения заболевания: острую и хроническую [5].

    Увеит поражает оба глаза, при этом изменения отличаются достаточно высокой симметричностью. При офтальмоскопии на глазном дне определяются множественные очаги кремового цвета, округлой формы, вытягивающиеся в сторону диска зрительного нерва (ДЗН). Очаги расположены субретинально, размерами от 100-300 мкм, с размытыми контурами. Располагаются в области заднего полюса и на средней периферии. Излюбленной локализацией является зона с нижне-носовой стороны от ДЗН [3, 5]. Также можно обнаружить воспалительную реакцию в стекловидном теле, но ни его основание, ни плоская часть цилиарного тела в воспалительный процесс не вовлекается. Васкулит сетчатки характеризуется поражением сосудов крупного калибра, преимущественно вен [9].

    Наиболее информативным в постановке диагноза «Birdshot» хориоретинопатия являются современные методы диагностики: регистрация аутофлуоресценции, флуоресцентная ангиография (с флуоресцеином и с индоцианином зеленым), оптическая когерентная томография (ОКТ), микропериметрия, электроретинография, лабораторные исследования на специфический маркер HLA-A 29 [1, 6].

    Дифференциальная диагностика дробьевидной («Birdshot») хориоретинопатии проводится между наиболее схожими по клиническим проявлениям заболеваниями: синдромом множественных «летучих» пятен, мультифокальной плакоидной эпителиопатией, мультифокальным хориоидитом, саркоидозом, туберкулезом, сифилисом.

    Отличительными чертами дробьевидной («Birdshot») хориоретинопатии являются: этиология заболевания (генетическая предрасположенность), отсутствие гриппоподобного синдрома в начале заболевания, офтальмобиомикроскопическая картина: отсутствие воспалительных изменений в переднем отрезке глаза, наличие гипопигментированных хориоидальных очагов на глазном дне (цвет очагов, их локализация, расположение, размеры), данные флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ), ангиографии с индоцианином зеленым, лабораторных исследований (наличие специфического маркера HLA-A 29), а также течение и исход заболевания [2, 3].

    Сходство заболеваний проявляется в наличии очаговых изменений на глазном дне, витреита и васкулита.

    При группе заболеваний, таких как саркоидоз, туберкулез, сифилис, отличительной чертой является наличие, помимо глазных симптомов заболевания, системных проявлений.

    Течение дробьевидной («Birdshot») хориоретинопатии может осложниться возникновением субретинальной неоваскулярной мембраны, серозной отслойкой макулярной области, эпиретинальным фиброзом, кистозным макулярным отеком.

    В связи с редкостью данного заболевания, а также трудностью диагностики и лечения, мы приводим клинический пример.

    Цель.

    Проанализировать результат лечения «Birdshot» хориоретинопатии, осложненной субретинальной неоваскулярной мембраной, с использованием фокальной лазеркоагуляцией сетчатки (659 нм).

    Материал и методы.

    В ноябре 2015 г. в отделение лазерной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургии глаза» обратился пациент К., 42 лет, с жалобами на снижение остроты зрения, метаморфопсии, наличие темного пятна перед левым глазом. Из анамнеза известно, что снижение остроты зрения левого глаза наблюдается в течение последних 1,5 лет. По месту жительства был поставлен диагноз: OU васкулит (пройден неоднократный курс лечения кортикостероидами). Пациенту было проведено комплексное обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, периметрию, микропериметрию на микропериметре MP-1, офтальмобиомикроскопию с линзой Гольдмана, регистрацию аутофлуоресценции, флуоресцеиновую ангиографию и оптическую когерентную томографию на Spectralis HRA+OCT.

    Результаты.

    При первичном обследовании: визометрия: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,7 (не корригирует).

    При офтальмобиомикроскопии OD: передний отрезок без воспалительных явлений. Оптические среды прозрачны. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В заднем полюсе и в нижне-носовом секторе определяется множество активных очагов кремового цвета и белых атрофических очагов с пигментом. Границы очагов нечеткие. Крайняя периферия глазного дна без особенностей.

    При офтальмобиомикроскопии OS: передний отрезок без патологических изменений. Хрусталик и стекловидное тело прозрачны. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В заднем полюсе и с носовой стороны от ДЗН выявляется множество активных очагов кремового цвета и белых атрофических очагов с пигментом. Границы очагов нечеткие. В макулярной области определяется проминирующий очаг серого цвета, диаметром ½ ДД, перифокальный отек. Крайняя периферия глазного дна без особенностей.

    При периметрии на OS была выявлена парацентральная скотома.

    На микропериметрии OS наблюдалось снижение светочувствительности в области проминирующего очага в макулярной зоне; OD – снижения светочувствительности сетчатки не выявлено.

    При регистрации аутофлуоресценции OS определялся очаг гипераутофлуоресценции в макулярной зоне, соответствующий фокусам накопления липофусциноподобного вещества.

     По данным ОКТ левого глаза был выявлен отек сетчатки, отслойка нейроэпителия, альтерация наружной пограничной мембраны, очаг гиперрефлективности (подтверждается наличие субретинальной неоваскулярной мембраны) (рис. 1); при проведении ОКТ правого глаза патологических изменений не выявлено.

    На ФАГ OS в раннюю фазу фокусы атрофических очагов были гиперфлуоресцентны с первых секунд, фокусы свежих очагов отличаются ранней и продолжительной гипофлуоресценцией, которая сменялась слабым прокрашиванием к поздней фазе. В венозную фазу выявлялся очаг гиперфлуоресценции в макулярной зоне, диаметром ½ ДД, с нечеткими контурами; на ФАГ OD в раннюю фазу визуализировались фокусы гиперфлуоресценции (атрофические очаги) и фокусы гипофлуоресценции (активные очаги), которые становились гиперфлуоресцентными к поздней фазе исследования.

    На основании комплексного обследования и проведения дифференциальной диагностики больному был выставлен диагноз: OU дробьевидная («Birtdshot») хориоретинопатия, осложненная субретинальной неоваскулярной мембраной на левом глазу.

    Пациенту было предложено проведение OS фокальной лазеркоагуляции сетчатки (659 нм).

    Через 3 недели пациент отмечал значительное улучшение остроты зрения левого глаза, снижение плотности пятна перед левым глазом.

    При обследовании острота зрения: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,9 (не корригирует).

    При офтальмобиомикроскопии OD: Statis idem. При офтальмобиомикроскопии OS: передний отрезок без патологических изменений. Хрусталик и стекловидное тело прозрачны. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В заднем полюсе и с носовой стороны от ДЗН выявляется множество свежих очагов кремового цвета и белых атрофических очагов с пигментом. Границы очагов нечеткие. В макулярной области определяется уменьшение диаметра проминирующего очага, фокально выявляются пигметированные оформленные лазеркоагуляты, перифокальный отек уменьшается. Крайняя периферия глазного дна без особенностей.

    При микропериметрии OS наблюдается повышение светочувствительности сетчатки. По данным ОКТ OS отек сетчатки уменьшился в размерах, формируется фиброзный очаг (рис. 2).

    Заключение.

    Таким образом, данный клинический пример указывает на сложность в диагностике заболевания и подтверждает возможную эффективность применения фокальной лазеркоагуляции сетчатки (659 нм) при «Birdshot» хориоретинопатии, осложненной субретинальной неоваскулярной мембраной.


Страница источника: 162

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru