Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимизация газовой тампонады при интравитреальном вмешательстве


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность.

    Для хирургического лечения витреоретинальной патологии широко применяется эндовитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости (ВП) газовыми смесями. Полная газовая тампонада может быть необходима при хирургическом лечении отслойки сетчатки, эпиретинального фиброза, макулярного разрыва и т.д. В случаях повышенного риска послеоперационного кровотечения (артериальная гипертензия, диабет, нарушение свертываемости крови и т.д.) также целесообразна полная или почти полная газовая тампонада [1-2]. Перед проведением тампонады ВП газом готовят необходимой концентрации газовоздушную смесь, после чего полученной смесью путем ее непрерывной подачи производят тампонаду витреальной полости с одновременной аспирацией жидкости. В среднем для такого рода процедуры необходим объем газовоздушной смеси в 65 мл и дополнительное время на ее приготовление из чистого газа [5]. Уменьшение времени на проведение газовой тампонады, уменьшение объема используемого для этого газа, а также упрощение самой процедуры по мнению авторов является актуальной задачей.

    Цель.

    Предложить методику полной или почти полной тампонады ВП с наименьшей затратой газа ( С3F8) и времени на процедуру с условием исключения офтальмогипертензии в послеоперационном периоде.

    Материал и методы.

    Для пролонгированной эндотампонады нами был выбран газ – перфторпропан ( С3F8). Будучи введенным в витреальную полость, С3F8 увеличивается в объеме в 4 раза на 3 сутки за счет абсорбции растворенного в крови азота. Эта особенность обусловливает два основных преимущества в сравнении с воздухом: заполнение большего объема витреальной полости с увеличенной тампонирующей поверхностью газового пузыря при изначально равном введенном объеме, а также более длительное время эффективной тампонады, которое составляет для перфторпропана 30 дней [5].

    Предлагаемая техника тампонады ВП газом С3F8. После выполнения витрэктомии производится полная тампонада ВП воздухом путем замены жидкости на газ. Удаляют порты, при необходимости на места проколов накладывают швы [4]. В шприц объемом 3 мл набирают нужный объем газа С3F8. С помощью иглы 30G данный газ медленно вводится в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела в месте установки порта либо через порт. Для компенсации повышения ВГД в процессе введения газа может быть оставлен один из портов либо введена дополнительная игла 30G через прокол в проекции плоской части цилиарного тела. Удельный вес перфторпропана в 6,5 раза больше удельного веса воздуха. При медленном введении С3F8 при условии сохранения ламинарного потока происходит «стекание» вводимого газа к фовеолярной зоне витреальной полости и одновременное вытеснение выше расположенного воздуха из ВП (через порты или проколы) наружу. Таким образом, необходимая газовоздушная смесь приготавливается непосредственно в витреальной полости.

    



Расчет необходимого количества газа С3F8. Побочным эффектом газовой тампонады может быть послеоперационная офтальмогипертензия. Чтобы избежать данного осложнения, необходимо точно рассчитать объем вводимого в витреальную полость газа, позволяющий достичь полной тампонады без гипертензии. В глазах с разной передне-задней осью (ПЗО) объем ВП может существенно варьировать. Таким образом, определение объема витреальной полости в зависимости от ПЗО является одной из важных задач при проведении газовой тампонады [3]. Для расчетов была предложена схема, в которой объем витреальной полости представлен в виде двух объемных геометрических тел: усеченного конуса и сфероида, границей раздела которых служит экватор. Пространство от задней капсулы хрусталика до экватора мы приняли за усеченный конус, от экватора до заднего полюса глаза – за сфероид. Таким образом, предлагаем нашу формулу расчета объема ВП:

    где:

    V – объем витреальной полости, мм³;

    V1 – объем переднего отдела витреальной полости, мм³. От задней капсулы хрусталика (зубчатой линии) до экватора. Условно как объем усеченного конуса;

    V2 – объем заднего отдела витреальной полости, мм³. От экватора до заднего полюса. Условно как половина объема сфероида;

    h – расстояние от зубчатой линии до экватора, ;

    R – радиус экватора, мм;

    r – радиус зубчатой линии, мм;

    L – длина глаза, ;

    l – расстояние от передней поверхности роговицы до задней капсулы, l = 7,8 мм (постоянное значение, при известной толщине роговицы, глубине передней камеры и толщине хрусталика или ИОЛ – можно рассчитывать индивидуально).

    После расчета объема витреальной полости производим определение необходимого объема чистого газа для введения в витреальную полость из расчета 1:4, в связи со способностью газа С3F8 увеличиваться в объеме в 4 раза.

    Под наблюдением находилась группа пациентов из 50 чел. (50 глаз) с различной витреоретинальной патологией в возрасте от 52 до 72 лет, который в среднем 62,58±3,7 года. Среди них были 21 мужчина и 29 женщин. Критерием отбора пациентов в группу наблюдения служило наличие витреоретинальной патологии, требующей эндовитреального вмешательства, наличие артифакии на оперируемом глазу, отсутствие тяжелой соматической патологии. Критерием исключения пациентов из группы служило: глаукома любого генеза, единственно видящий глаз, выраженные воспалительные заболевания глаз.

    Для оценки функционального состояния глаз пациентов до и после операции производились следующие диагностические исследования: определение остроты зрения, тонометрия, периметрия, одно- и двухмерная эхография, биомикроскопия, офтальмоскопия. Все пациенты были распределены на три группы по длине глаза (Lг): 1а группу составили обследуемые с Lг≤24,0 мм, среди которых было 32 чел. (32 глаза) с эмметропией, миопией и гиперметропией слабой степени; 2а группа пациентов с 24,0 мм < Lг ≤ 26,0 мм 10 чел. (10 глаз) с миопией средней степени и 3а группа – Lг>26,0мм 8 чел. (8 глаз) с миопией высокой степени. Всем пациентам проводилось эндовитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости газом С3F8. Послеоперационное обследование пациентов проводилось через 1, 3 суток и 1 мес. после проведенного лечения. Больше всего нас интересовали показатели внутриглазного давления, В-сканирования и уровень газа в ВП.

    Использование методов математических расчетов по отношению к биологическим объектам, в частности к объему витреальной полости, не может дать абсолютной точности вычислений. Для проверки точности предлагаемых расчетов нами использовался следующий прием: после проведения субтотальной витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза или гемофтальма на завершающем этапе операции производилась полная тампонада ВП воздухом, одновременно измерялся объем эвакуируемого из витреальной полости раствора BSS. Объем извлеченного раствора BSS соответствовал точному объему ВП, что позволило соотнести точность математического объема ВП с реальным. Для этого была набрана группа сравнения из 21 чел. (21 глаз) с артифакичными глазами в возрасте от 54 до 67 лет (средний возраст – 61,4±2,3 года), которым было проведено эндовитреальное вмешательство по вышеописанной схеме и тампонадой ВП газом С3F8. Среди них было 9 чел. (9 глаз) с эмметропией и миопией слабой степени (Lг≤24,0 мм) – 1в группа, 7 чел. (7 глаз) с миопией средней степени (24,0мм <Lг≤26,0 мм) – 2в группа и 5 чел. (5 глаз) с миопией высокой степени (Lг>26,0мм) – 3в группа. Полученные группы статистически сопоставимы по возрасту, длине глаза, характеру витреоретинальной патологии.

    Количество газа, вводимого в витреальную полость, у пациентов группы наблюдения рассчитывалось по предложенной авторами формуле. В группе сравнения количество газа рассчитывалось по объему удаленного из витреальной полости раствора BSS, разделенному на 4.

    Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы «MICROSOFT EXCEL», STATISTICA 6.0. Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней, t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при вероятности 95% (p <0,05) и выше.

    Результаты и обсуждение.

    До проведения хирургического вмешательства уровень ВГД у всех 71 пациентов (100%) был в пределах нормальных значений: в группе наблюдения среднестатистическое ВГД составило 16,37±3,1 мм рт.ст., в группе сравнения – 17,42±2,9 мм рт.ст.

    Течение послеоперационного периода на первые сутки у 71 (100%) пациентов группы сравнения и группы наблюдения было ареактивным, глаза были почти спокойными. Во всех наблюдаемых группах была выявлена адекватная тампонада витреальной полости газом. Среднестатистическое ВГД в 1а группе составило 15,89±4,62 мм рт.ст., во 2а группе – 16,75±3,64 мм рт.ст. и в 3а группе – 21,25±4,3 мм рт.ст. Количество газа в ВП в 1а группе составило 0,78±0,11, во 2а группе – 0,72±0,13 и в 3а группе – 0,71±0,19 объема витреальной полости соответственно. В группе сравнения уровень ВГД и количество газа в витреальной полости составили в 1в группе 15,32±2,1 мм рт.ст. и 0,81±0,13 объема витреальной полости; в 2в группе – 17,4±3,3мм рт.ст. и 0,82±0,14 объема витреальной полости; в 3в группе – 14,56±4,25 мм рт.ст. и 0,77±0,17 объема витреальной полости соответственно. В единственном случае на первые сутки послеоперационного лечения у 1 пациента с Lг=31,41 мм наблюдалось повышенное ВГД до 34 мм рт.ст., несмотря на то, что количество газа в ВП составило 0,66 объема витреальной полости. Статистически значимых различий между группами сравнения и наблюдения по уровню ВГД и количеству газа выявлено не было, что указывает на почти одинаковое заполнение витреальной полости газом в обоих случаях расчета его необходимого количества.

    На третьи сутки послеоперационного периода, когда наступает максимальное поглощение С3F8 количества азота из крови и он занимает максимальный объем в витреальной полости, мы наблюдали следующие Результаты. Среднестатистическое ВГД в 1а группе составило 16,2±3,32 мм рт.ст., во 2а группе – 17,78±3,3 мм рт.ст. и в 3а группе – 19,4±4,6 мм рт.ст. Количество газа в ВП в 1а группе составило – 0,85±0,14, во 2а группе – 0,79±0,16 и в 3а группе – 0,76±0,12 объема витреальной полости соответственно. В группе сравнения уровень ВГД и количество газа в витреальной полости составили в 1в группе 15,7±2,7 мм рт.ст. и 0,87±0,11 объема витреальной полости; в 2в группе – 17,5±3,2 мм рт.ст. и 0,84±0,15 объема витреальной полости; в 3в группе – 15,6±3,75 мм рт.ст. и 0,79±0,1 объема витреальной полости соответственно. Статистически значимых различий между группами сравнения и наблюдения по уровню ВГД и количеству газа выявлено не было.

    Через 1 мес. после проведенного хирургического лечения среднестатистическое ВГД в 1а группе составило 16,1±2,85 мм рт.ст., во 2а группе – 16,5±3,85 мм рт.ст. и в 3а группе – 15,25±2,1 мм рт.ст. Количество газа в ВП в 1а группе составило 0,15±0,07, во 2а группе – 0,1±0,09 и в 3а группе – 0,06±0,04 объема витреальной полости соответственно. В группе сравнения уровень ВГД и количество газа в витреальной полости составили в 1в группе 14,7±3,1 мм рт.ст. и 0,17±0,11 объема витреальной полости; во 2в группе – 15,5±4,1 мм рт.ст. и 0,09±0,15 объема витреальной полости; в 3в группе – 14,6±2,6 мм рт.ст. и 0,06±0,04 объема витреальной полости соответственно. Статистически значимых различий между группами сравнения и наблюдения по уровню ВГД и количеству газа выявлено не было.

    Выводы.

    Интравитреальное введение чистого газа по предложенной методике сокращает время проведения газовой тампонады, уменьшает объем используемого газа, упрощает процедуру тампонады ВП газом и не приводит к повышению ВГД в послеоперационном периоде.


Страница источника: 143

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru