Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Изменения витреоретинального интерфейса у пациентов с впервые выявленным диабетическим макулярным отеком


1Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Актуальность.

     Распространенность сахарного диабета (СД) в мире приобрела характер эпидемии, по данным Всемирной организации здравоохранения в течение года это заболевание уносит жизни почти 3 млн. чел. Более 80% случаев смерти от диабета происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. По прогнозам, в 2030 г. диабет станет седьмой по значимости причиной смерти. Число больных СД в 2015 г. составило 366 млн. чел. и это число неуклонно возрастает, предполагается, что в следующие 15 лет число заболевших достигнет 600 млн. чел. [4, 9, 10, 14]. По данным Государственного регистра в России СД страдает более 4 млн. чел., но, учитывая, что фактическая распространенность сахарного диабета больше регистрируемой в 2-3 раза, предполагается, что число больных СД в России превышает 10 млн. чел. [2]. СД занимает 3 место среди других причин постоянной инвалидности по зрению в возрастной группе от 40 до 70 лет, при этом СД 1 типа встречается в 10-20% случаев (инвалидность до 3,6%), 2 типа – 80-90% (инвалидность до 1,6%) [3]. Основной причиной снижения центрального зрения у пациентов с СД является развивающийся у них диабетический макулярный отек (ДМО). Среди пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания 10-20 лет ДМО обнаруживается в 6,7%, с длительностью более 20 лет – в 29%. При СД 2 типа частота ДМО варьирует от 3% при длительности заболевания менее 5 лет, 6,7% – при длительности 10-20 лет, до 28% – при наличии диабета 20 лет и более [8]. Распространение диабетической макулопатии зависит также от типа лечения диабета. При инсулинотерапии частота наиболее высокая [12, 13]. Традиционным и наиболее широко распространенным лечением ДМО до недавнего времени была фокальная лазеркоагуляция сетчатки в макулярной области. Однако эффективность ее была незначительной и способствовала только стабилизации остроты зрения [6]. Еще одним широко применявшимся методом лечения было интравитреальное введение кортикостероидов (ИВВК) (триамциналона ацетонид). Положительным его аспектом является быстрое и значительное купирование макулярного отека, из отрицательных сторон необходимо отметить кратковременность эффекта и возможные осложнения в виде формирования катаракты, офтальмогипертензии и стероидной глаукомы. Современным высокотехнологичным вариантом такого лечения являются разработанные специально для интравитреального введения кортикостероидные имплантаты (Retiser, Medidur, Ozurdex), характеризующиеся большим и длительным эффектом.

    Одним из изученных звеньев патогенеза ДМО является гиперпродукция фактора роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor – VEGF), которая приводит к повышению проницаемости собственных сосудов сетчатки и возникновению отека нейроэпителия. На основе понимания роли VEGF в патогенезе ДМО внедрен наиболее распространенный в последние годы метод лечения – интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА). Таким образом оказывается патогенетическое воздействие на одну из биохимических цепочек патогенеза ДМО. Этот метод характеризуется высокой эффективностью, однако недостатком его является кратковременный эффект, требующий повторных неоднократных вмешательств. Это является основанием для дальнейшего поиска других эффективных методов лечения ДМО.

    Еще одним звеном патогенеза ДМО (помимо биохимически опосредованной гиперпродукции VEGF) является механический фактор, который реализуется через тракционное воздействие на сетчатку со стороны фиброзно изменяющейся при диабете внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и (или) задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при отсутствии ее отслойки. В литературе последних лет появились публиации о высоких функциональных результатах первичной витрэктомии (ВЭ) с удалением ЗГМ, ВПМ с целью устранения механического фактора патогенеза ДМО. В одних работах данный метод сравнивался с ИВВК, при наблюдении в течении 1 года витрэктомия с удалением ЗГМ, ВПМ оказалась более эффективной в купировании ДМО [11]. В других работах получены данные о том, что ВЭ с удалением ЗГМ, ВПМ дает лучшие результаты в повышении максимально коррегируемой остроты зрения (МКОЗ), чем ИВВИА [5]. По данным мультицентрового исследования DRCR.net ВЭ удаление ЗГМ, ВПМ в большинстве случаев ведет к уменьшению толщины сетчатки; от 28 до 49% случаев – происходит улучшение остроты зрения, от 13% до 31% – ухудшение остроты зрения [7]. Также имеются данные о положительной динамике по МКОЗ и толщине сетчатки при выполнении ИВВИА с последующей ВЭ с удалением ЗГМ, ВПМ через 30-40 дней [1].

    Изменения витреоретинального интерфейса при ДМО характеризуются значительным полиморфизмом, в доступной литературе мы не встретили клинических описаний возможных вариантов патологических изменений витреоретинального интерфейса у пациентов с ДМО, что, по нашему мнению, может оказаться важным при определении лечебной тактики у этих пациентов.

    Цель.

    Изучить возможные варианты изменений витреоретинального интерфейса у пациентов с впервые выявленным ДМО.

    Материал и методы.

     Изучены оптические томограммы 63 пациентов (97 глаз) с СД при первичной диагностике ДМО. Исследование проводилось на приборе «Stratus OCT 3000», протокол «Fast Macular Thickness Map». На томограммах оценивали толщину сетчатки (основной критерий наличия ДМО), также оценивали следующие томографические изменения: характер поверхности нейросенсорной сетчатки (НСС), гладкость поверхности НСС, степень рефлективности поверхности НСС, характер взаимоотношений с НСС ЗГМ.

    Результаты.

    При анализе томограмм выявлены следующие варианты изменений витреоретинального интерфейса:

    1 вариант – у пациентов имеются классические томографические проявления ДМО в виде утолщения НСС с кистозными изменеиями, каких-либо других патологических изменений не выявлено. Данный вариант был выявлен в 57 глазах (58,8%);

    2 вариант – гиперрефлективная поверхность НСС. На томограммах классические проявления ДМО, контур сетчатки ровный, определяется эхопозитивная тень от ВПМ, ЗГМ (рис. 1). Подобный вариант встречался в 10 глазах (10,3%);

    3 вариант – неровность поверхности НСС. Утолщение НСС, контур сетчатки волнообразно изменен (рис. 2). Подобный вариант встречался в 7 глазах (7,2%);

    4 вариант – эпиретинальный фиброз. Помимо утолщения НСС, ее кистозных изменений, неровной поверхности, определяется плотная гиперрефлективная полоса, которая, как правило, незначительно отстоит от внутренней поверхности сетчатки (рис. 3). Подобный вариант встречался в 11 глазах (11,3%);

    5 вариант – витреоретинальная адгезия. Фиксированная к поверхности сетчатки мембрана, имеющая дугообразный контур, выгнутый в направлении сетчатки (без признаков тракции в точке фиксации ЗГМ к сетчатке) (рис. 4). Подобный вариант встречался в 2 глазах (2%);

    6 вариант – витреоретинальная тракция. Фиксированная к поверхности сетчатки мембрана, имеющая прямую форму (напряженная фиксация), в точках прикрепления к сетчатке имеется деформация последней по типу «шатра» (рис. 5). Выявлен в 10 глазах (10,3%).

    Обсуждение.

     Все выявленные нами варианты взаимоотношений витреоретинального интерфейса при первичной диагностике ДМО условно могут быть разделены на 3 группы:

    1 группа – с большой вероятностью значимая роль тракционного фактора в патогенезе ДМО. К ним относятся 3, 4, 6 варианты витреоретинальных взаимоотношений (28,8%). Общим для этих групп является нарушение нормального профиля НСС, которое мы трактуем как тракционное воздействие эпиретинальной мембраны (фиброзированной ВПМ или ЗГМ);

    2 группа – с вероятностным риском возникновения тракционного фактора в патогенезе ДМО – 2 и 5 варианты витреоретинальных взаимоотношений (12,3%). Профиль сетчатки не нарушен, но имеются томографические признаки того, что, вероятнее всего, разовьются фиброзные изменения с последующей витреоретинальной тракцией;

    3 группа – с наименьшей вероятностью роли тракционного компонента в патогенезе ДМО. К ним относятся 57 глаз (58,8%) с 1 вариантом витреоретинальных изменений, у которых, возможно, большую роль играет биохимический фактор.

    Заключение.

    В 28,8% (1 группа) имеется высокий риск тракционного компонента в патогенезе ДМО, в 12,3% (2 группа) – риск сомнительный, но вероятностный. Продолжение научного исследования об эффективности антиангиогенной терапии в данных 3-х группах пациентов позволит сформировать критерии выбора тактики лечения ДМО с учетом изменений витреоретинального интерфейса.


Страница источника: 133

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru