Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинический случай хирургического лечения субатрофии глазного яблока


1Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность.

     Травмы глаз прочно заняли одно из лидирующих мест среди причин инвалидности по зрению в России. Во все времена к самым тяжелым травмам относились и относятся повреждения глаз, приводящие к резкому снижению зрения вплоть до полной его утраты, следствием чего может быть не только смена профессии, но и самая тяжелая инвалидность. Механические повреждения глазного яблока составляют 2-15% от общего числа травм и приводят к слепоте и инвалидности в 30-35% случаев [5, 6]. Повреждение органа зрения очень часто сопровождается поражением как переднего, так и заднего отделов глаза. При этом нередко тяжелые травмы сопровождаются выпадением оболочек, значительной потерей стекловидного тела, внутриглазными кровоизлияниями. Такой полиморфизм посттравматических изменений зачастую приводит к тяжелым осложнениям: формированию грубых шварт, тракций, деформации оболочек и в последующем – к субатрофии глазного яблока [3]. Помимо механического травмирующего воздействия в момент травмы и сопутствующего внутриглазного кровоизлияния впоследствии ведущую роль в патогенезе патологических изменений играет пролиферативный процесс, развивающийся через 10-14 дней после травмы. Повреждение передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, структур цилиарного тела, пигментного эпителия сетчатки служат пусковым моментом в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР). На экспериментальной модели склерального проникающего ранения было показано, что явления ППВР могут значительно (до 7-10 недель) опережать сроки развития посттравматической отслойки сетчатки, а формирование эпиретинальных мембран, приводящее к развитию периферической тракционной отслойки сетчатки, может происходить в течение 6-7 недель [9]. Как правило, спустя 14 дней после травмы развивающаяся пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) служит потенциальной угрозой развития периферических изменений, тракционной отслойки сетчатки, что делает хирургическое вмешательство более сложным, повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде [12]. У 6,5-26,5% больных субатрофия завершается функциональной, а затем и анатомической гибелью глаза с последующим его удалением [5].

    Органосохранная витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой травмой глаза в большинстве случаев позволяет сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и остаточные зрительные функции. Долговременная силиконовая тампонада обеспечивает поддержание необходимого офтальмотонуса и, как следствие, препятствует развитию и прогрессированию посттравматической субатрофии глазного яблока [2, 4].

    При подобных травмах необходимо многоэтапное хирургическое лечение, высокий уровень оснащения и квалификации хирургов [1].

    Цель.

    Оценить эффективность хирургического лечения субатрофии глазного яблока на клиническом примере.

    Материал и методы.

     Под наблюдением находился пациент Е., мужского пола, 30 лет. Диагноз: последствия проникающего роговичного ранения тяжелой степени, субатрофия глазного яблока 1 стадии, рубец роговицы, спаянный с радужкой, травматическая катаракта, секторальный иридодиализ, гипотония, передняя пролиферативная витреоретинопатия, тракционная отслойка сетчатки. Пациент получил травму в апреле 2015 г. Первичная хирургическая обработка выполнена по месту жительства. В Оренбургский филиал он обратился спустя 2 мес. с жалобами на отсутствие предметного зрения. Было проведено стандартное диагностическое обследование с ультразвуковым А-, В-сканированием. Электрофизиологическое обследование выполнить не удалось.

    Данные обследования при поступлении:

    острота зрения: vis OD – 1,0 vis OS – светоощущение с неправильной проекцией;

    тонометрия: ВГД OD – 16 мм рт.ст., OS – 12 мм рт.ст.;

    эхобиометрия: ПЗО OD – 24,87 мм, OS – 19,25 мм.

    При ультразвуковом В-сканировании определялась выраженная деструкция в стекловидном теле с грубыми швартами преимущественно в переднем отделе глаза, отслойкой цилиарного тела и плоской отслойкой сетчатки.

    Биомикроскопически у пациента отмечались: васкуляризированный центральный рубец роговицы, деформирующий глазное яблоко, дистрофия роговицы, частичный диализ радужки с задними и передними синехиями, пленчатая катаракта с васкуляризацией передней капсулы (рис. 1).

    Хирургическое вмешательство выполнялось на аппарате Stellaris PC по технологии 25G. Лечение заключалось в реконструкции передней камеры с рассечением передних и задних синехий. Через роговичный разрез при помощи витреальных ножниц был иссечен фиброзно-измененный хрусталик. Далее витреотомом иссечены шварты между радужкой и цилиарным телом, что дало возможность расправиться цилиарному телу. После этого выполнена стандартная процедура витрэктомии на минимальных значениях аспирации и максимальной частоте резов витреотома. Сетчатка прилегла за исключением участка на 3 часах, где определялась её складка, вызванная «дефицитом» фиброзной оболочки глаза. В этом месте произведена ретинэктомия, введено перфторорганическое соединение (ПФОС), выполнена эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛКС). По окончании витреальная полость тампонирована силиконовым маслом 5700 сСт, выполнена пластика радужки и имплантирована интраокулярная линза модели Т-26 с фиксацией в цилиарную борозду (рис. 2).

    При выписке зрительные функции OS – 0,05 Sph +5,0 дптр =0,1; ВГД – 13 мм рт.ст.

    Через 4 мес. (октябрь 2015 г.) пациент был госпитализирован с рецидивом отслойки сетчатки и картиной ПВР.

    При поступлении: функции правого глаза – без изменений, левого глаза – vis 0,03 н/к; ВГД – 14 мм рт.ст.

    Хирургическое вмешательство выполнялось также по технологии 25G. Пациенту на силиконе удалены эпиретинальные мембраны, из витреальной полости аспирирован силикон. Из-за плотного сращения пролиферативной ткани с сетчаткой, грубого фиброза, невозможности расправления сетчатки была выполнена ретинотомия с 4 до 8 часов с удалением субретинальных тяжей. Ретинальный дефект после ретинотомии ограничили лазеркоагуляцией. Сетчатка расправилась полностью. Витреальная полость тампонирована силиконовым маслом 5700 сСт. При выписке острота зрения составила 0,02 sph +9,0=0,04; ВГД – 15 мм рт.ст.

    Через 2 мес. пациент вновь госпитализируется с рецидивом отслойки сетчатки и еще более выраженной картиной ПВР с индексом тяжести 7 [8]. При поступлении определялись светоощущение с неправильной светопроекцией и ВГД менее 12 мм рт.ст. (гипотония 2-й степени по Гундоровой Р.А.).

    Пациенту на силиконе удалена эпиретинальная мембрана, и после аспирации силиконового масла выполнена круговая ретинотомия, удалены субретинальные тяжи. На ПФОСе сетчатка расправлена, произведена ЭЛКС по краю ретинотомии. ПФОС заменен на силиконовое масло 5700 сСт (рис. 3).

    При выписке зрительные функции OD – 1,0; OS – счёт пальцев 30 см н/к; ВГД OD – 19 мм рт.ст.; OS – 13 мм рт.ст.

    Обсуждение.

    Выбор хирургического лечения определялся течением субатрофии, в данном случае частично медленно прогрессирующая I-II стадия субатрофии [5]. Срок развития субатрофии составил 2 мес. и находился в прямой зависимости от тяжести полученной травмы и развившихся осложнений. Однако, несмотря на это, через 4 мес. мы столкнулись с рецидивом отслойки сетчатки. Основной причиной неудач в таких случаях служат возникновение отслойки сетчатки в послеоперационном периоде, что объясняют наличием необнаруженных разрывов сетчатки, прогрессированием передней ПВР и развитием так называемой «витреоцилиопатии», приводящей к отслойке цилиарного тела и его гипофункции. В данном случае неудача после первой операции, возможно, связана с обострением хронического посттравматического аутоиммунного увеита [11]. Также можно предположить, что объем первой операции был достаточно большим и нес в себе дополнительный травматизм для глаза, что и могло способствовать обострению воспалительного процесса. В этой связи соблюдение этапности хирургического лечения было бы более обоснованным [5]. Возможно, поэтапное выполнение реконструкции переднего отрезка глаза и с интервалом 3 мес. – витреоретинального вмешательства снизило риск рецидивов, так как сохранение пролиферативной активности повышает вероятность повторной отслойки сетчатки. Тяжелые отслойки сетчатки с выраженной ПВР зачастую требуют проведения ретинотомии или ретинэктомии, однако само вмешательство провоцирует развитие ПВР [7, 10]. В этой связи очередной рецидив отслойки сетчатки потребовал проведения круговой ретинэктомии с иссечением эпиретинальных и субретинальных мембран, тем самым обеспечивая снижение вероятности развития ПВР с последующей отслойкой сетчатки за счет уменьшения массивности и плотности препролиферативной ткани.

    Заключение.

    Хирургическое лечение субатрофии глазного яблока возможно, однако важно учитывать тяжесть исходного состояния, показания, этапность и сроки проведения вмешательства. В таком случае можно рассчитывать не только на органосохранный эффект, но и на получение функциональных результатов.

    В отдельных случаях рекомендовано проведение своевременной круговой ретинотомии и ретинэктомии при развитии выраженной ПВР для полного прилегания и адаптации сетчатки.


Страница источника: 107

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru