Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дифференцированный подход к лечению макулярных субретинальных кровоизлияний (клинический случай)


1Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Иркутский государственный медицинский университет
3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

    Актуальность.

     Субретинальное кровоизлияние (СРК) – это скопление крови между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием; при этом источник кровотечения локализуется в хориоидальном либо ретинальном сосудистом бассейне [1]. Наиболее частой причиной развития субмакулярных геморрагий является активная субретинальная неоваскулярная мембрана на фоне влажной формы возрастной макулярной дегенерации [4]. Нередко встречаются кровоизлияния на фоне травматического (контузионного) повреждения глаза с разрывом сосудистой оболочки, при проникающих травмах глаза, высокой миопии [3, 4]. В хирургической практике часто можно наблюдать субретинальные геморрагии, возникающие в момент дренирования субретинальной жидкости при выполнении экстрасклерального пломбирования [5].

    Возникающее субмакулярное кровоизлияние всегда сопровождается существенным снижением остроты зрения. Прежде всего, это связано с геморрагической отслойкой сетчатки в макуле. Значительный ущерб функциональному состоянию сетчатки наносят ионы железа, образованные при распаде гемоглобина, вызывающие токсическое поражение наружных сегментов фоторецепторов [1, 4]. Длительное нахождение сгустка под сетчаткой сопровождается и его контракцией с механическим повреждением фоторецепторов. В дальнейшем фибриновый сгусток преобразуется в фиброзную ткань с некрозом прилежащей сетчатки, что сопровождается необратимой потерей функции [4, 6].

    Это диктует необходимость раннего удаления субмакулярного кровоизлияния.

    Развитие и совершенствование микроинвазивной витреальной хирургии способствовало разработке активных подходов к лечению СРК. Наибольший интерес на сегодняшний день представляет применение фибринолитических ферментов с их введением интравитреально или субретинально [3]. Механизм действия этих препаратов заключается в преобразовании плазминогена в плазмин, что позволяет лизировать сгусток и, в зависимости от хирургической техники, устранить или дислоцировать его из макулярной зоны. В западных странах используется тканевой активатор плазминогена. В России же распространен профермент проурокиназа (гемаза), превращающийся в активную урокиназу на фибрине под действием плазмина [2]. Однако массивные СРК, не поддающиеся лечению тромболитиками, порой требуют активного хирургического вмешательства с механическим удалением крови из-под сетчатки.

    Цель.

    Представление клинических случаев макулярных субретинальных кровоизлияний с дифференцированным подходом к их лечению.

    Материал и методы.

     В сравнительный анализ были включены 4 пациента с субретинальными макулярными кровоизлияниями, различными по этиологии и тактике лечения.

    Пациентка О., 55 лет, обратилась с жалобами на резкое снижение центрального зрения левого глаза на фоне полного соматического благополучия. Ранее пациентка уже получала инъекции ранибизумаба 3-кратно в парный глаз по поводу влажной формы возрастной макулярной дегенерации. Корригированная острота зрения на момент поступления составляла OD – 0,5, OS – 0,01. При осмотре глазного дна левого глаза выявлено обширное субретинальное кровоизлияние до 4 диаметров ДЗН и локальной геморрагической отслойкой сетчатки до 1500 мкм по данным оптической когерентной томографии. Через неделю после обращения пациентке выполнена субтотальная витрэктомия с субретинальным введением раствора рекомбинантной проурокиназы в дозе 500 МЕ и тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. Через 1 мес. при осмотре отмечалось существенное снижение высоты и объема субретинального содержимого. Появились массивные отложения фибрина и гемосидерина. Острота зрения 0,03. Через 3 мес. после операции наблюдалась фрагментация фибриновых и гемосидериновых отложений, обозначилась зона фовеа. Через 6 мес. было отмечено полное рассасывание геморрагического содержимого с выраженной пигментацией в проекции бывшего сгустка. Наконец, через 1 год отмечается полное освобождение субретинального пространства с незначительным количеством пигментных отложений (рис. 1). Острота зрения составляет 0,05. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) выявлена субретинальная мембрана, явившаяся причиной геморрагического осложнения.

    Иные результаты были получены при схожем объеме поражения у молодого пациента с относительно свежим травматическим субмакулярным кровоизлиянием. Пациент К., 24 лет, обратился с жалобами на низкое зрение правого глаза, отсутствие левого глаза. За 3 дня до этого получил криминальную травму – удар по правому глазу кулаком, огнестрельное ранение из травматического пистолета левого глаза. В условиях экстренной помощи была выполнена энуклеация левого размозженного глазного яблока. Затем, для лечения правого глаза, пациент направлен в нашу клинику. При поступлении острота зрения OD – 0,01. На глазном дне визуализируется макулярное кровоизлияние около 3 диаметров ДЗН. Пациенту выполнены витрэктомия, субретинальная инъекция гемазы в дозе 500 МЕ и газовая тампонада. Через 8 дней острота зрения составила 0,3, отмечаются частичное резорбирование крови и визуализация зоны фовеа. Спустя 1 мес. зрение повысилось до 0,7, геморрагия в макуле отсутствует, визуализируется рубец в месте разрыва хориоидеи перифовеолярно (рис. 2).

    То есть разница в исходном состоянии при равной лечебной тактике и сопоставимом структурном эффекте позволяет получить различный функциональный эффект.

    В следующем случае травматического субмакулярного кровоизлияния, в связи с малым объемом поражения, была предпринята другая тактика. Пациент М., 28 лет, поступил с жалобами на снижение зрения правого глаза после контузионной травмы подушкой безопасности во время ДТП. При осмотре: острота зрения OD – 0,006, OS – 1,0; на глазном дне правого глаза видны свежее плоское субретинальное кровоизлияние около 2 диаметров ДЗН, берлиновское помутнение в области смыкания височных сосудистых аркад и край надрыва сосудистой оболочки у верхней височной ветви ЦВС. Через 7 дней пациенту выполнена интравитреальная инъекция 500 МЕ гемазы. Спустя неделю после операции отмечаются уменьшение площади берлиновского помутнения, некоторое незначительное уменьшение объема геморрагии, пропотевание форменных элементов в стекловидное тело. Через 2 мес. после инъекции видно практически полное рассасывание субретинальной гематомы, четко визуализируется разрыв хориоидеи и источник кровотечения. В области фовеа умеренное количество отложений гемосидерина в виде гиперпигментации. Острота зрения составила 0,2 (рис. 3).

    Наконец, пациентка С., 65 лет, в течение 2 последних лет наблюдалась с влажной формой возрастной макулярной дегенерации и получала неоднократные интравитреальные инъекции ранибизумаба. Острота зрения от визита к визиту варьировала от 0,05 до 0,1. Через 3 мес. после последней инъекции пациентка заметила резкое снижение зрения правого глаза в виде крупного темного пятна. При осмотре выявлено макулярное субретинальное кровоизлияние до 3 диаметров ДЗН, острота зрения 0,01. Через 2 недели, при явке пациентки на лечение, выявлено дальнейшее снижение зрения до 0,005, распространение субретинальной гематомы на всю макулярную область и за пределы сосудистых аркад до 7-8 диаметров ДЗН. В связи с большим объемом кровоизлияния и с учетом этиологии патологического процесса пациентке была выполнена субтотальная витрэктомия, ретинотомия, механическое удаление субретинального сгустка и субретинальной неоваскулярной мембраны. По краю ретинотомии выполнена 2-рядная лазерная коагуляция. Витреальная полость заполнена силиконовым маслом. Через 1 мес. после операции корригированная острота зрения составила 0,05, сетчатка прилежит во всех сегментах. Коагуляты в проекции ретинотомии пигментированы. В макуле дефекты пигментного эпителия в ложе удаленной субретинальной неоваскулярной мембраны (рис. 4).

    Заключение.

    Анализ представленных клинических случаев ярко демонстрирует необходимость своевременного и дифференцированного подхода к лечению больных с макулярными СРК с учетом этиологии патологического процесса, объема кровоизлияния и возраста пациента.


Страница источника: 88
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru