Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Роль интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии в диагностике и лечении диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом (предварительное исследование)


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность.

    Диабетическая ретинопатия является одной из ведущих причин инвалидности по зрению среди пациентов с офтальмопатологией.

    На сегодняшний день основными методами лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) являются лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с использованием технологий 25 и 27G. Преимуществами данной технологии являются наличие клапанов для профилактики послеоперационной гипотонии, меньшая травматизация цилиарного тела, более раннее заживление операционных ран, минимизация астигматизма, сокращение времени операции, больший комфорт для пациента. Однако избыточная ЛКС может привести к ряду осложнений, таких как снижение остроты зрения, макулярный отек, кровоизлияния, гемофтальм, рубеоз радужки, неоваскулярная глаукома, офтальмоплегия, острый приступ глаукома. Флуоресцеиновая ангиография (ФАГ), предложенная в 1961 г. Novotny H.R. и Alvis D.L., является ценной и информативной методикой прижизненного исследования сосудов глазного дна [4]. ФАГ позволяет выявить патологические зоны и эффективно целенаправленно проводить лазеркоагуляцию сетчатки в этих зонах. Однако гемофтальм не позволяет проводить ФАГ на первых этапах лечения ПДР.

    Симптомы диабетической ретинопатии на ангиограммах специфичны. Наиболее значимыми являются неперфузионные зоны сетчатки, о наличии которых можно судить лишь по косвенным признакам (ишемии, интраретинальным сосудистым микроаномалиям, новообразованным сосудам). ФАГ позволяет также определить локализации неперфузионных зон – периферический, среднепериферический, центральный и генерализованный [1]. Основными условиями для проведения ФАГ являются прозрачность оптических сред и мидриаз не менее 4 мм. Нередко остаточная взвесь форменных элементов в витреальной полости не позволяет длительное время проводить ФАГ. Современный уровень витреоретинальной хирургии определил усовершенствование операционных микроскопов и фильтров, применяемых в них.

    Современное оборудование для витреоретинальной хирургии (Topcon OFFISS OMS 800) позволяет проводить интраоперационную ФАГ непосредственно после удаления измененных слоев стекловидного тела (гемофтальма).

    Актуальным, на наш взгляд, является исследование зон перфузии красителем флуоресцеином во время оперативного вмешательства с целью идентификации зон ишемии и прецизионной ЛКС патологических участков.

    Цель.

    Провести анализ эффективности первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной ФАГ.

    Материал и методы.

    Все пациенты были разделены на две группы, в которых:

    - пациентам I группы (19 пациентов, 20 глаз) после удаления измененных слоев стекловидного тела выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки (ЭЛКС) с использованием данных интраоперационной ФАГ.

    - пациентам II группы (20 пациентов, 20 глаз) после удаления измененных слоев стекловидного тела выполняли ЭЛКС без данных ФАГ в зонах предполагаемой ишемии.

    Диагноз при поступлении у всех пациентов: пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм. Возраст пациентов варьировал от 40 до 78 лет. По типу сахарного диабета 3 чел. были I типа, 37 – II типа. Среди пациентов I группы в 70% случаях наблюдался сахарный диабет в стадии компенсации и в 30% случаев – субкомпенсированный. Среди пациентов II группы – 69% случаев компенсированного сахарного диабета и 32% случая субкомпенсированного.

    Всем пациентам проведено комплексное предоперационное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковое А и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), компьютерную периметрию (КП). Сроки наблюдения составили 1 и 3 мес. Транспуппилярная ЛКС до хирургического лечения у пациентов данных групп не проводилась. Острота зрения до операции cоставила 0,1±0,05 в I группе, 0,1±0,02 – во II группе. Показатели офтальмотонуса составляли от 12 до 20 мм рт.ст. в обеих группах. По данным В-сканирования наблюдалась картина тотального гемофтальма у 100% пациентов в обеих группах. Локальные тракции сетчатки выявлялись на 4 глазах (20% случаев) в I группе и 5 глазах (25% случаев) во II группе.

    Во всех случаях выполнялась трехпортовая 25G и/или 27G витрэктомия по стандартной технологии. После восстановления визуализации структур глазного дна пациентам I группы интраоперационно проводилась флуоресцеиновая ангиография. Внутривенно струйно вводили 5 мл раствора флуоресцеина (Новартис, Швейцария). На операционном микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) включали фильтры, предназначенные для проведения данного исследования. С 1 по 30 секунду наблюдали за контрастированием сосудов.

    По периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов с помощью эндолазеркоагулятора наносили коагуляты, которые являлись опознавательными маркерами. Они определяли топографию патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов. Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне. Далее в максимально полном объеме удаляли преретинальное стекловидное тело, эпиретинальные мембраны. ЭЛКС проводили в зонах, отмеченных маркерами. Средние параметры лазеркоагуляции: мощность 0,12 Вт, экспозиция 150-200 мс.

    Результаты и обсуждение.

    Периферический тип локализации неперфузионных зон наблюдался у пациентов I группы на 2 глазах (10% случаев), у II группы – на 3 глазах (15% случаев). Генерализованный тип отмечался на 2 глазах (10% случаев) у пациентов I группы и на 5 глазах (25% случаев) – у пациентов II группы, в остальных случаях – среднепериферический (на 23 глазах, 57% случаев), центральный (на 5 глазах, 12% случаев) типы наблюдались в обеих группах.

    Интра- и ранний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела сбалансированного солевого раствора (BSS) (в 7 случаях в I группе и 5 – во II группе), газовоздушной смеси (в 14 случаях в I группе и в 12 – во II группе) или силиконового масла (по 1 случаю в каждой группе). Максимальная корригированная острота зрения непосредственно после операции в обеих группах варьировала от движения руки у лица при газовоздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой тампонаде и BSS – 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели офтальмотонуса были от 11 до 23 мм рт.ст. в обеих группах. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах выраженного отека сетчатки, появления новых геморрагий выявлено не было. Через 1 мес. в I группе был выявлен рецидив гемофтальма на 2 глазах (10% случаев) – назначена гемостатическая терапия с целью резорбции гемма, которая привела к восстановлению зрительных функций; на 1 глазу – случай повышения офтальмотонуса до 38 мм рт.ст. – назначена гипотензивная терапия, нормализовавшая офтальмотонус. У пациентов II группы рецидив гемофтальма наблюдался на 4 глазах (20% случаев). Пациентам данной группы была назначена гемостатическая терапия с целью улучшения зрительных функций. Прямой зависимости от типа локализации неперфузионных зон сетчатки, а также от уровня глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма в обеих группах не выявлено.

    При выявлении обширных патологически измененных зон у пациентов I группы интраоперационно наносили опознавательные метки и выполняли лазеркоагуляцию сетчатки в зонах максимальной ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов в объеме, не превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного типа локализации неперфузионных зон сетчатки следующие этапы лазеркоагуляции выполнялись транспупиллярно через 1-2 недели после операции с использованием данных интраоперационной ФАГ и видеорегистрационного материала. В случае тампонады витреальной полости воздухом или газовоздушной смесью следующие этапы транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки выполнялись после их резорбции.

    Данная методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне.

    Через 3 мес. после операции проводилась дополнительная ФАГ. По результатам исследования у пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоресценции периферических отделов сетчатки вне зоны ЛКС (на 4 глазах (20% случаев) и на 12 глазах (60% случаев) соответственно) и макулярный отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% случаев) соответственно). Выявление выше указанных изменений определило необходимость проведения у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и/или интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ранибизумаба) (1 глаз – в I группе и 2 глаза – во II группе).

    Кроме того, через 3 мес. пациентам обеих групп была проведена компьютерная периметрия (КП). У пациентов I группы на 18 глазах (90% случаев) выявлены абсолютные скотомы только в тех зонах, где проводилась ЭЛКС, и на 2 глазах (10% случаев) абсолютные скотомы отмечались вне зоны ЛКС. У пациентов II группы по данным КП выявлено больше как по количеству, так и по площади скотом. Причем локализация скотом на 14 глазах (70%) соответствовала зонам ЛКС, а на 6 глазах (30%) скотомы отмечались вне ЛКС.

    Таким образом, применение интраоперационной ФАГ позволило провести эндолазеркоагуляцию сетчатки дозировано, локально, а значит более эффективно. Интраоперационное проведение ФАГ позволяет определить топографию зон ишемизированной сетчатки и с максимальной точностью выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки только там, где это необходимо. Данная методика позволяет оптимизировать и уменьшить количество коагулятов и тем самым избежать осложнений, связанных с лазеркоагуляцией, исключить повреждения интактной сетчатки и сохранить периферическое зрение.

    Выводы.

    1. Возможна интраоперационная диагностика ишемизированной области сетчатки путем ФАГ, одномоментной с эндовитреальным вмешательством.

    2. Предложенная методика делает возможным проведение эндолазеркоагуляции сетчатки целенаправленным, значительно сократив количество суммарной дозы лазерного излучения, и исключить повреждения интактной сетчатки.

    3. Адекватный объем ЭЛКС, проведенной своевременно, позволяет сократить количество осложнений, таких как рецидив гемофтальма, прогрессирование пролиферации, развитие отслойки сетчатки, уменьшить площадь ятрогенных скотом.

    4. Снижение количества осложнений и сокращение планируемых этапов диагностики и лечения способствует улучшению функциональных и анатомических результатов и уменьшает период реабилитации у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом.


Страница источника: 84
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru