Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинический анализ зрительного восстановления у больных после успешно проведенного эндовитреального хирургического лечения осложненной регматогенной отслойки сетчатки


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность.

     Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) занимает одно из основных мест среди причин утраты трудоспособности и глазной инвалидности [4-7]. По данным офтальмологической литературы, более 80% больных с РОС составляют лица трудоспособного возраста, а у пациентов с РОС на 1 глазу в 100 раз выше риск развития РОС на втором, что подтверждает социальную значимость данной проблемы [2, 9].

    В настоящее время существуют следующие базовые методы оперативного лечения РОС: экстрасклеральная и эндовитреальная хирургия, а также комбинированные методики. За последние 10 лет среди методов хирургического лечения РОС, особенно в случаях, осложненных пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), все большую популярность приобретают эндовитреальные вмешательства, частота выполнения которых удвоилась, в то время как удельный вес экстрасклеральных операций при РОС имеет тенденцию к сокращению (Анализ Medicare fee-for-service database, Part B Extract Summary System (BESS) c 2000 по 2010 гг.).

    Многие авторы отмечают, что с внедрением витреоретинальной хирургии при осложненной РОС уровень стойкого анатомического прилегания сетчатки после ее оперативного лечения повысился с 60 до 90% и более [1, 3]. Однако, несмотря на достаточно высокий анатомический результат эндовитреальной хирургии при РОС и активное совершенствование микрохирургической техники для микроинвазивного проведения операции, существует мнение, что эндовитреальное вмешательство, в сравнении с экстрасклеральным пломбированием, сопряжено с более высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Даже при полном прилегании отслоенной ретинальной ткани после операции функциональные показатели реабилитации зачастую не оправдывают ожидания пациентов. Лишь у 40% пациентов острота зрения после операции составляет от 0,5 до 1,0, а у 60% остается на том же уровне, что и до операции, или повышается незначительно [1].

    В то же время [3], проведение сравнительного анализа результатов хирургического лечения РОС в сопоставимых группах больных, оперированных методами эписклеральной и эндовитреальной хирургии, показало, что более высокий процент успеха и снижение риска осложнений и частоты рецидивов наблюдается именно при эндовитреальных вмешательствах.

    Вместе с тем, несмотря на многие преимущества эндовитреальной хирургии при осложненной РОС, требуется дальнейшее накопление клинического опыта для решения ряда малоизученных вопросов. Одной из основных и недостаточно освещенных в офтальмологической литературе проблем является процесс восстановления зрительных функций в динамике послеоперационного наблюдения пациентов, перенесших эндовитреальное вмешательство по поводу РОС.

    Цель.

    Ретроспективная оценка динамики восстановления зрительных функций после успешно проведенного эндовитреального хирургического лечения РОС.

    Материал и методы.

     Объектом исследования явились 90 больных (90 глаз) с полным анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии, осложненной РОС. Женщин – 46, мужчин – 44. Возраст пациентов варьировал от 16 до 65 лет (в среднем 39,5±21 год).

    В соответствии с клинической классификацией, предложенной Machemer в 1991 г. [8], в большинстве случаев (56 чел. – 62%) имела место ПВР стадии «В», у остальных (34 чел. – 38%) ПВР стадии «С».

    Длительность существования отслойки сетчатки варьировала от 2 до 18 недель, среди них в 74% случаев давность РОС не превышала 7 недель.

    В структуре рефракции преобладающим вариантом являлась миопия (63 чел. – 70%), преимущественно средней (27 чел. – 43%) либо высокой (25 чел. – 40%) степени, реже диагностировали миопию слабой степени (11 чел. – 17%). В 17% случаев (15 чел.) определялась эмметропия, в 13% (12 чел.) – гиперметропия слабой степени.

    Ретинальные дефекты, предшествующие развитию РОС, были выявлены у всех пациентов (90 чел. – 100%). Чаще всего встречались одиночные клапанные разрывы сетчатки (54 чел. – 60%), реже – множественные, представленные комбинацией клапанного и дырчатых разрывов (36 чел. – 40%). По распространенности почти с одинаковой частотой наблюдались субтотальные (32 чел. – 35%), тотальные (34 чел. – 38%) либо локальные РОС (24 чел. – 27%).

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов с РОС при поступлении на оперативное лечение варьировала от светоощущения до 0,3, при этом у большинства из них (65 чел. – 72%) не превышала 0,1.

    Методика хирургического лечения больных с РОС была единой и включала трехпортовую витрэктомию по технологии 25G на аппарате Alcon Constellation (США). В ходе операции удаляли стекловидное тело с задней гиалоидной мембраной и особенно тщательно все пролиферативные тяжи и мембраны в зоне разрывов и фиксированных складок сетчатки, а затем последовательно выполняли следующие этапы операции: краткосрочную витреальную тампонаду ПФОС, эндолазерную коагуляцию зон разрывов и замену ПФОС на силиконовое масло. Длительность операции варьировала от 45 минут до 1,5 часов. Через 2-3 мес. к сроку образования прочных хориоретинальной адгезий в зоне разрывов стандартным методом производили удаление силиконового масла из витреальной полости.

    В послеоперационном периоде на протяжении 1 мес. больным назначали инстилляции антибактериальных (ципромед, тобрекс) и противовоспалительных (дексаметазон, наклоф) средств.

    Офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию, автокераторефрактометрию на аппарате KP7100 «Topcon» (Япония), биомикроскопию на щелевой лампе C.S.O. (Италия), биомикроофтальмоскопию линзой Гольдмана, бинокулярную офтальмоскопию «Heine» (Германия), A- и B-сканирование на аппарате «Allergan Humphy» (США). У части больных (27 чел. – 30%) проводилась оптическая когерентная томография макулярной сетчатки на аппарате «Carl Zeiss Cirrus HD-OCT 5000» (Германия).

    Исследования выполняли до проведения хирургического лечения и в динамике: при выписке, через 1, 2, 3, 6 мес. и 1 год после операции. Для объективной оценки скорости восстановления зрительных функций рассчитывали ежемесячный градиент повышения МКОЗ.

    Окончательную оценку эффективности зрительной реабилитации проводили через 1 год после операции: функциональный результат реабилитации считали высоким при достижении у пациентов МКОЗ, равной 0,5-1,0; удовлетворительный – при МКОЗ 0,1-0,45; низкий – при МКОЗ менее 0,1.

    Результаты и обсуждение.

    Оперативное лечение РОС у всех наблюдаемых нами больных было проведено впервые и обеспечило приблизительно одинаковые условия для восстановления зрения: достигнуто анатомическое прилегание сетчатки и полное блокирование ретинальных дефектов; после удаления силиконового масла из полости глаза ни у одного пациента не наступило рецидива РОС (при сроках наблюдения 1 год).

    Среди ранних послеоперационных осложнений (до 2 мес. после операции) у 13 больных (14%) наблюдали транзиторную офтальмогипертензию с повышением ВГД до 30-34 мм рт.ст., вероятно связанную с реакцией сосудистой системы глаза на хирургический стресс. ВГД удалось нормализовать на 3-5 день послеоперационного периода после инстилляций 2% раствора дорзопта.

    В 10% случаев (9 чел.) с первых послеоперационных суток диагностировали гипотонию глаза (ВГД 10-12 мм рт.ст.) без признаков внутриглазного воспаления, причиной которого может являться функциональный блок цилиарного тела, обусловливающий расстройства внутриглазных механизмов гемо- и гидродинамики.

    После проведения нейротрофической терапии (пентоксифиллин, семакс, эмоксипин, магнитотерапия) ВГД достигло нормальных значений (17-18 мм рт.ст.) у 7 больных через 5-7 дней и еще у 2-х больных только спустя 2-3 недели после операции.

    В числе осложнений позднего послеоперационного периода, влияющих на результаты зрительной реабилитации, отмечены: кистозный отек в макуле (3 чел. – 2,7%), частичная атрофия зрительного нерва (1 чел. – 0,9%) и атрофические изменения пигментного эпителия и нейрорецепторов в макулярной области сетчатки (2 чел. – 1,8%). Помутнения хрусталика, впервые диагностированные у 4-х пациентов (3,6%), на завершающем этапе обследования не привели к нарушениям оптических функций глаза.

    Одним из важнейших критериев, позволяющим объективно оценивать эффективность зрительной реабилитации, является визометрия, результаты которой приведены в табл. 1.

    Анализ представленных в табл. 1 данных показал вариабельность сроков восстановления остроты зрения после эндовитреальной хирургии, осложненной РОС. У большинства пациентов (78 чел. – 86,6%) сроки достижения МКОЗ составили 3 мес. после операции с градиентом прироста +0,04-0,06/мес. У части больных (14 чел. – 15,5%) повышение остроты зрения продолжалось до 6 мес. с момента хирургического вмешательства с небольшим градиентом ее прироста (+0,02/мес.). К завершающему сроку наблюдения у 93,4% больных (84 чел.) достигнутая МКОЗ оставалась стабильной и только в 6,6 случаев (6 чел.) зарегистрирована тенденция к ее уменьшению с градиентом снижения 0,02/мес.

    Окончательная оценка (спустя 1 год после операции) эффективности зрительной реабилитации больных с осложненной РОС после эндовитреального вмешательства с полным прилеганием сетчатки приведена на рис. 1.

    Анализ распределения больных по уровню зрительной реабилитации, представленный на рис. 1, показал, что в большинстве случаев (59 чел. – 65,6%) при полном прилегании сетчатки в результате эндовитреального вмешательства по поводу осложнённой РОС был достигнут высокий уровень зрительной реабилитации – 1-я подгруппа наблюдений. Средний показатель МКОЗ у пациентов данной подгруппы через 1 год после операции составил 0,67±0,05 против 0,22±0,03 относительно исходной (Р<0,05). Процесс зрительного восстановления продолжался в среднем 2,6±0,4 мес.

    По-видимому, высокий уровень зрительной реабилитации, достигнутой у больных 1-й подгруппы наблюдения после эндовитреального вмешательства по поводу РОС можно объяснить стабильным состоянием компенсаторных механизмов регуляции сосудисто-трофической, метаболической и функциональной активности в сетчатке.

    В 23,3% случаев (21 чел.) в процессе проведения ретроспективного анализа был зарегистрирован удовлетворительный функциональный результат – 2-я подгруппа наблюдения. Средний уровень МКОЗ в данной подгруппе больных составил 0,34±0,07 против 0,11±0,03 относительно исходной (Р<0,05), сроки достижения которой в динамике послеоперационного наблюдения, по сравнению с первой подгруппой, удлинялись в 1,3 раза (до 3,9±0,05 мес.).

    Низкий уровень зрительной реабилитации имел место в 11,1% случаев (10 чел.) – 3-я подгруппа наблюдения. При этом средний показатель МКОЗ составил 0,1±0,04 при 0,04±0,03 относительно исходной. А период завершения зрительного восстановления после операции оказался самым длительным и в среднем был равен 5,7±0,3 мес.

    Снижение уровня МКОЗ и темпов ее восстановления у больных с осложненной РОС после успешного эндовитреального вмешательства в 2-х последних подгруппах наблюдения, вероятно, является результатом нарушений в функционировании компенсаторных механизмов, ответственных за гомеостаз сетчатки. Это обстоятельство побудило к проведению клинико-статистического анализа для выявления факторов неблагоприятного прогноза у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии, осложненной РОС. В офтальмологической литературе до настоящего времени нет полного представления по данному вопросу. В то же время выявление возможных факторов, влияющих на неблагоприятный зрительный прогноз, является актуальным, поскольку это позволит выбрать адекватный метод лечения, повышающий качество зрительной реабилитации.

    В исследование был включен набор из следующих клинико-функциональных признаков, определяющих специфику офтальмологического статуса больных с осложненной РОС до операции: высота, распространённость и давность РОС; локализация и площадь ретинальных дефектов; исходные острота зрения и уровень внутриглазного давления; степень выраженности ПВР; вид клинической рефракции и длина передне-задней оси (ПЗО) глаза; морфологические изменения периферии и макулярной зоны сетчатки; длительность операции.

    В процессе проведения клинико-статистического анализа для прогноза уровня зрительной реабилитации было отобрано 5 достоверно значимых клинико-функциональных факторов, характеристика которых представлена в табл. 2.

    Данные, представленные в табл. 2, показали, что зрительный прогноз хирургической реабилитации больных с осложнённой РОС после анатомического прилегания сетчатки при эндовитреальном вмешательстве достоверно ухудшают такие клинико-функциональные показатели глаза, как сроки существования РОС 4 недели и более (Р<0,01); исходная острота зрения 0,1 и менее (Р<0,05); ПЗО глаза 25,5 и более (Р<0,05 – 0,01); морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне (Р<0,05) и продолжительность операции более 55 минут (Р<0,01).

    Большая вариабельность уровня и сроков восстановления МКОЗ, их прогнозируемость являются веским аргументом для включения в комплексную систему медицинской реабилитации больных с осложненной РОС и неблагоприятным зрительным прогнозом после прилегания сетчатки при эндовитреальной хирургии фармакологических средств нейропротекции, направленных на нормализацию гомеостатических и функциональных потенциалов сетчатки.

    Выводы.

    1. Ретроспективный анализ МКОЗ у больных с полным прилеганием сетчатки после эндовитреального вмешательства показал высокий уровень зрительной реабилитации в 65,5% случаев, удовлетворительный – в 23,3%, низкий – в 11,1%, с завершением процессов зрительного восстановления во временном интервале от 2 до 6 мес. после операции.

    2. Выполненные исследования подтверждают перспективность и надежность выбранной нами технологии проведения эндовитреального вмешательства при РОС, осложненной ПВР в стадиях «В» и «С» вследствие патогенетической направленности, возможности постоянной визуализации сетчатки в ходе операции, высокой точности и атравматичности эндолазерной коагуляции ретинальных дефектов любой локализации и площади, отсутствия интраоперационных осложнений и низкой частоты послеоперационных осложнений при сроках динамического наблюдения больных 1 год.

    3. Выявлены статистически значимые клинические факторы, снижающие уровень и скорость зрительного восстановления больных после успешного эндовитреального вмешательства при осложненной РОС: сроки существования РОС до операции 4 недели и более; исходная острота зрения 0,1 и менее; ПЗО глаза 25,5 и более; морфологические изменения сетчатки в макулярной зоне; длительность операции 55 мин. и более.

    4. Полученные данные обосновывают целесообразность включения в комплексную систему медицинской реабилитации больных с РОС после эндовитреального вмешательства с анатомическим прилеганием сетчатки и неблагоприятным зрительным прогнозом медикаментозных средств нейропротекции, способных моделировать гомеостатический потенциал сетчатки и активизировать течение зрительных восстановительных реакций.


Страница источника: 71

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru