Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Место субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия при лечении диабетического макулярного отека


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность.

     Диабетический макулярный отек (ДМО) – одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, приводящее к стойкому снижению зрительных функций. В патогенезе заболевания основными звеньями считаются нарушение работы гематоретинального барьера и патология ретинального пигментного эпителия [7, 15]. Лазеркоагуляция макулярной зоны сетчатки остается «золотым стандартом» лечения, предупреждающим необратимую потерю зрения при ДМО [6]. Однако такое воздействие имеет и негативные последствия, связанные с термическим повреждением структур сетчатки, что вызывает снижение контрастной чувствительности, ухудшение цветового зрения, появление скотом в центральном поле зрения и т.д. [7, 9, 11]. Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ) является современным методом лечения, крайне селективным по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия. Использование микроимпульсного режима излучения не приводит к нагреву пигментного эпителия и слоя фоторецепторов выше порогового уровня, что позволяет избежать термического повреждения этих структур [1-3, 10]. Лечебный эффект СМЛВ выражается в стимуляции выработки противовоспалительных и антипролиферативных факторов клетками РПЭ [1].

    Среди различных подходов к классификации ДМО наиболее распространенным можно считать разделение на фокальную, диффузную, ишемическую формы [4]. Отдельно выделяют клинически значимый макулярный отек – его наличие является показанием к началу лазерного лечения. Также существуют классификации, используемые при выборе хирургической тактики лечения. Появление современных методов диагностики, в частности спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ), позволило более детально изучить многообразие патологических изменений сетчатки при диабетической макулопатии. В 2007 г. Soliman и соавт. предложили классификацию ДМО на основе ОКТ, в которой выделили 5 групп «ОКТ-паттернов» – структурных изменений сетчатки [13]. В собственных исследованиях авторы изучали возможности стандартного лазерного лечения (модифицированной решетчатой лазеркоагуляции по ETDRS) в зависимости от исходного ОКТ-паттерна и сделали вывод о различной эффективности данной методики [14].

    Эффективность субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с желтым спектром излучения при диабетической макулопатии неоднократно изучалась в отечественных и зарубежных научных работах, а также в наших собственных исследованиях [2, 5, 8]. Так, было показано, что данное воздействие имеет определенные ограничения в применении при различной исходной толщине сетчатки. Однако на сегодняшний день в научной литературе нами не найдено работ об изучении эффективности СМЛВ с длиной волны 577 нм в зависимости от характера структурных изменений сетчатки.

    Цель.

    Оценить эффективность и безопасность технологии субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм при проведении повторных сеансов терапии, изучить возможности и ограничения при лечении диабетического макулярного отека с учетом различных исходных структурных изменений сетчатки.

    Материал и методы.

    В исследование включены 44 глаза (32 пациента) с наличием непролиферативной диабетической ретинопатии и клинически значимой формы ДМО по классификации ETDRS. Ишемическая форма макулопатии и выраженное помутнение оптических сред глаза явились критериями исключения из исследования. Средний возраст обследуемых составил 66±4,2 года, среди них было 22 женщины, 10 мужчин. Всем пациентам проводились стандартное офтальмологическое и специальные обследования. Характер структурных изменений сетчатки изучали при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе «Spectralis Multicolor» (Heidelberg Engineering, Inc., Германия). Оценку безопасности лазерного лечения осуществляли при аутофлуоресценции (на том же приборе), а также компьютерной микропериметрии («МР-1», Nidek technologies, Vigonza, Италия). Исследования проводили до операции, а также в сроки 1, 3 и 6 мес. от начала лечения.

    Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие осуществлялось на лазерной установке «Supra 577-Y» (Quantel Medical, Франция) с техническими параметрами: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 100 мкс, длительность пакета 100 мс, скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм. Мощность излучения подбиралась индивидуально после предварительного тестирования. Лазерные аппликаты наносились по всей зоне макулярного отека, определяемой офтальмоскопически и по карте толщины сетчатки по данным ОКТ, с расстоянием между аппликатами 100 мкм. Повторные сеансы проводили в сроки наблюдения 1 и 3 мес. всем пациентам.

    Для определения различий между данными до и после операции применяли критерий Стьюдента для повторных измерений.

    Результаты.

    Изучение безопасности СМЛВ при проведении трех повторных сеансов терапии осуществляли при помощи аутофлуоресценции макулярной зоны сетчатки (как в коротковолновом, также в инфракрасном диапазонах), а также по результатам компьютерной микропериметрии. При анализе аутофлуоресцентной картины признаков повреждения пигментного эпителия (патологической гиперфлуоресценции) в обоих режимах после СМЛВ по сравнению с дооперационной картиной не было выявлено ни в одном из случаев на всех сроках наблюдения. Данные компьютерной микропериметрии продемонстрировали отсутствие у всех пациентов образования скотом в макулярной зоне к концу наблюдения.

    Анализ результатов лечения пациентов исследуемой группы показал отсутствие статистически значимых изменений основных показателей (p>0,05). Среднее значение центральной толщины сетчатки (ТС) несколько уменьшилось с 425,1±93,7 до 410,1±102,2 мкм, при этом максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) и средняя центральная светочувствительность макулярной зоны сетчатки (СЧ) существенно не изменялись (с 0,59±0,30 до 0,64±0,56 и с 12,77±3,60 до 13,25±3,20 дБ соответственно).

    Таким образом, в виду отсутствия значимой положительной динамики состояния пациентов исследуемой группы, а также с учетом различия структурных изменений сетчатки при формировании ДМО, было принято решение о разделении всех пациентов на 3 подгруппы в зависимости от исходного «ОКТ-паттерна» структуры сетчатки (по Soliman с соавт.) для более детального анализа результатов лечения.

    В 1 подгруппу (25 глаз) вошли пациенты c ОКТ-паттернами 2 и 3, а именно: с наличием диффузного ретинального утолщения и/или мелких кист в наружных слоях сетчатки.

    2 подгруппу (12 глаз) составили с ОКТ-паттерном 4: наличие крупных кист во внутренних слоях сетчатки.

    В 3 подгруппу (7 глаз) вошли пациенты с ОКТ-паттерном 5: сочетание кистозного отека с серозной отслойкой нейроэпителия.

    Результаты лечения всех пациентов представлены в табл.

    В первой подгруппе достигнуто значимое снижение ТС и повышение функциональных показателей (МКОЗ и СЧ) к сроку наблюдения 6 мес. Субъективно некоторыми пациентами отмечено уменьшение «тумана» перед глазом. Также в ряде случаев среди пациентов первой подгруппы офтальмоскопически наблюдалась выраженная положительная динамика уменьшения количества твердых экссудатов к концу наблюдения. Результаты у пациентов 2-й подгруппы показали отсутствие значимых изменений спустя 1 мес. после начала лечения, однако к сроку 3 мес. средняя ТС увеличилась, что сопровождалось снижением средних показателей МКОЗ и СЧ. Такая динамика сохранялась до окончания всего срока наблюдения. В третьей подгруппе, в силу малой выборки, статистически значимых изменений получено не было. Функциональные показатели в среднем имели тенденцию к снижению в течение периода наблюдения. Средняя ТС постепенно увеличивалась, при этом у 4 из 7 пациентов (57%) также отмечено увеличение высоты отслойки нейроэпителия.

    Выводы.

    1. Технология субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм, включающая три последовательных сеанса лечения ДМО, является безопасной для ретинального пигментного эпителия и нейросенсорной сетчатки.

    2. Клиническая эффективность СМЛВ в качестве монотерапии макулярного отека зависит от характера структурных изменений сетчатки.

    3. СМЛВ проявляет наибольшую эффективность при лечении пациентов с диффузным ретинальным утолщением (в том числе при наличии мелких кист в наружных слоях сетчатки), обеспечивает повышение остроты зрения и центральной светочувствительности сетчатки.

    4. У пациентов с кистозной формой ДМО, с наличием или отсутствием серозной отслойки нейроэпителия, проведенное лечение не позволяет добиться положительного анатомического эффекта, что в дальнейшем способствует снижению функциональных результатов.


Страница источника: 67

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru