Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Два варианта лечения обширных субмакулярных кровоизлияний, осложняющих течение влажной формы ВМД (клинический случай)


1Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность.

     Наиболее частой причиной слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы в развитых странах является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Влажная форма ВМД, встречающаяся лишь в 10% случаев от общего числа пациентов с макулодистрофией, протекает с развитием хориоидальной неоваскуляризации и без должной анти-VEGF-терапии ведет к стойкой и необратимой потере центрального зрения. Основной причиной внезапной потери зрения у данной группы лиц является развитие СМК [1-5, 7, 8, 14, 18].

    В литературе описаны также единичные случаи развитие СМК во время проведения флуоресцентной ангиографии, при ангиоидных полосах сетчатки, хориоидите болезни Беста, при проведении решетчатой лазеркоагуляции по поводу идиопатической юкстафовеолярной ретинальной телеангиоэктазии [6, 15-17].

    Также некоторые авторы описывают случаи развития обширных СМК после проведения фотодинамической терапии [9, 12, 14, 16].

    Отрицательное воздействие субмакулярного кровоизлияния на сетчатку обусловлено прежде всего тем, что, создавая механический барьер между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой, препятствует нормальному течению метаболических процессов в ней. Кроме того, ионы железа, освобождающиеся при распаде гемоглобина из излившейся крови, оказывают токсическое влияние на наружные сегменты фоторецепторов, тем самым вызывая их гибель. Немаловажно, что происходящая при субмакулярном кровоизлиянии контракция сгустка крови вызывает механическое повреждение фоторецепторов [3-7, 10, 11].

    Возможность быстрого развития некроза сетчатки, наблюдающегося при объемных субретинальных геморрагиях, указывает на необходимость как можно раннего удаления сгустка крови из макулярной области с целью сохранения функции макулярной сетчатки.

    Длительное время для лечения СМК различной этиологии применялась только консервативная терапия, как общая, так и местная, в том числе и физические методы воздействия на сгусток. Однако, несмотря на большое количество консервативных методов лечения, применяющихся для лечения СМК, эффективность их остается довольно низкой, и СМК, независимо от вызвавшей их причины, нередко приводят к стойкому снижению центрального зрения [13, 19].

    Цель.

     Оценить функциональные и анатомические результаты двух различных видов хирургического вмешательства при субмакулярном кровоизлиянии на фоне экссудативной формы ВМД.

    Материал и методы.

    Под наблюдением находились два пациента с влажной формой ВМД, осложненной СМК. Средний возраст пациентов – 64 года, одна женщина и один мужчина. Оба пациента наблюдались ранее в нашей клинике по поводу влажной формы ВМД. Срок возникновения СМК у пациентов составил 3 дня и 1,5 мес. соответственно. Консервативное лечение до операции проводилось одной пациентке без значительного эффекта. Обоим пациентам до операции, через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включая проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе Copernicus HR Optopol. Пациенты были прооперированы двумя различными методиками: одной пациентке была проведена субтотальная витрэктомия с последующей ретинотомией, удалением субретинального сгустка и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, а другому была выполнена субтотальная витрэктомия с субретинальным введением раствора гемазы с последующей тампонадой витреальной полости воздухом.

    Рассмотрим схему лечения и результаты на двух клинических примерах.

    Клинический пример 1. Пациентка К. Предъявляла жалобы на внезапную потерю центрального зрения и появление темного пятна в центральном поле зрения. Острота зрения на момент поступления составила 0,05 без коррекции. Толщина макулярной области сетчатки составила 635 мкм. Пациентка наблюдалась ранее по месту жительства по поводу влажной формы ВМД. Время возникновение СМК – 4 дня. Из сопутствующих заболеваний у пациентки был сахарный диабет второго типа и гипертоническая болезнь. Картина ОКТ (рис. 1) и фото глазного дна (рис. 2).

    Методика хирургического лечения заключалась в следующем. Производились три склерэктомических прокола в 4 мм от лимба. Далее проходила стандартная трехпортовая витрэктомия 25G. За пределами сосудистых аркад, с височной стороны витреотомом производилась ретинотомия, сетчатка отслаивалась, после чего удалялся сгусток крови, локализовавшийся в макулярной области. Для иммобилизации сетчатки использовалось перфторорганическое соединение, затем проводилась эндолазеркоагуляция сетчатки по краю ретинотомического отверстия. Последним этапом производилась замена перфторорганического соединения на силиконовое масло. Примерно через 1 мес. была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и удаление силикона из витреальной полости.

    Клинический пример 2. Во втором случае пациент Т. в возрасте 77 лет с влажной формой ВМД, осложненной СМК. Пациент предъявлял жалобы на снижение центрального зрения на фоне повышения артериального давления два дня назад. Острота зрения на момент поступления составила 0,01. Толщину сетчатки определить было сложно из-за кровоизлияния в стекловидное тело. В течение последних нескольких лет пациент наблюдался по поводу влажной формы ВМД. Следует отметить, что ранее пациенту было выполнено 4 интравитреальных инъекции ингибитора ангиогенеза (Луцентис).

     Методика хирургического лечения данного пациента заключалась в следующем. Больному проводилась стандартная трехпортовая витрэктомия 25G. В пределах сосудистых аркад в верхне-височной области осуществлялся прокол сетчатки иглой 37G и субретинально вводился раствор гемазы в количестве 500 МЕ [5]. Завершалась операция проведением пневморетинопексии. Пациенту в раннем послеоперационном периоде было предписано вынужденное вертикальное положение головы. Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес.

    Результаты и Обсуждение.

    Все операции прошли без осложнений. В первом случае после операции пациентка уже на первые сутки отметила субъективное улучшение качества зрения, что связывала с исчезновением обширного темного пятна в центральной области. При проведении ОКТ и фото глазного дна сразу после операции было выявлено отсутствие пигментного листка сетчатки в зоне расположения СМК, ОКТ (рис. 3); фото глазного дна (рис. 4). После удаления силиконового масла и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ через 38 дней после первичного вмешательства острота зрения повысилась до 0,1 без коррекции, и пациентка отметила практически полное исчезновение темного пятна из центрального поля зрения. Толщина центральной зоны сетчатки уменьшилась до 225 мкм. Полученная острота зрения сохранялась на протяжении всего времени наблюдения. Данные фото глазного дна (рис. 5).

    Во втором случае уже через несколько дней отмечалась дислокация почти всего объема СМК из макулярной области за пределы нижней сосудистой аркады.

    На 7 сутки пациент отмечал повышение остроты зрения до 0,08. После операции толщина центральной зоны сетчатки составила 395 мкм. При динамическом наблюдении СМК постепенно рассасывалось в течение полутора месяцев вплоть до его полной резорбции. Картина ОКТ (рис. 6) и фото глазного дна (рис. 7).

     Следует отметить, что через 3 мес. после хирургического лечения пациент вновь обратился в клинику с жалобами на резкое снижение остроты зрения и усиление искажений предметов. При обследовании было выявлено снижение остроты зрения до 0,01, увеличение толщины центральной зоны сетчатки (ЦЗС) до 425 мкм и усиление активности зоны хориоидальной неоваскуляризации. Все это привело к необходимости повторных инъекций ингибитора ангиогенеза. Через 1 мес. после первой инъекции острота зрения составила 0,05, толщина ЦЗС снизилась до 356 мкм. Всего пациент получил 2 инъекции ингибитора ангиогенеза. Вторая инъекция выполнена также через 1 мес. после первой. При обследовании через 1 мес. после второй инъекции острота зрения составила 0,08, толщина ЦЗС – 289 мкм, что позволило на довольно длительный срок (наблюдение 12 мес.) сохранить полученную остроту зрения и стабилизировать процесс. Картина ОКТ (рис. 8).

    Следует отметить, что рецидива СМК во время наблюдения у пациентов выявлено не было. Во всех случаях сетчатка прилежала во всем сроке наблюдения.

    Тот факт, что при послеоперационном обследовании пациентки после проведенной ретинотомии с удалением сгустка крови обнаружено выраженное истончение пигментного эпителия сетчатки, вплоть до его полного отсутствия на некотором протяжении, может говорить о большей травматичности данного вмешательства. Однако в сроке наблюдения 12 мес. пациентка имела стабильное состояние макулярной области, остроту зрения 0,1, отсутствовали жалобы на «темное пятно» в поле зрения, и не было необходимости в инъекциях анти-VEGF-препаратов. Напротив, у пациентов с более «щадящей» операцией в послеоперационном периоде сохранялись жалобы на темное пятно в центре и требовались инъекциях анти-VEGF-препаратов в разные сроки наблюдения. На наш взгляд, это объясняется тем, что вместе со сгустком крови после проведения ретинотомии удаляется и вся зона хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).

    Выводы.

    1. Учитывая полученные функциональные и анатомические результаты, можно сказать, что методика лечения с применением ретинотомии является более трудоемкой и является двухэтапной, но позволяет достичь лучших результатов в остроте зрения, субъективных ощущениях пациента, а также позволяет отказаться от повторных инъекций анти-VEGF-препаратов за счет удаления зоны ХНВ.

    2. Требуется дальнейшее наблюдение за пациентами для оценки динамики полученных результатов в отдаленном периоде.


Страница источника: 50

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru