Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимальный анестезиологический подход в витреоретинальной хирургии


1Офтальмологическая клиника «ОкоМед»

    Актуальность.

    В настоящее время врачи до сих пор не пришли к единому мнению относительно того, какие виды обезболивания и в каких комбинациях и сочетаниях использовать при тех или иных офтальмологических оперативных вмешательствах в витреоретинальной хирургии [1, 8, 9].

    Значительная часть времени работы операционного блока используется на укладку пациента на операционный стол, подготовку и введение его в наркоз или обеспечение иного способа обезболивания, для достижения адекватной ноцицептивной защиты и купирования операционного стресса и снятие пациента с операционного стола после операции и выведение его из состояния наркотического сна. Изучив ситуацию в различных клиниках России и убедившись в эффективности использования операционного блока в нашей клинике, мы решили поделиться разработанным алгоритмом работы службы анестезиологии в клинике «ОКОМЕД».

    Цель.

    Разработать оптимальный алгоритм применения анестезиологических пособий для различных групп пациентов при витреоретинальных офтальмологических оперативных вмешательствах.

    Подобрать комбинации лекарственных препаратов для проведения наиболее эффективной ноцицептивной защиты и снятия операционного стресса у пациента.

    Максимально эффективно использовать возможности операционного блока, как в плане пропускной способности операционной, так и в плане рационального использования площадей, оборудования и создания комфортных условий для работы персонала.

    Материал и методы.

    Для исследования были подобраны 114 пациентов, которым были проведены 155 операций. Оперативные вмешательства состояли из субтотальной витрэктомии, которая сочеталась в различных комбинациях с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (94), с эндолазеркоагуляцией сетчатки (22), с введением перфторорганических соединений (27), газов (33) или силикона (30) и с удалением эпиретинальных мембран (59).

    Продолжительность операций составляла от 35 до 138 (в среднем 68) минут.

    Всем пациентам проводились динамическое наблюдение за гемодинамикой, уровнем сахара крови (у пациентов с сахарным диабетом), опросы по шкале ВАШ.

    Помимо вечерней и утренней премедикаций, анестезиологическое пособие включало в себя предоперационную премедикацию, преанестезию ксеноном (5) и, собственно, само обезболивание [2, 3]. Последнее состояло из регионарного обезболивания, которое иногда комбинировалось с введением анальгетических препаратов, применяемых для общего обезболивания (32), и седацию [7].

    Обезболивание обеспечивалось комбинацией премедикации (седанты или/и гипнотики + аналгетики или НПВС) и препаратов местного обезболивания (алкаин) [7]. Регионарная аналгезия достигалась применением пара – (1%) и перибульбарной (99%) блокадами с применением медикаментов различных групп (средства, понижающие чувствительность нервных окончаний и регулирующие метаболические процессы) [4, 9]. Так как болевой порог у всех различный, то в некоторых случаях (32) применялись обезболивающие препараты центрального действия. Дополнительное применение в операционной нейролептиков, седативных препаратов, гипнотиков и анестетиков диктовалось необходимостью снижения уровня или полного отключения, сознания, вплоть до достижения III стадии наркоза (хирургическая стадия).

    Операции проводились при спонтанном дыхании. Анестезиологические манипуляции, кроме болюсных введений и инфузий в операционной, выполнялись в предоперационной, т.е. до подачи пациента на операционный стол. После подачи пациента в операционную (пациент заходил в операционную сам), операция начиналась незамедлительно. После окончания операции пациент покидал ее на своих ногах.

    Результаты и обсуждение.

    Анатомия глаза устроена таким образом, что болевой импульс может быть прерван на самых различных этапах возникновения и проведения его, и это предоставляет анестезиологу достаточно широкое поле деятельности.

    При разработке алгоритма принимались во внимание объём оперативного вмешательства и его продолжительность; учитывалась сопутствующая патология и то, что одно из первостепенных значений имеет квалификация членов операционной бригады. Наиболее искушенные хирурги проводят операцию значительно быстрее и менее травматично, а опытным анестезиологам доступен более широкий диапазон манипуляций, в том числе и в техническом плане.

    В операционном блоке, в предоперационной комнате осуществляется предоперационная премедикация. Как правило, в офтальмологии достаточно седантов и/или гипнотиков и аналгетиков [7]. В качестве первых подойдут любые средние по силе препараты – фенозепам, реланиум, дормикум и т.д. В качестве вторых вполне достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов – кеторол и т.д. В некоторых случаях была необходимость применения антигистаминных препаратов. Параллельно, при необходимости, производилась коррекция гомеостаза, например стабилизация гемодинамики или сахара крови на удовлетворительных цифрах. Если была необходимость в преанестезии (психоэмоциональная лабильность), то использовался ксенон в виде ингаляций № 5 [2, 3].

    Проводниковые, регионарные и местные методы обезболивания являются наиболее «физиологическими», поскольку обеспечивают достаточную ноцицептивную защиту и при этом наименее «агрессивны» с точки зрения нарушения гомеостаза.

    Местно закапывался алкаин, а при необходимости – мидриацил и нео-синефрин. В качестве основного вида обезболивания была выбрана перибульбарная анестезия как анестезия с наименьшим количеством осложнений при использовании комбинаций современных препаратов бупивокаины, ропивакаины и т.д., и гиалуроновая кислота, которая обеспечивала достаточную ноцицептивную защиту [5, 6, 8].

    Принято было во внимание и то, что от 10 до 40% времени работы операционного блока с одним пациентом было потрачено на укладку пациента на операционный стол, обеспечения его комплексом анестезиологических манипуляций, для достижения адекватной ноцицептивной защиты и купирования операционного стресса и снятия пациента с операционного стола после операции. В случае общего обезболивания с интубацией и перевода на ИВЛ требовалось выведение пациента из состояния наркотического сна либо на столе в операционной, либо в постоперационной палате пробуждения. Это и обусловило создание алгоритма работы с пациентами, нуждающимися в витреоретинальных операциях.

    Сейчас практически вся «техническая» работа анестезиолога вынесена в предоперационную: постановка браунюль, коррекция гомеостаза (если имелась в этом необходимость), преанестезия, инъекции для обеспечения регионарного обезболивания, седация и т.д. В операционной болюсно иногда (4% пациентов) вводились аналгетики. В 7% случаев требовалась коррекция гомеостаза (гемодинамика, уровень сахара). 8% пациентов нуждались в углублении и/или продлении седации.

    За все время проведения витреоретинальных операций только в двух случаях (1 пациент) – пришлось прибегнуть к внутривенному наркозу с сохраненным спонтанным дыханием (без перевода на ИВЛ), что было обусловлено психоэмоциональной лабильностью пациента.

    Для обеспечения адекватной вентиляции легких 3 пациентам устанавливались воздуховоды, так как была достигнута достаточно глубокая седация.

    Ни один пациент не предъявил жалобы на то, что у него было ощущение боли как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам выдавались рекомендации по обезболиванию вечером, на случай появления болевого синдрома, и выдавался на руки кетанов (кеторолак), однако он был применен только в 6 случаях (4%).

    «Время простоя операционного стола» снизилось до нескольких минут – до времени, необходимого для наклеивания послеоперационной повязки, вставания со стола и прохода до дверей операционной + время прохождения такого же расстояния следующим пациентом, укладка его на стол и подключение к нему мониторов.

    Так как пациенты находились в сознании и на спонтанном дыхании, не было необходимости ни в послеоперационной палате, ни в оборудовании для наблюдения за постоперационными больными и протезирования их жизненных функций, ни в услугах дополнительного медицинского персонала.

    Выводы.

    Разработка алгоритма работы с пациентами, идущими на витреоретинальные операции, позволило:

    - Достичь адекватной ноцицептивной защиты во время операционной агрессии, достаточной для безболезненного проведения любой офтальмологической манипуляции на мягких тканях.

    - Минимизировать потенциальные осложнения в результате анестезиологической агрессии.

    - Добиться снятия операционного стресса и достичь состояния комфорта для пациентов, подверженных оперативному вмешательству на заднем отрезке глаза.

    - Достичь рационального и комфортного использования медицинского персонала всех уровней.

    - Максимально увеличить пропускную способность операционного блока и свести к минимуму простой операционного стола и увеличить его оборот, чем повысить экономическую привлекательность и оптимизировать расходы путем целесообразного и рационального использования имеющихся площадей и материально-технической базы.


Страница источника: 47

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru