Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Интраоперационная оптическая когерентная томография высокого разрешения в щадящей хирургии патологии витреомакулярного интерфейса


1Санкт-Петербургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Актуальность.

    Концепция щадящей хирургии витреомакулярного интерфейса (ВМИ) включает в себя дифференцированный минимально инвазивный подход, основанный на принципах визуализации прозрачных структур, позволяющий избирательно удалять мембраны как без окрашивания и без витрэктомии, так и с использованием дополнительных инструментов визуализации, гибко варьируя между индивидуализированным выбором.

    Техника удаления мембран без окрашивания и без витрэктомии предъявляет к хирургу высокие требования по распознаванию структур витреомакулярного интерфейса.

    «Тонким местом» данной технологии является интраоперационный контроль за тотальностью удаления всех мембран интерфейса.

    Сегодня у нас есть новейшая технология, представляющая собой интегративный синтез ОКТ высокого разрешения и операционного микроскопа, являющаяся тем необходимым звеном, которое может осуществить интраоперационный гистологический контроль удаления прозрачных мембран в реальной хирургической динамике [1, 2].

    Цель.

    Оценить возможности применения интраоперационной оптической когерентной томографии высокого разрешения в контексте щадящих оперативных вмешательств в зоне витреомакулярного интерфейса.

    Материал и методы.

    В исследование было включено 18 пациентов с различной патологией витреомакулярного интерфейса.

    Пациенты в зависимости от характера патологических изменений в макуле были разделены на 6 групп: первая группа состояла из 5 пациентов со сквозными макулярными разрывами, вторая группа – из 3 пациентов с первой стадией макулярного разрыва, третья группа – с 3 несквозными макулярными разрывами, четвёртая группа – из 3 пациентов с эпиретинальными фиброзом, пятая группа – 2 пациента с ямкой ДЗН, осложнённой отслойкой нейроэпителия, шестая группа – 2 пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией и макулопатией.

    Всем пациентам до и после операции выполнены следующие исследования: визометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографах «Stratus» и «Cirrus» фирмы «Carl Zeiss Meditec».

    Для осуществления динамического интраоперационного гистологического контроля состояния макулы в ходе оперативных вмешательств использовался операционный микроскоп с интегрированным ОКТ высокого разрешения (Carl Zeiss Meditec OPMI LUMERA® 700 with the integrated SD-OCT camera RESCAN™ 700).

    Техника операции. В 1, 3, 5, 6 группах производилась стандартная трехпортовая 25G-витрэктомия с подачей сбалансированного физиологического раствора в витреальную полость. Контрастирование ЗГМ производилось триамцинолоном, а её удаление осуществлялось с помощью витреотома. ВПМ удалялась без окрашивания пинцетом Экхарда, а контрольное интраоперационное ОКТ-сканирование позволяло убедиться в том, что на поверхности сетчатки больше нет никаких мембран. В конце операции выполнялась герметизация входов в витреальную полость глаза.

    В 2, 4 группах витрэктомия не выполнялась. Подача сбалансированного физиологического раствора в витреальную полость не производилась. В отличие от контрольной группы, оперативное вмешательство начинали с установки только двух портов диаметром 25G – для световода и пинцета Экхарда. Для визуализации мембран применялся зелёный ртутный свет. Инструменты сквозь стекловидное тело продвигали к макуле, после чего в витреомакулярном интерфейсе выполняли индивидуальные, планируемые заранее для каждой подгруппы пациентов, манипуляции. Производился интраоперационный ОКТ-контроль полноты отделения и/или удаления мембран. В конце операций производилась герметизация входов в витреальную полость глаза.

    Результаты.

    Клинические примеры. 1 группа. Пациент В., 67 лет. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. При обследовании на левом глазу острота зрения 0,3, на ОКТ – сквозной макулярный разрыв. С целью закрытия сквозного разрыва на левом глазу было выполнено щадящее оперативное вмешательство, заключавшееся в субтотальной микроинвазивной витрэктомии без использования красителей с низкотоксичным ртутным светом. На интраоперационной ОКТ видна удаляемая внутренняя пограничная мембрана (ВПМ), а также видно, что кольцо волокнистой ткани вокруг разрыва является остатками задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Отмечено также, что удаление ВПМ не приводит к отрыву остатков ЗГМ от краёв макулярного разрыва. Проведение интраоперационной ОКТ оказалось возможным и в воздушной среде. Сближение краев макулярного разрыва под интраоперационным контролем позволило убедиться в отсутствии диастаза между краями разрыва и закончить операцию, оставив в витреальной полости воздух.

    2 группа. Пациентка Ж., 72 года. Поступила с жалобами на небольшое искажение предметов за последние 2 мес. на левом глазу. На ОКТ выявлена уплотнённая ЗГМ, связанная с сетчаткой в фовеальной области. Произведено отделение ЗГМ от сетчатки в фовеоле без витрэктомии под интраоперационным ОКТ-контролем (заявка на изобретение «Способ лечения первой стадии макулярного разрыва и устройство для его реализации» № 2015111183 от 27.03.2015 г.). Удаление ВПМ не производилось. Интраоперационный ОКТ-контроль показал полное устранение вертикальных тракций ЗГМ с сохранением целостности сетчатки в фовеолярной зоне.

    3 группа. Пациентка М., 68 лет. Поступила с жалобами на снижение остроты зрения на правом глазу за последний месяц. Острота зрения при поступлении 0,7, на ОКТ – фиброз ВПМ, несквозной макулярный разрыв. Учитывая наличие фиброза ВПМ, риск развития сквозного макулярного разрыва, было принято решения об удалении ВПМ и витрэктомии. Интраоперационный ОКТ-контроль обнаружил адгезию ЗГМ к краям разрыва, удаление ВПМ визуализировалось на томографии и не привело к удалению кольца волокнистой ткани вокруг разрыва, при этом ВПМ имела тенденцию скручиваться в «трубочку».

    4 группа. Пациентка С., 59 лет. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения на правом глазу до 0,1 за последние 6 мес. Биомикроскопически определена обширная эпиретинальная мембрана в макулярной области. На ОКТ – эпиретинальный фиброз. Проведено удаление ЗГМ и ВПМ одним блоком по данным интраоперационного ОКТ-контроля. Остатки мембран за пределами сосудистых аркад хорошо визуализировались на ОКТ.

    5 группа. Пациент М., 14 лет. Поступил с жалобами на снижение остроты зрения на правом глазу за последние 6 мес. Острота зрения при поступлении 0,3, на ОКТ – ямка ДЗН, осложненная отслойкой нейроэпителия. Была выполнена витрэктомия с подковообразным удалением ВПМ. Интраоперационный ОКТ-контроль подтвердил целостность сетчатки после удаления ВПМ в зоне отслойки нейроэпителия.

    6 группа. Пациентка К., 62 лет. Поступила с жалобами на снижение остроты зрения на левом глазу за последние 3 мес. Острота зрения при поступлении 0,08 н/к, на ОКТ – тракционная отслойка сетчатки в макуле с выраженным эпиретинальным фиброзом. Была выполнена витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ. Интраоперационный ОКТ-контроль помогал определить участки, где мембраны не были удалены полностью, а также позволил выявить и закрыть ятрогенные разрывы небольшого диаметра до 100 мкм.

    В исследование было включено 18 пациентов с различной патологией витреомакулярного интерфейса (табл.).

    Некоторые особенности, найденные в процессе хирургии с помощью ОКТ. В витреомакулярном интерфейсе нет никаких других мембран, кроме ЗГМ и ВПМ, что подтверждается данными интраоперационного динамического ОКТ. Волокнистая ткань вокруг разрыва является остатками ЗГМ стекловидного тела. Кольцо волокнистой ткани вокруг разрыва не связано с ВПМ. Удаление ВПМ через макулярный разрыв не приводит к отрыву остатков ЗГМ и повреждению нейроэпителия, как предполагают некоторые хирурги. ЗГМ и ВПМ не связаны между собой в фовеоле – разные анатомические образования. Адгезия ЗГМ вокруг разрыва слишком прочна, удалить её с краев разрыва можно только намеренно. ВПМ легко визуализируется на ОКТ. ВПМ имеет тенденцию скручиваться в трубочку, что облегчает её поиск по ОКТ. Проведение интраоперационной ОКТ возможно в воздушной среде, ПФОС и силиконе.

    Выводы.

    1. Итраоперационный ОКТ-контроль не визуализирует прозрачные мембраны, т.е. не является альтернативой окрашиванию. Данная технология реализует гистологический контроль полноты удаления неокрашенных мембран.

    2. Интеграция ОКТ и микроскопа даёт начало новому научному методу, основанному на погружении внутрь действия, где происходит тотальное раскрытие континуальной синкретичности гистологической картины – топографической анатомии макулярной области в реальной хирургической динамике.


Страница источника: 28

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru