Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Периоперационное снижение зрительных функций у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки: анализ клинических случаев


1Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова

    Актуальность.

     Изменения, происходящие в организме пациента во время хирургического лечения и проведения анестезиологического пособия, объединяют собирательным термином «периоперационные». При этом периоперационный период включает в себя предоперационную подготовку, интраоперационное вмешательство и послеоперационное ведение. При подготовке пациентов к офтальмохирургическому вмешательству полностью исключить все риски невозможно, поэтому любое вмешательство сопряжено с некоторыми осложнениями [2]. Наиболее значимым осложнением в офтальмологии является снижение зрительных функций.

    Проведенный анализ литературы указывает, что наиболее частой периоперационной нейроофтальмологической причиной потери зрительных функций является оптическая ишемическая нейропатия (ОИН), которая может произойти не только во время офтальмохирургии, но и в процессе других оперативных вмешательств. Наиболее частыми видами вмешательств являются кардиохирургические, хирургия головы и шеи, хирургия позвоночника [3, 7, 15, 16, 20, 25].

    Единая теория, объясняющая механизмы развития периоперационной ОИН, до сих пор отсутствует, что связано с наличием множества этиопатогенетических факторов и недостаточной степенью изученности данной проблемы. Имеются публикации о развитии неартериитной передней ишемической нейропатии и дефектов в поле зрения после неосложненного эндовитреального вмешательства. При этом этиология развития осложнения выявлена не была [22]. Описано исследование, посвященное изучению особенностей гемоперфузии заднего отдела глазного яблока с помощью флуоресцентной ангиографии (ФАГ), которое выявило гипоперфузию задних цилиарных артерий после успешного эндовитреального лечения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, что может свидетельствовать об ишемии зрительного нерва. При этом клиническая картина развившегося состояния детально описана не была [1].

    В тоже время в ряде случаев ведущую причину необъяснимой потери зрения у пациентов после удаления силиконового масла определить не удалось. При этом в процессе операции и после нее отсутствовали какие-либо осложнения, и офтальмоскопическая картина не имела патологических изменений [13, 17, 18].

    Изложенные положения свидетельствуют о значимости и актуальности изучения факторов развития периоперационного снижения зрительных функций.

    Цель.

    Анализ клинических случаев периоперационного снижения остроты зрения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    Материал и методы.

     Данное исследование ретроспективное, проводилось на базе 13 офтальмологического и лазерного отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова в период с 2013 по 2015 гг.

    Под нашим наблюдением находились 5 пациентов (двое мужчин, трое женщин) в возрасте 35-64 года (средний возраст – 51,6±9,18 года). Срок наблюдения – 12-24 мес. Всем пациентам была выполнена витрэктомия по поводу отслойки сетчатки. Критерием включения пациентов была исходно более высокая острота зрения до операции в сравнении с послеоперационной при отсутствии интраоперационных осложнений и длительных перепадов ВГД в процессе операции. Все пациенты были прооперированы одним хирургом.

    Комплексное офтальмологическое обследование выполнялось до и после оперативного лечения и включало в себя визометрию вдаль и вблизи, авторефрактометрию, тонометрию, фундус-фото, тест Амслера, биомикроскопию, прямую и непрямую офтальмоскопию, периметрию на аппарате Humphrey 745i, оптическую когерентную томографию на аппарате Cirrus HD-OCT 4000. Также после лечения выполнялась флуоресцентная ангиография на аппарате Heidelberg engineering HRA Spectralis. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

    Результаты.

    Результаты комплексного обследования пациентов в послеоперационном периоде представлены в табл. 2. В общем плане следует отметить, что у всех пациентов в результате лечения было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. Офтальмоскопическая картина была без видимых патологических изменений. В то же время все пациенты после операции предъявляли жалобы на появление «серой пелены» или «серого, полупрозрачного пятна» в центральных отделах поля зрения и снижение остроты зрения, при этом метаморфопсии их не беспокоили. У пациентов с силиконовой тампонадой указанные жалобы были выявлены в первые сутки после операции, у пациентов с газовой тампонадой – сразу после рассасывания газовоздушной смеси.

    У всех пациентов границы периферического поля зрения (ППЗ) были сужены, а в центральных отделах отмечалось снижение светочувствительности сетчатки и выявлялись скотомы. ВГД было компенсированным в трех случаях. У двоих пациентов мы наблюдали декомпенсацию офтальмотонуса, один из них ранее наблюдался по поводу открытоугольной глаукомы. Макулярная область, по данным ОКТ, была структурной. В одном случае отмечалось выраженное снижение гиперрефлективности слоя сочленения наружных и внутренних фоторецепторов и линии наружной пограничной мембраны в назальной половине, в остальных – без патологических изменений.

    При проведении ФАГ получены следующие результаты: в 3-х случаях в раннюю хориоидальную фазу обнаружена зона гипофлуоресценции, проходящая через область ДЗН; в одном случае – патологические изменения выявлены не были; одной пациентке исследование ранней хориоидальной фазы выполнить не удалось из-за отсутствия фиксации взора, в остальных фазах патологические изменения не выявлены. Полученные результаты представлены в табл. 2.

     Результаты комплексного обследования всех пациентов были расценены как возникновение периоперационной ОИН с последующим назначением сосудистой терапии.

    Обсуждение.

    Ведущим клиническим проявлением развившегося состояния у всех пациентов явилось снижение послеоперационной остроты зрения вдаль по сравнению с дооперационной, сужение границ ППЗ и появление скотом в центральных отделах поля зрения, при достижении полного анатомического прилегания сетчатки. При этом пациенты не жаловались на искажения линий или предметов, что позволяет предположить возможное поражение зрительного нерва.

    В этой связи следует подчеркнуть, что, согласно анатомическим особенностям заднего отдела глаза, наиболее уязвимыми для развития сосудистых нарушений в хориоидее представляются зоны водораздела, располагающиеся между участками кровоснабжения задними цилиарными артериями [5, 8, 10, 12, 23]. В случае снижения скорости кровотока в одной из артерий зона водораздела подвергается ишемическому повреждению. Анатомическое расположение зон водораздела может быть различным в зависимости от количества задних цилиарных артерий. В случае, если данная зона располагается в проекции ДЗН и происходит резкое снижения ее перфузии, развивается ишемическое повреждение зрительного нерва [9]. Особенно важно отметить, что указанные изменения в ранние сроки после операции офтальмоскопически не проявляются и могут быть диагностированы только с помощью ФАГ при наличии цифрового офтальмоскопа с ангиографией. Следует подчеркнуть, что данное повреждение можно увидеть только в ранние фазы ФАГ, когда краситель только поступает в хориоидею. Если не знать этих особенностей, эта фаза проходит очень быстро и исследователь может не обнаружить данных повреждений, так как артериальная фаза будет экранировать рисунок хориоидеи. Изложенные положения определяют необходимость тщательной оценки ранней хориоидальной фазы, что позволило в рамках настоящего исследования выявить гипофлуоресценцию зоны водораздела у троих пациентов (рис. 1). По данным литературы, зоны водораздела могут не визуализироваться, это встречается в 33,1% случаев по техническим причинам и в 22,3% случаев – из-за одновременного заполнения хориокапилляров перипапиллярной и макулярной областей [5]. Последнее может объяснить невыявление ишемического повреждения у четвертого пациента.

     Наряду с этим следует также отметить, что наличие скотом в центральных отделах поля зрения, сужение его периферических границ, снижение светочувствительности сетчатки также свидетельствовали о повреждении зрительного нерва (рис. 2, 3). Обнаруженное у первого пациента резкое снижение гиперрефлективности наружных слоев сетчатки может быть объяснено резкой ишемией хориоидеи в соответствующей зоне, являющейся источником питания фоторецепторов (рис. 4, 5).

    Особого внимания заслуживает изучение особенностей проведения анестезиологического пособия в процессе оперативного вмешательства. По данным литературы, одним из основных факторов развития периоперационной ОИН является артериальная гипотония [11, 19, 24]. Особенно грозным состоянием является сочетание системной гипотонии и колебаний ВГД, особенно внутриглазной гипертензии, так как усиливается гипоперфузия в хориоидальном ложе, особенно в зонах водораздела. В нашем исследовании у двоих пациентов в протоколе была зафиксирована артериальная гипертензия с необходимостью введения гипотензивных препаратов, в одном случае – у пациентки изначально наблюдалась артериальная гипотония, корректируемая введением вазопрессоров. Однако, учитывая ретроспективный характер исследования, длительность интраоперационной системной гипотонии неизвестна. Кроме того, следует отметить, что альтернативными гемодинамическими факторами риска развития ОИН могут являться анемия, повышенное венозное давление, повышенное внутричерепное давление [3, 15, 21].

    Положение «вниз лицом» также может приводить к развитию послеоперационной ишемической нейропатии, как следствие повышения венозного давления в орбите из-за увеличения давления в брюшной полости, особенно у тучных пациентов [4, 14]. Давление на зрительный нерв может иметь и механическую природу, что необходимо учитывать при проведении местной анестезии [6].

    Заключение.

    Таким образом, возникновение периоперационной оптической ишемической нейропатии является серьезным осложнением витреоретинальной хирургии, требующим дальнейшего изучения с позиций анализа ведущих факторов риска. Приведенные в настоящей работе клинические примеры свидетельствуют о необходимости всесторонней оценки ишемического повреждения зрительного нерва и особенностей проведения хирургического лечения и анестезиологического пособия в течение периоперационного периода.


Страница источника: 14

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru