Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Традиционно высокий интерес офтальмологов к возрастной макулярной дегенерации сетчатки обусловлен ее медико-социальной значимостью [106, 162]. Среди лиц старше 60 лет данная нозология является основной причиной снижения зрения [77, 368], что обуславливает совершенствование технологий диагностики и лечения данного заболевания [243, 329]. Многогранность патогенетической картины возрастной макулярной дегенерации демонстрирует сложность патологических процессов, протекающих в сетчатке [190]. На сегодняшний день терапия патологии фовеолярной зоны остается неадекватной. Этот факт основан на том, что этиология макулярной дегенерации на сегодняшний день полностью не раскрыта [177].

    К сожалению, даже современные методы диагностики, такие как оптическая когерентная томография, флуоресцентная ангиография, выявляют изменения в центральном отделе сетчатки, когда процесс уже запущен [318]. Тем не менее, эти диагностические мероприятия позволили сохранить высокую остроту зрения многим пациентам при своевременном выявлении заболевания, а также помогли оценить глубину и характер поражения.

    Важным моментом является изучение патоморфологических параметров макулярной зоны при различных типах неоваскуляризации, что позволило выявить особенность патогенетических процессов центрального отдела сетчатки.

    В настоящее время в литературе отсутствуют данные об изменении иммунологических параметров при различных видах неоваскуляризации для определения особенностей клеточных взаимодействий и иммунного ответа в зависимости от локализации неоваскулярной мембраны относительно интерфейса пигментного листка, процессов фиброзирования.

    Основным методом лечения ВМД остается антивазопролиферативная терапия. На эффективность проводимой терапии влияет не только дифференциальный подход к антивазопролиферативной терапии, но и некоторые морфологические особенности неоваскуляризации, такие как размеры мембраны, локализация относительно фовеолярной зоны и пигментного эпителия сетчатки [272]. Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации.

    Важным моментом является выявление типов неоваскуляризации при ВМД, интактных к блокаде вазопролиферативного фактора.

    При некоторых типах неоваскуляризации, а также при образовании фиброзного компонента в макулярной зоне, требуется разработка принципиально новых хирургических методик, направленных на нивелирование мембраны и сохранение зрительных функций. Кроме этого, большое значение имеет режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации.

    Вышеизложенное обуславливает актуальность предпринятого исследования, целью которого явилась разработка комплексной системы ведения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации, включающая совершенствование диагностики, методов оперативных вмешательств и создание алгоритма дифференциального подхода к терапии в зависимости от локализации патологического процесса в слоях сетчатки.

    Для достижения поставленной цели в исследовании нужно было решить следующие проблемы:

    Разработать и внедрить в практику морфометрическую программу, позволяющую проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярной зоны пациентов с возрастной макулярной дегенерацией на основе картирования данных оптической когерентной томографии.

    Определить морфофункциональные параметры макулярной области у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации в зависимости от типа неоваскулярной мембраны.

    Разработать устройство для интравитреального введения препаратов, осуществляющего адресную доставку лекарственного вещества к сетчатке, обеспечивающего снижение риска ятрогенных осложнений.

    Определить режим проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в зависимости от типа неоваскулярной мембраны.

    Оценить дифференциально-диагностическое значение концентрации IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и оценить их динамику при проведении антивазопролиферативной терапии.

    Разработать методику лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при формировании скрытой неоваскулярной мембраны на основе комплексного хирургического подхода.

    Предложить способ оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

    Предложить алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, а также комплекс мер по оказанию хирургической помощи пациентам с поражением макулы.

    В ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ» проведено исследование 536-ти пациентов (536 глаз) с 2011 по 2014г.

    Для детальной оценки макулярной зоны при ВМД была разработана морфометрическая программа, позволяющая детально оценить состояние центрального отдела сетчатки, а также провести картирование отдельных слоев, определить патологические изменения, нарушение взаимосвязи отдельных структур фовеолы. Особенностью программного обеспечения являлась возможность проведения статистической обработки результатов. Это позволило оценить не только вероятный прогноз заболевания с объективной оценкой течения патологического процесса, но и качество оказания медицинской помощи на любом этапе лечения. С помощью данной морфометрической программы проводили расчет морфологических параметров центрального отдела сетчатки: высоту фоторецепторного слоя, высоту и протяженность ХНВ, высоту отслойки ПЭпС, высоту общего клеточного слоя, общую высоту сетчатки в фовеолярной зоне.

    В представленной работе проведено исследование морфологических и функциональных параметров макулярной зоны при формировании различных типов ХНВ, определение корреляционных связей между функцией центрального отдела сетчатки и уровнем поражения фоторецепторного слоя с целью исследования патогенетической картины заболевания, а также определения поражения функциональной активности фовеолярной зоны в зависимости от локализации неоваскуляризации относительно интерфейса пигментного слоя.

    Для исследования центрального отдела сетчатки у пациентов с ВМД были сформированы следующие группы исследований:

    • группа А (422 человека, 422 глаза) – пациенты с неоваскулярной и фиброваскулярной мембраной на фоне ВМД;

    • группа В (114 человек, 114 глаз) - контрольная группа, пациенты без ВМД.

    Для исследования морфофункциональных особенностей макулярной зоны пациентов с различными типами ХНВ группа А была разбита на подгруппы:

    1-я группа (76 человек, 76 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной;

    2-я группа (53 человек, 53 глаз) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной;

    3-я группа (33 человек, 33 глаз) - пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной;

    4-я группа (30 человек, 30 глаз) - пациенты с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности;

    5-я группа (77 человек, 77 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной.

    Сравнительный анализ данных микропериметрии при различных типах неоваскулярных мембран пациентов с ВМД позволил провести четкую линию между процессами неоваскуляризации и фиброзирования. Определенным градиентом подобной дифференцировки является суммарная секторальная функциональная активность. В результате проведенных исследований установлено, что преобладание процессов фиброзирования определялось суммарной световой чувствительностью менее 2 дБ, что наблюдалось у пациентов с фиброваскулярной мембраной. При формировании активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) световая чувствительность составляла в среднем 1,22±0,95 дБ (p1-5 <0,05, p3-5 <0,05). Последующее увеличение процессов фиброзирования (4-я группа) приводило к снижению суммарной световой чувствительности до 1,06±0,29 дБ (p1-4 <0,05, p3-4 <0,05). Низкая функциональная результативность наблюдалась во всех секторах, в которых данные микропериметрии не превышали 2,7 дБ, что свидетельствовало о выраженной дисфункции фоторецепторных клеток. Снижение функциональной активности определялось в центральной, наиболее значимой, зоне. Благоприятные, в прогностическом плане, изменения выявлены при скрытой неоваскуляризации (3-я группа), при которой суммарная функциональная активность составляла в среднем 11,83±3,73 дБ. Высокая функциональная результативность при скрытой ХНВ рядом авторов [318, 321] объясняется тем, что субпигментная локализация вызывает патологические изменения функциональных клеток только в точках дополнительного просачивания. В целом при данном типе ХНВ процессы неоваскуляризации направлены в сторону хориокапиллярного компонента. Примером этого явления могут быть изменения, встречаемые при формировании классической и смешанной неоваскуляризации, где основным офтальмоскопическим признаком является отек, отслойка нейроэпителия, что обусловлено противоположной направленностью процессов неоваскуляризации [318]. Так, в 1-ой группе суммарная световая чувствительность составляла в среднем 7,24±2,73 дБ, во 2-ой - 5,34± 2,53 дБ (p2-3 <0,05). При проведении сравнительной зональной оценки при различных типах неоваскуляризации установлено центральное расположение процесса как в 1-ой, так и во 2-ой группах (снижение световой чувствительности от 8,63±3,68 дБ до 5,57±3,71 дБ и от 8,79±2,64 дБ до 2,02±1,84 дБ соответственно), что подтверждало данные современных исследователей [327]. При субпигментном расположении мембраны на блюдался противоположный эффект: повышение световой чувствительности по мере приближения к центру от 11,31±2,34 дБ до 13,14±3,21 дБ, что было обусловлено сохранением плотного контакта межу клетками ПЭпС и фоторецепторным слоем [340].

    Наибольшее смещение точки фиксации выявлено у пациентов с фиброваскулярными мембранами. В 5-ой группе картирование фиксационного теста составляло 13,65° ±2,14° (p1-5 <0,05, p2-5 <0,05, p3-5 <0,05), в 4-й группе - 12,11° ±4,62° (p2-4 <0,05, p3-4 <0,05). Наименьшее смещение выявлено при формировании скрытой неоваскулярной мембраны, где данные фиксационного теста демонстрировали практически вариант нормы и составляли 0,38° ±0,24° . По данным F. De Bats [146] процессы образования рубцовой ткани приводят к максимальной дислокации точки фиксации, что подтвердилось в данном исследовании.

    ХНВ при различной локализации имело разную высоту. Наиболее сильное развитие неоваскуляризации выявлено при образовании фиброваскулярной ткани у пациентов 4-й и 5-й групп. Так, в 4-й группе высота ХНВ соответствовала 156,73±84,98 мкм, в 5-й - 141,76±42,91 мкм. В работах D. Risti [303] доказано, что такое развитие неоваскуляризации 223 связано с преобладанием фиброза, в сравнении с неоваскулярными мембранами без признаков фиброзирования. При развитии классической неоваскулярной мембраны (1-я группа) средняя высота ХНВ соответствовала 43,21±15,73 мкм (p1-4 <0,05, p1-5 <0,05), при смешанной - 38,22±16,05 мкм (p1-4 <0,05, p1-5 <0,05).

    Наибольшие изменения фоторецепторного слоя прослеживались при активности процесса: 1-я, 2-я, 5-я группы. В ряде работ [69, 368] установлена взаимосвязь между активностью процесса и изменением фоторецепторного компонента сетчатки, что обусловлено признаками отека слоев сетчатки. Так, при развитии неоваскуляризации над интерфейсом ПЭпС (1-я группа), высота слоя фоторецепторов соответствовала 134,01±51,35 мкм, при локализации в зоне пигментного слоя (2-я группа) - 115,65±41,39 мкм. Несмотря на развитие процессов фиброзирования при активной неоваскулярной мембране (5-я группа), высота фоторецепторов соответствовала 125,46±36,11мкм. Наименьшие изменения определялись при формировании скрытой неоваскуляризации (3-я группа), при которой фоторецепторный компонент был равен 63,26±25,91 мкм (p1-3 <0,05, p3-5 <0,05), что соответствовало варианту нормы. В 4-й группе при развитии неактивной фиброваскулярной мембраны высота фоторецепторного слоя была равна 53,51±32,57 мкм (p1-4 <0,05, p4-5 <0,05). В данном случае подобное изменение является неблагоприятным, что подтверждается неровностью поверхности фоторецепторного компонента и определяется развитием участков дистрофии.

    Максимальное увеличение общего профиля сетчатки определялось при формировании классической неоваскуляризации (1-я группа - 367,22±122,84 мкм), смешанной (2-я группа - 433,25±91,39 мкм) (p2-3 <0,05, p2-4 <0,05) и при активной фиброваскулярной мембране (5-я группа - 443,24±132,91 мкм) (p3-5 <0,05, p3-4 <0,05). При скрытой неоваскуляризации (3-я группа) высота общего профиля соответствовала 228,78±54,17 мкм, при неактивной фиброваскулярной мембране (4-я группа) - 225,95±83,18 мкм (p4-5 <0,05).

    Полученые данные подтверждаются результатами зарубежных и отечественных исследований. Тип неоваскуляризации и локализация относительно пигментного эпителия сетчатки влияют на сохранность функциональных свойств фовеолярной зоны, что обусловлено несколькими факторами: преобладание процессов фиброзирования центрального отдела сетчатки [96]; поражение пигментного эпителия сетчатки, как основного барьерного компонента [195]; степень сохранности фоторецепторного компонента сетчатки [261]. Подобное различие определяет разный подход к терапии разнах типов ХНВ у пациентов с ВМД.

    Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации [265], влиянием непосредственно на очаг поражения [266] и значительным уменьшением системного побочного действия препарата [132]. Кроме того, интравитреальное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ, что делает этот способ целесообразным для применения даже в тех случаях, когда системное лечение противопоказано [140, 244]. Однако для ИВВ препарата необходимы соответствующий инструментарий (векорасширитель, склерометр, хирургический микропинцет) и четкое соблюдение техники оперативного вмешательства. Кроме того, обязательна фиксация и неподвижность глазного яблока пациента, что иногда трудно достижимо.

    Учитывая то, что основой терапии ХНВ при ВМД является использование техники интравитреального доступа, важным моментом является разработка способа адресной доставки лекарственного вещества к очагу поражения. Для упрощения проведения ИВВ препаратов предложен проводник интравитреальных инъекций, обеспечивающий точно ориентированное место интравитреальной инъекции и оптимальное направление инъекционной иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов. Кроме того сокращается время ИВВ препарата, есть возможность использования любых моделей шприцев для ИВВ, осуществляется контроль за проводимой процедурой. Для исследования проводника ИВВ сформированы следующие группы:

    • I-я группа (153 человека / 153 глаза) – интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг по стандартной методике с применением хирургического инструментария;

    • II-я группа (239 человек / 239 глаз) - интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг с помощью нового разработанного устройства без дополнительного хирургического инструментария.

    Предложенное устройство положительно зарекомендовало себя с точки зрения снижения ятрогенных осложнений, в частности, выхода стекловидного тела, распространения гипосфагмы. При использовании стандартной методики (I-я группа) кровоизлияние выявлено в 85,7% случаев (2,06±0,59 баллов). Точечное кровоизлияние определено в 65,6%, гипосфагма до 1 сектора – 20,1%. Распространение более одного сектора зарегистрировано не было. Во II-й группе повреждение сосудов конъюнктивы выявлено в 17,1% случаев (1,17±0,38 баллов). Геморрагии определялись в области вкола инъекционной иглы и носили точечный характер, дальнейшее распространение в пределах сектора не определялось. При использовании стандартной методики (I-я группа) субконъюнктивальный выход стекловидного тела наблюдался в 62,9 % случаев (0,63±0,49 баллов). Объем витреума в субконъюнктивальном пространстве распространялся в области вкола. При использовании нового устройства для ИВВ препаратов (II-я группа) выход стекловидного тела регистрировался в 20% случаев (0,17±0,38 баллов). Учитывая то, что проведение интравитреальных инъекций препаратов часто проводят в амбулаторных условиях, устройство позволяет ускорить проведение процедуры в 2,7 раза. В среднем при проведении ИВВ ранибизумаба пациентам I-й группы хирургу потребовалось 4,03±0,75 мин, пациентам II-й группы 1,46±0,51 (p<0,05).

    Анти VEGF – терапия является поистине революционным методом лечения неоваскуляризации. С появлением препаратов, блокирующих рост новообразованных сосудов, многие офтальмологи стали получать удовлетворительные результаты терапии при различных морфофункциональных формах патологического процесса ВМД [257]. На современном этапе развития медицины подобная терапия является единственной патогенетически обоснованной, так как внедряется в цепь патогенеза, блокируя фактор роста новообразованных сосудов [309].

    Для определения влияния антивазопролиферативной терапии на различные типы неоваскуляризации у пациентов с ВМД были отобраны следующие группы пациентов, которым в качестве антивазопролиферативного препарата использовался ранибизумаб, вводился интравитреально с использованием проводника интравитреальных инъекций в дозе 0,5 мг трехкратно с интервалом в 1 месяц.

    • 1-я группа (76 пациентов / 76 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной;

    • 2-я группа (53 пациента / 53 глаза) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной;

    • 3-я группа (33 пациента / 33 глаза) - пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной;

    • 5-я группа (77 пациентов / 77 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной. В группе пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне ХНВ была сформирована дополнительная группа – 5а - (36 пациентов / 36 глаз) – ранибизумаб вводился интравитреально с использованием проводника интравитреальных инъекций в дозе 0,5 мг однократно.

    В группу исследования не вошли пациенты с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности, т.к. анти VEGF – терапия при данном типе не эффективна [147].

    Основной целью исследования являлось определение корреляционной связи изменения функциональных и морфологических параметров макулярной области. Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование до и после каждого ИВВ ранибизумаба. Методики исследования можно разбить на основные группы, определяющие направленность терапевтического эффекта анти-VEGF терапии.

    В результате проведенных исследований установлено, что у пациентов с классической неоваскулярной мембраной (1-я группа) определялось повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 7,24±2,73 дБ до 13,88±1,94 дБ (p<0,05) на фоне антивазопролиферативной терапии. При анализе изменения данных микропериметрии наблюдалась положительная динамика в виде линейной зависимости кратности введения препарата и функциональной активностью изучаемой структуры. При проведении фиксационного теста у пациентов с классической неоваскуляризацией после каждого курса терапии выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел от 3,29° ±2,71° до 1,39° ±0,91° .

    На фоне трехкратного введения ранибизумаба определяется выраженное изменение морфологических параметров мембраны: снижение высоты до 14,39±9,83 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 43,21±15,73 мкм). Общий профиль сетчатки после трехкратного интравитреального введения блокатора роста новообразованных сосудов уменьшился от 367,22±122,84 мкм до 253,44±118,44 мкм. По данным международных исследований MARINA, ANCOR [155, 248, 260] доказано, что ингибиторы ангиогенеза опосредованно блокируют развитие отека, что объясняется повышением функциональной активности сетчатки.

    У пациентов со смешанной ХНВ (2-я группа) установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 5,34± 2,53 дБ до 10,87±2,51 дБ (p<0,05) на фоне антивазопролиферативной терапии. В отличие от результатов фиксационного теста у пациентов с классической ХНВ, у пациентов со смешанной мембраной определялась линейная положительная динамика изменения точки фиксации, которая приобретала более центральное положение.

    На фоне трехкратной терапии ранибизумабом у пациентов со смешанной неоваскуляризацией выявлена редукция ХНВМ: снижение высоты до 21,23±14,74 мкм (в сравнении с результатами до лечения, 38,22±16,05 мкм). Фоторецепторный слой на фоне антивазопролиферативной терапии приобрел, практически, нормальные показатели, его высота составляла 66,78±19,74 мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 115,65±41,39 мкм). На фоне всего курса антивазопролиферативной терапии высота отслойки ПЭпС уменьшилась до 25,09±12,82мкм (p<0,05 в сравнении с результатами до лечения, 102,89±39,34мкм).

    При формировании активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) установлено повышение функциональной активности центрального отдела сетчатки с 1,22±0,95 дБ до 3,97±1,21 дБ (p<0,05) при использовании блокаторов ангиогенеза. При проведении фиксационного теста у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной выявлено смещение точки фиксации в центральный отдел от 12,11° ±4,62° до 6,24° ±3,66° .

    Высота мембраны на фоне трехкратного интравитреального введения ранибизумаба уменьшилась до 113,03±42,17 мкм, в сравнении с данными до проведенной терапии (141,76±42,91 мкм). В некоторых участках выявлена редукция мембраны (p<0,05). На фоне проведенного лечения высота фоторецепторного слоя приблизилась к физиологическим значениям и составила - 63,44±23,85 мкм, что статистически значимо (p<0,05) отличалось от параметров до лечения (125,46±36,11мкм). После проведенного лечения общий профиль сетчатки уменьшился до 228,84±94,48 мкм, что достоверно отличается от показателей до проводимой терапии (p<0,05, общий профиль сетчатки – 443,24±132,91 мкм). При формировании активной фиброваскулярной мембраны максимальный эффект от антивазопролиферативной терапии выявлен после первой инъекции, последующее введение препарата не повышало функциональность центрального отдела сетчатки. Это обусловлено нивелированием остаточных изменений в слоях сетчатки, не связанных с образованием рубцовой ткани. По данным литературы дальнейшая динамика отсутствует из-за наличия фиброзной ткани [193] и дисфункции фоторецепторного компонента [198].

    В последние годы большое значение уделяется роли иммунной системы в формировании ХНВ [185, 313, 366]. Современные исследователи подчеркивают непосредственное участие иммунной системы при формировании ХНВ [129, 225, 289], что лишний раз подчеркивает важность определения иммунологического профиля [70]. Учитывая сложность патогенетических механизмов развития неоваскуляризации, важное значение имеет выявление взаимосвязи дисфункции иммунной системы и катализа индукции VEGF [352]. Известно, что VEGF образуется при активации синтеза ИЛ-6 [268]. При рассмотрении вопросов развития ХНВ и перехода одной формы в другую важным моментом является разработка дифференциальных критериев оценки неоваскуляризации на основе изменения цитокинового профиля у пациентов с ВМД [200].

    Для исследования иммунологического профиля влаги передней камеры у 22 пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации были использованы клинические группы, у которых доказана эффективность антивазопролиферативной терапии. Дизайн исследования включал следующую выборку:

    • 1а группа – 8 человек (8 глаз) – пациенты с классической неоваскулярной мембраной;

    • 2а группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной;

    • 3а группа – 7 человек (7 глаз) - пациенты с активной фиброваскулярной мембраной;

    • 4а группа – 15 человек (15 глаз) – контрольная группа, пациенты без ВМД.

    Исследовалось содержание цитокинов и ростовых факторов: IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза, периферической крови.

    Установлено, что в качестве основных иммунологических показателей дифференциальной диагностики развития ХНВ у пациентов с ВМД могут быть следующие цитокины во влаге передней камеры глаза: IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых относительно друг друга зависит от локализации неоваскулярной мембраны, а также присутствия процессов фиброзирования. При развитии классической неоваскулярной мембраны у пациентов с ВМД (группа 1а) выявлено резкое увеличение концентрации VEGF в сравнении с нормой - 722,141± 48,479 пг/мл (р1а-4а <0,05), концентрация фактора роста эндотелия сосудов всегда была более 650 пг/мл. Локализация ХНВ в зоне ПЭпС (группа 2а) приводила к снижению ростового фактора до 353,37± 20,819 пг/мл (р1а-2а <0,05) относительно показателей группы 1а, но оставалась выше контроля - 127,937±34,376 пг/мл (р1а-4а <0,05), концентрация фактора роста эндотелия сосудов была в пределах 300 -400 пг/мл. При развитии активной фиброваскулярной мембраны у пациентов с ВМД уровень VEGF соответствовал 120,216± 24,074 пг/мл (р1а-3а , р2а-3а <0,05), не отличалась от контроля, при этом уровень VEGF был менее 160 пг/мл во всех случаях. При формировании смешанной неоваскулярной мембраны (2-группа) выявлено повышение IL-1β до 2,667± 0,489 пг/мл (р2а-4а , р1а-2а <0,05) и IL-6 до 4,674± 1,27 пг/мл (р2а-4а <0,05, р1а-2а <0,05). Учитывая то, что IL-6 является одним из основных провоспалительных цитокинов, концентрация которого отражает уровень воспалительной активности, можно говорить о повышении воспалительной реакции при формировании смешанной неоваскулярной мембраны и снижении воспалительной активности при переходе ХНВ в стадию фиброзирования. Дополнительным подтверждением подобной тенденции является синергизм функциональной активности цитокиновой пары - IL-1β, IL-6.

    Таким образом, в качестве основных иммунологических показателей дифференциальной диагностики развития ХНВ при ВМД были следующие цитокины: IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых относительно друг друга и контроля зависила от локализации неоваскулярной мембраны, а также присутствия процессов фиброзирования. Так, при выявлении концентрации VEGF более 650 пг/мл развитие процесса происходило преимущественно над интерфейсом ПЭпС, при концентрации ростового фактора в пределах 300-400 пг/мл и повышении концентрации IL-1β, IL-6 – в зоне ПЭпС, при снижении VEGF менее 160 пг/мл определялось преобладание процессов фиброзирования. Это подтверждают проведенные Grossniklaus H.E. гистологические исследования фиброваскулярных мембран удаленных хирургическим путем из макулярной зоны, [204] демонстирующие запустевание сосудов, что обусловлено депрессией ангиогенеза в зоне поражения, а также свидетельствующие о снижении образования VEGF. При активации процессов фиброгенеза, в отличие от активных мембран параллельно с VEGF в зоне ХНВ снижается экспрессия TF и ряда цитокинов. Выявленные критерии оценки локализации ХНВ и активации процессов фиброзирования имели не только практическую значимость в оценке морфологии неоваскуляризации, но и в прогностическом плане при переходе одной формы в другую.

    При формировании скрытой неоваскулярной мембраны (3-я группа) динамики показателей микропериметрии на фоне лечения выявлено не было. Несмотря на то, что при данном типе неоваскуляризации функциональные параметры центрального зрения наиболее высоки, лечение методом интравитреального ингибирования вазопролиферации не зарекомендовало себя, как перспективная методика [211]. Отсутствие эффективности действия ранибизумаба заставляет определить новое направление лечения скрытой неоваскулярной мембраны.

    С этой целью предложена методика комбинированного доступа с направленностью на скрытую ХНВ и экранированную зону.

    Технический результат при использовании изобретения – снижение просачивания в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации у пациентов с ВМД. На дооперационном этапе пациенту проводили микропериметрию с определением локализации точки фиксации для того, чтобы не повредить максимально активную функциональную зону. Пациенту со скрытой неоваскуляризацией макулярной области и высокой отслойкой пигментного эпителия выполняли витреоретинальное вмешательство в объеме субтотальной витрэктомии с использованием трехпортовой хирургии 25G. Высокую отслойку пигментного эпителия дренировали хирургическим ретинальным шпателем в области отсутствия точки фиксации. Ретинотомию закрывали лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонировали воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляли 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения в витреальную полость делали инъекцию антивазопролиферативного препарата, ранибизумаба в дозе 0,5 мг. Учитывая, что вместо стекловидного тела – воздух, препарат, как любая жидкость после инъекции скапливался на дне витреальной полости – макулярной зоне, что обеспечивало высокую его концентрацию длительное время. С целью проведения анализа результатов оперативного лечения сформированы следующие группы:

    • 3.1 группа – 18 человек (18 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике;

    • 3.2 группа - 15 человек (15 глаз) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым проводилось однократное дренирование высокой отслойки ПЭпС;

    • 3.3 группа - 33 человека (33 глаза) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение не проводилось (данные до операции).

    При проведении сравнительного анализа разных методов оперативного лечения выявлено, что дренирование отслойки ПЭпС совместно с блокадой мембраны функционально более результативно. Так, через 2 месяца после оперативного лечения в группе 3.1 функциональная активность II зоны составила 13,91±2,77 дБ, в группе 3.2 - 9,09±2,11 дБ (p3.1-3.2 >0,05). Наиболее показательными значениями при проведении оперативного лечения скрытой неоваскуляризации оказались данные I зоны. В группе 3.1 через 1 месяц после оперативного лечения световая чувствительность фовеолярной зоны составила 18,14±2,32 дБ (p3.1-3.3 >0,05, в группе контроля световая чувствительность составила 14,79±2,11 дБ), через 2 месяца - 18,12±5,42, через 3 месяца - 18,4±2,15 дБ (p3.1-3.3 >0,05). При проведении микропериметрии пациентам группы 3.2, которым антивазопролиферативное лечение не проводилось, через 1 месяц после оперативного лечения в I зоне световая чувствительность составила 13,59±2,42 дБ (p3.1-3.2 >0,05), через 2 месяца - 12,15±4,32 дБ, через 3 месяца - 12,38±2,18 дБ (p3.1-3.2 >0,05). Данные микропериметрии I зоны демонстрировали важность использования комбинированной методики с использованием ранибизумаба, что обеспечивает нивелирование активности субпигментной мембраны, тем самым снижая высоту отслойки ПЭпС.

    Таким образом, различные методы лечения скрытой ХНВ с высокой отслойкой ПЭпС в данном исследовании неоднородно влияют на результат оперативного лечения при динамическом наблюдении, как и в работах других исследователей [217]. Так, в группе 3.2 по мере развития рецидива наблюдалось снижение функциональной активности I и II зон. В то же время, сохранность световой чувствительности в группе 3.1 была обусловлена снижением активности ХНВ, которая выглядит на ОКТ, как снижение отслойки ПЭпС.

    Учитывая то, что терапия с использованием блокаторов ангиогенеза не зарекомендовала себя как действенный метод лечения фиброваскулярных мембран низкой степени активности, появилась необходимость разработки нового метода лечения, направленного на удаление фиброваскулярной ткани с частичным восстановление пигментного слоя сетчатки. С этой целью сформированы следующие группы:

    • 4.1 группа – 7 человек (7 глаз) – пациенты с фиброваскулярной ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике;

    • 4.2 группа – 8 человек (8 глаз) - пациенты с фиброваскулярной ХНВ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия сетчатки.

    • Дополнительной группой контроля были данные до оперативного лечения – 30 человек (30 глаз) – группа 4.3.

    При проведении сравнительного анализа результатов обеих групп необходимо отметить, что χ в 1-й группе выше, чем χ во 2-й. Кроме того в группе 4.1 при частичном восстановлении ПЭпС выявлено резкое изменение точки фиксации с тенденцией к ее централизации – ее отклонение от фовеолы составило 6,35° ±3,42° (p4.1-4.3 <0,05, до оперативного лечения точка фиксации отклонена на 12,11° ±4,62° ). Статистически значимые изменения при сравнении методик оперативного лечения касались и I зоны макулярной области. Так, после операции в I зоне макулы пациентов группы 4.2 световая чувствительность составила 0,76±0,31 дБ (p4.1-4.2 <0,05, в сравнении с результатами группы 4.1, где световая чувствительность составила 1,84±0,72 дБ). Таким образом, при выборе методики оперативного лечения пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности преимуществом обладал метод, направленный на частичное восстановление ПЭпС – основного барьера между хориокапиллярным слоем и слоями сетчатки.

    Таким образом, на основе полученных в настоящем исследовании собственных результатов, основанных на разносторонних технологических разработках, современных методах диагностики и лечения, анализе морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации в динамике создан алгоритм ведения пациентов, позволяющий достичь высоких клинико-функциональных результатов в подавляющем проценте случаев и, тем самым, значительно улучшить медицинскую и социальную реабилитацию, а также качество жизни данного контингента. При этом внедрение в клиническую практику усовершенствованных методов диагностики на основе картирования морфологических параметров центрального отдела сетчатки, а так же создание дифференциального подхода использования микроинвазивных витреоретинальных технологий макулярной хирургии, демонстрирующего высокую результативность при длительном динамическом наблюдении, дают основания рекомендовать их для широкого внедрения в клиническую практику.


Страница источника: 217

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru