Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оперативное лечение скрытой неоваскулярной мембраны с высокой отслойкой пигментного эпителия


1----------

    Введение

     Учитывая отсутствие эффективности проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с формированием скрытой неоваскулярной мембраны, целесообразным является разработка новой тактики лечения заболевания. Тем не менее, основополагающим моментом является депрессия неоваскуляризации за счет снижения индукции VEGF. Ранибизумаб при стандартном интравитреальном введении не проявляет свою эффективность в полном объеме в точке – мишени, роль которой выполняет ХНВ. Снижению фармакологического эффекта препарата благоприятствует сама отслойка ПЭпС, при которой проникновение препарата в зону неоваскуляризации значительно снижается. Для обеспечения положительного эффекта проводимой терапии требуется определенная последовательность хирургического подхода:

    • обеспечение доступа препарата к точке-мишени;

    • снижение объема участка свободного ликеджа;

    • фармакологическая редукция неоваскулризации.

    Кроме того, терапия с использованием блокаторов ангиогенеза не зарекомендовала себя как действенный метод лечения фиброваскулярных мембран низкой степени активности, появилась необходимость разработки иного метода лечения. При этом основной направленностью хирургической техники должно быть удаление фиброзной ткани с целью повышения функциональной активности центрального отдела сетчатки. Тем не менее, фиброваскулярная ткань в зоне своего роста представляет собой гиперрефлективное образование, включающее в свой состав морфологически измененную часть ПЭпС, МБ, проводящих структурных компонентов. При использовании стандартной методики экстракции фиброзной мембраны функциональное восстановление фоторецепторного компонента не возможно. Кроме того, не исключен вариант рецидивирования процесса, что обусловлено отсутствием разделительного компонента между хориокапиллярным слоем и слоями сетчатки. Для блокады патологического процесса новая методика должна включать частичное восстановление ПЭпС. Наиболее оптимальным методом замещения пигментной структуры является пигментный слой из сосудистой структуры глазного яблока. Наиболее оптимальным вариантом для этого является радужная оболочка.

    Таким образом, целью данного исследования являлась разработка методики лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией при формировании скрытой неоваскулярной мембраны на основе комплексного хирургического подхода, разработка способа оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

    6.1. Оперативное лечение скрытой неоваскулярной мембраны с высокой отслойкой пигментного эпителия

    С целью оперативного лечения пациентов со скрытой ХНВ предложен новый способ лечения (заявка на патент № 2013127058 от 13.06.2013 г.). Технический результат при использовании изобретения – снижение ликеджа в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации.

    Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. На дооперационном этапе пациенту проводят микропериметрию для определения локализации точки фиксации и функционально активной зоны. Витреоретинальное вмешательство выполняют в объеме субтотальной витрэктомии с использованием трехпортовой хирургии 25g. Высокую отслойку пигментного эпителия дренируют хирургическим ретинальным шпателем в функционально низкой зоне, согласно данным микропериметрии. Ретинотомию закрывают лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонируют воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляют 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения в витреальную полость делают инъекцию антивазопролиферативного препарата, ранибизумаба в дозе 0,5 мг. Учитывая, что вместо стекловидного тела – воздух, препарат, как любая жидкость после инъекции скапливается на дне витреальной полости – макулярной зоне, что обеспечивает высокую его концентрацию.

    Важным моментом при данном способе является правильное послеоперационное ведение пациента. С одной стороны необходима достаточная макулопексия, а также дегидратация точки ретинопунктуры, с другой – присутствие препарата в зоне проекции неоваскулярной мембраны. Для этого первые сутки пациенты принимали вынужденное положение «на спине» для достижения максимальной концентрации антивазопролиферативного препарата в проекции неоваскулярной мембраны. Последующие три дня пациенты занимали вынужденное положение «на животе» или «вниз лицом», что обеспечивало достаточную терапевтическую ретинопексию центрального отдела сетчатки.

    Таким образом, при использовании предлагаемого способа устранялась высокая отслойка пигментного эпителия сетчатки, что нивелировало эффект экранирования, формировало благоприятные условия для редуцирования неоваскуляризации методом накопления препарата на макулярной области.

    С целью анализа результатов оперативного лечения сформированы следующие группы:

    3.1 группа – 18 человек (18 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике;

    3.2 группа - 15 человек (15 глаз) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым проводилось однократное дренирование высокой отслойки ПЭпС.

    3.3 группа - 33 человека (33 глаза) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение не проводилось (данные до операции) - контроль.

    Группы пациентов были однородны по составу, статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось (p < 0,05). Пациентам контрольной группы (группа 3.2) проводилось интраоперационное дренирование высокой отслойки ПЭпС. Оценку результатов проводили через 1, 2 и 3 месяца после оперативного лечения.

    При проведении оценки данных визометрии выявлено, что в группе контроля (группа 3.3) острота зрения соответствовала в среднем 0,51±0,19. Через 3 месяца после оперативного лечения установлено снижение остроты зрения в группе 3.2 в среднем до 0,34±0,21 и повышение функций центрального зрения в группе 3.1 в среднем до 0,62±0,17.

    При проведении микропериметрии пациентам группы 3.1 (18 глаз) выявлена положительная динамика функциональных показателей. Особенностью функциональных показателей центрального отдела сетчатки в послеоперационном периоде являлось выпадение нижнего сектора, что соответствовало локализации ретинотомии. Тем не менее, на фоне оперативного лечения выявлено повышение суммарной световой чувствительности в среднем до 17,9 ± 2,16 дБ через 3 месяца после вмешательства. Через 1 месяц после оперативного лечения световая активность центрального отдела сетчатки повысилась в среднем до 15,1 ± 2,79 дБ, через 2 месяца – до 18,13± 3,42 дБ.

     Таким образом, на фоне оперативного лечения выявлена стабильная тенденция к повышению функциональной активности центрального отдела сетчатки, наблюдаемая на протяжении 3-х месяцев (табл. 41). Максимальный подъем световой чувствительности выявлен через 2 месяца после оперативного лечения. Полученные данные демонстрируют явную тенденцию к повышению функциональных показателей.

    Данные суммарной световой чувствительности пациентов, которым проводилось дренирование высокой отслойки ПЭпС без ИВВ антивазопролиферативного препарата (группа 3.2) существенно отличались от данных функциональной активности центрального отдела сетчатки пациентов основной группы (группа 3.1) (табл. 42). Суммарная световая чувствительность через 3 месяца после оперативного лечения не отличалась от результатов до операции и была ниже показателей опытной группы в 1,7 раз (p3.1-3.2 <0,05). Отсутствие положительной динамики выявлено уже через 1 месяц после оперативного лечения, где суммарная функциональная активность была ниже показателей 3.1 группы в 1,2 раз. Тем не менее, достоверное отличие результатов оперативного лечения выявлено уже через 188 2 месяца, суммарная функциональная активность была ниже показателей 3.1 группы в 1,75 раз (p3.1-3.2 <0,05).

    Таким образом, при проведении изолированного дренирования высокой отслойки ПЭпС положительная динамика функциональных показателей не выявлена, что подтверждается отсутствие статистически значимой разницы с результатами до оперативного лечения.

    При дифференциальном зональном анализе световой чувствительность установлено разное изменение функциональной активности центрального отдела сетчатки.

    Так, в группе 3.1 при анализе изменений IV зоны (периферической) суммарное значение световой чувствительность практически не менялось и оставалось на уровне значений, зарегистрированных до оперативного лечения (p3.1-3.3 >0,05). Несмотря на эти данные необходимо отметить, что отсутствие динамики световой чувствительности IV зоны на фоне комбинированного метода оперативного лечения обусловлено двумя факторами:

    • падение активности нижней части до нулевой отметки в области проведения ретинопунктуры;

    • повышение активности остальных участков сетчатки.

    При наложении этих процессов происходило нивелирование динамики световой чувствительности IV-й зоны.

    В группе 3.2 суммарная световая чувствительность через 3 месяца после оперативного лечения уменьшилась в среднем до 10,58 ± 2,81 дБ в сравнении с данными до оперативного лечения, несмотря на то, что через месяц после операции функциональная активность соответствовала данным до операции. При дальнейшем динамическом наблюдении определено уменьшение активности IV зоны в среднем до 8,59 ± 1,93 дБ в сравнении с данными до оперативного лечения. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, на протяжении всего наблюдения в послеоперационном периоде прослеживается тенденция к снижению световой чувствительности наружного сектора, что обусловлено патологическим изменением зоны интерфейса ПЭпС.

    При анализе изменений III зоны выявлено отсутствие статистической разницы в обеих группах на фоне различных методов оперативного лечения в сравнении с результатами до лечения, при которых активность центрального отдела сетчатки составила в среднем 10,46±3,74 дБ. Кроме того, также как и при анализе патологических изменений наружной IV зоны установлено снижение функциональной активности нижнего сегмента, обусловленное особенностями хирургического доступа – формированием ретинотомии.

    Учитывая важность функциональной активности фовеолярной зоны, максимальное значение для зрительной функции составляют центральные зоны: I и II. При дренировании отслойки ПЭпС с одномоментным интравитреальным введением ранибизумаба (группа 3.1) выявлено значительное повышение световой чувствительности во II зоне. Через 1 месяц после оперативного лечения функциональная активность повысилась в среднем до 15,21±2,54 дБ, повышение в сравнении с данными до оперативного лечения в 1,48 раз. При использовании методики дренирования без применения антивазопролиферативной терапии (группа 3.2), статистической значимости в сравнении с данными до оперативного лечения выявлено не было.

    Наиболее интересным является сравнение динамики функциональной активности между группами, которым проводили оперативное лечение. Так, через 2 месяца после оперативного лечения функциональная активность II зоны в группе с использованием блокаторов ангиогенеза была выше в 1,53 раз в сравнении с данными изолированного дренирования ПЭпС (p3.1-3.2 <0,05). Статистически значимое отличие функциональной активности сетчатки через 2 месяца после оперативного лечения демонстрировало преимущество комбинированной методики, базирующейся не только на попытке восстановления анатомического профиля центрального отдела сетчатки, но и на блокаде скрытой неоваскулярной ткани.

    Показательными значениями при проведении оперативного лечения скрытой неоваскуляризации явились данные изменения функциональной активности сетчатки в I зоне. В группе 3.1 через 1 месяц после оперативного лечения световая чувствительность фовеолярной зоны повысилась в 1,22 раза. Эти значения сохранялись на всем протяжении динамического наблюдения. При проведении микропериметрии пациентам группы 3.2, которым антивазопролиферативное лечение не проводилось, через 1 месяц после оперативного лечения в I зоне световая чувствительность не отличалась от данных до операции. При последующем наблюдении выявлено снижение функциональной активности в 1,22 раза в сравнении с данными до операции. При проведении сравнительного анализа динамики данных световой чувствительности центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой ХНВМ на фоне ВМД с использованием разных методик оперативного лечения выявлено достоверное повышение значений в группе с использованием ранибизумаба, в которой данные микропериметрии были выше в 1,49 раз, в сравнении с данными при проведении изолированного дренирования (p3.1-3.2 <0,05).

    Данные микропериметрии I зоны демонстрируют важность комбинированной методики с использованием ранибизумаба, которая обеспечивает нивелирование активности субпигментной мембраны, тем самым снижая уровень ликеджа под интерфейс ПЭпС. Детальную визуализацию морфологических структур позволила провести ОКТ.

    При проведении ОКТ центрального отдела сетчатки при всех методах хирургического лечения получены положительные результаты. Наиболее целесообразным является сравнение нескольких параметров:

    • высота подъема отслойки ПЭпС (экранированная часть);

    • фоторецепторный слой;

    • суммарный клеточный слой.

    По морфологическим изменениям этих структур проводился анализ результатов оперативного лечения.

    Через 1 месяц после проведения оперативного лечения у пациентов группы 3.1 выявлено резкое снижение отслойки ПЭпС. Через 1 месяц после комбинированного хирургического лечения экранированная часть составила в среднем 21,24±19,85 мкм (p3.1-3.3 <0,05, высота отслойки ПЭпС составила в среднем 347,18±103,45мкм), через 2 месяца - 11,29±9,36 мкм (p3.1-3.3 <0,05), через 3 месяца - 11,14±10,19 мкм (p3.1-3.3 <0,05). При динамическом наблюдении выявлено отсутствие рецидива ликеджа в субпигментном пространстве (рис. 29).

    При использовании оперативного лечения без антивазопролиферативного компонента (группа 3.2) через 1 месяц выявлено резкое снижение уровня подъема отслойки ПЭпС в среднем до 17,95±12,48 мкм (p3.2-3.3 >0,05). Тем не менее, при дальнейшем наблюдении отмечается увеличение ликеджа с отслойкой пигментного листка. Так, через 2 месяца отслойка ПЭпС составила в среднем 95,65±44,39 мкм (p3.1-3.2 , p3.2-3.3 <0,05), через 3 месяца - 349,27±117,82 мкм (p3.1-3.2 <0,05). В результате динамического наблюдения установлено, что через 3 месяца высота отслойки ПЭпС приняла первоначальное значение, как и на дооперационном этапе (рис. 30).

    Подобный рецидив отслойки ПЭпС обусловлен активностью ХНВ, т.е. простое дренирование отслойки пигментного листка не привело к ингибированию неоваскулярной ткани.

    При анализе изменений в фоторецепторном слое и суммарном клеточном слое при обоих видах хирургического лечения изменений выявлено не было. Так, в группе 3.1 через 1 месяц после хирургического лечения высота фоторецепторного слоя составила в среднем 59,73±31,19 мкм (p3.1-3.3 >0,05, до операции - 63,26±25,91 мкм), через 2 месяца - 55,59±17,64 мкм, через 3 месяца 50,01±32,45 мкм. В группе 3.2 через 1 месяц после хирургического лечения высота фоторецепторного слоя составила в среднем 61,49±22,43 мкм, через 2 месяца - 61,53±21,16 мкм, через 3 месяца 58,34±16,94 мкм.

    Суммарный клеточный слой также не изменялся при различных методах хирургического лечения. При комбинированном способе терапии с фовеола использованием антивазопролиферации (группа 3.1) через 1 месяц после оперативного лечения клеточный пласт составил в среднем 225,96±103,44 мкм (p3.1.-3.3 >0,05, высота фоторецепторов составила в среднем 228,78±54,17мкм), через 2 месяца - 243,15±96,81мкм, через 3 месяца -238,5±124,55мкм. Отсутствие динамики изменения суммарного клеточного слоя выявлено и при изолированном дренировании пигментного листка без использования ранибизумаба (группа 3.2). Через 1 месяц после операции слой клеток составил в среднем 226,95±71,73 мкм, через 2 месяца -248,32±83,77мкм, через 3 месяца - 242,18±103,85 мкм.

    Резюме.

    Таким образом, только предложенный комбинированный метод оперативного лечения скрытой ХНВ с высокой отслойкой ПЭпС демонстрировал отсутствие рецидива после оперативного лечения при динамическом наблюдении. В то же время, по данным ОКТ выявлено, что хирургические методы лечения не влияют на высоту фоторецепторного компонента и суммарного клеточного слоя. Основная мишень оперативного лечения – отслойка ПЭпС, ХНВ. Эти данные демонстрируют то, что функциональные изменения фовеолярной зоны связаны с уровнем ликеджа, который отражает активность ХНВ. При проведении корреляционного анализа морфофункциональных показателей выявлена прямая связь между высотой отслойки ПЭпС и световой чувствительностью центральных секторов. Так, в группе 3.2 по мере развития рецидива наблюдалось снижение функциональной активности I и II зон. В то же время, сохранность световой чувствительности в группе 3.1 была обусловлена снижением активности ХНВ, которая выглядела на ОКТ, как снижение зоны ликеджа.


Страница источника: 184

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru