Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации


1----------

     Основной целью исследования являлось определение морфологических и функциональных параметров макулярной зоны при формировании различных типов ХНВ, а так же определение корреляционных связей между функцией центрального отдела сетчатки и уровнем поражения фоторецепторного слоя у пациентов с ВМД.

    Особое внимание было уделено специфическим методам исследования.

    Морфологические методы:

    • морфометрическая оценка макулярной области с использованием программного обеспечения;

    • оптическая когерентная томография (RetinaScan – 3000 NIDEK).

    Функциональные методы:

    • визометрия с коррекцией по таблице Головина-Сивцева;

    • офтальмоскопия с использованием асферических высокодиоптрийных линз 60, 78 дптр;

    • микропериметрия (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies).

    Группы пациентов были однородны по составу, статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось (p<0,05). Для исследования центрального отдела сетчатки были сформированы следующие группы исследований:

    Для исследования патоморфологических и функциональных особенностей формирования неоваскулярной и фиброваскулярной мембраны у пациентов с ВМД обследовано 422 пациента (422 глаза) – группа А. В качестве контроля исследованы морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки у пациентов без признаков ВМД (114 человек, 114 глаз). При формировании ХНВ острота зрения в среднем составила 0,25±0,18 (р<0,05 в сравнении с группой контроля, в которой острота зрения соответствовала 0,90±0,06).

     Офтальмоскопическая картина у пациентов исследуемой группы включала изменения в макулярной области с образованием отека в виде приподнятого ватообразного очага с размытыми контурами, микрогеморрагиями в 72% случаев (304 пациента). При различных типах ХНВ картина глазного дна у пациентов с ХНВ отличалась в зависимости от типа мембраны, локализации относительно ПЭпС. Отслойка ПЭпС визуализировалась у 139-и пациентов (33% случаев), отслойка нейроэпителия – у 160-ти пациентов (38% случаев). Геморрагические проявления ХНВ включали ретинальные кровоизлияния в 67% случаев (283 пациента), субретинальные геморрагии - в 22% случаев (93 пациента).

    При проведении исследования зрительных функций у пациентов с ХНВ на фоне ВМД суммарная световая чувствительность наиболее функциональной центральной зоны сетчатки составила в среднем 5,34±3,82 дБ. При оценке распределения световой чувствительности по зонам, установлено равномерное световосприятие во всех точках центрального отдела сетчатки. При этом суммарная световая чувствительности не превышала 7 дБ (р<0,05 в сравнении с группой контроля, в которой световая чувствительность соответствовала 18,52±1,41 дБ).

    При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение функциональности во всех участках. Так, в IV зоне, наиболее периферической от точки фиксации, световая чувствительность составляла 6,54±4,57 дБ. Во II и III зонах световая активность центрального отдела сетчатки оставалась на этом же уровне (табл. 3).

    Снижение световой чувствительности во всех зонах, а также суммарного показателя демонстрировало выраженность поражения центрального отдела сетчатки при развитии ХНВ у пациентов на фоне ВМД. При наличии ХНВМ суммарная световая чувствительность была в 3,47 раза меньше в сравнении с группой контроля. Подобная тенденция не зависила от отдаленности секторов от точки фиксации и прослеживалась во всех исследуемых зонах.

     При проведении ОКТ у всех пациентов с ХНВ на фоне ВМД определялась мембрана в виде образования повышенной эхогенности в зоне интерфейса ПЭпС. Исключение составляли пациенты со скрытой неоваскулярной мембраной, которая локализовалась под пигментным листком. Отсутствие визуализации ХНВ определялось появлением зоны ликеджа, экранирующего неоваскулярную ткань.

    Высота мембраны составляла в среднем 94,98±52,83 мкм (р<0,05 в сравнении с группой контроля, в которой ХНВ выявлено не было). Максимальный подъем наблюдался в фовеолярной области, что обусловлено центральной локализацией процесса (табл. 4).

    Резюме.

    Фоторецепторный и клеточный слои достоверно не были изменены в сравнении с сетчаткой без ВМД. Это обусловлено значительной вариабельностью дисперсионного ряда, основанной на значительном отличии морфологических параметров центрального отдела сетчатки при различных типах ХНВ у пациентов с ВМД. Тем не менее, фоторецепторный компонент в исследуемой группе был больше варианта нормы практически в 1,81 раз, высота сетчатки больше, чем тот же показатель в группе контроля в 1,51 раз. Подобные изменения подчеркивали наличие отека слоев сетчатки при развитии ХНВ.

    Учитывая разнонаправленность изменения морфофункциональных показателей при различных типах ХНВ у пациентов с ВМД, нерешенным является вопрос оценки данных параметров при каждом типе неоваскуляризации в зависимости от наличия процессов фиброзирования и локализации ХНВ относительно интерфейса ПЭпС.

    Для решения данной задачи 269 пациентов группы А (269 глаз) были разбиты на следующие дополнительные группы в зависимости от типа ХНВМ:

    • 1-я группа (76 человек, 76 глаз) - классическая неоваскулярная мембрана;

    • 2-я группа (53 человек, 53 глаз) - смешанная неоваскулярная мембрана;

    • 3-я группа (33 человек, 33 глаз) - скрытая неоваскулярная мембрана;

    • 4-я группа (30 человек, 30 глаз) - фиброваскулярная мембрана с низкой степенью активности;

    • 5-я группа (77 человек, 77 глаз) - активная фиброваскулярная мембрана.

    3.2.1. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании классической неоваскулярной мембраны

     Для исследования патоморфологических и функциональных особенностей формирования классической неоваскулярной мембраны обследовано 76-ти пациентов (76 глаз) – 1-я группа. При наличии классической неоваскулярной мембраны острота зрения в среднем составила 0,34±0,18.

    Офтальмоскопическая картина включала изменения в макулярной области с образованием отека в виде приподнятого ватообразного очага с размытыми контурами, микрогеморрагиями. Зона отека отличалась гипопигментацией, визуализировалась в 97% случаев (75 пациентов), при этом друзы были выявлены в 71% случаев (54 пациента). В 67% случаев (51 пациент) определялись участки с избыточным преобладанием пигмента. В 64% случаев (49 пациентов) визуализировалась отслойка нейроэпителия с минимальными признаками отека в виде округлого очага с размытыми контурами, прозрачного. Проминенция в стекловидное тело была менее выражена, чем при отслойке ПЭпС.

    При проведении исследования у пациентов с классической неоваскулярной мембраной суммарная световая чувствительность наиболее функциональной центральной зоны сетчатки составила в среднем 7,24±2,73 дБ. При оценке распределения по зонам, установлено равномерное снижение световосприятия от периферии к центру. При анализе разницы показателей каждой зоны относительно предыдущей выявлялся закон отрицательной арифметической прогрессии. Показатель динамики соответствовал 0,76. При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение функциональности во всех участках. Так, в IV зоне, наиболее периферической от точки фиксации, световая чувствительность составляла 8,63±3,68 дБ. В III зоне световая чувствительность соответствовала периферической части макулярной зоны. В центральных отделах функциональная активность сетчатки снижалась, Так, во II зоне световая чувствительность была ниже в сравнении с IV в 1,17 раз, c I зоной – в 1,37 раз (табл. 5).

    Анализ взаимосвязи локализации неоваскулярной мембраны и снижения световой чувствительности позволил определить проекцию участка депрессии зрительных функций на область прорастания ХНВ. Показатели фиксационного теста определили большую дисперсию вариационного ряда. Такой разброс обусловлен разнообразными проявлениями классической ХНВ: от отека нейросенсорной части до отслойки нейросенсорного эпителия с появлением геморрагий. Тем не менее, плавное изменение зональных показателей, а также присутствие закона арифметической прогрессии с коэффициентом 0,76 свидетельствовало о центральном расположении патологического процесса относительно точки фиксации.

    При анализе локализации точки фиксации, выявлено, что в среднем наблюдалось ее отклонение от физиологического расположения фовеолы на 3,29 о ±2,71 о , при этом световая чувствительность на данном участке соответствовала 5,57±3,71 дБ, что значительно ниже зональных показателей (рис. 9).

    При проведении ФАГ визуализировалось раннее прокрашивание неоваскулярного очага. По мере поступления красителя определялся ликедж за пределы мембраны по пути формирования отека нейросенсорной части. При наличии очагов отслойки нейроэпителия сетчатки выявлялись участки гиперфлуоресценции по типу симптома «фары».

    При проведении ОКТ у всех пациентов с классической неоваскулярной мембраной над уровнем ПЭпС определялась ХНВМ в виде образования повышенной эхогенности. Высота мембраны составляла в среднем 43,21±15,73 мкм (табл. 6) с максимумом в фовеолярной области – 85,71±22,41 мкм. Высота фоторецепторного слоя составила в среднем 134,01±51,35 мкм. Выявлена наибольшая величина в зоне проекции точки фиксации, где высота фоторецепторного слоя составляла 184,57±21,53 мкм. На периферии высота функциональных клеток сетчатки уменьшалась до нормальных величин (60,63±23,44 мкм). Изменение профиля фоторецепторного слоя сетчатки зависело от степени развития неоваскулярной мембраны: в области максимальной высоты ХНВМ увеличивалась высота профиля фоторецепторного слоя. Подобное изменение объясняется отеком, наблюдаемым при формировании новых сосудов в центральной зоне сетчатки у пациентов с ВМД.

    Подобные связи наблюдались и при измерении общего профиля сетчатки. При формировании ХНВМ у пациентов с ВМД на всем протяжении мембраны профиль сетчатки составил 367,22±122,84 мкм. При этом дифференциальный анализ методом исключения фоторецепторного компонента и ХНВМ демонстрировал наиболее выраженные изменения на периферии мембраны, где толщина сетчатки достигала в среднем 364,95±61,67 мкм, тогда как в центральном отделе структурированный пласт составлял 355,38±53,03 мкм. Изолированное изменение профиля сетчатки у пациентов с ВМД (слой над мембраной), в отличие от фоторецепторного слоя и ХНВ, не являлось информативным при проведении анализа в моноварианте, т.к. структурированный компонент биполярного и ганглионарного слоя отделялся от зоны ПЭпС и интерфейса фоторецепторов зоной отека, определяющим развитие кистообразных структур (рис. 10).

    Резюме.

     Нейроэпителий, в отличие от ПЭпС, менее плотный, поэтому влага, локализующаяся изолированно под нейроэпителием всегда приводила к формированию отека сетчатки. Дифференцировка состояний «отек–отслойка нейроэпителия» обеспечивается резорбционной функцией фоторецепторного слоя (рис. 11).

    Таким образом, формирование отека при ВМД определялось имбибицией влаги нейросенсорного эпителия сетчатки. В то же время формирование отслойки может определяться не только снижением резорбции, но и повышенным пропотеванием влаги из сосудов. Этот момент определяло тот факт, что отслойка нейроэпителия формировалась только после образования отека сетчатки, а не наоборот. Наиболее часто диагностировались отек и отслойк нейроэпителия сетчатки в разных участках, что наблюдалось у 33-х пациентов (43% случаев). Это связано с разной территориальной локализацией одно и того же патогенетического процесса. Офтальмоскопически эти участки могут определяться как разные стадии одного процесса. Дополнительные сведения об очаге, степени поражения можно получить при проведении ОКТ.

    Особенностью распространения отека в макулярной области (от ПЭпС к интерфейсу стекловидного тела) можно объяснить локализацию геморрагических осложнений при классической ХНВ: в 83% случаев (63 пациента) встречались ретинальные геморрагии, и только в 25% случаев (19 пациентов) - субретинальные. Несмотря на то, что отслойка ПЭпС не свойственна данному типу ХНВ, этот признак патологии макулярной области встречался в 3% случаев (2 пациента).

    На основании проведения анализа корреляции параметров неоваскулярной мембраны по данным ОКТ и результатов функциональных исследований можно сделать вывод о зависимости снижения световой чувствительности сетчатки от роста ХНВМ у пациентов с ВМД. Так, отрицательная арифметическая прогрессия, наблюдаемая при проведении изолированной позональной оценки данных микропериметрии, определяла центральную локализацию процесса ХНВ с повышением значений морфологических показателей фоторецепторов и мембраны в проекции точки фиксации.

    3.2.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании смешанной неоваскулярной мембраны

    Для исследования морфофункциональных особенностей смешанной неоваскулярной мембраны (2-я группа) произведена оценка центрального отдела сетчатки у 53-х пациентов (53 глаза) с ВМД.

    Учитывая локализацию смешанной мембраны – область ПЭпС, симптомокомплекс определялся комбинацией клинических проявлений, присущих скрытой и классической ХНВ (рис. 12). Острота зрения при формировании смешанной ХНВ в среднем составляла 0,27±0,22, что достоверно не отличалось от показателей 1-й группы. Это обусловлено тем, что изменение параметров центрального зрения дает классический компонент неоваскуляризации.

    При офтальмоскопии у всех пациентов визуализировались очаги экссудации под ПЭпС, сопровождающиеся отслойкой пигментного слоя, и над ПЭпС, определяющиеся как отслойка нейроэпителия. Контуры очага были размыты в области отслойки нейросенсорной части и более четкие при отслойке ПЭпС. В зоне ликеджа над интерфейсом пигментной части визуализировался отек, геморрагии. Распространение геморрагий соответствовало классическому варианту ХНВ (1-я группа): наибольшее количество кровоизлияний наблюдалось в сетчатке – 87% случаев (46 пациентов), при этом субретинальные геморрагии визуализировались в 36% случаев (19 пациентов).

    У 36 пациентов (68% случаев) по периферии очага определялись мягкие, сливные друзы. Изолированная отслойка нейроэпителия встречалась редко. В 97% случаев она сочеталась с отслойкой ПЭпС. Такая связь определялась сходностью патогенеза, в основе которого лежит пропотевание влаги из сосудов ХНВ. Основной разницей являлась направленность тока жидкости относительно ПЭпС (рис. 12). Отслойка ПЭпС встречалась в 92% случаев (49 пациентов), при этом у 40 пациентов визуализировалась отслойка нейроэпителия (76% случаев). Отек при офтальмоскопии визуализировался в 94% случаев (50 пациентов).

    При проведении микропериметрии у пациентов со смешанной ХНВ при ВМД выявлены неоднородные показатели дисперсии в каждом секторе центрального отдела сетчатки. Подобное распределение результатов теста и вариабельность обусловлены распространением патологических изменений на разных уровнях относительно ПЭпС. Установлено, что в некоторых случаях может наблюдаться преимущественно классический вариант течения с признаками отека, отслойки нейроэпителия. В других вариациях определяется преобладание скрытого компонента.

    Тем не менее, общая световая чувствительность в среднем составила 5,34± 2,53 дБ. При проведении зональной оценки определялось равномерное снижение функциональных показателей от периферии к центру. Динамический анализ изменения секторов относительно друг друга показал наличие признаков геометрической прогрессии со средним суммарным коэффициентом 1,48. Геометрическая закономерность прослеживалась при анализе всех зон: коэффициент 1,3 составлял без учета световой чувствительности в точке фиксации, 2,0 - в центральной зоне. Подобная геометрическая закономерность визуализировала снижение световой чувствительности при приближении к точке фиксации, а также более выраженное клиническое проявление в сравнении с классической неоваскулярной мембраной. При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение функциональности во всех участках центрального отдела сетчатки Подобные изменения наблюдались в зонах более центрального расположения.

    Так, в III зоне световая чувствительность составила 6,58±1,57 дБ, что в 1,34 раз меньше функциональной активности IV зоны (табл. 7). Во II зоне выявлено снижение световой чувствительности в 1,65 раз в сравнении с периферической зоной (IV), с I –2,12 раза.

    Смещение точки фиксации происходило в среднем на 2,14 о ± 2,05 о периферичнее фовеолы, световая чувствительность на данном участке составляла 2,02±1,84 дБ (рис. 13).

     По данным ОКТ фовеолярной зоны у всех пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной при ВМД выявлялись дополнительные структуры в зоне ПЭпС – экссудат под интерфейсом пигментного эпителия. Подобная локализация определялась расположением ХНВ, при которой отек вышележащих структур комбинировался с отслойкой ПЭпС. При морфометрической оценке центрального отдела сетчатки проведена картография зоны ликеджа (табл. 8), определяемая на снимках ОКТ как участок пониженной эхогенности. Зона экранирования определялась в центральном отделе сетчатки у пациентов с ВМД с высотой подъема в среднем до 102,89±39,34 мкм.

    Неоваскулярная мембрана визуализировалась, как участок повышенной эхогенности над экранированной частью сетчатки меньшей протяженностью чем при классической неоваскулярной мембране. Высота ХНВМ составляла в среднем 38,22±16,05 мкм, что было сопоставимо с данными высоты при классической неоваскуляризации. Максимальная высота ХНВМ определялась в точке повышенного просачивания и составляла 69,37±22,94 мкм, на периферии неоваскулярное образование уменьшалось до 4,86±4,27 мкм.

    При анализе изменения фоторецепторного слоя центрального отдела сетчатки пациентов со смешанной ХНВ вследствие ВМД с исключением в графическом изображении активного ликеджа, выявлено структурное изменение фоторецепторного слоя с увеличением его высоты до 115,65±41,39 мкм. На периферии, в зоне отсутствия активности ХНВ, структура фоторецепторного компонента практически не менялась и составляла 53,36±28,91 мкм.

    Суммарное значение клеточного слоя над интерфейсом ХНВ -320,69±173,94 мкм, что демонстрировало наличие отека в функционально активной зоне сетчатки. За пределами границы неоваскуляризации суммарное значение проводникового компонента уменьшалось в среднем до 259,39±116,47 мкм. Подобная депрессия показателей объяснялась снижением активности ХНВ на периферии. Общий профиль сетчатки составил -433,25±91,39 мкм.

    Резюме.

    Морфологической особенностью смешанной неоваскулярной мембраны являлась экссудация над интерфейсом ПЭпС и под пигментный слой. Часто при отслойке ПЭпС происходило повреждение пигментного слоя, в большинстве случаев это было связано с прорастанием ХНВ. В этом случае ток влаги был направлен над пигментным эпителием и приводил к отслойке нейроэпителия сетчатки. Это обуславливало сопряженность нарушения архитектоники этих слоёв в динамике. По преимущественному распространению мембраны при формировании скрытой ХНВ определялись следующие типы мембран:

    • 1-й тип с преимущественно классическим вариантом – 74% случаев (39 пациентов);

    • 2-й тип с преимущественно скрытым вариантом – 26 % случаев (14 пациентов).

    Это является важным моментом в преобладании клинической картины того или иного типа неоваскуляризации (рис. 14).

    Клинические проявления данного типа неоваскуляризации у пациентов с ВМД демонстрировали признаки классической и скрытой ХНВМ. Подобная структура определяла сложность подхода к терапии, включающей нивелирования суб- и надпигментного компонента мембраны.

    3.2.3. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании скрытой неоваскулярной мембраны

     Скрытая ХНВ диагностировалась при высокой отслойке ПЭпС у 33-х пациентов (3-я группа). Установлено, что депрессия показателей центрального зрения менее выражена, чем в 1-й и 2-й группах, острота зрения в среднем составила 0,51±0,19.

    При проведении офтальмоскопии в 97% случаев (32 пациента) в центральном отделе сетчатки определялся проминирующий округлый очаг с четкими контурами – отслойка ПЭпС. Цвет пораженного участка не отличался от окружающей поверхности сетчатки. К периферии от очага в 88% случаев (29 пациентов) визуализировались сливные друзы, в 28% случаев (8 пациентов) контактирующие с отслойкой ПЭпС. Локализация отслойки была различной: в 85% случаев (28 пациентов) купол пузыря совпадал с фовеолой, в 12% случаев (4 пациента) - фовеолярная часть проецировалась на боковом скате. Тем не менее, у всех пациентов офтальмоскопически зона отслойки перекрывала фовеолярую область. При исследовании распространения геморрагий, у 12- ти пациентов выявлены субретинальные геморрагии (36% случаев), у 3-х - ретинальные (9% случаев). Противоположное распространение геморрагических очагов, в отличие от классического варианта ХНВ (1-я группа), обусловлено тем, что рост неоваскуляризации в данной группе происходил под интерфейс ПЭпС, в результате чего зона ликеджа, также как и геморрагии, имела субретинальный вектор. Тем не менее, отек макулярной области при скрытом варианте ХНВ тоже диагностировался. На его долю приходилось 6% (2 пациента). Отслойки нейроэпителия при данном типе ХНВ выявлено не было ни в одном случае.

    При проведении микропериметрии арифметической и геометрической прогрессии динамики показателей световой чувствительности в различных зонах, как при классической и смешанной ХНВ, выявлено не было. Суммарная световая чувствительность по всем зонам составляла в среднем 11,83± 3,73 дБ, что значительно выше, чем при классической и смешанной неоваскулярной мембране (p<0,05). Такое отличие объясняется более высокой функциональностью фоторецепторных клеток. Подобная сохранность обусловлена тем, что патологический процесс локализован под интерфейсом ПЭпС, экранирующим патологический очаг.

    Максимально выраженные изменения определялись во II-IV зонах, которые являлись наиболее периферическими. Так, в данной части макулы световая чувствительность была в пределах 10 дБ. Тогда как центральная зона (фовеолярная) - I, отличалась от периферических более высокими показателями функциональной активности, световая чувствительность была выше в 1,5 раза (табл. 9).

     Особенностью данного типа ХНВ является расположение ХНВМ в верхней части отслойки ПЭпС, что было обнаружено в ходе дальнейшего хирургического лечения (глава V), что ведет к неравноценному формированию патологического картирования зон (рис. 15).

    В результате подобного смещения зоны пигментного эпителия участок с неоваскуляризацией остался на периферии (II-IV зоны), а центральная зона (I) оставалась интактной от прорастания сосудов. Этот факт подтверждался и изменением светочувствительности в точке фиксации, которая практически не смещалась, и оставалась центральной (0,38° ±0,24° от центра). Светочувствительность составила 13,14±3,21 дБ.

    При проведении ФАГ определялось накопление красителя в зоне отслойки ПЭпС с визуализацией точки ликеджа в виде точечной гиперфлуоресценции с поздней диффузией красителя. Зона отслойки ПЭпС визуализировалась в виде пятна гиперфлуоресценции – «симптом фары».

    По данным ОКТ во всех случаях определялась высокая отслойка ПЭпС, связанная с процессами экссудации, направленными под интерфейс пигментного слоя (табл. 10). Высота отслойки ПЭпС в среднем соответствовала 347,18±103,45 мкм (максимальная высота - 558,81 мкм, минимальная - 236,57 мкм). Картирование поверхности центральной зоны сетчатки визуализировало ровный профиль отслойки пигментного листка с однородной зоной пониженной эхогенности под ним. В 52 % случаев (17 пациентов) в области перехода патологического участка в зону физиологического интерфейса определялся участок повышенной эхогенности – ХНВ. Профиль участка неровный, контуры размыты.

    Резюме.

    Полученные данные свидетельствовали об особенности функционального изменения зрения при формировании скрытой неоваскулярной мембраны: центральные зоны оставались более функциональными. Подобная особенность объясняется тем, что при формировании классической неоваскулярной мембраны патологический процесс имеет центральную локализацию, что его максимально приближает к фовеоле и определяет формирование новой точки фиксации. При формировании скрытой неоваскулярной мембраны патологические изменения характеризовались морфологической особенностью – отслойкой ПЭпС, которая представляла собой скопление патологического экссудата под интерфейсом ПЭпС.

    Периферическое расположение активной неоваскулярной ткани определяло картирование световой чувствительности, при котором наружные сектора, более интимно связанные с патологическим участком демонстрировали более низкие показатели световой чувствительности.

    При проведении дифференциального анализа клеточных слоев над поверхностью ПЭпС выявлено отсутствие деструктуризации, отека. Суммарная высота нейроэпителия в среднем составляла 228,78±54,17 мкм, на всем протяжении патологического очага фоторецепторный компонент соответствовал 63,26±25,91 мкм. Минимальные изменения клеточного компонента обусловлены нивелированием воздействия ХНВ на внутренние структуры за счет пограничной функции пигментного слоя. ПЭпС отграничивало зону неоваскуляризации. Вторым, не менее значимым ограничителем патологической структуры являлась экссудация, препятствующая контакту клеточного слоя и ХНВ. Сохранность фоторецепторного компонента сетчатки демонстрировали данные микропериметрии, при которых сектора, располагающиеся центрально, определяют более высокие показатели световой чувствительности. Тем не менее, у пациентов при выявлении ХНВ в 5% случаев определялась отечность клеточного слоя. Изменение внутренних слоев является признаком экссудативного процесса, что может быть обусловлено переходом скрытой формы в смешанную. Во всех случаях при субпигментном расположении мембраны определялась сглаженность фовеолярного углубления (рис. 16).

    3.2.4. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности

     Фиброваскулярная мембрана низкой степени активности характеризовалась разрешением процесса активности ХНВ с депрессией проявления клинической симптоматики (4-я группа). Острота зрения у пациентов (30 человек, 30 глаз) была резко снижена и составляла в среднем 0,03±0,02, что значительно ниже, чем у пациентов с образованием ХНВ без признаков рубцевания (p<0,05).

    При проведении офтальмоскопии в макулярной области признаков отека не было. Важным моментом данного типа ХНВ являлся рубец в макулярной области, диагностированный у всех пациентов, в 7% случаев рубцовая ткань была скрыта геморрагическим компонентом (2 пациента).

    При этом ретинальные кровоизлияния диагностировались в 47% случаев (14 пациентов), субретинальные - в 3% (1 пациент). Другие признаки ХНВ, диагностированные при скрытой и классической неоваскуляризации, наблюдались значительно реже. Так, отслойка нейроэпителия была выявлена в 7% случаев (2 пациента), отслойка ПЭпС - в 3% (1 пациент).

    При проведении микропериметрии были установлены низкие показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки. При этом суммарная величина функциональности в среднем составляла 1,06±0,29 дБ. Такой низкий показатель был обусловлен преобладанием участков с полным отсутствием световой чувствительности. При проведении системного анализа изменения функциональных показателей нами выявлен закон геометрической прогрессии снижения чувствительности сетчатки от периферии к центру с суммарным коэффициентом 1,57.

    При этом зональные изменения световой чувствительности имели неоднородный характер: прогрессия с коэффициентом 1,05 выявлялась в I и III зонах, с коэффициентом 2,06 – во II зоне и центральном отделе. Это подтверждало резкое снижение функциональной активности по данным микропериметрии при развитии фиброваскулярной мембраны. Такая картина развивается при преобладании процессов фиброзирования над процессами отека и дисфункции фоторецепторного слоя.

    При выборочной оценке снижения чувствительности по зонам выявлялись следующие изменения (табл. 11): в каждой зоне исследования выявлены точки с отсутствием функциональной активности. При этом максимальная световая чувствительность в центральной зоне была ниже в 2,8 раз в сравнении с аналогичными параметрами на периферии.

    Выраженное снижение функциональной активности демонстрировала и локализация точки фиксации. Определялось ее смещение от физиологического положения в среднем на 13,65° ±2,14° . В зоне физиологической локализации фовеолы световая чувствительность составила 0,35±0,22 дБ. Это свидетельствовало о практически полном выключении фовеолярной зоны из работы (рис. 17).

     По данным ФАГ определялось распространение красителя в пределах неоваскуляризации в позднюю стадию. Экстравазального ликеджа отмечено не было.

    При проведении ОКТ у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности в зоне интерфейса ПЭпС определялось гиперрефлективное образование – фиброзная ткань. Протяженность мембраны составляла более 2000 мкм, высота – 156,73±84,98 мкм (максимальное значение - 240,28 мкм, минимальное 58,38 мкм). Поверхность мембраны - неровная, контуры сглажены (табл. 12).

    Обширная площадь мембраны вызывала нарушение анатомической связи слоев сетчатки с ПЭпС, что, в свою очередь, приводило к полной деструктуризации слоев, атрофическим процессам. Это обстоятельство демонстрировало морфофункциональные данные в комплексе. Определялась частичная атрофия фоторецепторного слоя, сопровождающаяся участками выраженного истончения клеточного пласта. Фоторецепторный слой составлял в среднем 53,51±32,57 мкм. Волнообразная структура с выраженной дисперсией показателей демонстрировала появление участков атрофии, а также зон с остаточной активностью ХНВ, определяющей минимальные участки ликеджа. Клеточный слой был деструктурирован, истончен, соответствовал в среднем 172,44±51,82 мкм.

    Отсутствие заинтересованности нейроэпителия выявлено в 97 % случаев (29 пациентов). В 3% определялся остаточный отек, кистозные изменения фоторецепторов (1 пациент) (рис. 18).

    Резюме.

    Низкие показатели световой чувствительности во всех зонах демонстрировали выраженное снижение функциональности при появлении фиброза. На данном этапе развития ХНВМ происходило снижение образования VEGF, что является неблагоприятным признаком и демонстрировало снижение активности мембраны за счет преобладания процессов фиброзирования.

    Со стороны МБ процессы коллагенообразования являются запуском адаптивной реакции, на фоне которой иммунные реакции направлены на восстановление гематоофтальмического барьера, даже путем выключения активности фоторецепторного компонента зрительного анализатора. Изменение реакций образования новых сосудов в центральном отделе сетчатки исключает эффективность патогенетической терапии, которая является адекватной при активном процессе неоваскуляризации, что исключает антивазопролиферативную терапию и требует абсолютно нового концептуального решения проблемы.

    3.2.5. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании активной фиброваскулярной мембраны

     Для изучения особенностей макулярной области у пациентов с формированием активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) было исследовано 77-ти пациентов (77 глаз). У пациентов с фиброваскулярной мембраной функциональная активность центрального зрения резко снижалась. Это обусловленно развитием выраженных фиброзных изменений в макулярной области. Острота зрения в среднем составляла 0,08±0,06.

    При проведении офтальмоскопии был выявлен основной признак фиброваскулярного компонента – рубец в макулярной области. На фоне процессов фиброзирования у 65-ти пациентов определялся отек макулярной области (84%), обусловленный остаточной активностью мембраны. Дополнительным признаком функционирования ХНВ являлись ретинальные геморрагии, диагностированные в 70% случаев (54 пациента). Субретинальные геморрагии встречались значительно реже, только в 8% случаев (6 пациентов). Друзы были диагностированы в 48% случаев (37 пациентов). Подобную особенность поражения ПЭпС при активной фибровасуклярной мембране можно рассматривать с нескольких сторон. Друзы могут быть расценены как депозиты липофусцина, не вошедшие в патологический процесс.

    При оценке дополнительных офтальмологических признаков, таких как отслойка ПЭпС, нейроэпителия, друзы являлись признаком рецидивирования. Отслойка ПЭпС диагностирована у 4-х пациентов (5% случаев), нейроэпителия – у 11-ти пациентов (14% случаев).

    При проведении микропериметрии у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной выявлено резкое снижение суммарной световой чувствительности до 1,22±0,95 дБ, что обусловлено гибелью фоторецепторных клеток, дезорганицией и дисфункцией ПЭпС.

    При формировании соединительной ткани в зоне ХНВ, фиброзный компонент с неоваскуляризацией и альтерацией пигментного эпителия пролиферировал и замещал нейроэпителий. Наружный ядерный слой деструктурировался на 70%. Помимо разрывов пигментного эпителия сетчатки, экссудации, геморрагий выявлялся глиоз и кальцификация, что резко ослабляло функциональную активность клеток фовеолярной зоны.

    Учитывая то, что патологический очаг имел преимущественно центральное расположение, зона рубцевания затрагивала I-III зоны (табл. 13). При этом функциональная активность центральной зоны была ниже периферической в 3,4 раза.

    Выраженное снижение световой чувствительности и падение функциональности отдельных точек центрального отдела сетчатки до нулевой отметки демонстрировало распространенность процессов рубцевания и замещение основного барьерного компонента, ПЭпС фиброваскулярной тканью. Это подтверждала и световая чувствительность в зоне физиологической фовеолы - 0,67±0,51 дБ. Точка фиксации смещалась до 12,11° ±4,62° от физиологического расположения фовеа к периферии (рис. 19).

    При проведенни ФАГ выявлена гиперфлуоресценция на раннем этапе, сопровождающаяся экстравазальным ликеджем за пределами рубцового изменения с распространением в дальнейших фазах исследования.

    По картировании данных ОКТ пациентам с автивной фиброваскулярной мембраной в проекции ПЭпС определялось образование повышенной плотности в виде пласта высотой 141,76±42,91 мкм (табл. 14). Более низкий профиль, чем при мембране с низкой активностью демонстрировал меньшее развитие фиброза.

     В фоторецепторном слое определялось увеличение высоты до 125,46±36,11 мкм (p4-5 <0,05), что демонстрирует процессы экссудации и активности мембраны, сопровождающиеся отеком на фоне индукции VEGF. Этот факт подтверждался изменением суммарного клеточного слоя. Его высота составляла 317,79±72,32 мкм (p4-5 < 0,05).

    Учитывая тот факт, что фиброваскулярная ткань имела центральное расположение, функциональная активность макулярной зоны снижалась в центральных секторах, что отразилось в данных микропериметрии. При анализе изменения общего профиля сетчатки, можно сделать вывод об активности процесса, который сопровождался увеличеним профиля до 443,24±132,91 мкм (p4-5 <0,05).

    В 17% случаев активность неоваскуляризации проявлялась частичной отслойкой нейроэпителия с образованием интраретинальных гипорефлективных кист в фоторецепторном слое (рис. 20).

    Резюме.

    Изменения данных микропериметрии демонстрировали преимущественное выпадение активности верхней части фовеолярной зоны и наибольшую активность нижней половины. Локализация точек активности четко коррелировала с данными локализации фиброзной ткани. Учитывая то, что ХНВ обладала некоторой активностью, несмотря на поражение МБ, эти данные можно расценить как преимущественное расположение зоны экссудации и отека в нижней половине наиболее активного участка сетчатки. Это определяло перспективность нивелирования активности мембраны с дальнейшим частичным восстановлением активности фоторецепторного компонента при патогенетической терапии.


Страница источника: 76

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru