Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные методы лечения


1----------

    На сегодняшний день в современной медицине отсутствует этиотропное лечение ВМД [14, 82, 156]. Это связано с тем, что конкретный этиологический фактор развития заболевания не выявлен [131, 167, 353]. Абсолютно все методы лечения направлены на нивелирование одного из звеньев патогенеза [113, 157, 324] или нейропротекцию [24, 27, 36]. В патогенетическом аспекте разрыв «порочного круга» между формированием друз и катализом VEGF не определен [307]. Подобное обстоятельство проблемы находит выход в направлении научных разработок [89, 321]:

    • поиск моноэтиологических факторов неоваскуляризации [80, 81, 94];

    • коррекция вновь выявленных звеньев патогенеза [27, 57, 283].

    В основе консервативной терапии и профилактики развития ВМД важная роль принадлежит пищевым добавкам [43]. По данным исследования AREDS [65, 135] определенное соотношение антиоксидантов и минералов уменьшает риск развития макулярной дегенерации на 25% у лиц, предрасположенных к развитию заболевания и входящих в группу риска [120, 144]. Исключением является бета-каротин, вызывающий развитие рака легких у курильщиков [175].

    В исследованиях AREDS2 определены дозы лютеина, зеаксантина и омега-3 жирных кислот [46], снижающие риск развития ВМД. В исследованиях определено количество бета-каротина и цинка, необходимого для снижения прогрессирования заболевания [35, 127, 189].

    Подобные исследования привели к развитию новой эры лечения ВМД с применением витаминных комплексов [49, 54].

    Консервативная терапия ВМД включает использование сосудорасширяющих препаратов [25, 26], лекарственных средств, изменяющих липидный профиль периферической крови в сторону гиполипидэмии [58, 83]. Особое значение многие исследователи уделяют пептидным биорегуляторам [34, 37, 38]. В исследованиях, анализирующих функциональную активность биологически активных веществ доказана их роль в регуляции метаболизма в сетчатке [19]. Широкое распространение получили физиотерапевтические методы, основанные на электро- и лазерстимуляции сетчатки [52]. Несмотря на большое количество препаратов и консервативных методов воздействия на фовеолярную активность, широкого распространения данные технологии не получили [88, 142, 257]. Это связано с низкой эффективностью проводимой терапии [137, 142, 187]. Одним из методов терапии ВМД является фотодинамическая терапия [1], которая, как и лазерное лечение, эффективен при некоторых видах ХНВ.

    Отсутствие основной причины заболевания и методов её нивелирования приводит к совершенствованию и разработке профилактических мероприятий [5, 82, 138, 327], целью которых становится уменьшение действия факторов риска и развития заболевания [211, 300].

    1.7.1. Хирургические методы терапии макулярной дегенерации

    Макулярная хирургия ВМД начала развиваться с 1980г. [141], когда впервые была предложена техника удаления неоваскулярных мембран. На сегодняшний день выделяют несколько методов оперативного лечения макулярной зоны [117, 303, 314]. С целью эффективности и дальнейшего использования оперативного лечения неоваскуляризации в макулярной зоне с 1997 по 2003гг. были проведены рандомизированные исследования, в частности submacular surgical trials. В результате проведенных исследований было установлено, что оперативное вмешательство в макулярной зоне не улучшает функциональные параметры зрительных функций [139, 269], а также сопровождается высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее, хирургические технологии остаются актуальными [238, 309]. Это связано со стабилизацией патологического процесса и предупреждением дальнейшего снижения остроты зрения.

    На эффективность проводимой терапии влияет не только правильность хирургического доступа, но и некоторые морфологические особенности ХНВ [74, 176] такие как размеры мембраны, локализация относительно фовеолярной зоны и ПЭпС [272], что можно диагностировать с помощью оптической когерентной томографии [59], возможности которой постоянно расширяются [60]. Основной предпосылкой развития технологии удаления неоваскулярной мембраны стало то, что ХНВ при своем развитии переходит в стадию фиброзирования [331]. Это приводит к тому, что любое воздействие на неоваскуляризацию не приводит к её резорбции [220] Цель данного метода оперативного лечения заключается в механической экстракции ХНВ и возврату фоторецепторного слоя макулярной области в правильное анатомическое положение. Несомненно, подобной методикой можно проводить лечение только фиброваскулярных мембран. Несмотря на это, функционально острота зрения остается низкой [160]. Именно поэтому подобная операция не зарекомендовала себя как идеальный метод лечения ХНВ [143]. Подобная низкая результативность связана с тем, что при развитии фиброваскулярной мембраны, ПЭпС, мембрана Бруха не дифференцируются [195, 290]. Это приводит к тому, что при удалении ХНВМ эти слои частично удаляются. Хирургическая травма приводит к нарушению функционирования и без того поврежденного фоторецепторного слоя и, соответственно, низкому функциональному эффекту [298]. Кроме того, в зоне оперативного лечения при проведении ретинотомии формируется рубец [95]. Даже при деликатном воздействии на макулярную зону основной причиной снижения зрительных функций после операции является повреждение ПЭпС [297, 340]. Это определяет одну из основных задач лечения фиброваскулярных мембран – разработка способа экстракции мембраны с частичным восстановлением ПЭпС.

    Некоторые хирургические технологии, такие как транслокация макулы, не получили широкого распространения [3, 343]. Основная цель данной операции - перемещение фоторецепторного слоя макулярной области в зону неизмененного пигментного эпителии для восстановления функциональности фовеолярной части. По технике выполнения данная методика довольно травматична [114, 115].

    Одним из частых осложнений данной операции является отслойка сетчатки, развивающаяся вследствие просачивания жидкости из витреальной полости под сетчатку [273], вторичная гипертензия [159], что приводит к разработке новых методик с расширением зон ретинотомии в области фиброза [18]. Вторым по частоте встречаемости среди осложнений является развитие пролиферативной витреоретинопатии [22]. Средой для этого процесса является оставшийся на периферии гиалоид [319]. Что касается функциональности этой методики. При иммобилизации сетчатки происходит уменьшение её размеров. В результате площадь покрытия ею хориоидеи при транслокации и введении перфторорганического соединения (ПФОС) уменьшается до 27%. После операции пациент даже с остаточным центральным зрением отмечает изменение периферического. Это проявляется выпадением периферии или появлением абсолютных скотом.

    Среди дополнительных методов лечения макулярной патологии при ХНВ на сегодняшний день используется дренирование высокой отслойки ПЭпС [23, 56], а также реваскуляризация хориоидеи. Методики не являются эффективными и требуют дальнейших доработок с использованием средств этиологической направленности [365]. При необходимости использования хирургических методик актуальным является использование комплексной терапии, включающей разнонаправленное воздействие на ХНВ для достижения одной цели – стабилизации патологического процесса [182, 302], а следовательно повышения функциональной активности зрительной системы [96]. Одной из подобных тактик является воздействие на ХНВ и экранированный компонент в комплексе [274].

    Некоторые исследователи считают, что направление дифференцировки стволовых клеток позволит решить проблему ВМД [30].

    1.7.2. Интравитреальная фармакотерапия макулярной дегенерации

    Одним из методов лечения патологии глазного дна, в том числе и ВМД является интравитреальное введение (ИВВ) препаратов [7, 126, 262]. С тех пор как R.Machemer в начале 80-х годов прошлого столетия впервые предложил ИВВ лекарственного препарата, данный способ находит все более широкое распространение [340]. Данная методика получила широкое применение из-за основных характеристик [228, 357]:

    • простота применения технологии [326];

    • адресная доставка лекарственного вещества в зону поражения;

    • длительность действия препарата [331];

    • отсутствие обширных хирургических вмешательств;

    • исключение гемато-ретинального барьера [322].

    Кроме того, интравитреальное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ [28, 118, 199], что делает этот способ целесообразным даже в тех случаях, когда системное лечение противопоказано [132, 194]. Подобная техника открыла новую эру фармакотерапии, использующую не только свои законодательные аспекты, но и документооборот (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014610142, зарегистрировано 6.03.2014 г.)

    Однако для ИВВ препарата, кроме шприца, необходим дополнительный инструментарий (векорасширитель, склерометр, хирургический микропинцет) и четкое соблюдение техники оперативного вмешательства [126, 210]. Кроме того, обязательна четкая фиксация и неподвижность глазного яблока пациента, что иногда недостижимо [280, 281]. Эти факторы создают определенную сложность использования этой технологии, что требует создание нового способа ИВВ [336], нивелирующее ятрогенное воздействие [265].

    В 2010 г. в США разработано устройство для интравитреального введения препаратов (United States Patent 7678078, 2010г.). Устройство состоит из 2-х составных структурных частей: часть, располагаемая на глазном яблоке и фиксирующая глазное яблоко, часть для фиксации шприца и введения инъекционной иглы (U-100 иглой 0,45х10мм 26Gх2/5") в глазное яблоко. Недостатком данного устройства является наличие одного отсека для введения инъекционной иглы 26g. Учитывая то, что в офтальмохирургии широко распространен инъекционный шприц BD MicroFine Plus (U-40 с интегрированной иглой 0.33х12.7 мм – 29G) 1мл, применение данного устройства часто не представляется возможным. Вторым недостатком устройства является расстояние от лимба до места вкола, соответствующее 3,5 мм. У пациентов с нативным хрусталиком необходимо использовать расстояние 4 мм, уменьшающее вероятность карактогенеза [247, 305].

    Актуальной является разработка устройства для интравитреального введения препарата [198], обеспечивающего точно ориентированное место интравитреальной инъекции и оптимальное направление инъекционной иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов, сокращение времени интравитреального введения препарата, возможность использования любых моделей шприцев для ИВВ.

    Основным патогенетически обусловленным средством при лечении ВМД являются препараты, блокирующие рост новообразованных сосудов, а именно - ингибирующие функцию VEGF [133, 169, 341]. Направленность такого воздействия может базироваться на платформе блокады рецепторов VEGF или самого ростового фактора [93, 213, 242]. Создание подобных препаратов открыли новую эру лечения ВМД [269, 342].

    Широкое распространение среди лекарственных препаратов для ИВВ при терапии ХНВ получил ранибизумаб [146, 179, 363], который является фрагментом моноклонального антитела подавляющего действие всех форм VEGF-А [173]. Время полувыведения препарата из организма соответствует 3-4 дням [304].

    Для выявления эффективности использования ранибизумаба для терапии ВМД было проведено несколько рандомизированных исследований [155, 260]. Так исследование MARINA (Minimally Classic/Occult Trial of the Anti–VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age–Related Macular Degeneration) определило воздействие анти-VEGF препарата на классические и скрытые ХНВ [227, 280]. В течение 24 месяцев пациентам проводили ИВВ ранибизумаба в дозе 0,3 мг. Оценку эффективности проводимой терапии интерпретировали по таблице ETDRS. Установлено, что через 2 года проводимой терапии у 90% пациентов с классической и скрытой ХНВ острота зрения снижалась не более, чем на 15 букв (по таблице ETDRS). В группе контроля такой результат наблюдался только у 53%. В 26,1% основной группы наблюдалось повышение функциональности зрительных функций до 15 букв, при увеличении дозировки до 0,5 мг этот показатель повышался до 33,3% в сравнении с контролем, где положительная динамика наблюдалась в 3,8%.

    Сравнительная оценка эффективности фотодинамической терапии и анти- VEGF препаратов [349] была проведена в исследованиях ANCHOR (Anti–VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularization in Age–Related Macular Degeneration). Оценка результатов поводилась через 2 года также по таблице ETDRS. Установлено, что при использовании фотодинамической терапии в моно -варианте снижение остроты зрения более 15 букв выявлена в 35%, положительный эффект, повышение остроты зрения более 15 букв, наблюдалось лишь в 6%. Ранибизумаб, выступающий в роли анти- VEGF препарата показал более высокие результаты [75]. Так отрицательная динамика наблюдалась в 10%, положительный эффект выявлен в 34% при использовании дозировки 0,3 мг и в 41% при дозировке 0,5 мг. По финальным результатам исследования в группе с применением ранибизумаба острота зрения повысилась на 11,3 буквы, при использовании фотодинамической терапии острота зрения снизилась на 10,4 буквы.

    Использование анти- VEGF терапии при всех типах ХНВ было оценено в исследованиях PIER (Efficacy and safety of intravitreally administered ranibizumab in subjects with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration). Препарат (ранибизумаб) вводили интравитреально ежемесячно в количестве 3–х раз, с последующим поддерживающим дозированием 1 раз в квартал [110]. После исследования острота зрения при использовании доз 0,3мг и 0,5 мг возрастала на 2,9 и 4,8 буквы соответственно. Но при наблюдении в динамике через 1 год острота зрения снизилась на 1,6 и 0,2 буквы. Полученные результаты значительно ниже, чем в исследовании MARINA. Этот факт продемонстрировал необходимость дифференциального подхода к проводимой терапии в зависимости от типа неоваскуляризации, а также наличия процессов фиброзирования в ХНВ. В тоже время выбор дозировки 0,5 мг занимает лидирующие позиции по своей эффективности [163].

    Необходимость проводимой анти- VEGF терапии оценивалась в исследованиях PrONTO (The Optical Coherence Tomography Imaging Patients with Neovacular AMD Treated with Intra-Ocular Lucentis). ИВВ препарата проводилось всем пациентам с различными типами ХНВ в течении 3-х месяцев в количестве 3-х интравитреальных инъекций с интервалом в 1 месяц. Дальнейшая необходимость проведения терапии оценивалась по данным визометрии и офтальмоскопии. Так при снижении остроты зрения, увеличение суммарного профиля фовеолярной зоны более 100 мкм, появлении новых геморрагий, ХНВ предполагало продолжение анти-VEGF терапии [109].

    Отрицательная динамика, обусловленная снижением остроты зрения более чем на 15 букв, наблюдалась в 5%, положительный эффект проводимой терапии выявлен в 35% [150].

    В отличие от результатов PIER данные PrONTO коррелировали с эффективностью ранибизумаба, выявленной в исследованиях ANCHOR и MARINA. Избирательная терапия по необходимости определила возможность использования препарата при положительном результате.

    Несмотря на результаты, полученные в международных исследованиях по эффективности анти- VEGF терапии, выборе дозы, многие аспекты ИВВ остаются не выясненными [71, 193]

    Так исследование HiPED (High Dose Lucentis for Persistent Pigment Epithelial Detachments in Age-related Macular Degeneration) определяет результативность использования 2-х мг ранибизумаба при отслойке ПЭпС.

    Оценка разного дозирования препарата и индивидуализации терапевтической схемы проводится в исследованиях DETAIL (Lucentis for AgeRelated Macular Degeneration Pigment Epithelial Detachments), предназначенного в разделении подхода к терапии для прилегания нейроэпителия и ПЭпС [90].

    Исследование PEARL (PEARL – Ranibizumab for Polypoidal Choroidal Vasculopathy) определяет эффектвность антивазопролиферативной терапии при полиповидной хориоидальной неоваскуляризации.

    На сегодняшний день остается неразрешенным вопрос целесообразности применения анти- VEGF терапии при каждом типе неоваскуляризации в зависимости от локализации мембраны относительно пигментного эпителия сетчатки [249], а также использования препаратов при экранировании мембраны высокой отслойкой ПЭпС на фоне скрытой ХНВ [68]. Кроме того, при формировании фиброза активность неоваскуляризации ингибируется только при переходе мембраны из фиброваскулярной активной в фиброваскулярную с низкой степенью активности. В данном случае применение антивазопролиферации эффективно при наличии процессов воспаления на уровне нейросенсорного интерфейса.

    Сложность терапии ВМД заключается в разрозненности патоморфологических и функциональных данных при изучении формирования ХНВ [183]. Это обусловлено тем, что при выборе методики проводимой терапии не всегда учитывается функциональная сохранность фоторецепторного компонента макулярной зоны, что может обуславливать выбор хирургического доступа при фовеолярной хирургии, а также необходимость антивазопролиферативной терапии [17]. Этот факт подчеркивает важность сопоставления данных о морфологической структуре зоны поражения и функциональности центрального отдела сетчатки [273] с учетом данных не только визометрии, но и микропериметрии, определением точки фиксации взора.

    Таким образом, на сегодняшний день важным аспектом изучения проблемы развития неоваскуляризации при ВМД является:

    1. Изучение патоморфологических параметров макулярной зоны при различных типах ХНВ, что позволит выявить особенность патогенетических процессов центрального отдела сетчатки.

    2. Исследование иммунологических параметров при различных видах неоваскуляризации для определения особенностей клеточных взаимодействий и иммунного ответа в зависимости от локализации ХНВ относительно интерфейса ПЭпС, процессов фиброзирования.

    3. Оценка эффективности современных методов лечения при различных типах неоваскулярных мембран в зависимости от патоморфологических особенностей макулярной области.

    4. При отсутствии эффективности антивазопролиферативной терапии разработка альтернативных методов хирургического воздействия на патологические процессы в макулярной области.

    5. Совершенствование методов ИВВ препаратов.


Страница источника: 49

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru