Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты собственных исследований


1----------

     Морфометрическая программа оценки параметров макулярной зоны

    Разработанная морфометрическая программа (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012612047 зарегистрировано 22.02.2012), позволяющая проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярной зоны пациентов с ВМД на основе картирования данных оптической когерентной томографии, использовалась для оценки морфологических параметров сетчатки: высоты фоторецепторного слоя, высоты хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ), высоты отслойки ПЭпС, общего клеточного слоя, общей высоты сетчатки в фовеолярной зоне.

    Программа содержит меню, обеспечивающее выполнение разнообразных функций, позволяющих проводить индивидуальный расчет совокупности объективных информативных количественных показателей центральной зоны сетчатки, необходимых для достоверной динамической оценки эффективности проводимого лечения пациентов с ВМД.

    Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации

    При формировании ХНВ острота зрения пациентов в среднем составила 0,25±0,18 (в контроле - 0,9±0,06, р<0,05). При проведении дисперсионного анализа было выявлено равномерное снижение показателей световой чувствительности макулы у пациентов исследуемой группы А (табл. 1).

    При проведении сравнительного анализа данных микропериметрии при различных типах неоваскулярных мембран выявлено четкое разграничение между процессами неоваскуляризации и фиброзирования. Градиентом подобной дифференцировки является суммарная зональная функциональная активность сетчатки (табл. 2).

    При преобладании процессов фиброзирования суммарная световая чувствительность была менее 2 дБ. При формировании активной фибровскулярной мембраны (5-я группа) световая чувствительность была в 5,93 раза меньше, чем этот же показатель при классической неоваскуляризации и в 10 раз – чем при скрытой ХНВ.

    При проведении сравнительной зональной оценки световой чувствительности при различных типах неоваскуляризации установлено центральное расположение процесса как в 1-й, так и во 2-й группах (снижение световой чувствительности сетчатки от 8,63±3,68 дБ до 5,57±3,71 дБ и от 8,79±2,64 дБ до 2,02±1,84 дБ соответственно), что приближало в прогностическом плане данный тип мембран к фиброваскулярным. При субпигментном расположении мембраны наблюдался противоположный эффект: повышение световой чувствительности сетчатки по мере приближения к центру - от 11,31±2,34 дБ до 13,14±3,21 дБ, что обусловлено сохранением плотного контакта межу клетками ПЭпС и фоторецепторным слоем.

    Наибольшее смещение точки фиксации взора выявлено при фибровскулярных мембранах. В 5-й группе пациентов картирование фиксационного теста составляет 13,65° ±2,14° (p1-5 <0,05, p2-5 <0,05, p3-5 <0,05), в 4-й группе - 12,11° ±4,62° (p2-4 <0,05, p3-4 <0,05). Наименьшее смещение выявлено при формировании скрытой неоваскулярной мембраны, где данные фиксационного теста демонстрировали практически вариант нормы и составляли 0,38° ±0,24° . Этот факт подтверждал сохранность макулы и перспективность терапии. При развитии мембраны над уровнем ПЭпС (1-я группа) точка фиксации взора смещалась на 3,29° ± 2,71° , при локализации патологического процесса на уровне ПЭпС (2-я группа) данные фиксационного теста составляли 2,14° ±2,05° .

    При проведении сравнительного анализа морфологических изменений в макулярной области при различных типах ХНВ определялось неоднородное изменение слоев, что индуцировалось разной локализацией неоваскулярной мембраны относительно интерфейса ПЭпС, а также преобладанием рубцовой ткани (табл. 3).

    Наиболее значимая положительная корреляция морфологических показателей определялась при сравнительной оценке фоторецепторного слоя и общего профиля сетчатки. Подобная закономерность обусловлена зоной отека, распространяющейся на все слои сетчатки над интерфейсом ПЭпС. Максимальное увеличение общего профиля сетчатки определялось при формировании классической неоваскуляризации (1-я группа), смешанной (2-я группа) (p2-3 <0,05, p2-4 <0,05) и при активной фиброваскулярной мембране (5-я группа) (p3-5 <0,05, p4-5 <0,05). При скрытой неоваскуляризации (3 -я группа) и неактивной фиброваскулярной мембране (4-я группа) высота общего профиля соответствовала варианту нормы.

    На основании корреляционного анализа функциональных и анатомических показателей сетчатки выявлена обратная корреляционная зависимость остроты зрения от диаметра неоваскулярной мембраны (r=-0,7; p<0,05), прямая сильная корреляционная зависимость локализа ции точки фиксации от диаметра неоваскулярной мембраны. Между показателями световой чувствительности сетчатки и диаметром неоваскулярной мембраны выявлена обратная корреляционная зависимость (r=-0,57; р<0,05).

    Таким образом, тип неоваскуляризации и локализация ее относительно пигментного эпителия сетчатки определяют сохранность функциональных свойств фовеолярной зоны, что обусловлено несколькими факторами: преобладание процессов фиброзирования центрального отдела сетчатки; поражение пигментного эпителия сетчатки, как основного барьерного компонента, степень сохранности фоторецепторного компонента сетчатки.

    Подобное различие определяет разный подход к терапии.

     Устройство для интравитреального введения препаратов

    Для упрощения проведения ИВВ препаратов предложено устройство для интравитреальных инъекций (патент на изобретение № 2480186 приоритет от 15.11.2011), обеспечивающее точную локализацию инъекции и оптимальное направление иглы для данной процедуры с фиксацией век и глазного яблока без использования других хирургических инструментов, сокращение времени ИВВ препарата, возможность использования любых моделей шприцев для ИВВ, контроль за проводимой процедурой, снижение ятрогенных воздействий на глазное яблоко (табл. 4).

    Новое устройство для интравитреального введения препаратов существенно изменяло ход проведения манипуляции. Отмечалось влияние не только на количественные параметры, такие как время проведения процедуры, но и на снижение ятрогенных повреждений, основанных на появлении гипосфагмы, выхода стекловидного тела. При сравнении всех исследуемых параметров, доказано преимущество использования предложенного устройства.

    Влияние антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки при различных типах формирования неоваскулярных мембран у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией

    Проведено лечение 239-ти пациентов (239 глаз) путем ИВВ ранибизумаба в дозе 0,5 мг трехкратно с интервалом в 1 месяц. 36-ти пациентам 5-й группы (группа 5а) проводилось однократное введение препарата.

    В результате проведенных исследований установлено, что у пациентов с классической неоваскулярной мембраной (1-я группа) на фоне 3-х кратной антивазопролиферативной терапии определяется повышение световой чувствительности центрального отдела сетчатки с 7,24±2,73 дБ до 13,88±1,94 дБ (p<0,05), остроты зрения с 0,34±0,18 до 0,47±0,14. Выявлена положительная динамика в виде линейной зависимости кратности введения препарата и функциональной активностью сетчатки.

    При проведении фиксационного теста у пациентов с классической неоваскуляризацией выявлено смещение точки фиксации взора в центральный отдел - от 3,29° ±2,71° до 1,39° ±0,91° уже после первой инъекции. При последующих инъекциях положение точки фиксации взора практически не менялось.

    На фоне трехкратного введения ранибизумаба определяется выраженное изменение морфологических параметров мембраны: снижение высоты до 14,39±9,83 мкм (до лечения - 43,21±15,73 мкм, p<0,05), общего профиля сетчатки от 367,22±122,84 мкм до 253,44±118,44 мкм.

    У пациентов со смешанной ХНВ (2-я группа) после 3-х кратного ИВВ ранибизумаба установлено повышение световой чувствительности центрального отдела сетчатки с 5,34± 2,53 дБ до 10,87±2,51 дБ (p<0,05), остроты зрения с 0,27±0,22 до 0,41±0,17.

    Для пациентов со смешанной мембраной, в отличие от классической ХНВМ, была характерна линейная положительная динамика изменения точки фиксации взора, определяющаяся ее централизацией. После первой инъекции анти-VEGF препарата показатели фиксационного теста изменились в среднем от 2,14° ±2,05° до 1,32° ±1,22° , после третьей - от 0,96° ±0,55° до 0,25° ±0,12° (p<0,05 в сравнения с показателями до лечения).

    На фоне трехкратной терапии ранибизумабом у пациентов со смешанной неоваскуляризацией выявлялась редукция ХНВ: снижение высоты до 21,23±14,74 мкм (до лечения - 38,22±16,05 мкм). Фоторецепторный слой на фоне антивазопролиферативной терапии приобрел, практически, нормальные показатели, его высота составляла 66,78±19,74 мкм (до лечения - 115,65±41,39 мкм, p<0,05). На фоне всего курса антивазопролиферативной терапии высота отслойки ПЭпС уменьшилась практически в 4 раза с 102,89±39,34мкм до 25,09±12,82мкм (p<0,05).

     При оценке эффективности антивазопролиферативной терапии у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной (3-я группа) выявлено отсутствие статистически достоверных изменений морфологических и функциональных показателей центрального отдела сетчатки.

    При формировании активной фиброваскулярной мембраны (5-я группа) установлено повышение световой чувствительности центрального отдела сетчатки с 1,22±0,95 дБ до 3,97±1,21 дБ (p<0,05) при 3-х кратном использовании блокаторов ангиогенеза, остроты зрения - с 0,08±0,06 до 0,11±0,05.

    После первой инъекции ранибизумаба показатели фиксационного теста изменились в среднем с 12,11° ±4,62° до 6,24° ±3,66° , при последующих инъекциях положение точки фиксации практически не менялось и оставалось на указанном уровне.

    Высота мембраны на фоне трехкратного интравитреального введения ранибизумаба уменьшилась до 113,03±42,17 мкм, в сравнении с данными до проведенной терапии (141,76±42,91 мкм). В некоторых участках сетчатки выявлена редукция мембраны (p<0,05). На фоне проведенного лечения высота фоторецепторного слоя приблизилась к физиологическим значениям и составила 63,44±23,85 мкм, статистически значимо (p<0,05) отличаясь от параметров до лечения (125,46±36,11 мкм). После проведенного лечения общий профиль сетчатки уменьшился до 228,84±94,48 мкм (до лечения – 443,24±132,91 мкм, p<0,05). При формировании активной фиброваскулярной мембраны максимальный эффект от антивазопролиферативной терапии выявлен после одной инъекции анти-VEGF препарата, последующее введение ранибизумаба не повышало световой чувствительности центрального отдела сетчатки. Эффективность антивазопролиферативной терапии сохранялась в течение 3-х месяцев, что демонстрируют результаты в группе 5а – стабилизация морфофункциональных показателей центрального отдела сетчатки после однократного введения препарата, что определяет режим ИВВ ранибизумаба при активной фиброваскулярной мембране у пациентов с ВМД – одна инъекция в 3 месяца.

    Оценка влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в отдаленный период

    Для оценки продолжительности эффекта антивазопролиферативной терапии была произведена оценка морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки у пациентов с ВМД в сроки: 6, 12, 24 месяца после ее проведения (табл. 5).

     Выявлено, что при классической хориоидальной неоваскуляризации через 6 месяцев после 3-й инъекции ранибизумаба только у 12% пациентов определялся рецидив активности ХНВ (9 человек), через 12 и 24 месяца наблюдения - по 2 человека (3%) соответственно.

    При этом суммарная световая чувствительность макулярной зоны у пациентов с реактивацией ХНВ снизилась в среднем до 8,36±3,42 дБ, острота зрения - до 0,27±0,21. У 63 пациентов (83%) выявлена стабилизация морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки. Острота зрения при этом сохранилась на уровне раннего послеоперационного периода и составила в среднем 0,61±0,27, световая чувствительность соответствовала данным, регистрируемым после всего курса антивазопролиферативной терапии – 14,2±2,47 дБ.

    Подобные изменения выявлены и у пациентов при формировании активной фиброваскулярной мембраны. Через 6 месяцев после проведения антивазопролиферативного лечения рецидив активности неоваскуляризации в обеих подгруппах выявлен у 6-ти человек (9%), через 2 года – у 4-х (7%).

    Суммарная световая чувствительность при этом значительно снизилась в среднем до 1,14±0,65 дБ (p<0,05), острота зрения до 0,06±0,03. У 55-ти пациентов (82%) выявлена стабилизация процесса: острота зрения соответствовала в среднем 0,21±0,13, световая чувствительность - 4,15±2,73 дБ.

    Эффективность антивазопролиферативной терапии у пациентов с классической неоваскуляризацией определялась локализацией процесса - над ПЭпС, что обеспечивало максимальное проникновение препарата к пораженной зоне.

    При формировании смешанной ХНВ количество рецидивов было значительно выше: 15 человек (29%) - через 6 месяцев после лечения, 16 человек (67%) - через 2 года после терапии. При этом выявлено снижение остроты зрения до уровня, который определялся на дооперационном этапе - в среднем 0,24±0,18 и световой чувствительности - до 5,84±1,88 дБ. У 8-ми человек (15%) выявлена стабилизация процесса и функциональных показателей центрального отдела сетчатки: острота зрения сохранялась на уровне в среднем 0,37±0,22, световая чувствительность - 9,18±3,44 дБ. Сложность терапии смешанной ХНВ определяется частичной субпигментной локализацией, приводящей к высокому уровню рецидивов.

    Всем пациентам при рецидиве активности ХНВ проводилась антивазопролиферативная терапия согласно предложенной схеме.

     Иммунологический профиль при возрастной макулярной дегенерации

    У пациентов с ВМД было определено содержание IL-1β, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза и периферической крови. Изменения концентрации IL-18, PEDF во влаге передней камеры глаза пациентов с ВМД выявлено не было.

    В качестве иммунологических показателей дифференциальной диагностики различных типов ХНВ были определены следующие цитокины: IL-1β, IL-6, VEGF, концентрация которых относительно друг друга зависела от локализации неоваскулярной мембраны и процессов фиброзирования (табл. 6). Повышение IL-1β и IL-6 выявлено при распространении патологического процесса под интерфейс ПЭпС – смешанная ХНВ. При этом значения ростового фактора новообразованных сосудов снижалось при формировании смешанной неоваскуляризации с последующей депрессией показателей при присоединении процессов фиброзирования.

    У пациентов с классической ХНВ уровень VEGF во влаге передней камеры глаза соответствовал 722,1± 48,4 пг/мл, концентрация фактора роста эндотелия сосудов всегда была более 650 пг/мл. У пациентов со смешанной ХНВ концентрация фактора роста эндотелия сосудов была в пределах 300-400 пг/мл, в среднем - 353,3± 20,8 пг/мл. У пациентов с активной фиброваскулярной ХНВ уровень VEGF был менее 160 пг/мл, в среднем -120,2± 24,1 пг/мл.

    При развитии неоваскуляризации в центральном отделе сетчатки патологические изменения в периферической крови отсутствовали.

    При проведении терапии блокаторами ангиогенеза у пациентов с классической неоваскулярной мембраной при ВМД происходило достоверное снижение уровня IL-1β с 1,422± 0,435 пг/мл до 0,638± 0,209 пг/мл (p<0,05), IL-6 с 2,346± 0,756 пг/мл до 0,46± 0,119 пг/мл и VEGF с 722,141± 48,479 пг/мл до 230,918± 27,983 пг/мл (p<0,05) во влаге передней камеры глаза, у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной при ВМД зафиксировано достоверное снижение IL-6 с 4,674± 1,27 пг/мл до 1,957± 0,800 пг/мл (p<0,05) и VEGF с 353,37± 20,819 пг/мл до 223,423± 35,624 пг/мл (p<0,05) во влаге передней камеры глаза.

    При формировании активной фиброваскулярной мембраны (группа 3а), линейной зависимости изменения цитокинового профиля от количества инравитреальных инъекций выявлено не было. Так, концентрация IL-1β после первого курса антивазопролиферативной терапии уменьшилась до 0,56±0,05 пг/мл (до лечения - 1,327±0,706 пг/мл, p<0,05), но снова повысилась после второго курса терапии практически до исходных значений, что подтверждается динамикой функциональных параметров центрального отдела сетчатки: повышение световой чувствительности после первого курса антивазопролиферативной терапии и понижение после второго.

    Оперативное лечение скрытой неоваскулярной мембраны с высокой отслойкой пигментного эпителия

    С целью оперативного лечения пациентов со скрытой ХНВ предложен способ хирургического лечения (заявка на патент № 2013127058 от 13.06.2013 г.). Технический результат при использовании изобретения – снижение просачивания в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации. Сформированы следующие группы: 3.1 группа – 18 человек (18 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 3.2 группа - 15 человек (15 глаз) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым проводилось однократное дренирование высокой отслойки ПЭпС. 3.3 группа - 33 человека (33 глаза) - пациенты с высокой отслойкой ПЭпС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение не проводилось (данные до операции) - контроль.

    Предлагаемый способ осуществляли следующим образом. На дооперационном этапе пациенту проводили микропериметрию для определения локализации точки фиксации и функционально активной зоны сетчатки. Витреоретинальное вмешательство выполняли в объеме субтотальной витрэктомии с использованием трехпортовой хирургии 25g. Высокую отслойку пигментного эпителия дренировали хирургическим ретинальным шпателем в функционально низкой зоне, согласно данным микропериметрии. Ретинотомию закрывали лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонировали воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляли 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения проводили инъекцию ранибизумаба в дозе 0,5 мг в витреальную полость. Препарат скапливался на дне витреальной полости, что обеспечивало высокую его концентрацию в макулярной зоне. В первые сутки после операции пациенты принимали вынужденное положение «на спине» для достижения максимальной концентрации антивазопролиферативного препарата в проекции неоваскулярной мембраны, последующие три дня пациенты занимали вынужденное положение «на животе» или «вниз лицом», что обеспечивало достаточную терапевтическую ретинопексию центрального отдела сетчатки.

     Результаты хирургического лечения

    При проведении микропериметрии пациентам группы 3.1 (18 глаз) выявлена положительная динамика функциональных показателей. На фоне оперативного лечения выявлено повышение суммарной световой чувствительности сетчатки в среднем до 17,9 ± 2,16 дБ через 3 месяца после вмешательства (табл. 7).

    Через 1 месяц после оперативного лечения световая активность центрального отдела сетчатки повысилась в среднем до 15,1 ± 2,79 дБ, через 2 месяца – до 18,13± 3,42 дБ. Таким образом, на фоне оперативного лечения выявлена стабильная тенденция к повышению функциональной активности центрального отдела сетчатки, наблюдаемая на протяжении 3-х месяцев с максимальным подъемом световой чувствительности через 2 месяца.

    В группе 3.2 (табл. 8) суммарная световая чувствительность сетчатки через 3 месяца после оперативного лечения не отличалась от результатов до операции и была ниже показателей опытной группы в 1,7 раз (p3.1-3.2 <0,05).

    Отсутствие положительной динамики у пациентов данной группы выявлено уже через 1 месяц после оперативного лечения: суммарная функциональная активность была в 1,2 раз ниже показателей группы 3.1, через 2 месяца - в 1,75 раз (p3.1-3.2 <0,05). Таким образом, при проведении изолированного дренирования высокой отслойки ПЭпС положительная динамика функциональных показателей не выявлена.

    Через 1 месяц после оперативного лечения у пациентов группы 3.1 выявлено резкое снижение высоты отслойки ПЭпС: экранированная часть составила в среднем 21,24±19,85 мкм (до лечения - 347,18±103,45мкм, p3.1- 3.3 <0,05,), через 2 месяца - 11,29±9,36 мкм (p3.1- 3.3 <0,05), через 3 месяца -11,14±10,19 мкм (p3.1- 3.3 <0,05). При динамическом наблюдении выявлено отсутствие отслойки ПЭпС (рис. 1).

    При использовании оперативного лечения без антивазопролиферативного компонента (группа 3.2) через 1 месяц выявлено резкое снижение высоты отслойки ПЭпС в среднем до 17,95±12,48 мкм (p3.2-3.3 >0,05). Тем не менее, при дальнейшем наблюдении отмечалось увеличение отслойки пигментного листка. Через 2 месяца высота отслойки ПЭпС составила в среднем 95,65±44,39 мкм (p3.1-3.2 , p3.2-3.3 <0,05), через 3 месяца -349,27±117,82 мкм (p3.1-3.2 <0,05). В результате динамического наблюдения установлено, что через 3 месяца после оперативного лечения высота отслойки ПЭпС приняла первоначальное значение, как и на дооперационном этапе (рис. 2).

    При проведении корреляционного анализа морфофункциональных показателей выявлена прямая связь между высотой отслойки ПЭпС и фовеола световой чувствительностью центральных секторов (r= 0,64; p<0,05). Так, в группе 3.2 по мере развития рецидива наблюдалось снижение функциональной активности I и II зон сетчатки. В то же время, сохранность световой чувствительности в группе 3.1 была обусловлена снижением активности ХНВ, которая выглядела на снимках ОКТ, как снижение отслойки ПЭпС.

     Оперативное лечение фиброваскулярной мембраны низкой степени активности

    С целью анализа результатов оперативного лечения пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности по предложенной методике (заявка на патент № 2013157967 от 25.12.2013 г., положительное решение о выдаче патента от 20.10.2014 г.) были фовеола сформированы следующие группы: 4.1 группа – 7 человек (7 глаз) с фиброваскулярной ХНВМ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике; 4.2 группа – 8 человек (8 глаз) с фиброваскулярной ХНВМ, которым удаление мембраны осуществлялось без пересадки пигментного эпителия. Группой контроля были данные до оперативного лечения – 30 человек (30 глаз) – 4.3 группа.

    Особенностью оперативного лечения являлась разработанная модификация техники пересадки пигментного слоя радужки. В данное исследование были включены пациенты с артифакией. Имплантируемый пигмент брали из базальной колобомы радужной оболочки. Для этого формировали базальную колобому. Удаленную часть радужки расщепляли механическим путем в чашке Петри в 0,85%-2 мл физиологического раствора. Полученную суспензию собирали длинноконечным шприцем (Hamilton Bonaduz AG) и вводили в сформированный ретинальный карман в зону удаления ХНВ. В витреальную полость вводили перфторорганичекое соединение ПФОС для макулопексии. Зону ретинотомии ограничивали с использованием эндолазеркоагуляции сетчатки (мощность – 110 мВт) нанесением коагулятов в 2 ряда с каждой стороны. Проводили замену ПФОС на воздух.

    При проведении микропериметрии установлены низкие показатели световой чувствительности центрального отдела сетчатки во всех группах. При этом суммарная величина функциональной активности в группе 4.1, где использовалась методика пересадки клеток ПЭпС, была в 2,57 раз выше, чем в группе 4.2 (табл. 9), в которой использовалась индифферентная экстракция фироваскулярной мембраны (p4.1-4.2 <0,05). При использовании методики частичного восстановления пигментного листка световая чувствительность в центральной (I) зоне была в 2,42 раза выше, чем у пациентов группы 4.2. Низкий функциональный результат при использовании различных методов оперативного лечения был обусловлен выраженным поражением фоторецепторного компонента сетчатки. Тем не менее, статистически достоверная разница при использовании методики с частичным восстановлением ПЭпС демонстрирует преимущество данной технологии.

    У пациентов с частичным восстановлением ПЭпС (группа 4.1) фоторецепторный слой соответствовал 32,92±24,15 мкм (p4.1-4.3 >0,05, до оперативного лечения - 53,51±32,57мкм). Волнообразная структура фоторецепторного компонента с выраженной дисперсией показателей демонстрировала появление участков атрофии. Этот факт доказывает падение некоторых показателей световой чувствительности до нулевой отметки. Зона ПЭпС соответствовала 13,97±11,22 мкм (p4.1-4.3 <0,05, до оперативного лечения фиброваскулярная мембрана составила 156,73±84,98 мкм). Частично восстановленный пигментный слой сетчатки представлял относительно ровное образование с отсутствием высокой дисперсии значений. При анализе клеточного слоя, выявлена его деструктуризация, среднее значение составило 95,71±42,64 мкм (p4.1-4.3 <0,05, до оперативного лечения - 172,44±51,82 мкм) (рис. 3).

    При оперативном лечении пациентов без восстановления ПЭпС (группа 4.2) выявлено, что высота фоторецепторного слоя соответствовала после операции 25,33±11,86 мкм (p4.2-4.3 >0,05, до оперативного лечения -53,51±32,57 мкм). Участки с полной атрофией встречались чаще, чем в группе 4.1 (рис. 4). Гиперрефлективное образование в области интерфейса ПЭпС после экстракции мембраны соответствовало 3,07±2,47 мкм (p4.2-4.3 <0,05, до оперативного лечения фиброваскулярная мембрана составила 156,73±84,98 мкм).

    В группе 4.1 при частичном восстановлении ПЭпС выявлено изменение точки фиксации взора с тенденцией к ее централизации – 6,35° ±3,42° (p4.1-4.3 <0,05, до оперативного лечения - 12,11° ±4,62° ). В группе 4.2 изменений точки фиксации взора не выявлено.

    Учитывая то, что восстановление ПЭпС в данной группе пациентов не проводилось, это образование являлось остатками ХНВ или ПЭпС. Суммарный клеточный слой сетчатки в данной группе пациентов был деструктурирован, его высота составила 91,10±36,82 мкм (p4.2-4.3 <0,05, до оперативного лечения - 172,44±51,82 мкм).

    Таким образом, при удалении фиброваскулярной мембраны без пересадки пигментных клеток у пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности на фоне ВМД определялась более выраженная атрофия фоторецепторного слоя, нивелирование фиброзной ткани с деструктуризацией суммарного клеточного слоя. При использовании методики экстракции ХНВМ с частичным восстановлением пигментного листка сетчатки выявлены более высокие морфофункциональные показатели.

     Оценка влияния различных методов оперативного лечения на морфофункциональные параметры центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной и фиброваскулярной мембраной низкой степени активности в отдаленный период

    Для оценки продолжительности эффективности оперативного лечения скрытой ХНВ был произведен анализ рецидивов активности мембраны после оперативного лечения в период 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения (табл. 10). Выявлено, что при оперативном лечении скрытой неоваскулярной ХНВ с использованием дренирования отслойки ПЭпС и ИВВ ранибизумаба острота зрения у пациентов остается на всем протяжении наблюдения на высоком уровне: 0,71±0,21 – через 9 месяцев после оперативного лечения, 0,67±0,19 – через 12 месяцев. При этом рецидив субпигментной активности ХНВ наблюдался у 2-х человек (11%) - через 6 месяцев после операции, у 1-го (7%) - через 12 месяцев. Световая чувствительность у этих пациентов составила - 14,51± 2,83 дБ, острота зрения - 0,47±0,22. У 4-х пациентов (23%) после оперативного лечения через 12 месяцев скрытая ХНВ перешла в смешанную форму, что было обусловлено контактом ХНВ и ПЭпС в послеоперационном периоде. В этом случае потребовалось проведение антивазопролиферативной терапии.

    Тем не менее, через 1 год после оперативного лечения у 14-ти пациентов (78%) выявлено ингибирование активности субпигментной ХНВМ с повышением световой чувствительности до 18,3 ± 3,24 дБ, остроты зрения до 0,71±0,22.

    Через 1 год после оперативного лечения пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности с частичным восстановлением ПЭпС острота зрения улучшилась - до 0,1±0,09, рецидив развития ХНВ был выявлен у 1-го пациента (14%), как появление классической неоваскулярной мембраны. Локализация новой точки ХНВ находилась парацентрально. Пациенту была проведена антивазопролиферативная терапия.

    У 6-ти пациентов (86%) была выявлена стабилизация процесса с сохранением световой чувствительности на уровне 3,11±1,43 дБ.

    Таким образом, оперативное лечение центрального отдела сетчатки при формировании скрытой хориоидальной неоваскуляризации и фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией способствует стабилизации процесса в отдаленный период наблюдения, что проявлялось низким уровнем рецидива и сохранностью показателей функциональной активности сетчатки.

    Алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией

    Нами предложен алгоритм лечения пациентов с различными типами ХНВ на фоне ВМД, отличающийся тем, что стандартный режим дозирования антивазопролиферативного препарата, в количестве 3 инъекций с интервалом через 1 месяц в дозе 0,5 мг в качестве ИВВ, может быть использован при классической и смешанной неоваскуляризации у пациентов с ВМД. При скрытой неоваскулярной мембране с формированием зоны экранирования эффективным методом лечения является дренирование отслойки ПЭпС с одномоментным интравитреальным введением блокаторов ангиогенеза в воздушную помпу. Активная фиброваскулярная мембрана включает два основных компонента: фиброзная ткань, зона отека. Нивелирование отека возможно при использовании однократного ИВВ блокаторов VEGF в течение 3 месяцев. При формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности у пациентов с ВМД методом выбора является экстракция фиброзной ткани с частичным восстановлением пигментного листка сетчатки (рис. 5).

    Таким образом, на основе полученных в настоящем исследовании собственных результатов, основанных на разносторонних технологических разработках, современных методах диагностики и лечения, анализе морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации в динамике создан алгоритм ведения пациентов, позволяющий достичь высоких клинико-функциональных результатов в подавляющем проценте случаев и, тем самым, значительно улучшить медицинскую и социальную реабилитацию, а также качество жизни данного контингента. При этом внедрение в клиническую практику усовершенствованных методов диагностики на основе картирования морфологических параметров центрального отдела сетчатки, а так же создание дифференциального подхода использования микроинвазивных витреоретинальных технологий макулярной хирургии, демонстрирующего высокую результативность при длительном динамическом наблюдении, дают основания рекомендовать их для широкого внедрения в клиническую практику.


Страница источника: 15

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru