Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.Трансплантация ретинального пигментного эпителия


1----------

     1.2.1. Клинический опыт

    Первая научная статья, посвященная клинической пересадке РПЭ у двоих пациентов, была опубликована в 1991 г. [215]. Результаты вмешательств оказались многообещающими для того времени – в одном случае удалось достичь повышения остроты зрения, в другом – произошла инкапсуляция трансплантата без признаков неоваскуляризации. С этого момента и до настоящего времени проблема клинической трансплантации РПЭ подробно изучалась представителями шести крупных научных офтальмологических школ:

    1. Колумбийский университет (Нью-Йорк, США), Королевский Каролинский институт (Стокгольм, Швеция) [103,176,50,225,177,29,28,30].

    2. Университетский колледж Лондона (Лондон, Великобритания), Мурфилдский глазной госпиталь (Лондон, Великобритания) [163,164,183,61,59,60].

    3. Институт ретинологии и биомикроскопической лазерной хирургии им. Людвига Больцмана (Вена, Австрия) [40,39,156,84].

    4. Луисвиллский университет (Луисвилл, США) [33,218,219,219,72,266,217,240].

    5. Южно-Калифорнийский университет (Лос-Анджелес, США), Глазной институт Доэни (Лос Анджелес, США) [122,281,75].

    6. Боннский университет (Бонн, Германия), Кёльнский университет (Кёльн, Германия), Роттердамский глазной институт (Роттердам, Нидерланды) [41,192,180,113,181,136,56,55,57,54, 277,276].

    Два основных вопроса, решаемых при планировании трансплантации РПЭ, – каков источник клеток и в какой форме РПЭ будет пересажен. По своему происхождению клетки пигментного эпителия могут быть аутологичными или аллогенными. Аутологичные могут быть зрелыми клетками РПЭ либо производными индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (induced pluripotent stem cells, iPSCs); аллогенные - могут быть получены от взрослого донора или от донора-плода либо являться производными человеческих эмбриональных стволовых клеток (human embryonic stem cells, hESCs). До настоящего времени производные стволовых клеток в клинических исследованиях не использовались. По своей форме трансплантат РПЭ может представлять собой суспензию клеток, либо монослой клеток в составе тканевого лоскута на нативной мембране Бруха.

    В таб. 1 сведены основные клинические работы по трансплантации ретинального пигментного эпителия.

    В подавляющем большинстве случаев трансплантация проводилась при влажной форме ВМД, клетки вводились после удаления субретинальных неоваскулярных мембран. Данное сочетание вмешательств представляется вполне удачным, поскольку удаление субретинальной неоваскулярной мембраны само по себе сопровождается травматичным удалением слоя РПЭ как в проекции мембраны, так и вокруг нее [236, 267]. В ряде случаев операции проводили при географической атрофии [28, 30, 217, 280, 56] и пигментном ретините [218, 219, 219].

    Технически во всех случаях использовался микрохирургический оперативный доступ через pars plana цилиарного тела. Доступ в субретинальное пространство осуществлялся посредством ретинотомии или ретинопунктуры. Суспензию клеток вводили инъекционно. Аллогенный фетальный или зрелый лоскут, включающий в себя ткань сетчатки и РПЭ, размерами около 2х2 мм захватывали специально разработанным пинцетом, концом которого прокалывали сетчатку, бранши пинцета вводили в субретинальное пространство, и, разводя их, освобождали и укладывали лоскут субретинально [122]. При аутологичной трансплантации (транслокации) тканевого лоскута, Форма трансплантата состоящего из РПЭ, мембраны Бруха и хороидальной ткани, графт размерами 1,5-2,5 х 2-3 мм забирался из зоны вне сосудистых аркад после предварительного окружения лазерными [113, 41] или диатермическими [180] коагулятами. В одном случае [215] использовался лоскут на ножке. Кроме введения тампонирующей жидкости в витреальную полость специальной фиксации лоскута не производилось [183, 277]. Приживление лоскута контролировали по признаку восстановления хороидального кровотока с помощью флюоресцентной ангиографии [156, 180, 113].

    Трансплантация суспензии клеток сопровождалась относительно небольшим количеством осложнений, среди которых превалировали фибропластические процессы [280, 84, 192] вследствие рефлюкса клеток РПЭ в витреальную полость [192, 64]. Ряд авторов выявил неоднородность образуемого суспензией слоя пигментных клеток [72, 84]. Также при имплантации суспензии клеток часто обнаруживается преобладание клеток мезенхимального фенотипа, что является следствием эпителиально-мезенхимальной трансформации клеток РПЭ после удаления их с поверхности нативной мембраны Бруха [62].

    При пересадке тканевых лоскутов авторы отмечают значительно более высокий уровень интра- и послеоперационных осложнений – отслоение [183, 180, 266, 54, 56, 59, ] и разрывы сетчатки [59, 266], геморрагические осложнения [183, 180], рецидив неоваскуляризации [113, 60, 56], острые нарушения кровообращения в сетчатке [54, 56, 180], децентрация лоскута [56], что обусловливается, как естественным течением заболевания, так и обязательным нарушением целостности гематоретинального барьера и большим травматизмом вмешательства, в целом.

    Трансплантация фетальных лоскутов протекала с большим процентом приживления и меньшими осложнениями. После удаления неоваскулярных мембран отмечалось закрытие образованного дефекта постепенно распространяющимся слоем клеток, что позволяло в отдельных случаях имплантировать лоскут не в зоне фовеа, а менее травматично – в смежной области [29, 219]. В случаях географической атрофии приживление лоскутов наблюдалось чаще [28].

    Реакциями отторжения считали потерю зрительной функции в проекции трансплантата при микропериметрии, развитие экссудативного ответа [28, 29, 60, 72], протекание флюоресцеина [280], разрыв, депигментация [219] или инкапсуляция [215] трансплантата, эпиретинальный [60, 84, 56] или субретинальный фиброз [280], фиброз лоскута [54], ангиографически выявляемое отсутствие приживления [56, 113]. Развитие реакций отторжения связывают с повреждением гематоретинального барьера как при естественном течении патологического процесса при влажной форме ВМД, так и при ятрогенном хирургическом повреждении [30].

    Медикаментозная иммуносупрессия применялась лишь одной группой авторов [72, 266], в подавляющем же большинстве случаев удовлетворительные результаты достигались без применения иммуносупрессивных препаратов. Авторы отмечают прямую зависимость между сохранением целостности гематоретинального барьера и вероятностью возникновения реакций отторжения. Данный феномен объясняется теорией «иммунной привилегированности» субретинального пространства [255, 256, 203, 119]. Ткани глаза, принимающие участие в светопропускании и светопреломлении, защищены от развития классических воспалительных реакций – они отделены от ближайших сосудистых русел гематоофтальмическими барьерами и сами являются бессосудистыми. К таким структурам относятся роговица, хрусталик, стекловидное тело и макулярная область. В случае развития воспалительной реакции по классическому патофизиологическому механизму в любой из этих структур неизбежно наступила бы потеря зрения, поскольку ткани глаза, равно как и центральной нервной системы, не способны к репаративной регенерации.

    Кроме участия в образовании плотных межклеточных контактов между клетками эндотелия капилляров и клеток РПЭ, была выявлена роль РПЭ в регуляции иммунного ответа как при прямом контакте с Т-лимфоцитами и дендритными клетками [206, 74, 73, 261], так и опосредованным выделением растворимых ингибирующих факторов [131, 158, 260, 259, 138]. Таким образом, сохранение целостности гематоофтальмического барьера и, в частности, мембраны Бруха и ретинальных сосудов, должно являться одной из основных стратегических задач при планировании трансплантации в области заднего отрезка глаза и может являться достаточным условием для нормального приживления трансплантируемого РПЭ.

    Зрительные функции исследовались методом измерения остроты центрального зрения, микропериметрии в области трансплантата [29, 28, 30, 277], и мультифокальной ЭРГ [218, 220]. Повышение остроты зрения отмечали как при пересадке суспензии, так и при пересадке лоскутов, однако, если в первом случае процент успеха наблюдался у более чем половины прооперированных больных [40, 39,156], то во втором случае у большинства пациентов острота зрения либо не изменилась [215, 218, 122, 220, 72, 84, 266], либо снизилась [183, 59, 60, 219, 217, 180, 113, 56]. Ряд авторов сообщает о преимущественном повышении остроты зрения [215, 219, 217, 181, 54].

    Было также выявлено, что функциональная активность в проекции лоскута может сохраняться от 4 до 20 месяцев после имплантации [28, 220], а также, что она может быть восстановлена в области бывшей скотомы [54]. Авторы заключают, что трансплантация РПЭ влияет на функциональные результаты достоверно сильнее, чем удаление неоваскулярных мембран само по себе [39, 277], и при правильном отборе пациентов авторы могут рекомендовать метод как альтернативный для больных, не чувствительных к традиционным методам лечения [275, 277]. Пациенты с фетальными лоскутами продемонстрировали как повышение [219, 217], так и стабилизацию зрительных функций [218, 220, 122].

    Однако, несмотря на очевидные преимущества фетального материала в морфологическом приживлении и восстановлении функции, при его использовании могут иметь место значительные этические ограничения к применению, особенно в случае успешной разработки эффективной клинической технологии и появлении экономических интересов [211, 223].

    Таким образом, сегодня имеются следующие проблемы в трансплантации ретинального пигментного эпителия:

    1. Ненаправленная диссеминация и рефлюкс клеток в витреальную полость с развитием пролиферативных осложнений, а также неоднородность образуемого слоя при введении клеточной суспензии.

    2. Высокая травматичность и частота осложнений при аутотранслокации хороидально-пигментного лоскута.

    3. Этические проблемы при использовании фетального донорского материала.

    4. Эпителиально-мезенхимальная трансформация клеток.

    1.2.2. Современные экспериментальные тенденции

    Сегодня во всем мире широко проводится экспериментальный поиск новых путей решения проблем, связанных с трансплантацией РПЭ. Исследования ведутся как в направлении поиска новых клеточных источников с предсказуемыми и воспроизводимыми свойствами, так в направлении решения технических проблем трансплантации.

    В качестве возможных источников клеток РПЭ рассматриваются эмбриональные стволовые клетки (human embryonic stem cells, hESCs) и индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (induced pluripotent stem cells, iPSCs) [27, 240]. Первые представляют собой клетки из внутренней массы 4-5 дневной бластоцисты человека, отличающиеся исключительной фенотипической пластичностью и могут быть принудительно дифференцированы in vitro в любую зрелую ткань, в том числе - в клетки РПЭ. Однако, процедура забора такого материала сопровождается неминуемой гибелью эмбриона и посему встречает на своем пути непреодолимые этические возражения. Меньше этических вопросов вызывает использование индуцированных плюрипотентных клеток, которые представляют собой изначально зрелые клетки взрослого организма, генно модифицированные таким образом, что они проявляют свойства плюрипотентности, т.е. могут являться источником любой ткани организма. В данной технологии появляется возможность создания индивидуальных плюрипотентных стволовых клеток для любого отдельно взятого взрослого организма, что должно минимизировать риск иммунного отторжения. Однако, главное препятствие для использования iPSCs в клинике - это их потенциальная способность образовывать опухоли [147, 141].

    Технические задачи, требующие решения при трансплантации, включают в себя вопросы контроля спонтанной интраокулярной диссеминации имплантированных клеток и вопрос малотравматичности вмешательства [27]. Для снижения спонтанной диссеминации клеток предлагается одномоментное введение газа [64], органических или перфторорганических тампонирующих соединений вслед за суспензией, насыщение имплантируемых клеток ферромагнитными частицами с последующей ретробульбарной имплантацией магнитного элемента или имплантация ткане-инженерных конструктов, в которых монослой пигментных клеток закрепляется на искусственном аналоге мембраны Бруха [127, 133]. Перечисленные методы, впрочем, не лишены недостатков - введение тампонирующих веществ в субретинальное пространство может спровоцировать отслоение сетчатки, вживление магнитных элементов - это дополнительная травмирующая экстраокулярная операция, а имплантация ткане-инженерных лоскутов пока не в состоянии удовлетворить требованиям современной малотравматичной 25-27 гейджевой микрохирургии.

    Компромиссным вариантом, сочетающим в себе микроинвазивность с контролем диссеминации, представляется использование для трансплантации РПЭ в форме микроскопических многоклеточных агрегатов – сфероидов [27].


Страница источника: 19

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru