Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты собственных исследований


1----------

     Результаты исследования заболеваемости РБ в регионе

    За весь период исследования частота случаев РБ составила 1:18289 новорожденных детей. В I и II периодах 1:24495, 1:24743 соответственно, а в III периоде отмечен факт увеличения случаев заболевания практически вдвое по сравнению с предыдущими десятилетиями - 1:11988. Данная тенденция отмечалась при МФ заболевания, но была более выраженной при БФ. В первом десятилетии двустороннее поражение отмечалась в 17% случаев, во втором – в 36% случаев, а третьем в 41% случаев.

    Среднее значение интенсивного показателя заболеваемости РБ за весь анализируемый период составил 5,55 (95%ДИ 3,57-7,54) на 100 тыс. новорожденных детей. Отмечался рост его значения в регионе с 4,02 (95%ДИ 1,21 - 6,83) и 4,14 (95% ДИ 1,48 - 6,79) в I и II периодах соответственно, до 8,50 (95%ДИ 3,58-13,42) на 100 тыс. новорожденных детей в III периоде исследования. Данный показатель в III десятилетии превышал среднее его значение за весь анализируемый период на 53,2%. В то время как в I и во II периодах - был ниже на 27,5% и 25,4% соответственно.

    При анализе ежегодного фактического уровня заболеваемости линейная диаграмма указывала на разнонаправленный характер процесса. Для устранения колебаний показателя выравнивание динамического ряда провели методом скользящей средней (шаг 3 года). Разнонаправленный характер динамики сохранился, но отмечалось увеличение заболеваемости с 2005 года. Среднее значение показателей заболеваемости РБ, выравненных данным методом, за весь анализируемый период составило 5,68 (95%ДИ 5,19 - 6,17) на 100 тыс. новорожденных детей. В I и во II десятилетиях исследования данный показатель составил 4,18 (95%ДИ 3,86 – 4,49) и 5,61 (95%ДИ 5,28 – 5,93) соответственно, а в III десятилетии - 7,11 (95%ДИ 6,78-7,43) на 100 тыс. новорожденных. Выравненный ряд показателей заболеваемости РБ методом наименьших квадратов позволил определить прямолинейную нарастающую тенденцию многолетней динамики. Анализ вариаций (ANOVA) по Фридмену между тремя группам I, II и III десятилетия, как при исследовании методом скользящей средней (р <0,007), так и методом наименьших квадратов (р <0,001), статистически значим.

    Углубленное изучение цепных и базисных показателей динамического ряда также подтвердило тенденцию роста заболеваемости РБ в регионе. Рассчитанные показатели указывали, что ежегодный темп прироста анализируемого показателя за весь период исследования составил 4%. С каждым годом заболеваемость РБ в области увеличивалась на 0,12 на 100 тыс. новорожденных детей.

    Результаты исследования территориальных особенностей заболеваемости РБ

    При расчёте показателей в регионе была выявлена значительная разница между отдельными территориальными образованиями области по уровню заболеваемости РБ. Отмечались районы, где традиционно выявлялись пациенты с РБ, а также районы, где за весь период исследования не было регистрировано ни одного случая обращения с данным заболеванием. Для выявления значимых отличий в исследуемых периодах, для исключения неоднородности количества новорожденных детей в районах области, показатели заболеваемости РБ были стандартизированы прямым методом. Средний стандартизированный показатель заболеваемости РБ на всех территориях региона , за весь период исследования, составил 0,29 (95%ДИ 0,12-0,45) на 100 тыс. новорожденных. В I десятилетии соответственно 0,21 (95%ДИ 0,04-0,39), во II - 0,22 (95%ДИ 0,06-0,37), в III десятилетии - 0,44 (95%ДИ 0,18-0,71) на 100 тыс. новорожденных. Данные показатели в I и II десятилетиях значительно не отличались от среднего показателя за весь период исследования (р = 0,13 и р = 0,3 соответственно), а в III десятилетии превышал его на 52% (р = 0,03).

    На территории области показатели заболеваемости РБ в районах имели широкий диапазон значений. На основании сравнения стандартизированных показателей заболеваемости РБ каждого района в отдельности со средним значением его по области, территории региона были разделены на три категории: «неблагополучные» (показатель выше среднего районного значения), «условно неблагополучные» (ниже среднего значения) и «благополучные» (не было выявлено ни одного случая РБ). В разряд «неблагополучных» были отнесены Новокузнецкий (стандартизированный показатель заболеваемости -1,13 на 100 тыс. новорожденных детей), Прокопьевский (0,85), Кемеровский (0,85), Беловский (0,57), Яйский (0,47) и Ленинск-Кузнецкий районы (0,38). В разряд «условно неблагополучных» - Междуреченский (0,28), Промышленновский (0,19), Юргинский (0,19), Гурьевский (0,19), Чебулинский (0,19), Ижморский (0,09) и Крапивинский (0,09) районы. В Яшкинском, Топкинском, Тяжинском, Тисульском, Таштагольском и Мариинских районах за весь период исследования не было зарегистрировано ни одного случая заболевания. Колебания показателей заболеваемости РБ в течение тридцатилетнего периода наблюдения отмечались в каждом районе. С каждым периодом исследования количество «благополучных» районов уменьшалось.

    Результаты исследования эпидемиологических рисков развития РБ

    Практически все пациенты являлись жителями индустриально-развитых районов области. Пациенты с РБ, проживающие в городах составили 72% детей, сельские – 28%. Отмечена прямая корреляционная зависимость стандартизированного показателя заболеваемости РБ с плотностью населения на территориях области r = 0,74 (р = 0,0003), со степенью урбанизации территориальных районов r = 0,76 (р = 0,0001), и, обратная зависимость с долей сельского населения в них r = - 0,73 (р = 0,003).

    Объединив данные о случаях РБ в Кемеровской области за весь период наблюдения и данные УТН на территориях региона, было выявлено, что «неблагополучные» районы практически полностью совпадают с районами с высоким УТН. На города и районы с высоким УТН приходится 81% (47 пациентов) всех случаев РБ, с трансграничным уровнем техногенеза – 12% (7 случаев), вне зоны влияния техногенеза – 7% (4 случая). Соответственно, частота случаев РБ среди новорожденных детей за весь период наблюдения существенно отличалась между районами с различными УТН. В районах с 1 УТН заболевание встречалось с частотой 1 случай РБ на 17544 новорожденных, со 2 УТН – 1:17517, а с 3 УТН - 1:28385 новорожденных.

    Стандартизированные показатели заболеваемости РБ в районах с различным УТН за весь период исследования в регионе также имели различные значения.

    Стандартизированный показатель заболеваемости РБ на территориях с 1 УТН составил 0,63 (95%ДИ 0,33 - 0,93) на 100 тыс. новорожденных, в районах трансграничного УТН – 0,11 (95%ДИ 0,07 – 0,24) и в районах вне зоны влияния техногенеза – 0,06 (95%ДИ 0,04 –0,17) на 100 тыс. новорожденных детей. В районах с 1 УТН данный показатель в 5,7 раз выше, чем в районах со 2 УТН (р = 0,03) и в 9,5 раз выше, чем в районах с 3 УТН (р = 0,03). Анализ вариаций (ANOVA) по Фридмену между тремя группами статистически значим (р < 0,009). Данные различия позволили отнести районы области с высоким УТН к группе риска по развитию РБ.

    Статистически обнаружена прямая корреляционная связь УТН со стандартизированными показателями заболеваемости РБ в районах. Ранговая корреляционная связь по Спирмену составила r = 0,83 (р = 0,0001). В районах отмечалась прямая умеренная корреляционная зависимость стандартизированных показателей заболеваемости РБ с уровнем геохимических факторов природного и техногенного характера: с объёмом промышленных производств - r = 0,70 (р=0,001), площадью нарушенных земель - r = 0,69 (р = 0,001), гидрохимическими природными показателями воды - r = 0,75 (р < 0,001), степень загрязнённости почв - r = 0,46 (р = 0,04), воздуха -r = 0,69 (р = 0,001), воды - r = 0,49 (р = 0,03).

    Различия в показателях заболеваемости РБ, зависимость их от уровня геохимических факторов природного и техногенного характера, позволяют отнести районы области с высоким УТН к группе риска по развитию РБ. Проживание в них увеличивает возможность возникновения заболевания.

    Результаты изучения клинических характеристик пациентов с РБ

    Заболевание одинаково часто поражало как мальчиков (32 пациента), так и девочек (26 пациентов), с небольшим преобладанием мальчиков. Расовой и этнической зависимости заболеваемости у пациентов выявлено не было.

    Лидировали дети первого года жизни 28 пациентов (48%). В 91% случаев диагноз РБ был выставлен в возрасте до 3-х лет. МФ РБ выявлялась равномерно во всех возрастных группах от 0 до 36 мес. - 87% пациентов, в возрасте от 37 мес. и старше - только у 13%. БФ РБ за весь период исследования диагностирована у 19 пациентов, из них дети в возрасте до 1 года - 84%: от 0 до 6 мес. в - 47 %, от 7 до 12 мес. - 37 %. В более старшем возрасте данная форма заболевания отмечалась лишь в 16 %. В возрасте старше 37 мес. ни одного случая двустороннего поражения отмечено не было.

    Из-за малого возраста пациентов первые симптомы заболевания, такие как снижение зрения, либо изменения полей зрения, не замечались ни родителями, ни окружающими ребёнка. Средний возраст пациентов на момент, когда было отмечено окружающими появление первых симптомов заболевания, составил 15,6 мес. (95% ДИ 12,03-19,17), а на момент постановки диагноза РБ - 19,03 мес. (95% ДИ 15,24-22,83). У детей с БФ и МФ РБ данные существенно отличались. На момент появления первых признаков заболевания, при двустороннем поражении средний возраст составил 6,1 мес. (95% ДИ 3,27-8,94), при одностороннем - 20,3 мес. (95% ДИ 15,76-24,75). На момент постановки диагноза при БФ - 9,0 мес. (95% ДИ 4,8-13,2) и при МФ - 23,9 (95% ДИ 19,32-28,53), соответственно. При БФ РБ средний возраст пациентов в обеих группах был более чем в 2 раза ниже, чем при МФ (р = 0,001 и р = 0,002 соответственно).

    Сроки обращения пациентов в лечебные учреждения по месту жительства с момента появления первых жалоб имели широкий диапазон значений - от 2-х недель до 24-х месяцев. Более поздняя постановка диагноза РБ была в случаях, когда заболевание первично проявляло себя косоглазием, нистагмом, покраснением глаза. Но и при классическом симптоме - «свечение» зрачка, диагностика заболевания затягивалась. Временной интервал с момента проявления первых симптомов заболевания до установления диагноза РБ для всех форм заболевания составил 3,41 мес. (95% ДИ 2,13 – 4,70).

    Выявление пациентов с РБ в большинстве случаев было связано с их самостоятельным обращением в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства. В целом, только у 10 (17 %) из 58 пациентов, заболевание выявлено при проведении профилактических осмотров. В результате малого процента выявления заболевания на профилактических осмотрах, поздней постановки диагноза в силу ряда причин, лидировали пациенты, выявленные в Т3 стадии опухолевого процесса. Начальная форма РБ клинически не проявляла себя, поэтому пациенты выявленные с начальными стадиями заболевания Т1 и Т2 составили только 36 % (при МФ - 40%, при БФ -26%). В запущенных стадиях заболевания Т3 и Т4 - 64% (при МФ - 60%, при БФ - 74%).

    Результаты изучения клинической характеристики пациентов с РБ, проживающих в районах с различным УТН

    Возрастные аспекты, распределение клинических форм РБ в районах с 1,2 и 3 УТН отличались. Пациенты с МФ заболевания встречались в районах с различным УТН. Случаи БФ РБ в районах с высоким УТН встречалась значительно чаще – 16 случаев из 19 (84%), с трансграничным УТН - 3 случая (16%). В районах вне зоны влияния техногенеза за весь период исследования ни одного случая БФ РБ отмечено не было. Пациенты, как с МФ, так и с БФ заболевания превалировали в районах с высоким УТН. Пациенты с РБ, диагноз которым был выставлен в возрасте до 1 года (28 детей), превалировали в районах с 1 УТН - 86% (24 ребёнка). Из них, больше половины (62%) имели БФ РБ (15 пациентов), которая была диагностирована преимущественно в возрасте до 6 мес. (9 пациентов). БФ заболевания в возрасте до 1 года в 79% случаев была выявлена у детей, проживающих на данных территориях. Пациенты в возрасте до 1 года в районах со 2 УТН составили 10 % (3 пациента), с 3 УТН – 4 % (1 пациент).

    РБ у детей, проживающих в районах с 1 УТН, была диагностирована в более раннем возрасте. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза в районах с 1 УТН составил 11,8 мес. (95%ДИ 8,03 – 15,12). Данный показатель существенно отличался от среднего значения показателя по области - 15,6 мес.(95% ДИ 12,03 – 19,17). Но, несмотря на ранний возраст выявления заболевания в районах с 1 УТН, пациенты в значительном большинстве случаев имели Т3 стадию опухолевого процесса (70%) при первичном обращении. Среди 24 детей с РБ в возрасте до 1 года, проживающих в данных районах, у 16 пациентов (67%) заболевание диагностировано в стадии Т3 , у 5 пациентов (21%) в стадии Т2 и только у 3 пациентов (12 %) – Т1 .

    Изучение особенностей клинических характеристик пациентов с РБ различных территорий региона выявило лидирование детей первого года жизни, проживающих в районах с 1 УТН, преимущественно с БФ заболевания в Т3 стадии опухолевого процесса. Это позволяет отнести районы области с 1 УТН к группе риска по развитию заболевания. Проживание в них увеличивает возможность возникновения МФ РБ как у уже родившихся на данной территории детей, так и возникновения БФ РБ у будущих поколений.

    Данные районы отнесены к группе риска за счёт следующих эпидемиологических показателей: более 80% детей с РБ проживают в районах с 1УТН, высокая частота случаев РБ среди новорожденных детей и на протяжении всего периода наблюдения высокие показатели заболеваемости в данных районах региона.

    Клинические показатели также позволяют отнести данные районы к группе риска: среди пациентов, проживающих в районах с 1УТН, превалировали дети в возрасте до 1-го года, из которых большая половина (62%) имела БФ заболевания, диагностированную преимущественно в возрасте до 6-ти месяцев. БФ РБ в 84% случаев выявлена у детей, проживающих на данных территориях. При имеющемся более низком показателе среднего возраста установления диагноза, заболевание было диагностировано преимущественно в Т3 стадии опухолевого роста. Районы с трансграничным УТН и вне зоны действия техногенеза данных эпидемиологических и клинических критериев риска не имеют.

    Оценка результатов лечения пациентов с РБ

    Лечение РБ за последние десятилетия претерпело значительный прогресс.

    Наиболее распространённым методом длительное время являлась энуклеация, которая была выполнена в 81% случаев, так как большинство детей обращалось в поздних стадиях заболевания. В течение последнего десятилетия применение современных методов офтальмологического исследования детей позволили диагностировать РБ на ранних стадиях развития опухолевого процесса: в стадии Т1 - 37%, в отличии от I и II десятилетий (5% и 7% соответственно).

    Современная стратегия лечения РБ заключается в сохранении глазного яблока и его зрительных функций. Совершенствование схем полихимиотерапии, широкое применение методов локального разрушения опухоли, ранняя диагностика случаев заболевания, динамическое наблюдение пациентов в период лечения и по его окончанию позволили в III периоде исследования снизить процент энуклеации до 66% и сохранить 11 пациентам 14 глаз. В сравнении с I периодом – 95% энуклеации, со II – 100% энуклеация.

    Ранняя диагностика заболевания позволила своевременно начать лечение, пациенты получили шанс на сохранения глазного яблока и его функциональной способности. Удалось сохранить 19% глаз, из них наибольшее количество пациентов и при МФ, и при БФ заболевания приходилось на III период исследования (2004-2013 гг.).

    Острота зрения у данных пациентов: от 0,4 до 1,0 сохранена на 7 глазах, 0,2 - 0,3 – на 1 глазу, 0,05 - 0,1 – на 4 глазах, 0,04 и ниже на 2 глазах. На визуальные исходы лечения влияет, в первую очередь, вовлечение в зону опухоли макулярной области, папилломакулярного пучка, и диска зрительного нерва.

    Несмотря на совершенствование методов лечения пациентов с РБ, применения новых схем химиотерапии, методов локального разрушения опухоли, удалось сохранить глаза, преимущественно в Т1 и Т2 стадиях заболевания. Поэтому, залогом успеха лечения РБ, гарантирующей сохранение глазного яблока и его зрительных функции, является ранняя диагностика заболевания, которая позволила вовремя провести многофакторное лечение.

    Оценка результатов мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ

    Система оценки рисков заболеваемости РБ на территории Кемеровской области включала в себя как эпидемиологические, так и клинические критерии. Эпидемиологическая оценка: изучение структуры заболеваемости РБ в области, частоты встречаемости детей с данной патологией, территориальных особенностей и динамики показателей в регионе. Изучение эпидемиологических рисков развития РБ в районах региона: с учётом урбанизации, плотности населения, уровня техногенных нагрузок в целом и отдельно взятых показателей геохимических факторов природного и техногенного характера в районах региона.

    Клиническая оценка: изучение клинических характеристик пациентов с РБ - пола, возрастных показателей клинических форм опухоли, форм проявления заболевания, особенностей диагностики и характеристики стадий опухолевого процесса. Изучение клинических характеристик пациентов с РБ, проживающих в районах с различным УТН.

    Полученные результаты подтвердили необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ с 1-х дней жизни ребёнка. При разработке организационно – профилактических мероприятий по раннему выявлению случаев заболевания в регионе с 2010 г. были учтены более высокие показатели заболеваемости в районах с 1 УТН.

    Проведение профилактических медицинских осмотров детей в возрасте до 1 года на территориях с высоким УТН с 2010 г. по настоящее время осуществлялось с обязательным скринингом новорожденных врачом офтальмологом в родильных домах, затем в возрасте 1 месяца, 6 месяцев и далее при достижении ребёнком возраста 1 года. Объём исследований детей группы риска проводился каждый раз в условиях медикаментозного мидриаза с использованием аппаратуры, позволяющей проводить обследование в широком поле обзора (ретинальная педиатрическая камера, бинокулярный налобный офтальмоскоп) для максимальной визуализации центральных и периферических отделов глазного дна.

    Проведение медицинских осмотров детей в период с 2010 по 2013 гг., с учетом районов проживания и в соответствии с предложенной возрастной схемой, способствовало более эффективному выявлению пациентов с РБ. За данный период было выявлено 11 пациентов (16 глаз), которые были отнесены в группу В, из них 5 пациентов с БФ РБ и 6 - с МФ. В равный предыдущий временной промежуток с 2006 по 2009 гг. на территории области было выявлено 13 человек (18 глаз) – группа А (5 пациентов БФ, 8 - МФ). В обеих группах лидировали пациенты индустриально развитых районов области. Данная тенденция не отличалась от данных за весь период исследования.

    Диагноз РБ пациентам, относящимся к группе В, устанавливался значительно раньше, чем в группе А (табл. 1).

    Средний возраст постановки диагноза РБ в группе В составил 16,8 мес., при значении данного показателя в области за тридцатилетний период исследования - 19,03 мес. Количество пациентов, выявленных в стадиях Т1-2 опухолевого процесса, в группе В достигло 64%, по сравнению с 38% в группе А (табл. 1).

    При сравнении двух групп А и В с показателями по региону за весь период исследования было отмечено, что процентное соотношение пациентов, выявленных на ранних стадиях заболеваниях в группе А, существенно не отличается от тридцатилетних данных, а в группе В превышает в 1,8 раз.

    В результате раннего выявления пациентов с РБ в группе В, процент энуклеации при лечении пациентов составил 38% (6 глаз из 16), при этом в первой группе данный показатель составил 56% (10 глаз из 18). За весь период исследования энуклеация была проведена в 81% случаев.

    Таким образом, проведение комплекса мероприятий, направленных на раннюю диагностику РБ с первых дней жизни ребёнка способствует не только своевременному выявлению заболевания в ранних стадиях развития опухолевого процесса, но и даёт шанс пациенту на сохранение органа зрения.


Страница источника: 10

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru