Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные подходы к лечению витреофовеолярного тракционного синдрома


1----------

    На сегодняшний день не существует однозначного подхода к тактике ведения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом. Данный факт обусловлен тем, что все исследования этой проблематики имели локальный характер с небольшим количеством исследуемых. Так, по данным Johnson M.W.(2005), при наблюдении 43 глаз с ВФТС в течение 30 месяцев ЗОСТ произошла только в 10% случаев [63].

    По данным Стебнева В.С. с соавторами (2013) при анализе естественного безоперационного течения витреофовеолярного тракционного синдрома на 103 глазах со сроком наблюдения 3 года только в 3,6% случаев выявилось самопроизвольное ЗОСТ с восстановлением структуры макулярной зоны [14]. Учитывая отсутствие однозначных данных о вероятности прогрессирования процесса, а также высокую остроту зрения в данной группе пациентов, ряд авторов, рекомендуют воздержаться от оперативного вмешательства и ограничиться лишь мониторингом до формирования сквозного разрыва. Следует отметить, что на сегодняшний день данная тактика является общепринятой среди практикующих витреоретинальных хирургов [14].

    Эти данные совпадают с результатами исследований Балашевича Л.И.(2011г.), которые говорят о том, что только в одной трети случаев происходит самопроизвольная отслойка задних кортикальных слоёв СТ [3]. И только в 30% из них ЗОСТ приводит к восстановлению макулярной зоны, а в 70% случаев при самопроизвольной ЗОСТ происходит формирование ламиллярного или сквозного макулярного разрыва [3].

    T.Hikichi et al. (1995) опубликовали результаты ретроспективных исследований 154 пациентов с учётом различных стадий ИМР [72]. Ими выявлено развитие сквозных макулярных разрывов в 33% глаз с 1 стадией разрыва. Увеличение диаметра разрыва произошло в 84% глаз со второй стадией разрыва, 55% с третьей и 16% глаз с четвертой стадией ИМР. Ухудшение остроты зрения на 2 и более строки по таблице Снеллена возникло у 30% глаз первой стадии, 68% - второй, 29% - третьей и у 13% с четвертой стадией ИМР. Видно, что на начальных этапах развития ИМР, в подавляющем большинстве случаев происходит увеличение разрыва и ухудшение остроты зрения, и лишь достигнув некоего предела, эти процессы замедляются и прекращаются [54, 55].

    Все доступные публикации, характеризующие прогрессирование витреофовеолярного тракционного синдрома, носят ретроспективный описательный характер. В данных публикациях образование сквозного макулярного разрыва описывается как факт [18–21, 79, 82, 85, 94, 95, 98, 101, 110]. Исследования, в которых бы были определены критерии прогрессирования ВФТС, в доступной литературе, не обнаружены.

    Впервые хирургическое лечение макулярной патологии выполнил родоначальник витреоретинальной хирургии и изобретатель витреотома R. Machemer [75]. В 1978 году он выполнил операцию по поводу хирургического лечения эпиретинального фиброза.

    Толчком для развития хирургии макулярных отверстий было обоснование D. Gass в 1988 году гипотезы о ведущей роли витреоретинальных тракций в генезе макулярных разрывов [45]. N. Kelly и R. Wendell в 1991 году опубликовали предварительное сообщение о клиническом применении витрэктомии с газовой тампонадой при ИМР. В данной работе тракции, называются главным патогенетическим фактором, которые устранялись путем удаления коры стекловидного тела. Тампонада осуществлялась заменой заполняющей полость стекловидного тела жидкости на газ и строгое соблюдение пациентом положения «лицом вниз» в течение 1-2 недель. Прилегание краев разрыва к пигментному эпителию сетчатки было достигнуто у 58 % пациентов, зрение улучшилось у 42 % [68].

    В настоящее время хирургия макулярных разрывов включает, как правило, следующие этапы: трехпортовая субтотальная витрэктомия с отделением и удалением коры стекловидного тела, удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки, тампонада области разрыва газом, положение «лицом – вниз» [49].

    Возможны модификации данной техники. Например, Kapil G. et al. опубликовали данные хирургического лечения макулярного разрыва 13 пациентов с приминением собственных тромбоцитов пациентов. Накануне операции у пациентов выделяли тромбоциты из крови при помощи цинтрифугирования, во время операции введения газа концентрат вводили эндовитреально для «заклеивания» макулярного разрыва. Данная методика позволила не пребегать к позиции «лицом – вниз» в послеоперационном периоде [67].

    До сегодняшнего дня безопасность и целесообразность удаления ВПМ является предметом для дискуссии. Впервые удаление ВПМ при макулярном разрыве выполнили Kuht F. и Nester V. в 2000 году [83]. Brooks H.L. (2000г.) считает, что пилинг ВПМ устраняет основание для пролиферации, которая за счёт тангенциальных воздействий способствует увеличению разрыва [30].

    В 2006 г. опубликованы результаты европейского многоцентрового исследования, результаты которого утверждают, что удаление ВПМ увеличивает процент успешного закрытия макулярного разрыва [112].

    Наряду с несомненными преимуществами удаления ВПМ в хирургии ИМР, ряд авторов отмечают и определённые недостатки этой процедуры [90, 106]. Хорошо известно, что ВПМ играет важную роль в функционировании сетчатки, так как она является базальной мембраной клеток Мюллера и её травма и частичное удаление могут привести к ослаблению функции этих клеток и, опосредованно, всей сетчатки. Так, Tadayoni R et al. выявил абсолютные парацентральные микроскотомы у пяти пациентов из восьми, которым был выполнен пилинг ВПМ [106].

    Для облегчения удаления ВПМ необходима интраоперационная её идентификация. Впервые Kodonosono et al. в 2000г. предложили окрашиание ВПМ при помощи витального красителя индоцианина зелёного, за основу взяв идею окрашивания капсулы хрусталика [102, 119]. Применение индоцианина зелёного повысило эффективность и безопасность удаление ВПМ, снизило травматичность её удаления и получило широкое распростанение в хирургии [22].

    Однако уже в 2002 г. появилась первая публикция, которая говорила о том, что при контакте с пигментным эпителием данный краситель вызывет его повреждение и приводит к снижению функциональных результатов [37]. В 2008г. Yamashita T et al. опубликовали работу, в результате которой, наблюдая 4 года за

    11-ю пациентами после хирургии макуляного отверстия с применением 0,5% раствора индоцианина зелёного, пришли к выводу, что у них постепенно снижалась светочувствительность в парацентральной области по данным компьютерной периметии [125]. Их результаты нашли подтверждения в работадх Jadow B. Et al. (2009). Авторы наблюдали 16 пациентов, которым был выполнен пилинг ВПМ с окрашиванием 0,5% раствором индоцианина зелёного. У 10 из них в течение 3-6 месяцев после операции выявили дефекты в парацентральном поле зрении и частичную атрофию зрительного нерва [61]. Знижение зрительных функций и появление дефектов в парацентральном поле зрение выявили и другие авторы [43, 117].

    Экспериментальные работы также подтвердили токсичность индоцианина зеленого. Так, Ueno A. et al. (2007) выполняли введение 0,25 мг/мл индоцианин зелёного под сетчатку у крыс, и при гистологическом исследовании через 2 недели обнаружили тотальную атрофию пигментного эпителия [118].

    После появления сообщений о токсичности индоцианина зелёного активизировалась работа по поиску безопасных красителей. В 2009 г. Thaler S. et al. на крысах исследоваликрасители: метиленовый голубой и анилиновый голубой. Оценивали гистологическую картину и производили подсчет ганглиозных клеток. Оба красителя не вызывали морфологических изменений в глазах экспериментальных животных [108]. Haritoglou C. et al.(2009) на изолированной культуре клеток показали безопасность для пигментного эпителия метиленого голубого и анилинового голубого [57].

    В 2011 г. Shukla D. et al. в клиническом исследовании сравнивали индоцианин зеленый, бриллиантовый голубой и трипановый голубой. Наиболее безопасным был признан бриллиантовый голубой в концентрации 0,05%. При этом, данный краситель в эффективности окрашивания сопоставим с индоцианин зелёным [97].

    На сегодняшинй день вопрос о безопасности и целесообразности хирургического лечения I-й стадии макулярного разрыва остаётся открытым. Выполнение стандартной витрэктомии при с профилактической целью не получило широкого развития. Хорошо известно, что при выполнении витрэктомии на интактном СТ, в условиях полного его прилежания к сетчатке, наибольшую трудность представляет отделение ЗКС от ВПМ. По мнению многих авторов, данная процедура, выполняемая в непосредственной близи от сетчатки, отличается особой деликатностью и вызывает даже у опытных витреоретинальных хирургов наибольшие затруднения [23, 26, 27, 120, 121]. Трудность удаления задних кортикальных слоёв СТ, с одной стороны, связана с их интимным прилежанием к пограничной мембране сетчатки по всей площади сетчатки, а с другой стороны с трудностью визуализации. Последнее связано с тем, что в СТ, когда пролиферативные изменения либо отсутствуют, либо выражены минимально, то есть наличие пролиферативной ткани может быть установлено только с помощью патоморфологических исследований, прозрачный задний гиалоид практически не видим. Вследствие этого хирург не может адекватно визуально контролировать и дозировать хирургические манипуляции в непосредственной близи от сетчатки [23, 26, 27, 31, 80, 81, 86, 120, 121].

    В отечественной литературе представлены публикации Байбородова Я.В. (2011 г.), характеризующие авторскую методику двухпортовой 25G механической индукции ЗОСТ без витрэктомии [2, 4]. По данным автора, предложенная хирургическая техника позволяет сохранить высокие зрительные функции у пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом [2, 4], однако требует от хирурга высоких индивидуальных характеристик зрительного восприятия и сопряжена со сложностями приобретения высокоспецифичных хирургических навыков. Данная методика разрабатывается автором более 10 лет, однако из-за сложности обучения не получила широкого распространения.

    В литературе описан метод интравитреального введения газа без витрэктомии [32, 35, 88]. В настоящее время наиболее распространено применение газообразных соединений серы и углерода с фтором (SF6, СзF6 и др.). Попадая в биологические ткани, эти газы присоединяют к себе растворённые в крови азот, кислород и углекислый газ, увеличивая таким образом, свой объём. Рассасывание газов происходит за 10-14 дней [32, 35, 88].

    Rodrigues I.A (2001г.) применял интравитреальное введение газа при лечении 1-й стадии макулярного разрыва. По опубликованным им данным интравитреальная инъекция 0,3 мл расширяющегося газа C3F8 в 40% случаев вызывает ЗОСТ. Однако, при этом высока вероятность развития ятрогенного сквозного макулярного разрыва сетчатки, а также прогрессирование помутнения хрусталика [88].

    Наиболее перспективным методом химической индукции отслойки задней гиалоидной мембраны, в настоящее время, считается фармакологический витреолизис [39, 40, 42, 99, 103, 105, 114–116]. Идеологией данного направления является безоперационное ферментативное воздействие на область витреоретинального соединения с целью индукции ЗОСТ. Бельгийскими учеными опубликованы результаты исследования интравитреального введения микроплазмина: однократная инъекция 125 мкг микроплазмина - устраняет витреомакулярную адгезию у 27 % пациентов на 28 день после вмешательства, и только трехкратная инъекция - у 58% пациентов [127]. Известно, что микроплазмин обладает фибринолитической активностью, способен гидролизировать коллаген IV типа за счет активации коллагеназы. Микроплазмин, опосредуя фибринолитический процесс, может играть роль в разрушении гликопротеиновых компонентов базальных мембран, в том числе ламинина и фибронектина [103]. Таким образом, действие плазмина на содержащиеся в витреоретинальном соединении ламинина и фибронектина может в итоге приводить к ослаблению адгезии задних кортикальных слоёв СТ к ВПМ и соответственно к возникновению ЗОСТ [105].

    На сегодняшний день на терриротии Российской Федерации микроплазмин не разрешён для применения в офтальмологии. В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова более 10 лет ведётся научная работа по созданию препарата для фармакологического витреолизиса.

    Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единый подход к тактике хирургического ведения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом. Не определены критерии прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв при естественном течении процесса. Не определены показания к его хирургическому лечению. Остаётся открытым вопрос разработки простой, безопасной и эффективной методики хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом. Также нет единого подхода к вопросу о необходимости и безопасности удаление ВПМ при макулярной хирургии. Есть необходимость в разработке математического обоснования прогноза перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв.


Страница источника: 19
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru