Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Этиопатогенетические аспекты развития витреофовеолярного тракционного синдрома как 1 стадии макулярного разрыва


1----------

    Долгое время идиопатический макулярный разрыв (ИМР) являлся серьёзной проблемой в связи со спонтанным и необратимым снижением центрального зрения. В основном ИМР страдают женщины после пятидесяти лет. Развитие макулярного разрыва на обоих глазах отмечается в 5 - 22% случаев [29, 82].

    Анатомическое строение витреретинального интерфейса является основой для формирования патологических изменений в этой зоне. Макула представляет собой центральную зону сетчатки, которая ограничена диском зрительного нерва и сосудистыми аркадами и имеет диаметр около 5,5 мм. В центре макулярной области расположена фовеа. Диаметр фовеа составляет 1500 мкм, структурно выделяют следующие её части: дно, склон и край. Наличие склона связано с латеральным смещением второго и третьего нейрона. Дно фовеа характеризуют как отдельную область - область фовеолы, её диаметр составляет 350 мкм. Концентрация колбочек в фовеоле максимальна, что обосновывает высокие метаболические потребности данной зоны. Они обеспечиваются как непосредственно со стороны пигментного эпителия, так и через отростки глии [1, 5].

    Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) формирует десятый слой сетчатки. В структуре ВПМ выделяют 3 слоев: «lamina rara», прилежит к клеткам Мюллера; «lamina densa» - средний слой; «lamina externa» – внутренний слой, прилежит к стекловидном телу. Витреальная поверхность ВПМ гладкая, в то время как ретинальная поверхность неровная, соответсвут профилю Мюллеровских клеток. Толщина ВПМ зависит от её локализации и с возрастом изменяется. На периферии она составляет 0,05 мкм. В области экватора равна 0,3 мкм, а в перифовеалярной области толщина её увеличивается до 1,887 мкм. В фовеолярной области ВПМ истончается до 10-20 нм, данную зону называют центральным мениском Кунта. ВПМ выполняет функцию «молекулярного сита», препятствуя миграции молекул и клеток размер которых превышает 20 нм. [5, 12, 77].

    Стекловидное тело (СТ) является прозрачным бесцветным гелем, занимающим полость стекловидного тела. Удельный вес СТ равен 1,0053—1,0089.. Рефракционный индекс равен 1,334 [5, 12]. В СТ выделяют: 1) центральный отдел, представленный тремя рядами цистерн (кольцо ретроцилиарных, петалиформных и экваториальных цистерн); 2) каналы (оптико-цилиарный, лентико-макулярный канал); 3) передние и задние кортикальные слои СТ [11].

    Большой интерес представляет структура задних кортикльных слоёв СТ (ЗКС СТ) или задней гиалодиной мембраны (ЗГМ). Она представляет собой наружные слои СТ, состоит из плотно распологающихся коллагеновых фибрилл, толщиной 0,05 мкм, с радиально ориентированными волоконами. Важно отметить, что кортикальные слои СТ отсутствуют над диском зрительного нерва (ДЗН) и образуют тонкий слой над макулярной областью. Данная зона называется премакулярной сумкой. [73]. Между внутренней пограничной мембраной и задней стенкой премакулярной сумки определяется щелевидное пространство, которое ограниченно гиалоидо-макулярной связкой. Премакулярная сумка связана с ретролентарным простраством при помощи центрального (Клокетова) канала [5, 12, 13, 25, 34, 92, 122].

    Для стекловидного тела характерно ряд возрастных физиологических изменений. После 40 лет, оно подвергается прогрессивному сжижение (synchisis). Это приводит к развитию заполненных жидкостью «карманов» и одновременному уменьшению объёма гелеобразной части стекловидного тела с боковой агрегацией фибрилл коллагена. В конечном итоге, это приводит к постепенному перераспределению коллагеновых фибрилл, разрушению ламенина и фибронектина и отделению задней гиалоидной мембраны от сетчатки [104].

    Появление ОКТ позволило более точно описать последовательность отделения ЗГМ от сетчатки в процесе неосложнённой задней отслойки стекловидного тела. На данный момент выделяют 4 стадии ЗОСТ: 1 стадия – перифовеолярная отслойка с фовеальной адгезией; 2 стадия – перифовеолярная отслойка без фовеальной адгезии; 3 стадия – витреопапиллярная адгезия; 4 стадия – полная задняя отслойка стекловидного тела [104]. Этот процесс происходит в течение нескольких месяцев или лет. Во многих случаях процесс задней отслойки стекловидного тела протекает бессимптомно пока стекловидное тело не отделилось от диска зрительного нерва. Симптомы полной ЗОСТ включают световые вспышки и плавающие помутнения.

    Места плотного прилегания задней гиалоидной мембраны к ВПМ называются витреоретинальным соединением [92]. Его прочность определяется с одной стороны проникновением фибрилл стекловдиного тела в ВПМ, а с другой стороны наличием основных адгезивных гликопротеинов экстрацеллюлярного матрикса: фибронектина и ламинина. По мнению ряда авторов клинически и патоморфологически наибольшей прочностью витреоретинальное соединение обладает в местах истончения ВПМ: основание СТ, по ходу ретинальных сосудов, область ДЗН и в макулярной области. Активация фибропластических процессов в данных зонах приводит к патологически прочной адгезии ЗГМ и является причиной осложнений естественного процесса задней отслойки стелкловидного тела, одним из которых является макулярный разрыв [5, 12, 25, 41, 44, 56, 92, 93, 96, 100].

    Впервые макулярный разрыв описали немецкие офтальмологи Н.Кnарр (1869) и H.Noyes (1871) [70, 84]. Они считали, что травма является основной причиной развития макулярных разрывов. Этиологически выделялись два возможных механизма: во-первых, отрыв участка сетчатки из макулярной области под воздействием тракционных сил кортикальных слоёв стекловидного тела (КС СТ) в момент травмы, во-вторых, формирование кисты в момент получения травмы и последующее ее вскрытие с формированием сквозного макулярного разрыва [70, 84]. Уже в 1900 г. немецкий офтальмолог H.Kuhnt представил концепцию нетравматического механизма формирования макулярного разрыва. Автор представил случаи формирования сквозных макулярных разрывов при таких заболеваниях как миопия, увеит, тромбоз центральной вены сетчатки, диабетическая ретинопатия. А также было впервые введено понятие идиопатического макулярного разрыва. Автор считал, что формированию ИМР предшествуют дегенеративные изменения сетчатки, в том числе сосудистого генеза, которые ведут к атрофическим изменениям сетчатки с последующим формированием сквозного макулярного разрыва [74].

    В 1930 г. при изучении кистозной дегенерации макулы Samuels пришел к выводу, что предтечей сквозных макулярных разрывов всегда является кистовидная дегенерация [89]. В 1950 г M. Feldstein и A. Kornzweig представили работы, в которых были описаны гистопатологические исследования пациентов со сквозным макулярным разрывом на одном глазу и кистозной дегенерацией макулы на парном, что стало доказательством того, что кистозные изменения предшествуют формированию сквозного макулярного разрыва [72].

    В 1995 г. T.Hikichi et al. описал формирование сквозного макулярного разрыва на 8-ми глазах из 9 глаз с макулярной кистозной дегенерацией. При этом формирование сквозного макулярного разрыва произошло только в 3-х из 25-ти парных глаз без макулярных кист [54]. В работах M.Bronstein в 1981 году описано наблюдение формирования сквозного макулярного разрыва на 3-х глазах из 6-ти пациентов со сквозным макулярным разрывом на одном глазу и кистозным изменение макулы на парном [29]. Сторонником данной гипотезы являлся и Водовозов А.М. (1998), который наблюдал дополнительные световые рефлексы по краям макулярного разрыва при офтальмохромоскопии и описывал это как кистозные изменения макулы [6]. Шульпина Н.Б. (1985) причиной развития кистозных изменений в макуле считала атеросклеротические изменения. По наблюдениям Шульпиной Н.Б. формирование кисты происходит при гипертонической, либо гипотонической ангиопатии, что в последующем приводит к разрыву внутренней стенки кисты [15]. Ретроспективно можно предположить, что эти исследователи считали кистозной дегенерацией макулы такое состояние, которое позже D.Gass (1988) назвал 1 стадией ИМР.

    С 50-х годов 20-го столетия всё больше исследователей основную роль в формировании сквозного макулярного разрыва стали отдавать стекловидному телу. Впервые в 1955 году это заметил C.Schepens. Он описал два случая, которые показывали влияние тракции стекловидного тела на макулярную зону [91]. В свою очередь A.Maumenee в 1967 году обратил внимание офтальмологического сообщества, на тот факт, что после того, как произошла задняя отслойка стекловидного тела часть волокон остаются фиксированными к макулярной зоне, что в ряде случаев приводит к формированию кисты, а затем и полного макулярного разрыва [78].

    В 1970 году Reese А. впервые описал неполную отслойку стекловидного тела с плотной адгезией всей макулярной зоны. Такое состояние автор назвал витреомакулярным тракционным синдромом. На тот момент Reese A. считал, что отслойка стекловидного тела начинается с периферичесих отделов стекловидного тела и постепенно доходит до макулярной зоны [87].

    В 1972 году C.Schepens и R.Margherio при исследовании 29-ти глаз со сквозным макулярным разрывом в 14-ти обнаружили витреомакулярную адгезию, что указывало на тракционный характер формирования макулярных разрывов [76].

    В 1983 году M.Avila с соавторами описали локальное помутнение, находящееся перед макулярным разрывом с стекловидном теле в виде крышечки, которое они обнаружили в 29-ти из 59-ти глаз со сквозным макулярным разрывом, что также свидетельствовало о важной роли тракций стекловидного тела в формировании макулярного разрывара. Основываясь на своих исследованиях, M.Avila с соавторами предположили, что переднезадние тракции, которые возникли в процессе ЗОСТ и являются причиной разрыва [24].

    Косвенным подтверждением важной роли стекловидного тела в образовании макулярных разрывов явились исследования, показывающие, что на глазах с уже происшедшей полной задней отслойкой стекловидного тела макулярные разрывы в дальнейшем, как правило, не развиваются. Так C.Tremple, J.Weiter, H.Furukava (1986) обследовали парные глаза пациентов с ИМР. За время наблюдения в 29% глаз без ЗОСТ развились макулярные разрывы, но ни в одном из 21-го глаз с полной ЗОСТ этого не произошло [113].

    D.Gass (1988), основываясь на данных биомикроскопии, описал последовательные изменения, происходящие в макулярной области при развитии ИМР и предложил гипотезу их формирования [45]. Его гипотеза основана на мнении о ведущей роли тракций, возникающих вдоль задней поверхности стекловидного тела, которые вначале натягивают фовеолярную сетчатку, а затем растягивают её с образованием сквозного разрыва [45]. К первой стадии разрыва (1А) J. Gass (1988) отнёс состояние макулы, при котором определяется желтое пятно диаметром 100-200 мкм в центре фовеа, уменьшение глубины центральной ямки. Безусловно, эта картина не является патогномоничной для образования макулярного разрыва. Она наблюдается также в некоторых случаях центрального серозного хориоретинита, кистовиднрго макулярного отека после экстракции катаракты или острой макулопатии, вследствие ожога сетчатки при взгляде на яркое солнце [5, 9, 15]. Именно это состояние может быть описано как макулярная киста или истончение сетчатки.

    Следующая стадия (1В) - при биомикроскопии определяется как желтое кольцо диаметром 200-300 мкм в центре фовеа. Фовеолярный рефлекс при этом отсутствует [45]. Пациент с разрывом в 1 стадии может ощущать появление различной интенсивности пятна перед глазом, снижение остроты зрения, метаморфопсии [24,76, 82]. В настоящее время по уточненным данным оптической когерентной томографии было установлено, что помимо отслойки макулярного нейроэпителия, под действием тракций задних кортикальных слоёв СТ в 1 стадию может формироваться киста в фовеолярной области, причем наружная стенка кисты образована слоем фоторецепторов и нервных волокон, а внутренняя стенка, к которой фиксирован ЗКС СТ образована слоем нейроглиальной ткани представленной в основном Мюллеровскими клетками [9, 17, 18, 28, 45, 54].

    Сквозным макулярным разрывом является 2 стадия ИМР [45]. Мельчайший дефект ткани обычно возникает у края желтого кольца и распространяется по кругу, формируя сквозной разрыв. D.Gass (1988) обнаружил малое количество полных отслоек стекловидного тела (5 из 49, или 12,5%) среди исследованных им пациентов с ИМР. Исходя из этого, он предположил, что 1 и 2 стадии развиваются при полном сохранении витреомакулярного сращения [45]. Относительно низкий процент ЗОСТ в серии своих исследований по сравнению с данными других авторов D.Gass (1988) объяснял разночтением в диагностических критериях ЗОСТ, малым количеством обследованных больных и ретроспективным характером исследований [45]. Разрыв в 3 стадии является полностью сформировавшимся. Размеры его достигают, либо превосходят 400 мкм в диаметре. Витреоретинальные связи сохраняются. В большинстве случаев (до 75%) перед разрывом обнаруживали помутнения в виде крышечек [33, 46, 54, 124]. Наконец, финальная четвёртая стадия определяется как сквозной разрыв, сочетающийся с полной отслойкой задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) [33, 46, 54, 124].

    В 2013 году опубликованы результаты работы международной группы учёных, изучающей витреомакулярные тракции [36]. По результатам работы была представеленна новая классификация витреомакулярных тракций. Они разделены на следующие группы:

    1. Витреомакулярная адгезия – это такое состояние, при котором есть соединение между сетчаткой и ЗГМ в макулярной зоне, однако тракционных изменений витреомакулярного интерфейса не наблюдается;

    2. Витреомакулярная тракция – это состояние, при котором есть тракционные изменения в витреомакулярном интерфейсе, при наличии адгезии ЗГМ к сетчатке в макулярной области;

    3. Полный макулярный разрыв, включающий:

    А. Полный макулярный разрыв с витреомакулярной тракцией;

    Б. Полный макулярный разрыв без витреомакулярной тракциии;

    Полный макулярный разрыв характеризуется наличием сквозного дефекта нейроэпителия в макулярной зоне. В данной классификации авторы разделяют полные макулярные разрывы по размеру на маленькие (до 250 мкм по данным ОКТ), средние (от 250 до 400 мкм по данным ОКТ) и большие (больше 400 мкм по данным ОКТ) [36]. На сегодняшний день данная классификация носит рекомендательный характер и большинство научных статей ссылаются на классификацию макулярных разрывов D.Gass.

    Учитывая анатомические особенности витреомакулярного интерфейса и патогенез развития патологического процесса при 1 стадии макулярного разывия, особый интерес представляет витреомакулярный тракционный синдром с локальной фовеолярной фиксацией задней гиалоидной мембраны, то есть витреофовеолярный тракционный синдром.


Страница источника: 11

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru