Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты исследования


1----------

    Клинико-функциональные результаты динамического наблюдения пациентов с естественным течением витреофовеолярного тракционного синдрома

    В течение периода динамического наблюдения за пациентами с естественным течением витреофовеолярного тракционного синдрома (n = 96) сформировалось 3 группы: группа со стабильным течением (n = 54) - пациенты, у которых за период наблюдения не произошло изменений в витреомакулярном интерфейсе; группа с самопроизвольной ЗОСТ (n = 11) - пациенты, у которых произошла самопроизвольная ЗОСТ с восстановлением анатомии витреомакулярного интерфейса; группа с прогрессированием ВФТС и формированием полного макулярного разрыва (n = 31) – пациенты, у которых сформировался сквозной макулярный разрыв.

    Был проведён сравнительный анализ данных первичного офтальмологического исследования во всех трёх группах. При этом статистически достоверных различий выявлено не было, что говорит об идентичности данных групп и отсутствии предрасполагающих факторов развития процесса по одному из возможных направлений.

    При динамическом наблюдении выявлено, что при естественном течении ВФТС возможно несколько вариантов развития заболевания. В 56,25% (54 пациента) случаев выявлено стабильное течение ВФТС без каких-либо статистически значимых изменений офтальмологического статуса. В 11,46% случаев (11 пациентов) произошла самопроизвольная ЗОСТ с восстановлением структурных и функциональных свойств сетчатки.

    Наибольший интерес представляет группа, в которую вошли пациенты, у которых в ходе динамического наблюдения было выявлено прогрессирование ВФТС. В данную группу включён 31 пациент, что составило 32,29% от общего числа наблюдаемых.

    Следует отметить, что прогрессирование процесса происходило в разные сроки от начала наблюдения пациентов. Частота прогрессирования не имела какой-либо закономерности по времени возникновения, и носила случайный спорадический характер. В то же время, от начала прогрессирования до исхода ВФТС во всех случаях прошло от 2-х недель до 3-х месяцев.

    Для выявления критериев прогрессирования проводилось комплексное офтальмологическое обследование. При динамическом наблюдении были выявлены изменения офтальмологического статуса. Пациенты отмечали снижение контрастности изображения, увеличение искажения линий и предметов, что было подтверждено статистически значимым увеличением уровня жалоб по тест-опроснику Гацу М.В. Максимальная острота зрения с коррекцией имела тенденцию к снижению, однако статистически достоверной разницы выявлено не было. Помимо максимальной остроты зрения с коррекцией для оценки функционального состояния сетчатки проводилось исследование светочувствительности макулярной зоны с помощью микропериметрии. Было выявлено статистически значимое снижение центральной светочувствительности. При прогрессировании ВФТС точка фиксации оставалась стабильной во всех случаях.

    Всем пациентам на данном этапе повторно было предложено хирургическое лечение, однако согласие получено не было.

    При дальнейшем наблюдении у всех пациентов данной группы сформировался полный макулярный разрыв в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев.

    Ретроспективно были сформулированы критерии прогрессирования ВФТС, такие как: 1) увеличение уровня жалоб пациента на 9,45±0,12%; 2) увеличение толщины сетчатки в фовеоле на 54,22±2,35 мкм за счёт тракционного компонента; 3) снижение центральной светочувствительности сетчатки на 3,84±0,10 Дб; 4) значение коэффициента прогноза разрыва сетчатки F больше нуля. Между этими показателями была выявлена высокая корреляционная связь, поэтому для решения вопроса о прогрессирование ВФТС важен комплексный подход к изменению офтальмологического статуса. Учитывая высокую скорость формирования макулярного разрыва при прогрессировании ВФТС, появление критериев прогрессирования можно считать показанием к немедленному хирургическому лечению данного заболевания.

    Математическое моделирование перехода витреофовеолярного

    тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв

    Для прогнозирования перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв на основе математического моделирования рассчитали индивидуальный коэффициент прогноза разрыва сетчатки F, зависящий от измеряемых параметров на ОКТ, который имеет положительную величину при сочетании факторов способствующих сквозному макулярному разрыву (силы тракции больше сил прочности сетчатки) и отрицательную величину в противном случае.

    

Метод прогнозирования перехода витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв заключается в том, что методом оптической когерентной томографии у пациентов с витреомакулярным тракционным синдромом определяют угол фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле, толщину сетчатки в фовеоле, через 3 месяца повторяют измерение угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле, толщины сетчатки в фовеоле, подставляют измеренные значения в формулу коэффициента прогноза разрыва сетчатки:

    где F - коэффициент прогноза разрыва сетчатки,

    e – математическая константа основания натурального логарифма (экспонента), COS – тригонометрическая функция косинус,

    H¹ и H² - первое и второе измерения толщины сетчатки в фовеоле, мкм,

    α¹ и α² – первое и второе измерения угла фиксации задней гиалоидной мембраны к фовеоле, град,

    и при F > 0 прогнозируют переход витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв, а при F < 0 не прогнозируют переход витреофовеолярного тракционного синдрома в сквозной макулярный разрыв.

    Технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома

    

Разработана технология хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома. Для этого предварительно создана математическая модель для определения оптимального уровня вакуума и частоты резов витреотома при работе вблизи фиксированной к фовеоле задней гиалоидной мембраны с целью предотвращения образования ятрогенного макулярного разрыва во время хирургического лечения. Методом оптической когерентной томографии у пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом перед операцией определяли толщину сетчатки в фовеоле H, задавали значение частоты резов витреотома f и вычисляли максимальный безопасный уровень вакуума. Физический смысл максимального уровня вакуума состоит в том, что во время операции уровень вакуума регулируется педалью и он может быть задан от 0 до того максимального значения, который выставлен на аппарате. По разработанной формуле вычисляли максимальное значение вакуума, который является ещё безопасным для сетчатки:

    где P – уровень вакуума, мм рт.ст.;

    f – частота резов витреотома от 2500 до 6000, об/мин,

    H – толщина сетчатки в фовеоле, мкм;

    arctg() – тригонометрическая функция арктангенс.

    На основе данной формулы создан интерактивный калькулятор расчета максимального безопасного уровня вакуума при заданной частоте резов витреотома и толщине сетчатки в фовеоле.

    Также, предложена техника хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома способом щадящего перифовеолярного удаления ЗГМ без удаления ВПМ. При этом в группе 2а витрэктомия выполнялась начиная от передних слоев СТ по направлению к диску зрительного нерва. Затем парафовеально при помощи эндовитреального пинцета выполнялась дисцизия задней гиалоидной мембраны. В полученное дисцизионное отверстие субгиалоидно вводился краситель для контрастирования задней гиалоидной мембраны на основе трепанового и брильянтового синего. При контрастировании ЗГМ визуализировалось место плотной адгезии ЗГМ к фовеоле. После контрастирования ЗГМ выполняли круговое иссечения ЗГМ вокруг места фиксации его к фовеоле при помощи витреотома. Далее выполнялось удаление отсечённой от зоны фиксации ЗГМ в пределах ЗОСТ. Тампонада витреальной полости заменителями стекловидного тела не проводилась.

    В группе 2б выполняли щадящее поэтапное перифовеолярное удаление ЗГМ и ВПМ. При этом вначале выполнялись все вышеописанные этапы эндовитреального вмешательства. После кругового иссечения ЗГМ вокруг места адгезии выполняли повторное введение в витреальную полость чистого красителя для контрастирования ВПМ. Затем при помощи эндовитреального пинцета проводилась мобилизация ВПМ методом центростремительного «лепесткового» мембранорексиса на 360 градусов вокруг фовеолы. При этом в зоне плотной адгезии к фовеоле ВПМ не мобилизировалась. После этого мобилизированные участки ВПМ отсекались при помощи витреотома. Тампонада витреальной полости заменителями стекловидного тела не проводилась.

    Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с витреофовеолярным тракционным синдромом

    В предоперационном периоде был проведен анализ клинико-функциональных результатов 69 пациентов (69 глаз) с витреофовеолярным тракционным синдромом, составивших группу 2а и 2б. При сравнительном анализе результатов функциональных исследований между группами 2а и 2б было выявлено, что сопоставляемые группы не имели достоверных отличий (p меньше 0,05) по данным визометрии, микропериметрии, толщины сетчатки и уровню жалоб. Максимальная острота зрения с коррекцией в среднем составила 0,71±0,10 в группе 2а и 0,73±0,11 в группе 2б. уровень зрительных жалоб составлял в среднем 15,41±4,48% в группе 2а и 15,72±5,18% в группе 2б. Следует отметить, что субъективная оценка зрительных жалоб является самостоятельным параметром и не обусловлена остротой зрения. Между этими показателями никакой корреляции не обнаружено (r=-0,07).

    Изучение структуры сетчатки на сканах, полученных при помощи оптического когерентного томографа, выявило наличие фовеолярной адгезии задней гиалоидной мембраны с тракционным компонентом. Выраженность тракций характеризовалась толщиной сетчатки в зоне адгезии. Следует отметить, что данный показатель имел большую вариабельность и в группе 2а в среднем составлял 485,23±36,99мкм (от 315 мм до 734 мм, медиана данного показателя составила 385 мм), а в группе 2б – 474,46±29,45мкм (от 298 мм до 642 мм, медиана данного показателя составила 364 мм). Толщина сетчатки оказывает влияние на значение остроты зрения (коэффициент корреляции Спирмана r=-0,54), имеет отрицательную взаимосвязь средней силы.

    При исследовании центральной светочувствительности было выявлено снижение световой чувствительности в макулярной зоне. Средние значения данного показателя составляли 15,621±2,66Дб в группе 2а и 15,24±3,45Дб в группе 2б. Наиболее сильная корреляция наблюдалась между светочувствительностью и толщиной сетчатки (коэффициент корреляции Спирмана, r=-0,74). Корреляционный анализ показал, что светочувствительность напрямую связана с субъективным уровнем жалоб пациента (r=0,38).

    Другой немаловажный показатель функционального состояния макулы -это характеристика точки фиксации. Анализ стабильности точки фиксации у всех пациентов обеих групп до операции выявил стабильную центральную фиксацию.

    Согласно протоколу исследования, наблюдение за пациентами осуществлялась в сроки 1-й день, 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяц после операции.

    При анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома у пациентов в группах 2а и 2б оценивали:

    - осложнения послеоперационного периода;

    - изменение макулярного интерфейса по данным ОКТ;

    - динамику изменений показателей остроты зрения;

    - динамику изменений центральной светочувствительности;

    - субъективную оценку пациентом качества своего зрения.

    Течение послеоперационного периода у всех пациентов обеих исследуемых групп было благоприятным. Осложнений послеоперационного периода выявлено не было.

    При сравнительном анализе изменений макулярного интерфейса по данным ОКТ выяснили, что целостность нейроэпителия была сохранена во всех случаях. Динамика уменьшения толщины сетчатки была сопоставима в обоих группах. Наиболее выраженное уменьшение толщины сетчатки наблюдалось через один месяц после операции. Далее в течение года данный показатель также имел тенденции к снижению. По данным ОКТ в группе 2а в 15% случаев к 1 году послеоперационного наблюдения сформировался эпиретинальный фиброз, в группе 2б данных изменений макулярного интерфейса обнаружено не было.

    При сравнительном анализе динамики изменения остроты зрения в послеоперационном периоде выявлено, что в обеих группах отмечается снижение остроты зрения в первый день после операции на 1-2 строки. Дальнейшее восстановления остроты зрения проходило неравномерно. В группе 2а восстановление проходило быстрее. В сроки наблюдения в 1 месяц острота зрения была сопоставима с предоперационным значением, и к 1 году наблюдения повысилась на 1-2 строки. В то же время в группе 2б восстановление остроты зрения до предоперационного значения происходило к 3 месяцу, однако к 1 году наблюдения острота зрения также повышалась на 1-2 строки по отношению к предоперационному уровню, что по нашему мнению связано с неизбежной травмой клеток Мюллера сетчатки при удалении ВПМ. Статистически достоверных различий между группами в уровне остроты зрения с коррекцией к концу срока наблюдения не выявлено (p>0,05).

    При сравнительном анализе динамики изменения светочувствительности макулярной зоны выявлено, что соотносимо со снижением зрения в 1-й день после операции у пациентов обоих групп отмечалось снижение центральной светочувствительности. В группе 2а оно было более значимо. В группе 2а уровень центральной светочувствительности естественным образом восстановился к 1 месяцу наблюдения и далее имел тенденцию к повышению. В группе 2б восстановление дооперационного уровня светочувствительности происходило более длительно и дооперационного уровня достигло к 3 месяцу после операции. Однако к 1 году уровень центральной светочувствительности в групп 2а был сопоставим. Статистически достоверных различий между группами в уровне центральной светочувствительности к концу срока наблюдения не выявлено (p>0,05).

    При сравнительном анализе показателей уровня жалоб, которые характеризуют удовлетворённость пациент своим зрением, выяснили, что в первый день после операции как в группе 2а, так и в группе 2б отмечалось увеличение уровня жалоб за счёт снижение контрастности изображения. Однако, в группе 2а уже к 1 месяцу после операции уровень жалоб снизился и его значения были ниже дооперационных, а в группе 2б снижение уровня жалоб было более медленным и стало сопоставимо дооперационному к 3 месяцу после операции. При дальнейшем наблюдении уровень жалоб в обеих группах снижался, и в срок наблюдения в 1 год был значительно ниже дооперационного. Статистически достоверных различий между группами в уровне центральной светочувствительности к концу срока наблюдения не выявлено (p>0,05).

    Таким образом, благодаря разработанным технологиям хирургического лечения, во всех случаях удалось избежать формирования сквозного макулярного разрыва. При этом применение методики хирургического лечения с удаление ВПМ предпочтительнее, в связи с более стабильным анатомическим результатом.


Страница источника: 11
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru