Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Проведенные исследования глаза с помощью комплекса ангиографических методик позволили изучить микроциркуляцию переднего и заднего сегментов глаза с определением количественных и качественных характеристик до и после оперативных вмешательств. Полученные результаты дали возможность выбора хирургического и лазерного лечения в зависимости от показателей микроциркуляции.

    В норме сосуды конъюнктивы и радужки не проницаемы для флюоресцеина, эписклеральные сосуды и сосуды цилиарных отростков обладают проницаемостью. Состояние ангиоархитектоники лимба и радужной оболочки сохранялось без изменений до 40 лет, в дальнейшем отмечались незначительные отклонения в их структуре (в конъюнктиве в местах анастомозов, в радужке выявлялись зоны замедленного заполнения отдельных сосудов).

    Полученные данные свидетельствуют, что в норме, если нет заболеваний, временные параметры с возрастом удлиняются незначительно, тем не менее, этот факт следует учитывать.

    Анализ литературы показал, что направление движения флюоресцеина, по данным разных авторов, неоднозначно в переднем сегменте глаза. Одни авторы отмечают, что появление флюоресцеина первоначально наблюдается у места прикрепления прямых мышц к склере с распространением его к лимбу [59, 60, 75, 82, 83, 130, 247, 292]. Другие указывают на появление флюоресцеина в передних цилиарных сосудах у места перфорации склеры и последующее распространение его от лимба в сторону прикрепления прямых мышц [100, 127, 208, 317]. Указанное направление движения флюоресцеина в сосудах позволило Ikegami М. (1974) назвать передние цилиарные сосуды эмиссарными венами, дренирующими цилиарное тело [208].

    Нами впервые изучено влияние перфузионного давления на микроциркуляцию переднего сегмента глаза. Перфузионное давление определяли разницей между средними артериальным давлением и уровнем ВГД с одновременным изучением микроциркуляции методом флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза [120].

    Выделены 4 группы больных с разными уровнями перфузионного давления. Первая группа – перфузионное давление 110 мм рт. ст. (лица с нормальным АД и ВГД – контрольная группа). Вторая группа – перфузионное давление 140 мм рт. ст., третья группа – 90 мм рт. ст., четвертая – 70 мм рт. ст.

    Анализ проведенных исследований показал, что передние цилиарные сосуды являются артериями и имеют артериальный кровоток, что не позволяет нам согласиться с данными Ikegami M. (1974), назвавшего эти сосуды эмиссарными венами.

    Далее полученные данные позволили выделить два типа движения крови в сосудах переднего сегмента глаза в зависимости от уровня перфузионного давления [46].

    Первый тип – «внутренний», назван нами так потому, что появление флюоресцеина происходит через перфорирующие сосуды в лимбе из задних длинных цилиарных артерий (как бы «изнутри» глаза), опережая поступление флюоресцеина через мышечные артерии от места прикрепления мышц к склере. Такой тип кровоснабжения наблюдается с перфузионным давлением выше 90 мм рт. ст. и встречается у лиц с нормальным артериальным давлением, умеренной гипотонией (до 110 мм рт. ст.) и повышенным артериальным давлением при нормальном уровне ВГД.

    Второй тип кровоснабжения лимба – «наружный», встречается у лиц с низким артериальным давлением и повышенным уровнем ВГД, когда перфузионное давление 70 мм рт. ст. и ниже. Происходит поступление флюоресцеина преимущественно через передние цилиарные артерии у места прикрепления прямой мышцы к склере с последующим распространением его к лимбу.

    Установлена прямая зависимость временных параметров микроциркуляции в сосудах конъюнктивы от уровня перфузионного давления и обратная – в сосудах радужки. Полученные данные позволяют правильно анализировать флюоресцентные ангиограммы переднего сегмента глаза.

    Таким образом, разное направление движения крови в сосудах переднего сегмента глаза можно объяснить разным влиянием уровня перфузионного давления на микроциркуляцию в сосудах лимба и радужки, что необходимо учитывать при интерпретации флюоресцентных ангиограмм.

    Метод флюоресцентной конъюнктивографии и иридографии был применен для изучения глаукомы, обнаружено нарушение ангиоархитектоники лимба и радужной оболочки с замедлением кровотока [19, 48, 54, 66, 155, 187, 247, 292, 325].

    По вопросу о диагностической ценности единого мнения нет, как нет и комплексных исследований при глаукоме с использованием всех ангиографических методов.

    Так, Ким Чан Ин (1979) отмечает нарушение ангиоархитектоники от разрежения сосудистой сети до полной ее облитерации в зоне лимба. Федоров С.Н. с соавт. (1981) считают этот метод высокоинформативным. В то же время Егоров Е.А., Булыгин А.А. (1981) указывают на небольшую информативность метода флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза при глаукоме.

    Нами впервые проведены комплексные исследования по изучению микроциркуляции лимба, радужки, угла передней камеры и цилиарного тела у больных с открытоугольной глаукомой с помощью флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза.

    Установлено, что открытоугольная глаукома характеризуется развитием ишемии в сосудах переднего сегмента глаза. Однако характер этих изменений несколько по-разному выглядит в лимбе и в радужной оболочке, в частности в зрачковом крае ввиду разных анатомических особенностей его строения. Но в обеих зонах прослеживается ишемизация сосудов с последующей частичной или полной их облитерацией, преимущественно капиллярной сети, начиная с ранних стадий глаукоматозного процесса.

    Перилимбальные сосуды и сосуды цилиарной зоны радужки представлены относительно крупными сосудами – артериолами, время прохождения крови по ним изменяется лишь в поздних стадиях глаукоматозного процесса с одновременным умеренным нарушением ангиоархитектоники. По мере стойкого замедления движения крови к капиллярам переднего сегмента глаза происходит их облитерация, которая характеризуется развитием зон ишемии в лимбе и в зрачковом крае [29, 30, 82].

    Кроме этого, характер изменения сосудов перилимба и сосудов цилиарной зоны неодинаков. Изменения в сосудах перилимба выражены умеренно, даже в поздних стадиях глаукоматозного процесса. Что же касается сосудов в цилиарной зоне радужки, которые по калибру близки к сосудам перилимба, то они значительно страдают в далеко зашедшей и терминальной стадиях глаукоматозного процесса.

    На основании ангиографических исследований конъюнктивы, лимба и радужной оболочки разработана классификация микроциркуляторных нарушений при открытоугольной глаукоме в зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Это способствует правильному и своевременному выбору методов лечения [31, 43, 44].

    Анализ флюоресцентных ангиограмм больных с открытоугольной глаукомой показал, что у большинства из них отсутствовали сосуды во всех зонах угла передней камеры по сравнению с контрольной группой, у которых, как правило, обнаруживались сосуды в зонах передней пограничной полосы и шлеммова канала без признаков избыточной гиперфлюоресценции.

    Впервые нами отмечено, что на флюоресцентных циклограммах при открытоугольной глаукоме ангиоархитектоника цилиарных отростков менялась в зависимости от стадии глаукоматозного процесса. При начальной и развитой стадиях глаукомы форма и величина цилиарных отростков не отличались от известной нормы для соответствующего возраста, временные параметры не изменялись. При далеко зашедшей стадии глаукоматозного процесса цилиарные отростки приобретали уплощенно-округлую форму, уменьшались в размерах.

    Данные флюоресцентной ангуло- и циклографии указывают, что в углу передней камеры и в цилиарных отростках развивается в поздних стадиях ишемия сосудистого русла.

    Проведенные морфологические исследования тканей переднего сегмента глаза с одновременным флюоресцентно-ангиографическим исследованием их позволили оценить состояние сосудистой системы при открытоугольной глаукоме.

    Электронно-микроскопическое исследование выявило повышение проницаемости артериол, капилляров и венул дренажной зоны склеры и радужной оболочки с появлением щелей между клетками эндотелия и отеком клеток эндотелия. Такие изменения не найдены в контрольной возрастной группе. Из данных литературы известно, что возрастные изменения сосудов различных органов характеризуются утолщением интимы и периваскулярным склерозом [20]. Просвет сосудов при этом даже несколько расширяется за счет потери их стенками эластических свойств. Повышение проницаемости сосудов той или иной ткани и плазматическое пропитывание их стенок нельзя отнести к процессам возрастной инволюции, хотя в пожилом возрасте оно наблюдается чаще. Набухание клеток эндотелия, расширение межэндотелиальных стыков, интерстициальный отек характерны для сосудов микроциркуляторного русла миокарда в условиях ишемии [16].

    В отличие от имеющихся в литературе сообщений [10, 34, 66, 325], полученные нами впервые ангиографические данные позволили установить различное значение зон лимба и перилимба, цилиарной и зрачковой зон радужки в патогенезе открытоугольной глаукомы [30, 81-83]. Уже в начальной стадии глаукомы появляются изменения в микроциркуляторном русле лимба и зрачкового края, которые выражаются в замедлении полного контрастирования лимбальной зоны и зрачкового края, и нарушение правильности их архитектоники – микрозоны ишемии, а в развитой и далеко зашедшей – секторальной и тотальной ишемии лимба и зрачкового края радужки. В далеко зашедшей и терминальной стадиях глаукомы наступает замедление кровотока в более крупных сосудах перилимба и цилиарной зоны радужки.

    Следовательно, как показали ангиографические исследования, при открытоугольной глаукоме уже в начальной стадии заболевания наблюдаются гемоциркуляторные расстройства в сосудах лимба и в радужной оболочке.

    Нарушение гемоциркуляции вызывает дистрофические процессы в фильтрующих зонах глаза, а тем самым возникновение глаукомы. Вместе с тем следует считать, что начальные проявления глаукомы обнаруживаются тогда, когда дистрофические процессы в фильтрационном аппарате достигают определенного уровня.

    С нашей точки зрения, нарушения гемоциркуляции в сосудистой системе глазного яблока в значительной степени связаны с патологическими процессами в магистральных сосудах и сердечной мышце. Следствием уменьшения притока крови в сосуды глаза и нарушения трофики тканей глазного яблока является повышение проницаемости сосудов и плазматическое пропитывание их стенок. Все это не может не отразиться на состоянии дренажного аппарата глаза, так как он, по существу, является венозной частью системы кровообращения глазного яблока.

    Вначале плазма крови, проникающая за пределы сосудистого русла, несет дополнительный приток веществ, необходимых для жизнедеятельности тканей глаза. Одновременно за пределы сосудов проникают холестерин, жирные кислоты и другие компоненты плазмы, усугубляющие дистрофические процессы в тканях глаза, первоначально вызванные гемоциркуляторными расстройствами. Дистрофические процессы в тканях глаза заканчиваются склерозом, фиброзом фильтрующих зон, а следовательно, резким нарушением гидродинамики. Итак, комплекс ангиографических и морфологических данных позволяет рассматривать первичную открытоугольную глаукому как ишемическую болезнь переднего сегмента глаза и является подтверждением теории Федорова С.Н. (1976).

    Диагностическая ценность флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза при закрытоугольной глаукоме в литературе практически не отражена.

    Комплексные исследования сосудистой системы лимба и радужной оболочки показали, что характер нарушения микроциркуляции у больных с закрытоугольной глаукомой зависит от формы ее проявления.

    Анализ флюоресцентных ангиограмм конъюнктивы при хронической форме закрытоугольной глаукомы выявил, что временные параметры и состояние ангиоархитектоники приближалось к норме. При флюоресцентной иридоангиографии этих же больных временные параметры были умеренно удлинены.

    У больных с острым и затянувшимся приступом глаукомы отмечено значительное удлинение временных параметров и наличие частичной или тотальной ишемии сосудов радужки с одновременным почти полным сохранением временных параметров и ангиоархитектоники в лимбе и конъюнктиве.

    Полученные данные позволили установить, что при закрытоугольной глаукоме заполнение сосудов конъюнктивы более раннее, чем сосудов радужной оболочки, более четко это выражено при острой глаукоме. Указанные микроциркуляторные нарушения в переднем сегменте (ишемия сосудов радужки и переполнение сосудов лимба – увеличение числа функционирующих сосудов, неравномерность калибра и повышенная извитость сосудистых стволов) при острой закрытоугольной глаукоме связаны с низким перфузионным давлением в сосудах радужной оболочки.

    Таким образом, на основании ангиографического изучения переднего сегмента глаза у больных с открыто- и закрытоугольной глаукомой установлено, что характер микроциркуляции при этих формах глаукомы резко отличается друг от друга, что необходимо учитывать при решении вопроса о выборе хирургического вмешательства.

    Ангиографические исследования, проведенные в раннем и отдаленном периодах после антиглаукоматозных операций, показали, что в зоне рубца и фильтрационной подушки отток жидкости улучшается [93, 105, 115, 318]. В то же время авторы не занимались изучением микроциркуляции конъюнктивы и радужной оболочки с определением временных параметров после глубокой склерэктомии (ГС) и склерангулореконструкции (САР).

    Антиглаукоматозные операции (ГС и САР), проведенные у больных с начальной стадией нарушения микроциркуляции переднего сегмента глаза (ишемия сосудов лимба и радужки I степени), протекали с повышенной сосудистой активностью – отечный период и период реактивной неоваскуляризации продолжался 7-8 дней; восстановительный период заканчивался по истечении 1 мес после операции с одновременным восстановлением временных параметров, ангиоархитектоники и гидродинамики.

    У больных с секторальной ишемией (ишемия II степени) до операции отечный период и реактивная васкуляризация оказались менее выраженными и сохранялись до 10-12 дней, период восстановления микроциркуляции после операции продолжался до 2 мес.

    При нарушении микроциркуляции III степени (тотальная ишемия до операции) ранний послеоперационный период характеризовался слабовыраженным отеком и небольшим числом сосудов вокруг операционной раны и значительным удлинением восстановительного периода микроциркуляции до 6 мес. В этой группе больных в 1-й мес после операции нормализация уровня ВГД и тонографии наступала за счет реактивной активации путей оттока, в дальнейшем к 2-2,5 мес происходило уменьшение числа функционирующих сосудов в склеральном лоскуте, а предполагаемый путь оттока – увеальный, по-видимому, не справлялся со своими функциями. Временные параметры полностью не восстанавливались даже через 6 мес после операции.

    На основании изучения микроциркуляции переднего сегмента глаза при антиглаукоматозных операциях в послеоперационном периоде предполагаются 3 пути формирования оттока внутриглазной жидкости.

    Первый путь характерен для больных в раннем послеоперационном периоде, он сопровождается наличием обширной флюоресценции в зоне удаленного прямоугольника или в зоне перемещенных треугольников склеры с участием сосудов лимба. Действие указанного пути оттока сохраняется в течение 2-2,5 нед после операции.

    Дальнейшее формирование путей оттока зависит от исходного состояния микроциркуляции переднего сегмента глаза.

    Второй путь оттока наблюдается у больных с ишемией I-II степени до операции в сроки от 2,5 нед до 1,5 мес после операции, характеризуется полным восстановлением микроциркуляции в передних цилиарных артериях – ангиоархитектоники и временных параметров микроциркуляции с нормализацией гидродинамики.

    Третий путь оттока отмечен у больных с тотальной ишемией сосудов переднего сегмента глаза в сроки от 2,5 нед до 1,5 мес после антиглаукоматозных операций (ГС и САР). Этот путь оттока внутриглазной жидкости характеризуется формированием фильтрационной подушечки, где роль механического дренажа выполняет аваскулярный склеральный лоскут при САР или фильтрация жидкости субсклерально при ГС.

    В дальнейшем в сроки от 2 до 6 мес после операции у 2/3 больных наступает уплощение фильтрационной подушечки и она перестает играть свою дренажную роль. Тогда на первый план выступают грубые нарушения микроциркуляции и гидродинамики. У трети больных длительно сохранялась кистозная фильтрационная подушечка разной степени выраженности, а микроциркуляторные нарушения стойко сохраняются с одновременным нарушением гидродинамики.

    На основании анализа данных микроциркуляции и гидродинамики у больных в отдаленные сроки после глубокой склерэктомии установлено, что нет полного параллелизма в восстановлении этих показателей. Установлено, что после ГС на глазах с ишемией I-II степени через 9 мес наступает нормализация гидродинамики у 94,1% больных, восстановление микроциркуляции и гидродинамики – в 76,5% случаев. На глазах с ишемией III степени до операции нормализация гидродинамических показателей наступила у 70%, а нормализация микроциркуляции и гидродинамики – у 20% больных.

    После САР с ишемией I-II степени через 9 мес нормализация гидродинамики наступила в 92,3% случаев, а микроциркуляции и гидродинамики – в 84,6%, тогда как у больных с ишемией III степени эти показатели оказались – 83,3 и 33,3% соответственно.

    Поэтому в отдаленные сроки наблюдения после антиглаукоматозных операций (ГС и САР) через 2 года отмечено, что зрительные функции и стойкая нормализация гидродинамики не изменялись лишь у больных с сохранными показателями микроциркуляции.

    Диагностическая ценность флюоресцентной кератографии изучена недостаточно. Первые сообщения по флюоресцентной ангиографии роговицы касались разработки этой методики [100, 127, 154, 166]. Авторам удалось показать целесообразность ее проведения в норме и при трахоматозном паннусе. В дальнейшем указанный метод применяли для оценки неоваскуляризации роговицы при различных ее заболеваниях (кератиты, пересадка роговицы, дистрофии, неоваскуляризация после ношения контактных линз), но, как правило, получали качественную характеристику роговичной патологии без учета временных параметров, что крайне затрудняло оценку микроциркуляции [74, 128, 163, 171, 185, 244, 256, 280, 281].

    Ценную информацию о характере проницаемости роговой оболочки при ее воспалительных процессах можно получить при помощи данной методики [304], причем эти изменения выявляются намного раньше, чем с помощью биомикроскопии [17], а также определить критерии для проведения консервативного или хирургического лечения длительных роговичных процессов [331].

    С помощью флюоресцентной кератографии у больных с острыми кератитами нами установлено, что временные параметры в 2-3 раза укорочены по сравнению с контролем. Зона лимба состояла из сплошных сосудистых петель и сохраняла правильный радиальный рисунок с избыточной гиперфлюоресценцией, интенсивность которой зависела от активности воспалительной реакции [36].

    При рецидивирующих кератитах временные параметры укорочены в 1,5-2 раза по сравнению с контролем с одновременным нарушением ангиоархитектоники лимбальных сосудов (нарушена их радиальность, отмечено врастание в слои роговицы). На концевых разветвлениях новообразованных сосудов обнаруживались ампулообразные расширения с избыточной флюоресценцией в позднюю фазу исследования (эндотелиальные ходы – формирующиеся сосуды), практически невидимые щелевой лампой [37].

    Флюоресцентная кератография при бельмах роговой оболочки позволила выяснить активность роговичного процесса и его законченность, а также установить степень вовлечения сосудистого тракта. Укороченные временные параметры указывали на незаконченный воспалительный процесс (9,8 ± 0,1 с).

    На основе ангиографического изучения микроциркуляции разработана флюоресцентно-ангиографическая классификация вторичных эндотелиально-эпителиальных дистрофий роговой оболочки с учетом стадии и формы процесса. При отечной стадии ЭЭД роговицы выделены локальная, секторальная и тотальная формы кератопатии. При неоваскулярной стадии отмечены следующие формы сосудов: рассыпная, магистральная и ветвистая. Указанная классификация позволяет осуществлять выбор проводимого лечения в зависимости от стадии процесса.

    Установлено, что лазерная стимуляция роговой оболочки оказывает эффективное лечение только в отечной стадии, способствует нормализации временных параметров микроциркуляции через 1 мес после курса лечения с одновременным улучшением зрительных функций на 0,3-0,5 в 83,8% больных и восстановлением чувствительности роговой оболочки в 91,6%.

    Неоваскулярная стадия ЭЭД роговой оболочки является противопоказанием для проведения лазерной стимуляции, так как через 1 мес отмечено прогрессирование концевых разветвлений сосудов без изменения динамики временных параметров микроциркуляции. Гелий-неоновая лазерная стимуляция оказалась провокационной терапией для данной стадии ЭЭД.

    Определена роль микроциркуляции роговицы при разных способах закрытия новообразованных сосудов роговицы. Имеющиеся способы коагуляции сосудов роговой оболочки предполагают их закрытие в зоне лимба [112, 145]. Причем необходимо коагулировать артериальные стволы. Однако их выделение без данных флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза представляет определенные трудности, а иногда и просто невозможно. С другой стороны, новообразованные сосуды лимба и роговицы нередко располагаются глубоко в строме и имеют множество анастомозов, преимущественно в лимбальной зоне. В то же время очаг раздражения почти всегда находится в строме роговицы, поддерживая рост и активность роговичных новообразованных сосудов. Поэтому коагуляция сосудов, проведенная в лимбальной зоне, не достигает цели и очень быстро ток крови в коагулированных сосудах восстанавливается через анастомозы.

    На основе изучения микроциркуляции переднего сегмента глаза с помощью флюоресцентной кератографии установлено, что расположение венозных и артериальных колен сосудистых стволов по направлению к центру становится более поверхностным, а значит, и более доступным. Кроме того, в центральной и парацентральной зонах новообразованные сосуды имеют меньший диаметр, чем в лимбе, далее на вершинах новообразованных сосудов имеются концевые формирования (эндотелиальные ходы), обладающие повышенной флюоресценцией.

    Исходя из данных микроциркуляции нами предложен и апробирован способ лазерной коагуляции сосудов роговой оболочки [45], суть которого состоит в том, что лазерная коагуляция проводилась начиная с центра роговицы, закрывались вначале гиперфлюоресцирующие эндотелиальные ходы, затем капилляры (артериальные и венозные их колена параллельно). Указанным способом достигнуто полное закрытие сосудов у всех больных с рассыпным и магистральным типом расположения сосудов, частичное закрытие – с ветвистой формой сосудов ЭЭД, которая является неблагоприятной для коагуляции, так как имеет много анастомозов. Ценным в этом методе является то, что коагулируются в первую очередь эндотелиальные каналы, из которых происходит фильтрация плазмы в ткань роговицы. Коагуляция этих зон, по-видимому, приводит к изменению иммунных свойств коагулированных белков и снижению их реактивности, что способствует облитерации активных сосудов в роговице.

    На основании изучения микроциркуляции роговицы при индуцированных неоваскулярных кератопатиях разработаны, показания, сроки проведения и методики ФРК и Lasik с целью докоррекции амметропий после RK, термокератокоагуляции, артифакии, пересадки роговицы, а так же после длительного ношения контактных линз.

    Таким образом, данные флюоресцентной кератографии оказались достаточно информативными при различных видах роговичной патологии. Разработаны критерии, характеризующие степень активности роговичного процесса: наличие эндотелиальных ходов, степень проницаемости новообразованных сосудов, характер временных параметров. На основании полученных данных стало возможным определение законченности роговичного процесса. Разработанная классификация ЭЭД роговой оболочки позволит дифференцированно выбирать вид лечения с учетом данных микроциркуляции.

    Первые попытки изучения проницаемости сосудистой стенки с помощью флюоресцентной ангиографии радужной оболочки после операции отмечены в работах Подгорной Н.Н. (1973), Raitta С., Кпарре В. (1971), где авторы указывают на резкое нарушение проницаемости сосудов радужки после экстракции катаракты с последующим восстановлением в отдаленном послеоперационном периоде. Однако при этих исследованиях не учитывали характер микроциркуляции до операции [62, 293].

    Ангиографические исследования радужной оболочки у больных с разными видами катаракт нами впервые проведены с целью изучения микроциркуляции до хирургического вмешательства. Установлено, что при старческих катарактах в 21,1% случаев наблюдалась повышенная проницаемость сосудов радужной оболочки (иридоан-гиопатия), причем в 9,5% – зрачковая ангиопатия, в 11,7% – цилиарная ангиопатия. Временные параметры микроциркуляции оказались несколько удлинены. Указанные нарушения микроциркуляции связаны, по-видимому, с состоянием сердечно-сосудистой системы и явлениями возрастного склероза.

    При афакии на почве старческих катаракт без микроциркуляторных расстройств состояние ангиоархитектоники и временные параметры микроциркуляции полностью восстановились через 3 мес после операции. У больных с афакией, у которых до операции были явления иридоангиопатии, микроциркуляторные нарушения стабилизировались позже – через 3,5-4,5 мес после операции. В связи с этим больных со старческими катарактами и иридоангиопатией (21,1%) необходимо включать в группу риска.

    При осложненных и травматических катарактах сосудистые изменения в радужной оболочке обнаружены в 84,8%. У больных с осложненными катарактами на фоне диабета выделены следующие стадии иридоангиопатии: иридоангиопатия, иридоангиосклероз, начальный и тотальный рубеоз. При осложненных катарактах увеального генеза со стороны радужной оболочки определены две формы иридопатии: транссудативная и неоваскулярная. При травматических катарактах ангиоархитектоника радужки отличалась разнообразной картиной в зависимости от вида, тяжести и давности перенесенной травмы. Циркуляторное время радужки было удлинено, что указывало на гемодинамические нарушения в радужной оболочке.

    Афакия после осложненных и травматических катаракт характеризовалась значительным удлинением временных параметров микроциркуляции спустя 3 мес после операции. Восстановление ангиоархитектоники и временных параметров у этих больных отмечено значительно позже – через 5-6 мес после операции.

    Итак, старческие катаракты с иридоангиопатией необходимо рассматривать как группу риска. Флюоресцентная иридоангиография при старческих катарактах показана в послеоперационном периоде, если возникают какие-либо осложнения в качестве контроля за сроками и характером восстановления микроциркуляции, а возможно, и ее коррекции.

    При осложненных и травматических катарактах флюоресцентная иридоангиография целесообразна до операции с целью решения вопроса о сроках и типе хирургического вмешательства.

    За последние годы интерес к ангиографическому исследованию при артифакии в зарубежной и отечественной литературе явно возрос. Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что проницаемость сосудов радужной оболочки при артифакии в послеоперационном периоде является общим признаком [161, 165, 223, 245, 269, 314, 321, 322].

    На основе изучения микроциркуляции радужной оболочки у больных с артифакией наиболее ареактивное течение в послеоперационном периоде отмечается у больных с капсульным способом фиксации; у них нормализация временных параметров и ангиоархитектоники наступает через 3 мес после имплантации силиконовых линз и через 3,5 мес – при имплантации линз из ПММА [85].

    При имплантации ИКЛ Федорова-Захарова восстановление микроциркуляции в радужке наступает через 6 мес после операции.

    Наиболее длительное восстановление микроциркуляторных нарушений происходит при имплантации заднекамерных линз типа Shearing с жесткими опорными элементами – от 9 до 12 месяцев. При имплантации силиконовых линз в заднюю камеру восстановление микроциркуляции происходит к 3-му мес после операции. Полученные данные позволяют дать четкие рекомендации и установить сроки диспансерного наблюдения за такими больными.

    Наблюдения за характером микроциркуляции у больных с имплантацией ИКЛ Федорова-Захарова в отдаленные сроки (5-14 лет) показали, что микроциркуляторные нарушения встречаются у 20% больных. Эти нарушения характеризовались локальными изменениями сосудистой стенки и сопровождались в местах контакта с опорными элементами избыточной флюоресценцией или геморрагиями, что хорошо согласуется с данными Nicholson D.H. (1982). По характеру микроциркуляции отмеченные изменения связаны с механическим раздражением стенки сосуда без признаков воспалительной реакции. Лазерная коагуляция вокруг зон гиперфлюоресценции являлась лучшим способом стабилизации процесса.

    На основе ангиографического изучения переднего сегмента глаза у больных с катарактой, афакией и артифакией установлены сроки нормализации микроциркуляции в радужке, зависят они от следующих моментов:

    – исходного состояния микроциркуляции радужной оболочки, что позволило выделить группы риска;

    – вида ИОЛ и способа фиксации;

    – степени травматичности операций;

    – особенностей материала, из которого изготовлена линза.

    Впервые изучен характер микроциркуляции радужной оболочки при артифакии у больных с глаукомой и катарактой. По данным флюоресцентной иридоангиографии установлено, что гемодинамические нарушения зависят от тяжести глаукоматозного процесса [32-35].

    У больных с компенсированной глаукомой и катарактой после экстракции последней, а также после антиглаукоматозной операции – циклодиализа и имплантации ИОЛ – восстановление микроциркуляции происходит к 9-12 мес после операции.

    Наиболее тяжелые изменения в сосудах радужной оболочки определялись при сочетании глаукомы и катаракты с псевдоэксхолиативными изменениями по зрачковому краю радужки и хрусталика. Выделены 3 степени микроциркуляторных нарушений при указанной патологии: кольцевая зрачковая иридопатия, секторальная плоскостная иридопатия и тотальная плоскостная иридопатия.

    При некомпенсированной глаукоме в сочетании с катарактой и псевдоэксфолиациями сроки восстановления микроциркуляции затягивались до 2 лет, поэтому имплантация ИОЛ в этих случаях мало обоснована.

    Учитывая длительность срока восстановления микроциркуляции при указанной патологии и исходя из данных флюоресцентной иридоангиографии, целесообразно апробировать заднекамерные силиконовые линзы, которые следует помещать в заднюю камеру или в капсульный мешок.

    Флюоресцентно-ангиографические данные исследования переднего сегмента глаза и глазного дна немногочисленны при синдроме Ирвина-Гасса [124, 235, 239, 268, 337]. Выявлена характерная повышенная проницаемость сосудистой стенки как переднего, так и заднего сегментов глаза.

    Нами впервые разработана клинико-ангиографическая классификация изменений глазного дна у больных с синдромом Ирвина-Гасса [28], которая позволила выделить следующие стадии кистозной макулодистрофии: 1) очаговая диффузная макулопатия; 2) кистозная макулодистрофия и 3) кистозная макулодистрофия с нейропатией.

    Дальнейшее течение кистозной макулодистрофии протекает двумя путями и зависит от активности основного процесса.

    Первый путь характеризуется развитием деструктивных изменений в слоях сетчатки с последующим разрывом их (полным или частичным). Указанные изменения развиваются в тех случаях, когда увеальный процесс сопровождается частыми рецидивами и неадекватной терапией. Отечный фактор длительно превалировал и быстро нарастал, особенно если рецидивы часто повторялись в первые 6 мес после операции.

    Второй путь течения кистозной макулодистрофии с формированием фибропластического синдрома характеризовался развитием фиброплазии вдоль сосудистых аркад, вокруг диска зрительного нерва с образованием складок сетчатки. Отмеченные изменения развивались в глазах с очень вялым течением увеального процесса, редкими рецидивами и длительными ремиссиями.

    На основании ангиографического изучения радужки и глазного дна у больных с синдромом Ирвина-Гасса установлена корреляция ангиографических изменений и разработана их классификация по стадиям кистозной макулодистрофии (очаговая, кистозная с нейро-патией или без нее и кистозная с фиброплазией или макулярным разрывом), которым соответствуют определенные стадии в радуж-ной оболочке (секторальная, тотальная и неоваскулярная).

    Разработанная классификация представляет особую ценность при наличии непрозрачных оптических сред с целью своевременно-го лечения и прогнозирования эффекта оперативных вмешательств (ИАГ-лазерная дисцизия или хирургическое удаление вторичных катаракт, витрэктомия) при кистозной макулодистрофии и может служить надежным критерием оценки эффективности проводимой терапии.

    Флюоресцентная циклография при синдроме Ирвина-Гасса у больных с афакией выявила раннее заполнение верхушек цилиарных отростков и полное их контрастирование с длительной их флюоресценцией, что указывало на повышенную их проницаемость и активность процесса. Цилиарные отростки имели неправильную форму за счет их склеивания.

    Данные микроциркуляции при синдроме Ирвина-Гасса, полученные при изучении флюоресцентной ангиографии глазного дна, иридоангиографии и циклографии, показали, что синдром Ирвина-Гасса по своему клиническому течению представляет вялое хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется раздражением глаза, рецидивирующим течением, наличием преципитатов на задней поверхности роговицы. Ангиографические исследования выявили расширение сосудов на глазном дне, радужной оболочке и цилиарных отростках, укорочение временных параметров в переднем сегменте и удлинение времени венозной циркуляции на глазном дне. Одновременно наличие очагов гиперфлюоресценции в радужке, деформация и склеивание цилиарных отростков с избыточной флюоресценцией в сетчатке и вокруг диска зрительного нерва при одновременном помутнении стекловидного тела указывало на наличие увеального воспалительного процесса. Не исключено, что основой воспалительного процесса являются простагландины, которые избыточно выбрасываются при осложненных формах экстракции катаракты как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде (выпадение стекловидного тела, вывихи дужек и дислокация ИОЛ). В связи с этим полученные нами данные необходимы для выбора методов лечения и профилактики осложнений во время операции.

    За последние годы широко используется ИАГ-лазерная дисцизия вторичных катаракт, однако остается нерешенным вопрос о влиянии ИАГ-лазерного воздействия на ткани глаза. Установлено, что ИАГ-лазерная дисцизия вторичных катаракт у больных с нормальными гемодинамическими показателями и законченным воспалительным процессом не приводит к повышению уровня ВГД в послеоперационном периоде. Временные параметры умеренно реагируют, быстро восстанавливаются после лазерной дисцизии, что свидетельствует о местной реакции сосудов радужной оболочки без вовлечения в процесс заднего сегмента глаза.

    Применение ИАГ-лазерной дисцизии на глазах с незаконченным процессом (увеит, иридопатия) ведет к более длительной реакции в виде обострения увеита или выраженной иридопатии с реактивным повышением уровня ВГД.

    Флюоресцентная иридоангиография является надежным методом оценки законченности воспалительного процесса и восстановления гемодинамических показателей. Реакция тканей радужки после ИАГ-лазерной дисцизии зависит от исходного состояния микроциркуляции [40].

    Установлены оптимальные сроки проведения ИАГ-лазерной дисцизии при неосложненных экстракциях катаракты. При афакии лазерное лечение назначается через 3 мес после операции. При артифакии срок зависит от вида ИОЛ, способа имплантации и вида материала: при артифакии с имплантацией ИКЛ Федорова-Захарова через 6 мес, при капсульном способе фиксации, независимо от вида материала ИОЛ, – через 3 мес, при имплантации заднекамерных линз из силикона – также через 3 мес после операции. При псевдоэксфолиативном синдроме или после осложненных и травматических катаракт перед проведением ИАГ-лазерной дисцизии необходима флюоресцентная иридоангиография как метод выбора сроков проведения этого вмешательства, так и как метод контроля за стабилизацией гемодинамических показателей после операции.

    Целесообразность изучения рубеоза с помощью флюоресцентной ангиографии высказана Wong I.G. (1972) [315]. Однако и до настоящего времени по вопросу о характере изменений радужки и сетчатки, корреляции этих изменений, а также о сроках их возникновения у больных с диабетом единого мнения нет.

    Так, Friedburg D. et al. (1974), Algvere P., Kornacki В. (1978) считают, что не существует жесткой корреляции между изменениями радужки и сетчатки [97, 180]. Kluxen G. et al. (1983) данной точки зрения не разделяют, они отмечают, что почти у всех пациентов с диабетической ретинопатией обнаруживали изменения в радужной оболочке [228].

    Напротив, Grignola P.M. et al. (1979) указывают, что изменения в радужке могут предшествовать диабетической ретинопатии [194].

    Имеющиеся данные литературы весьма противоречивы. Анализ этого материала показал, что причиной такого разброса данных является, по нашему мнению, использование авторами несопоставимых методик для оценки микроциркуляции глазного дна и радужной оболочки (флюоресцентная ангиография глазного дна и биомикроскопия радужки или офтальмоскопия глазного дна и флюоресцентная иридоангиография).

    Комплексный ангиографический метод исследования переднего сегмента глаза у больных с разными стадиями диабетической ретинопатии позволил установить, что характер микроциркуляторных нарушений в конъюнктиве, роговице и радужной оболочке неоднозначен. Наиболее рано страдают концевые разветвления лимба и зрачкового края радужки. Информативность этих зон не одинакова, что зависит от анатомических особенностей их строения. Сосуды лимба, хотя сами активно не пропускают флюоресцеин, обладают малой информативностью из-за повышенной проницаемости эписклеральных сосудов, которые стушевывают ангиоархитектонику лимба.

    Установлено, что изменения сосудов лимба развиваются параллельно с диабетическим процессом в радужке, однако протекают они более доброкачественно, нежели в сосудах радужной оболочки. Это связано с тем, что сосуды конъюнктивы и лимба имеют множественные анастомозы из разных систем (наружной и внутренней сонных артерий), которые друг друга компенсируют.

    Что касается радужной оболочки, то ее питание осуществляется за счет ЗДЦА, расположенных в супрахориоидальном пространстве и находящихся под воздействием перфузионного давления, которое обусловлено разностью давления между средним артериальным давлением и уровнем ВГД.

    Впервые на основании флюоресцентной ангиографии радужной оболочки и глазного дна установлена прямая корреляционная зависимость структурных изменений и разработана их классификация [41, 42]. Указанная классификация структурных изменений в радужке и на глазном дне у больных с диабетической ретинопатией позволяет объективно оценивать состояние сетчатки у больных с помутнением хрусталика и стекловидного тела. При решении вопроса об экстракции катаракты, витрэктомии, выборе ИОЛ и виде фиксации, а также о выборе тактики хирургического вмешательства следует учитывать микроциркуляторные нарушения.

    Проведенные флюоресцентно-ангиографические исследования радужки и глазного дна в сочетании с реоофтальмографией у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией позволили установить, что закрытая витрэктомия у всех больных улучшает гемодинамические показатели в сетчатке: снижается время венозной циркуляции с 18,6 ± 0,5 до 10,2 ± 0,3 с, уменьшается реографический коэффициент в 2 раза – с 0,89 ± 0,16´против исходной величины 1,55 ± 0,12´[35, 46]. Однако временные показатели в радужке (циркуляторное время) оставались удлиненными через 6 и 12 мес после операции. В половине случаев страдала проницаемость радужной оболочки, что не коррелировало с положительной гемодинамикой на глазном дне, но хорошо согласовывалось с данными Zakov Z.N., Levis M.L. (1978), которые указывали на усиление развития рубеоза радужки после витрэктомии [338].

    На основании ангиографических исследований микроциркуляции радужки и глазного дна мы пришли к выводу, что прогрессирование рубеоза в послеоперационном периоде после витрэктомии связано с улучшением притока артериальной крови по ЗДЦА за счет уменьшения их сдавления и одновременного увеличения притока по ним продуктов метаболизма.

    Изучено влияние панретинальной и паравазальной лазерных коагуляций на микроциркуляцию переднего и заднего сегментов глаза у больных с диабетической ретинопатией.

    Установлено, что паравазальная лазерная коагуляция с барражем макулярной области не оказывает влияния на микроциркуляцию радужной оболочки, в то же время происходит улучшение венозной циркуляции на глазном дне.

    Что же касается панретинальной аргонлазерной коагуляции, то ее влияние на микроциркуляцию радужной оболочки существенно [33, 125, 249, 254, 288].

    Установлено, что в раннем послеоперационном периоде происходит удлинение временных параметров, что, по-видимому, связано с реактивным отеком сетчатки и сдавлением супрахориоидального пространства и задних длинных цилиарных артерий. В дальнейшем происходит восстановление и нормализация временных параметров с облитерацией новообразованных сосудов в радужке в 86,3% случаев через год после панретинальной коагуляции сетчатки. На глазном дне после указанной операции наступает улучшение венозной циркуляции в сетчатке к 6-му мес наблюдения.

    Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что флюоресцентная иридоангиография является достаточно информативным методом оценки эффективности проводимых лазерных и хирургических методов лечения диабетической ретинопатии. Считаем целесообразным рекомендовать выбор лазерного и хирургического лечения на основе флюоресцентной иридоангиографии.

    Панретинальную аргонлазерную коагуляцию необходимо проводить при следующих данных флюоресцентной иридоангиографии: иридоангиосклероз с наличием микроаневризм по зрачковому краю и избыточной флюоресценцией из них; стромальная иридоангиопатия; неоваскулярная иридоангиопатия (начальная и тотальная формы).

    Паравазальная коагуляция и барраж макулярной области при диабетической ретинопатии показаны при иридоангиопатии и иридоангиосклерозе с наличием микроаневризм без гиперфлюоресценции.

    При развитии увеального рубеоза выделены 2 формы в зависимости от характера увеального процесса: первая – стромальная неоваскулярная иридопатия – развивается при передних рецидивирующих увеитах и характеризуется формированием мелкой сеточки новообразованных сосудов по всей строме радужной оболочки с обширным выходом флюоресцеина из сосудов. Для этой формы характерны нормальные временные параметры, что указывает на отсутствие изменений в заднем сегменте глаза, а именно интактность задних длинных цилиарных артерий.

    Для второй группы характерно по данным флюоресцентной иридоангиографии наличие зрачковой и ангулярной неоваскуляризации со значительным удлинением времени «рука-радужка», что типично для задних рецидивирующих увеитов. Другие показатели временных параметров – время полного контрастирования зрачкового края и циркуляторное время радужки – были значительно увеличены [32, 84].

    Экстракапсулярная экстракция с витрэктомией увеальной катаракты у 82,3% больных способствовала полному восстановлению микроциркуляции – ангиоархитектоники и временных параметров – к 9-му мес после операции.

    Патогенетическую направленность вышеуказанного способа лечения хронических увеитов можно объяснить восстановлением нормальной топографии структур переднего сегмента глаза и созданием «дренажа» для продуктов метаболизма.

    Данные литературы указывают на развитие изменений в радужной оболочке, которые обнаруживались флюоресцентной иридоангиографией в результате окклюзионных процессов на глазном дне [108, 159, 184, 237, 247, 248, 257, 259]. Не установлены сроки их появления в радужке, их классификация, нет критериев прогнозирования рубеоза и вторичной неоваскулярной глаукомы.

    На основании анализа флюоресцентных ангиограмм глазного дна и флюоресцентных иридоангиограмм у больных с тромбозами ЦВС установлено, что формирование посттромботического рубеоза начинается через 3,5 мес после заболевания. Выделены 4 стадии развития сосудистых изменений при посттромботическом рубеозе: иридоангиопатия, секторальная неоваскуляризация радужки, развитая неоваскуляризация радужки (занимает 2/3 радужки), тотальная неоваскуляризация радужки, что позволяет рано диагностировать начальный рубеоз радужки при тромбозе ЦВС.

    Для профилактики вторичной неоваскулярной глаукомы разработан способ меридиональной лазерной коагуляции сетчатки.

    Итак, необходимо отметить, что характер ангиографических нарушений при рубеозе различного генеза не одинаков, но во всех случаях весьма показателен, его можно использовать для контроля за эффективностью проводимого лечения, он позволяет прогнозировать развитие рубеоза и вторичной неоваскулярной глаукомы.

    Технические разработки методов флюоресцентной ангулографии и циклографии отражены в работах Kimura R., Watanable T. (1972), Honda S. (1976), Mizuno К. et al. (1977), Kimura R. (1979, 1980) [206, 219-221, 276]. В то же время клинические возможности методов практически не изучены.

    На флюоресцентных ангулограммах в норме в различных зонах угла глаза обнаружены отдельные тонкие сосуды, не обладающие повышенной проницаемостью для флюоресцеина и поэтому достоверно отличающиеся от новообразованных сосудов. Трудность их выявления зависит от выраженной флюоресценции склеральных зон угла.

    При открытоугольной глаукоме у 98,9% больных указанные сосуды не определялись, что, по-видимому, связано с уменьшением числа функционирующих сосудов в тканях переднего сегмента глаза.

    Зона рецессии угла передней камеры при контузии глазного яблока обладала повышенной проницаемостью и хорошо дифференцировалась.

    При различных заболеваниях и после операции (афакия, артифакия, синдром Ирвина-Гасса, рубеоз различного генеза) обнаружены изменения, отражающие патогенез основного процесса, причем эти изменения нередко выявлялись значительно раньше в углу передней камеры, чем в других зонах переднего сегмента

    Нами разработан способ флюоресцентной циклографии в норме и выделены 4 типа цилиарных отростков: пирамидальные, грибовидные, трапециевидные и уплощенно-округлые в зависимости от возраста. Установлены 3 степени проницаемости: I-II – наблюдаются в норме, III – при различных заболеваниях.

    При патологии органа зрения (увеитах и циклитах) отмечается неправильная форма цилиарных отростков. Полученные данные циклографии позволяют рано диагностировать различные изменения в цилиарных отростках.

    Таким образом, метод флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза впервые использован нами для комплексной оценки микроциркуляции до и после микрохирургических и лазерных вмешательств, установлена наибольшая информативность отдельных методик при различных заболеваниях, изучен патогенез некоторых заболеваний (например, тромбоза центральной вены сетчатки, синдрома Ирвина-Гасса) и разработаны критерии их оценки для выбора вида оперативного вмешательства и срока их проведения. Указанные методики служат надежным контролем за эффективностью проводимого лечения, а также ранней диагностики различных сосудистых, воспалительных и дистрофических изменений в переднем сегменте глаза.


Страница источника: 271

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru