Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Флюоресцентная иридоангиография при ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты


1----------

     Возможность имплантации интраокулярных линз при компенсированной открытоугольной глаукоме была высказана и клинически обоснована Федоровым С.Н. с соавт. (1981). Однако характер микроциркуляции переднего сегмента глаза у этих больных не изучен.

    Методом флюоресцентной иридоангиографии изучено состояние микроциркуляции у 27 больных (27 глаз) в возрасте 53-79 лет. Из них 15 больных имели возрастную катаракту в сочетании с открытоугольной глаукомой и 12 больных – возрастную катаракту на фоне псевдоэксфолиативной глаукомы (псевдоэксфолиативный синдром).

    Начальная стадия глаукомы имела место у 19 больных (19 глаз), 3 развитая – у 8 больных (8 глаз). Уровень ВГД 20-26 мм рт. ст. установлен на 15 глазах, 27-33 мм рт. ст. – на 7 глазах и с уровнем офтальмотонуса свыше 35 мм рт. ст. – на 5 глазах.

    После соответствующего детального обследования и динамического наблюдения 15 больным (15 глаз) в дальнейшем произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИКЛ Федорова-Захарова в комбинации с циклодиализом.

    У 12 больных (12 глаз) с псевдоэксфолиативным синдромом из-за выраженной ригидности радужки, миоза и синехий с капсулой хрусталика во время экстракции катаракты и циклодиализа была произведена сфинктеротомия с последующей пластикой радужки.

    Контрольную группу составили 15 больных (15 глаз) того же возраста с катарактой, не страдающие глаукомой, которым была произведена экстракция катаракты с имплантацией ИКЛ Федорова-Захарова. Флюоресцентная иридоангиография выполнялась до операции и через 1, 3, 6 мес и 1, 2, 3 года после операции.

    Временные параметры прохождения флюоресцеина по сосудам радужки у больных с катарактой и глаукомой и в контроле представлены в табл. 51.

    Из таблицы видно, что временные параметры в контрольной группе практически не отличались от известной нормы. Сосудистый рисунок сохранял правильную архитектонику во всех 3 зонах радужной оболочки(рис. 88) на 13 ангиограммах и только у 2 больных на иридоангиограммах определялись точечные микроаневризмы по зрачковому краю, без выхода флюоресцеина в поздней фазе исследования.

     Временные параметры у больных с глаукомой и катарактой были различны и находились в зависимости от степени компенсации глаукоматозного процесса. Так, на 15 иридоангиограммах у больных с компенсированным давлением 20-26 мм рт. ст. время «рука-радужка» составило 13,2 ± 0,2 с, а время полного контрастирования зрачкового края – 22,0 ± 1,4 с (р < 0,5). При субкомпенсированной глаукоме у 7 больных (7 глаз) эти временные параметры значительно удлинялись до 22,0 ± 2,1 и 25,1 ± 1,2 с, а при некомпенсированной глаукоме у 5 больных (5 глаз) достигали 26,3 ± 0,5 и 31,2 ± 1,0 с соответственно. Циркуляторное время у всех больных этой группы удлинилось в 2-2,5 раза по сравнению с контролем. Состояние ангиоархитектоники радужной оболочки у больных с катарактой и глаукомой было типично для глаукоматозного процесса и находилось в зависимости от стадии процесса и уровня внутриглазного давления. Но необходимо отметить, что размер ишемических зон в радужной оболочке был увеличен в 1,3-1,5 раза и зависел от уровня ВГД. Чем выше уровень ВГД, тем меньше число функционирующих сосудов и больше площадь ишемических зон. Так, при катаракте число функционирующих сосудов составляло 68 ± 7,8; при катаракте и компенсированной глаукоме без псевдоэксфолиаций – 56 ± 6,0.

    Анализ флюоресцентных иридоангиограмм у 12 больных (12 глаз) с псевдоэксфолиативным синдромом (катаракта и псевдоэксфолиативная глаукома) показал, что по состоянию ангиоархитектоники все иридоангиограммы были разделены на 3 группы.

    В 1-й группе (5 больных, 5 глаз) по данным биомикроскопии псевдоэксфолиации находились как на капсуле, так и по зрачковому краю, но плотного спаяния между хрусталиком и радужной оболочкой не отмечено. На флюоресцентных иридоангиограммах в артериовенозную фазу исследования выявлялись множественные гиперфлюоресцирующие точки по зрачковому краю в виде крупных микроаневризм, в некоторых случаях они сливались в круговое гиперфлюоресцирующее кольцо. Сосуды цилиарной и зрачковой зон характеризовались выраженной прямолинейностью с паравазальным выходом флюоресцеина. Число функционирующих сосудов уменьшалось до 42 ± 5,5 (кольцевая зрачковая гиперфлюоресценция с ишемией сосудов радужной оболочки) (рис. 89).

    Во 2-й группе (4 больных, 4 глаза) при биомикроскопии наличие псевдоэксфолиаций в радужке и на капсуле хрусталика приводило к ограниченному плотному спаянию с капсулой хрусталика. Они занимали 1/3 или 1/2 окружности зрачкового края, за счет чего отмечалась деформация зрачкового края.

    На флюоресцентных иридоангиограммах в артериовенозную фазу исследования выявлялось гиперфлюоресцирующее кольцо с обширным выходом флюоресцеина в одном секторе зрачкового края в зоне плоскостной фиксации – секторальная плоскостная гиперфлюоресценция зрачкового края (рис. 90).

    В 3-й группе (3 больных, 3 глаза) спаяние радужки с хрусталиком произошло не только по зрачковому краю, но и в зрачковой зоне. На флюоресцентных иридоангиограммах вся зрачковая зона вместе со зрачковым краем представляла сплошную гиперфлюоресцирующую зону с обширным выходом флюоресцеина в зону зрачка (рис. 91).

     Таким образом, данные флюоресцентной иридоангиографии у больных с катарактой и глаукомой показали, что микроциркуляторные нарушения в радужке имеют свои особенности, которые целесообразно учитывать при решении вопроса о тактике хирургического лечения.

    Результаты флюоресцентной иридоангиографии у больных с катарактой и глаукомой после хирургического лечения представлены в табл. 52.

    В контрольной группе (15 глаз) с артифакией ИКЛ Федорова-Захарова время «рука-радужка» через 1 мес после операции равнялось 13,0 ± 1,0 с и оно практически не менялось при последующих исследованиях через 3 мес Время полного контрастирования зрачкового края к 1-му мес было несколько удлинено (16,9 ± 1,2 с) и полностью приближалось к норме только к 3-му мес после операции, существенно не меняясь в более поздние сроки исследования. Что же касается циркуляторного времени, то оно восстанавливалось только к 5-6-му мес, когда исчезала экстравазальная флюоресценция в строме радужки.

    У 15 больных (15 глаз) с наличием катаракты и компенсированной глаукомы, которым была имплантирована ИКЛ в сочетании с циклодиализом, время появления красителя в сосудах радужки через 1 мес после операции составило 13,8 ± 0,3 с, а через 3 мес – 13,6 ± 0,2 с, то есть этот параметр почти восстанавливался до нормы, тогда как время полного контрастирования через 1 мес было удлинено до 19,9 ± 0,7 с и его почти полное восстановление также отмечено через 3 мес – 16,9 ± 0,2 с (р < 0,05). Циркуляторное время радужки к этому сроку по-прежнему было резко удлинено до 21,1 ± 1,5 с, оставаясь таким почти 6 мес и лишь приближаясь к норме через год наблюдения.

    Анализ временных параметров у 12 больных с катарактой и псевдоэксфолиативной глаукомой, у которых был произведен циклодиализ с имплантацией ИКЛ на фоне субкомпенсированной и некомпенсированной глаукомы, показал, что первые два показателя временных параметров достигали нормализации через 3 мес; циркуляторное время радужной оболочки оставалось не нормализованным до 2-3 лет. Это мы связываем с тем, что у больных с псевдоэксфолиативным синдромом ИОЛ, фиксированная в зрачковой зоне, является постоянным дополнительным раздражителем сосудов радужной оболочки и вызывает длительные микроциркуляторные нарушения как временных параметров, так и ангиоархитектоники.

    Кроме временных параметров как в контроле, так и у больных с катарактой и глаукомой изучались ангиоархитектоника радужки и проницаемость сосудов в ней в послеоперационном периоде и сроки их нормализации.

    В контрольной группе после операции полное восстановление ангиоархитектоники наступало к 5-6-му мес(рис. 92).

    У 15 больных с катарактой и компенсированной глаукомой в послеоперационном периоде нормализация структурных изменений в радужке наступала к 6 мес после операции, но повышенная проницаемость в зрачковой зоне сохранялась до 9-12 мес (рис. 93). У этих больных, как правило, производилась обычная базальная колобома.

     Особо следует остановиться на 12 случаях, когда операция циклодиализа с имплантацией ИКЛ Федорова-Захарова сопровождалась базальной иридотомией с наложением или без наложения швов. Последнее связано с тем, что при псевдоэксфолиативной глаукоме выраженная ригидность радужки и грубые задние синехии резко затрудняли расширение зрачка. Операции выполнялись при повышенном уровне ВГД (от 27 до 38 мм рт. ст.).

    На флюоресцентных иридоангиограммах, где проводилась широкая базальная иридотомия, отмечалась зона нарушенной микроциркуляции, практически отсутствовали сосуды в зоне иридотомии. По зрачковому краю на отдельных участках сохранялась флюоресценция в местах контакта радужки с линзой(рис. 94).

    На рис. 95показана широкая базальная иридотомия с последующим наложением швов (пластика). При исследовании биомикроскопией ткань радужной оболочки частично сохранена и линза фиксирована. На флюоресцентных иридоангиограммах в верхней части радужной оболочки определялась обширная аваскулярная зона, микроциркуляция в которой не восстанавливалась даже в поздней фазе исследования. На остальной части сосуды расширены, полнокровны и извиты с обильным выходом флюоресцеина в строму радужки. При последующих исследованиях (6-9 мес) длительно сохранялись микроциркуляторные нарушения, на некоторых глазах появились отдельные новообразованные сосуды и сохранялись до 2-3 лет, хотя выход флюоресцеина и число новообразованных сосудов постепенно уменьшались.

    Интересно отметить, что хотя микроциркуляция радужки была резко нарушена и длительно сохранялась у всех больных, тем не менее зрительные функции и гидродинамика были нарушены лишь у половины больных.

    Итак, кровоснабжение радужки осуществляется длинными цилиарными артериями, проходящими в супрахориоидальном пространстве и зависит от их функционального состояния. Эти сосуды могут подвергаться как изменениям внутрисосудистого характера при общих заболеваниях, так и подвергаться сдавлению при повышенном ВГД. При глаукоме, в зависимости от степени компенсации уровня ВГД, меняются характер циркуляции в сосудах радужки и временные параметры.

    Так, при катаракте и компенсированной глаукоме время «рука-радужка» составляло 13,2 ± 0,2 с, оно резко удлинялось до 22,0 ± 2,1 с и 26,3 ± 0,5 с при субкомпенсированной и некомпенсированной глаукоме соответственно (р < 0,05).

    Время полного контрастирования зрачкового края зависит не только от скорости кровотока в длинных цилиарных артериях, но также и от изменений в самой радужке, которые оказывают влияние на микроциркуляцию в ней. Поэтому даже при компенсированной глаукоме этот параметр оказался повышенным – 22,0 ± 1,4 с по сравнению с контрольной группой – 16,1 ± 1,3 с (р < 0,05).

    Более полное представление о состоянии гемодинамики дает циркуляторное время радужки. До операции оно у всех больных было высоким: при компенсированной и субкомпенсированной глаукоме – 24,5 ± 1,0 и 24,6 ± 1,2 с соответственно, при некомпенсированной – 28,5 ± 0,5 с, то есть в 2-2,5 раза превышало уровень контрольной группы (р < 0,05). Восстановление нормального уровня ВГД и улучшение циркуляции в ткани радужки в послеоперационном периоде привело к довольно быстрому восстановлению первых двух параметров (время «рука-радужка» и время полного контрастирования зрачкового края) в микроциркуляции к 3 мес наблюдения, что почти соответствует контролю.

     Циркуляторное время в послеоперационном периоде восстанавливалось медленно у больных с глаукомой, особенно с псевдоэксфолиативной, и средние цифры его стойко снижались только через год наблюдения (20,0 ± 0,7 с, р < 0,05), а у больных с псевдоэксфолиациями – через 2-3 года, но не возвращались к норме полностью, хотя и были лучше, чем до операции. У больных контрольной группы этот параметр восстанавливался и приближался почти к норме через 6 мес наблюдения (13,8 ± 1,0 с, р < 0,05).

    Кроме нарушения временных параметров микроциркуляции при катаракте и глаукоме с разными уровнями ВГД, удалось обнаружить стромальные ишемические зоны в радужной оболочке у больных с повышенным давлением, определить участки нарушения ангиоархитектоники в зрачковой зоне и по зрачковому краю при наличии псевдоэксфолиативной глаукомы.

    Полученные данные временных параметров микроциркуляции, характер ангиоархитектоники и степень проницаемости при сочетанных формах патологии глаза (катаракта + глаукома) могут служить критериями оценки выраженности изменений сосудов и стромы радужки у больных с указанной патологией. Особенности ее восстановления в послеоперационном периоде позволяют более обоснованно и дифференцированно решать вопросы о выборе хирургического вмешательства. Необходимо особо подчеркнуть важность данных микроциркуляции у больных с катарактой и глаукомой, когда стадию глаукоматозного процесса установить крайне затруднительно, а данные, полученные с помощью флюоресцентной иридоангиографии, позволят определить сохранность или наоборот выраженность сосудистых нарушений при глаукоме или степень дистрофических изменений при псевдоэксфолиативной глаукоме. Данные флюоресцентной ангиографии необходимо учитывать при сочетании глаукоматозного процесса с общесосудистой патологией (гипертоническая болезнь, атеросклероз, диабет), так как последние могут дополнять или изменять характер микроциркуляции.

    Учитывая, что у больных с некомпенсированной и псевдоэксфолиативной глаукомой при имплантации ИКЛ Федорова-Захарова в послеоперационном периоде длительно идет восстановление микроциркуляции, целесообразно, по-видимому, ставить вопрос об использовании линзы с другой фиксацией, не вызывающей нарушение сосудистого русла в зрачковой зоне радужки и без того резко нарушенной при глаукоматозном процессе. Анализ разных способов фиксации интраокулярных линз показал, что наиболее быстрое восстановление сосудистых расстройств в послеоперационном периоде наступает при имплантации линз с капсульной фиксацией или в заднюю камеру из наиболее облегченного материала – силикона. Эта проблема требует дальнейших исследований.


Страница источника: 189

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru