Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка эффективности лазерной гониопунктуры по результатам УБМ


1----------

    
Рис. 5.17 а. УБМ-изображение зоны операции через 2,5 месяца после НГСЭ больного К. 79 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 30 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,07 мм), акустически плотная (80%), сохраняет линейный профиль; параметры ИСП уменьшены (высота 0,23 мм, ширина 1,5 мм); СЛ толщиной 0,28 мм, сохраняет гипоэхогенность, акустическая плотность 60-100%; визуализация тоннеля затруднена за счет наличия включений; ФП уменьшена в размерах (высота 0,33 мм), гипоэхогенность структур (акустическая плотность 60-85%), микрополости отсутствуют б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1 месяц после лазерной ДГП. ВГД 16 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,07 мм), акустическая плотность снизилась (50-60%), сохраняется ее линейный профиль, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП увеличились (высота 0,9 мм, ширина 3,5 мм); СЛ резко гидратирован (акустическая плотность 50-70%); просвет тоннеля значительно расширился, включения практически не визуализируются из-за снижения их акустической плотности; ФП значительно увеличилась (высота 1,5 мм), гипоэхогенность снижена (акустическая плотность 30-50%), появились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги
Рис. 5.17 а. УБМ-изображение зоны операции через 2,5 месяца после НГСЭ больного К. 79 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 30 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,07 мм), акустически плотная (80%), сохраняет линейный профиль; параметры ИСП уменьшены (высота 0,23 мм, ширина 1,5 мм); СЛ толщиной 0,28 мм, сохраняет гипоэхогенность, акустическая плотность 60-100%; визуализация тоннеля затруднена за счет наличия включений; ФП уменьшена в размерах (высота 0,33 мм), гипоэхогенность структур (акустическая плотность 60-85%), микрополости отсутствуют б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1 месяц после лазерной ДГП. ВГД 16 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,07 мм), акустическая плотность снизилась (50-60%), сохраняется ее линейный профиль, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП увеличились (высота 0,9 мм, ширина 3,5 мм); СЛ резко гидратирован (акустическая плотность 50-70%); просвет тоннеля значительно расширился, включения практически не визуализируются из-за снижения их акустической плотности; ФП значительно увеличилась (высота 1,5 мм), гипоэхогенность снижена (акустическая плотность 30-50%), появились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги

Рис. 5.18 а. УБМ-изображение зоны операции через 1 месяц после НГСЭ больного М. 67 лет с ПОУГ III стадии. ВГД 32 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,06 мм), акустически плотная (80%), полностью втянута в зону операции; ИСП отсутствует; СЛ толщиной 0,25 мм, акустической плотностью 65-85%, на локальных участках до 100%; визуализация тоннеля затруднена; ФП уменьшена в размерах, высота 0,6 мм, гетерогенная, акустическая плотность 40-80% б.УБМ-изображение зоны операции того же больного через 3 дня после лазерной ДГП, ВГД 15 мм рт. ст. ТДМ тонкая 0,06 мм, акустическая плотность 40%, восстановился ее линейный профиль, видно перфорационное отверстие в ней; восстановилась ИСП, увеличились ее параметры (высота 0,7 мм, ширина 3,8 мм), имеются единичные точечные включения низкой акустической плотности (20-30%); снизилась акустическая плотность СЛ до 60-85%, больше в дистальном отделе, толщина сохранилась (0,22 мм); визуализируются тоннели, соединяющие ИСП с ФП; высота ФП 1,2 мм, выражена гипоэхогенность ее структуры (20-30%)
Рис. 5.18 а. УБМ-изображение зоны операции через 1 месяц после НГСЭ больного М. 67 лет с ПОУГ III стадии. ВГД 32 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,06 мм), акустически плотная (80%), полностью втянута в зону операции; ИСП отсутствует; СЛ толщиной 0,25 мм, акустической плотностью 65-85%, на локальных участках до 100%; визуализация тоннеля затруднена; ФП уменьшена в размерах, высота 0,6 мм, гетерогенная, акустическая плотность 40-80% б.УБМ-изображение зоны операции того же больного через 3 дня после лазерной ДГП, ВГД 15 мм рт. ст. ТДМ тонкая 0,06 мм, акустическая плотность 40%, восстановился ее линейный профиль, видно перфорационное отверстие в ней; восстановилась ИСП, увеличились ее параметры (высота 0,7 мм, ширина 3,8 мм), имеются единичные точечные включения низкой акустической плотности (20-30%); снизилась акустическая плотность СЛ до 60-85%, больше в дистальном отделе, толщина сохранилась (0,22 мм); визуализируются тоннели, соединяющие ИСП с ФП; высота ФП 1,2 мм, выражена гипоэхогенность ее структуры (20-30%)
При всех преимуществах многочисленных вариантов операций неперфорирующего типа, выполняемых при первичной открытоугольной глаукоме, отмечены факты непродолжи-тельного гипотензивного эффекта операции [3, 4, 7, 21, 22, 25, 43, 108, 129, 201, 207]. В этих ситуациях доказана возможность нормализации офтальмотонуса после лазерной пункции трабекуло-десцеметовой мембраны, которая получила должное признание и выполняется, согласно данным литературы, от 10 до 80% случаев в первые два года после основной операции [3, 10, 28, 29, 44, 70, 157, 159, 162, 187, 188].

    В то же время в ряде случаев отмечена недостаточная эффективность лазерных операций и необходимость подключения дополнительной медикаментозной терапии или их повторного выполнения для достижения должного гипотензивного эффекта [107, 158-160].

    Ультразвуковая биомикроскопия позволяет с микронной точностью оценить морфологическую структуру зоны операции после НГСЭ с детальной характеристикой дренажной системы в случаях компенсации и отсутствия компенсации офтальмотонуса [17, 63, 64, 66, 67, 77, 83, 95, 122, 148].

    Однако малочисленность работ, посвященных исследованиям дренажной зоны методом УБМ после лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП), не позволяет в полной мере оценить эффективность лазерного вмешательства с учетом исходного состояния дренажной системы, сроков, прошедших после основной операции, и стадии глаукомного процесса.

    Цель настоящего раздела работы — оценка с помощью УБМ состояния дренажной системы после лазерной десцеметогониопунктуры с учетом сроков ее выполнения и исходного состояния зоны после основнойоперации.

    Материал и методы клинических исследований

    Исследования выполнены у 129 больных (152 глаза), у которых в связи с повышением офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ выполнена лазерная ДГП. На 17 глазах (11,2%) имела место начальная глаукома (I стадия), на 54 глазах (35,5%) — развитая (II стадия) и на 81 глазу (53,3%) — далеко зашедшая (III стадия). Возраст больных колебался от 40 до 82 лет, составив в среднем 69 ± 7 лет.

    Повышение офтальмотонуса отмечено в различные сроки: от 2 недель до 10 лет. Внутриглазное давление было в пределах от 25 до 48 мм рт. ст., составив в среднем 32,35 ± 0,30 мм рт.ст.

    В объем исследований были включены визометрия, исследование полей зрения, тонометрия, тонография, гониоскопия.

    УБМ проводили до лазерной ДГП, в течении первых 3 дней после нее, через 1 месяц и далее через каждые 3-6 месяцев на протяжении 2 лет.

    УБМ выполняли на аппарате UBM-840 фирмы «HUMPHREY» (США) с частотой датчика 50 МГц, проникающей способностью 5 мм, разрешением 40-50 мкм. Исследование выполняли, используя как радиальные, так и фронтальные срезы зоны операции.

    Результаты УБМ сопоставляли с данными, полученными при изучении характеристик дренажной системы у 88 больных (100 глаза) с компенсированным офтальмотонусом, перенесших НГСЭ по поводу первичной открытоугольной глаукомы, подробная информация о которых изложена в предшествующих разделах.

    Сравнение результатов УБМ, полученных перед лазерной ДГП у больных с гипертензией, оказались идентичными по основным параметрам с результатами, ранее полученными при УБМ у 131 больного (151 глаз) с декомпенсированным офтальмотонусом после НГСЭ.

    При оценке дренажной системы методом УБМ исследовали зоны хирургически сформированных дренажных путей и определяли акустические характеристики формирующих их структур.

    Лазерную ДГП проводили на аппарате Visulos YAG II plus Zeiss с длиной волны 1,064 мкм, мощностью 2,4-5,7 мДж. Эффективность оценивали по появлению парогазового пузырька и увлажнению зоны воздействия. Акустическую плотность структур определяли в процентном отношении к плотности склеры исследуемого глаза.

    В исследования не включены ситуации, где лазерной ДГП предшествовали или сопутствовали лазерные (иридэктомия, иридопластика) или хирургические вмешательства (ревизия структур дренажной системы).

    Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ математической статистики SPSS 11.0.

    
Рис. 5.19 а. УБМ-изображение зоны операции через 3 месяца после НГСЭ больного О. 73 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД 35 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,13 мм), акустически плотная (90%), сохраняет линейный профиль; параметры ИСП уменьшены (высота 0,5 мм, ширина 1,8 мм); толщина СЛ — 0,27 мм, акустическая плотность — 100%; визуализация тоннеля затруднена; ФП уменьшена в размерах (высота 0,25 мм), акустическая плотность увеличена (60-90%), микрополости отсутствуют б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1 месяц после лазерной ДГП. ВГД 17 мм рт. ст. Толщина ТДМ не изменилась (0,13 мм), акустическая плотность снизилась (50-65%), сохраняется ее линейный профиль, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП увеличились (высота 0,91 мм, ширина 3,4 мм); СЛ гидратирован (акустическая плотность 50-90%); просвет тоннеля расширился, акустическая плотность включений в нем уменьшилась (20-40%); ФП значительно увеличилась (высота 0,9 мм), акустическая плотность снизилась (30-60%), появились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги
Рис. 5.19 а. УБМ-изображение зоны операции через 3 месяца после НГСЭ больного О. 73 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД 35 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,13 мм), акустически плотная (90%), сохраняет линейный профиль; параметры ИСП уменьшены (высота 0,5 мм, ширина 1,8 мм); толщина СЛ — 0,27 мм, акустическая плотность — 100%; визуализация тоннеля затруднена; ФП уменьшена в размерах (высота 0,25 мм), акустическая плотность увеличена (60-90%), микрополости отсутствуют б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1 месяц после лазерной ДГП. ВГД 17 мм рт. ст. Толщина ТДМ не изменилась (0,13 мм), акустическая плотность снизилась (50-65%), сохраняется ее линейный профиль, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП увеличились (высота 0,91 мм, ширина 3,4 мм); СЛ гидратирован (акустическая плотность 50-90%); просвет тоннеля расширился, акустическая плотность включений в нем уменьшилась (20-40%); ФП значительно увеличилась (высота 0,9 мм), акустическая плотность снизилась (30-60%), появились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги

Рис. 5.20 а. УБМ-изображение зоны операции через 4 месяца после НГСЭ больного Ч. 69 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 29 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,13 мм), акустически плотная (90-100%), сохраняет линейный профиль; параметры ИСП уменьшены (высота 0,17 мм, ширина 1,6 мм); толщина СЛ — 0,28 мм, акустическая плотность высокая (100%); визуализация тоннеля затруднена из-за наличия включений в его просвете; ФП уменьшена в размерах (высота 0,4 мм), увеличена ее акустическая плотность (50-75%), микрополости отсутствуют б.УБМ-изображение зоны операции того же больного через 2 недели после лазерной ДГП. ВГД 17 мм рт. ст. Хорошо визуализируется большое перфорационное отверстие в ТДМ; параметры ИСП увеличились (высота 0,89 мм, ширина 3,7 мм); СЛ гидратирован, больше в дистальном отделе, где акустическая плотность снизилась до 50%); просвет тоннеля расширился, количество и акустическая плотность включений в нем уменьшились (20-40%); ФП значительно увеличилась (высота 0,8 мм), акустическая плотность уменьшилась (30-60%), появились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги
Рис. 5.20 а. УБМ-изображение зоны операции через 4 месяца после НГСЭ больного Ч. 69 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 29 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,13 мм), акустически плотная (90-100%), сохраняет линейный профиль; параметры ИСП уменьшены (высота 0,17 мм, ширина 1,6 мм); толщина СЛ — 0,28 мм, акустическая плотность высокая (100%); визуализация тоннеля затруднена из-за наличия включений в его просвете; ФП уменьшена в размерах (высота 0,4 мм), увеличена ее акустическая плотность (50-75%), микрополости отсутствуют б.УБМ-изображение зоны операции того же больного через 2 недели после лазерной ДГП. ВГД 17 мм рт. ст. Хорошо визуализируется большое перфорационное отверстие в ТДМ; параметры ИСП увеличились (высота 0,89 мм, ширина 3,7 мм); СЛ гидратирован, больше в дистальном отделе, где акустическая плотность снизилась до 50%); просвет тоннеля расширился, количество и акустическая плотность включений в нем уменьшились (20-40%); ФП значительно увеличилась (высота 0,8 мм), акустическая плотность уменьшилась (30-60%), появились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги
Результаты исследований

    Сроки до 1 месяца после НГСЭ

    В течение первого месяца после НГСЭ лазерная ДГП проведена на 29 глазах при повышении внутриглазного давления от 25 до 48 мм рт. ст., которое составило в среднем 36 ± 4,2 мм рт.ст. На 7 глазах (24,3%) имела место I стадия глаукомы, на 10 глазах (34,5%) — II стадия и на 12 глазах (41,4%) — III стадия.

    При УБМ-исследовании наибольшие изменения (75,9%) обнаруживались со стороны ТДМ. Лазерная ДГП проводилась при следующих изменениях:

    •в 17,2% случаев наблюдалась тонкая (не более 0,09 мм), с линейным профилем ТДМ, но с высокой акустической плотностью структуры, доходящей до 70%, что, по-видимому, негативно сказывалось на ее фильтрующей функции(рис. 5.18а). Данная симптоматика рассматривалась нами как самостоятельный признак несостоятельности НГСЭ и диагностировалась, как правило, у больных с запущенными стадиями глаукомы (II, III стадии);

    • в 24,1% случаев отмечалась проминенция акустически плотной (до 70%) и тонкой (0,06-0,08 мм) ТДМ в зону операции с уплощением и даже исчезновением ФП и ИСП в половине из этих случаев (рис. 5.19а);

    • в 34,5% случаев имела место «толстая» ТДМ, которая по своим параметрам (толщина 0,12–0,15 мм) достоверно (р ≤ 0,01) отличалась от параметров глаз при компенсации офтальмотонуса (0,06-0,08 мм).

    В остальных случаях (24,1%) имело место сочетание нескольких неблагоприятных факторов, где акустически плотная, тонкая или утолщенная ТДМ сочеталась с наличием «толстого» СЛ, который по своим параметрам достоверно (р ≤0,05) отличался от толщины СЛ в группе с компенсацией офтальмотонуса, составляя 0,31 мм против 0,27 мм.

    Сопутствующие изменения других отделов дренажной системы включали уменьшение объема и высоты ФП, уменьшение или исчезновение высоты и объема ИСП, появление в ней включений различной акустической плотности, сужение или исчезновение гипоэхогенных тоннелей, уменьшение высоты и объема ФП. Изменения структур дренажной системы были наиболее выражены при полной проминенции ТДМ в зону операции, где в половине случаев отсутствовали ФП и ИСП(табл. 5.7).

    При гониоскопии просматривалась зона операции в виде полупрозрачного прямоугольника, практически лишенного пигментации, с характерными рефлексами при проминенции ТДМ.

    Лазерные операции практически у всех больных прошли не осложненно. Внутриглазное давление снизилось в среднем на 10,8±4,8 мм при колебаниях от 8 до 18 мм рт.ст. Лишь в одном случае не удалось ликвидировать полную блокаду ИСП проминирующей трабекулодесцеметовой мембраной, плотно спаянной со склеральным лоскутом, где была рекомендована хирургическая ревизия зоны операции. В двух случаях наличия «толстой» ТДМ успех достигнут после повторной лазерной ДГП. В одном из этих случаев отмечалась проминенция тонкой, акустически плотной ТДМ в зону операции, без признаков ее спаяния со СЛ, в другом случае имела место «толстая», акустически плотная ТДМ.

    На сканограммах выявлялись существенные изменения после лазерной ДГП, отражающие восстановление фильтрующей функции ТДМ, которые проявлялись увеличением ИСП, появлением гипоэхогенности склерального лоскута, расширением и лучшей визуализацией тоннелей, идущих из-под СЛ в субконъюнктивальное пространство, увеличением высоты и объема ФП, снижением акустической плотности конъюнктивальной ткани и даже появлением микрополостей в ФП (37,9%), корреспондирующих скоплениям внутриглазной влаги, а также полным восстановлением линейного профиля ТДМ в случаях ее проминенции. Четко визуализировалось перфорационное отверстие в ТДМ в зоне лазерной пункции (рис. 5.17а, б, 5.18а, б).

    Исследуемые по УБМ параметры всех структур дренажной системы были достоверно (р ≤0,05-0,001) лучшими по сравнению с исходными, и по ряду значений лучшими по сравнению с группой компенсации офтальмотонуса в ранние сроки после НГСЭ (см. табл. 5.7). Позитивные изменения исследуемых параметров дренажной системы свидетельствовало об улучшении фильтрации внутриглазной влаги.

    
Рис. 5.21 а. УБМ-изображение зоны операции через 7 месяцев после НГСЭ больного А. 61 года, с ПОУГ I стадии. ВГД 31 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,05 мм), акустически плотная (60-90%), изменен ее профиль, появилась частичная проминенция ТДМ в зону операции; параметры ИСП уменьшены (максимальная высота 0,23 мм, ширина сократилась до 1,4 мм), появились включения средней акустической плотности (30-50%); СЛ толщиной 0,28 мм сохраняет свою высокую акустическую плотность (100%); визуа-лизация тоннеля затруднена из-за наличия включений в его просвете; параметры ФП сохранны (высота 0,85 мм), но увеличилась ее акустическая плотность (50-85%), микрополости частично сохранены б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 10 дней после лазерной ДГП. ВГД 16 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,05 мм), низкой акустической плотности (30-50%), восстановился ее профиль; хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП увеличились, особенно ее ширина (высота 0,89 мм, ширина 3,1 мм); СЛ гидратирован на всем протяжении (акустическая плотность 50-80%); просвет тоннеля расширился, акустическая плотность включений уменьшилась (20%); ФП несколько увеличилась (высота 1,2 мм), акустическая плотность ее уменьшилась (20-60%), увеличились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги
Рис. 5.21 а. УБМ-изображение зоны операции через 7 месяцев после НГСЭ больного А. 61 года, с ПОУГ I стадии. ВГД 31 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,05 мм), акустически плотная (60-90%), изменен ее профиль, появилась частичная проминенция ТДМ в зону операции; параметры ИСП уменьшены (максимальная высота 0,23 мм, ширина сократилась до 1,4 мм), появились включения средней акустической плотности (30-50%); СЛ толщиной 0,28 мм сохраняет свою высокую акустическую плотность (100%); визуа-лизация тоннеля затруднена из-за наличия включений в его просвете; параметры ФП сохранны (высота 0,85 мм), но увеличилась ее акустическая плотность (50-85%), микрополости частично сохранены б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 10 дней после лазерной ДГП. ВГД 16 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,05 мм), низкой акустической плотности (30-50%), восстановился ее профиль; хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП увеличились, особенно ее ширина (высота 0,89 мм, ширина 3,1 мм); СЛ гидратирован на всем протяжении (акустическая плотность 50-80%); просвет тоннеля расширился, акустическая плотность включений уменьшилась (20%); ФП несколько увеличилась (высота 1,2 мм), акустическая плотность ее уменьшилась (20-60%), увеличились микрополости, корреспондирующие скоплениям внутриглазной влаги

Рис. 5.22 а. УБМ-изображение зоны операции через 2 года после НГСЭ больного А. 68 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 33 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,08 мм), акустическая плотность высокая (60-90%), резко проминирует в зону операции с уменьшением параметров ИСП до щели, появились включения средней акустической плотности (30-50%); СЛ толщиной 0,27 мм, сохраняет высокую акустическую плотность (90-100%); визуализация тоннеля затруднена из-за наличия включений в его просвете; параметры ФП уменьшены (высота 0,58 мм), увеличена ее акустическая плотность (50-85%), микрополости частично сохранены б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1,5 месяца после лазерной ДГП. ВГД 19 мм рт. ст. Хорошо визуализируется большое перфорационное отверстие в ТДМ, акустическая плотность которой уменьшилась (30-50%), восстановился ее профиль; параметры ИСП увеличились (высота — до 0,39 мм, ширина 2,5 мм); СЛ сохраняет высокую плотность на всем протяжении (100%); просвет тоннеля лучше визуализируется, за счет уменьшения количества и акустической плотности включений (20%); ФП увеличилась незначительно (0,8 мм), акустическая плотность ее уменьшилась (20-60%), хорошо дифференцируется тенонова оболочка
Рис. 5.22 а. УБМ-изображение зоны операции через 2 года после НГСЭ больного А. 68 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 33 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,08 мм), акустическая плотность высокая (60-90%), резко проминирует в зону операции с уменьшением параметров ИСП до щели, появились включения средней акустической плотности (30-50%); СЛ толщиной 0,27 мм, сохраняет высокую акустическую плотность (90-100%); визуализация тоннеля затруднена из-за наличия включений в его просвете; параметры ФП уменьшены (высота 0,58 мм), увеличена ее акустическая плотность (50-85%), микрополости частично сохранены б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1,5 месяца после лазерной ДГП. ВГД 19 мм рт. ст. Хорошо визуализируется большое перфорационное отверстие в ТДМ, акустическая плотность которой уменьшилась (30-50%), восстановился ее профиль; параметры ИСП увеличились (высота — до 0,39 мм, ширина 2,5 мм); СЛ сохраняет высокую плотность на всем протяжении (100%); просвет тоннеля лучше визуализируется, за счет уменьшения количества и акустической плотности включений (20%); ФП увеличилась незначительно (0,8 мм), акустическая плотность ее уменьшилась (20-60%), хорошо дифференцируется тенонова оболочка
Сроки 1-3 месяца после НГСЭ

    Лазерная ДГП, проведенная в сроки 1-3 месяца после НГСЭ (31 операция), выполнялась практически при аналогичных изменениях ТДМ, выявляемых при УБМ-исследовании, что и в более ранние сроки при повышении ВГД от 27 до 48 мм рт. ст., которое составило в среднем 32 мм рт.ст. На 5 глазах (16,1%) имела место I стадия глаукомы, на 8 глазах (25,8%) — II стадия и на18 глазах (58,1%) — III стадия.

    Однако характерным (35,5%) было увеличение толщины ТДМ (0,11- 0,15 мм) с возросшей по сравнению с предыдущим сроком ее акустической плотностью — выше 65% (см. рис. 5.19а). Столь же часто (22,6%) выявлялась проминенция преимущественно тонкой, но акустически плотной (до 70%) ТДМ (см. рис. 5.18а, б). Тонкая (не более 0,09 мм), с линейным профилем, резко рефлектирующая ТДМ встречалась в 16,1% случаев.

    Отличительной особенностью данных сроков было появление начальных признаков пролиферативных процессов, которые проявлялись снижением гипоэхогенности структур, появлением включений различной акустической плотности на всех уровнях дренажной системы, а также уменьшением значений параметров исследуемых при УБМ структур дренажной системы(табл. 5.8). ФП отсутствовала в 25% случаев. При сохранности ФП исчезали гипоэхогенные полости, возрастала акустическая плотность включений до 45-65%. Наблюдалось увеличение толщины СЛ с акустической плотностью до 85-100%, что резко отличалось от группы с компенсацией офтальмотонуса, для которой характерна была выраженная гипоэхогенность лоскута в эти сроки. Отмечалась менее четкая визуализация тоннелей, соединяющих ИСП с ФП с уплощением и исчезновением ИСП(см. табл. 5.8).

    При гониоскопии зона операции просматривалась в виде полупрозрачного прямоугольника с легкой равномерной пигментацией, четко отличаясь от других зон осмотра.

    Лазерная ДГП оказалась не эффективной в одном случае полной блокады ИСП проминирующей ТДМ: мембрана не восстановила свой линейный профиль, не произошло увеличения объема ИСП и улучшения в параметрах других отделов дренажной системы. Коррекция этих ситуаций была решена хирургической ревизией зоны операции. В двух случаях наличия «толстой» ТДМ успех достигнут после повторной лазерной ДГП.

    Однако в подавляющем большинстве случаев (35 операций из 36) лазерная ДГП привела к существенному снижению ВГД, которое снизилось в среднем на 12,6±3,9 мм рт.ст. при диапазоне колебаний от 10 до 20 мм рт. ст.

    На сканогаммах отмечалось существенное увеличение исследуемых параметров, что проявлялось увеличением ИСП, появлением тоннелей, выходящих из под СЛ, увеличением гипоэхогенности экстрасклеральных структур и восстановлением ФП. На 12 глазах (38,7%) в ФП появились гипоэхогенные пространства, корреспондирующие скопления внутриглазной влаги. В случаях проминенции ТДМ отмечено восстановление ее линейного профиля.

    Исследуемые параметры по УБМ были достоверно (р ≤ 0,05-0,001) лучшими по сравнению с исходными и по ряду значений лучшими по сравнению с группой компенсации офтальмотонуса в эти сроки после НГСЭ (см. табл. 5.8). Четко визуализировались микроперфорации в ТДМ(см. рис. 5.19б).

    Сроки 3-6 месяцев после НГСЭ

    УБМ-исследования проведены в сроки 3-6 месяцев после НГСЭ на 25 глазах с повышением ВГД в пределах 25-46 мм рт. ст., которое составило в среднем 36±4,2 мм рт. ст. Обращала внимание большая частота нарушения офтальмотонуса у больных с запущенными стадиями глаукомы: I стадия выявлена лишь на 3 глазах (12%), II стадия — на 7 глазах (28%), III стадия — на 15 глазах (60%).

    Наличие «толстой» ТДМ в эти сроки было ведущей симптоматикой (28%). Толщина ТДМ составляла в среднем 0,13 мм, достоверно (р ≤ 0,001) отличаясь от группы с компенсацией офтальмотонуса (0,07 мм), акустическая плотность мембраны варьировала от 50 до 80% (рис. 5.20а).

    Изменениям ТДМ сопутствовали нарушения во всех структурах дренажной системы, проявляясь не только уменьшением исследуемых параметров, но и появлением различной плотности включений в экстрасклеральной зоне, в просвете тоннелей, соединяющих ИСП с ФП, по периферии и внутри ИСП при ее сохранности (табл. 5.9).

    Обращало внимание наличие «толстого» СЛ (0,39-0,41 мм) на фоне выраженного уплотнения его структуры. «Толстый» СЛ в эти сроки приобретает большую значимость среди послеоперационных факторов гипертензии в связи с постепенным увеличением плотности его структуры и опосредованному нарастанию ухудшения фильтрации внутриглазной влаги из-под СЛ. При преимущественной локализации изменений на интрасклеральном уровне (12%) толщина СЛ доходила до 0,43 мм и, как правило, сочеталась с уменьшением объема до одной трети ФП или ее исчезновением. При преимущественной локализации изменений в экстрасклеральных отделах (19%) ФП отсутствовала (32%) или была резко уменьшена, акустическая плотность наружного покрова резко возрастала, составляя 70-80%, появлялись участки плотной адгезии между конъюнктивальным покровом и СЛ.

    Во многих случаях (44%) характерным было сочетание негативных признаков на различных уровнях хирургически сформированного дренажного пути (рис. 5.20а, б).

    Визуализируемые при УБМ изменения трактовались нами как активный пролиферативный процесс с превалированием изменений на одном или нескольких уровнях дренажной системы.

    Гониоскопия выявляла зону проведенной НГСЭ по легкой или умеренной пигментации, отличной от прилежащих отделов.

    
Рис. 5.23 а. УБМ-изображение зоны операции через 5 лет после НГСЭ больного П. 60 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 28 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,07 мм), акустическая плотность умеренно высокая (40-65%), профиль ее линейный; ИСП сохранна, но вся заполнена умеренной плотности включениями (высота 0,25 мм, ширина 2,9 мм); СЛ толщиной 0,25 мм, сохраняет низкую акустическую плотность (50-90%); визуализация тоннеля затруднена из-за наличия включений; параметры ФП уменьшены (высота 0,6 мм), акустическая плотность умеренно увеличена (50-80%), микрополости не определяются б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1 месяц после лазерной ДГП. ВГД 19-20 мм рт. ст. ТДМ тонкая, акустическая плотность уменьшена (30-50%), хорошо визуализируется большое перфорационное отверстие, восстановился линейный профиль; параметры ИСП увеличились (высота — до 0,45 мм, ширина 3,2 мм); СЛ сохраняет высокую плотность на всем протяжении (100%); просвет тоннеля лучше визуализируется из-за уменьшения количества и акустической плотности включений (20%); ФП несколько увеличена (0,9 мм), акустическая плотность уменьшена (20-60%), хорошо дифференцируется тенонова оболочка
Рис. 5.23 а. УБМ-изображение зоны операции через 5 лет после НГСЭ больного П. 60 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 28 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,07 мм), акустическая плотность умеренно высокая (40-65%), профиль ее линейный; ИСП сохранна, но вся заполнена умеренной плотности включениями (высота 0,25 мм, ширина 2,9 мм); СЛ толщиной 0,25 мм, сохраняет низкую акустическую плотность (50-90%); визуализация тоннеля затруднена из-за наличия включений; параметры ФП уменьшены (высота 0,6 мм), акустическая плотность умеренно увеличена (50-80%), микрополости не определяются б. УБМ-изображение зоны операции того же больного через 1 месяц после лазерной ДГП. ВГД 19-20 мм рт. ст. ТДМ тонкая, акустическая плотность уменьшена (30-50%), хорошо визуализируется большое перфорационное отверстие, восстановился линейный профиль; параметры ИСП увеличились (высота — до 0,45 мм, ширина 3,2 мм); СЛ сохраняет высокую плотность на всем протяжении (100%); просвет тоннеля лучше визуализируется из-за уменьшения количества и акустической плотности включений (20%); ФП несколько увеличена (0,9 мм), акустическая плотность уменьшена (20-60%), хорошо дифференцируется тенонова оболочка

Рис. 5.24. УБМ-изображение зоны операции через 6 лет после НГСЭ и 1 неделя после ДГП больного Т. 71 года, с ПОУГ III стадии. ВГД 37 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,08 мм), но акустически плотная (85%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП не увеличились, полость заполнена умеренной плотности включениями (высота 0,21 мм, ширина 1,9 мм); СЛ толщиной 0,25 мм, высокой акустической плотности 90-100%; тоннель почти не визуализируется; ФП отсутствует, акустическая плотность конъюнктивы увеличена (80-100%), микрополости не определяются; границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Рис. 5.24. УБМ-изображение зоны операции через 6 лет после НГСЭ и 1 неделя после ДГП больного Т. 71 года, с ПОУГ III стадии. ВГД 37 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,08 мм), но акустически плотная (85%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП не увеличились, полость заполнена умеренной плотности включениями (высота 0,21 мм, ширина 1,9 мм); СЛ толщиной 0,25 мм, высокой акустической плотности 90-100%; тоннель почти не визуализируется; ФП отсутствует, акустическая плотность конъюнктивы увеличена (80-100%), микрополости не определяются; границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Лазерная ДГП привела к снижению офтальмотонуса на всех глазах до 13-21 мм рт.ст., составившего в среднем 16 мм рт. ст.

    При УБМ-исследовании четко визуализировались микроперфорации в ТДМ. Активация фильтрующей функции мембраны привела к восстановлению акустической морфологии вышележащих отделов дренажной системы, что проявилось увеличением объема и высоты ФП, в 20% случаев появились акустически негативные пространства, корреспондирующие микроскоплениям внутриглазной влаги. Увеличились высота и объем ИСП, расширились гипоэхогеные тоннели, уменьшилось количество включений в их просвете. Толщина СЛ не изменилась, но снизилась его акустическая плотность. Исследуемые параметры во всех случаях были лучше исходных и достигали значений в группе компенсированного офтальмотонуса в эти сроки(см. табл. 5.9).

    Однако на двух глазах с преимущественной локализацией изменений на экстрасклеральном и интрасклеральном уровнях гипотензивный эффект лазерной ДГП был непродолжительным. В этих случаях имело место сочетание «толстой» акустически плотной ТДМ с «толстым» СЛ на фоне высокой акустически плотной конъюнктивы. Несостоятельность медикаментозной терапии определила через два месяца показания к хирургической ревизии зоны операции, которая нормализовала офтальмотонус.

    В целом результативность лазерной ДГП в эти сроки была высокой (92%) со стойким гипотензивным эффектом, наблюдаемым у подавляющего числа больных.

    Сроки 6 месяцев-1 год после НГСЭ

    В сроки от 6 месяцев до 1 года после НГСЭ на 29 глазах 20 больных, которым была выполнена лазерная ДГП, проведены УБМ-исследования.

    Для этих сроков также характерны были случаи с запущенными стадиями глаукомы: I стадия имела место на 3 глазах (10,4%), II стадия — на 7 глазах (24,1%), III стадия — на 19 глазах (65,5%).

    Внутриглазное давление находилось в пределах 27-33 мм рт. ст., составив в среднем 30± 4,8 мм рт. ст.

    Гониоскопическая картина была скудной: зона операции определялась по умеренной пигментации зоны операции.

    УБМ-симптоматика со стороны дренажной системы имела определенные сходства с предыдущим сроком, отличаясь качественно большей выраженностью изменений. Характерным было наличие «толстой», акустически плотной ТДМ, которая проминировала в зону операции с появлением сращений с прилежащими отделами склеры, что сказывалось на достоверном (р ≤0,02) уменьшении ее протяженности до 0,6 мм.

    Изменения ТДМ сочетались с выраженной симптоматикой со стороны всех отделов дренажной системы. ФП отсутствовала в 52,6% случаев. Отмечалось увеличение толщины до 0,38 мм и повышение акустической плотности СЛ, появление характерной «бугристости» его наружного контура, слияние зон высокой акустической плотности конъюнктивы и подлежащих тканей. Наблюдалась тенденция к уменьшению параметров ИСП (табл. 5.10).

    Лазерная ДГП привела к нормализации офтальмотонуса со сниженным на 10-12 мм рт. ст, составив в среднем 18±3,8 мм рт. ст. (рис. 5.21а, б).

    Восстановление фильтрующей функции ТДМ способствовало нормализации акустической картины при УБМ-исследовании. Увеличились средние значения ИСП за счет снижения акустической плотности включений, улучшилась визуализация тоннелей, увеличились высота и объем ФП, снизилась акустическая плотность ее структуры(рис. 5-21а, б). Исследуемые параметры по УБМ были достоверно (р ≤ 0,05-0,001) выше исходных, а по ряду значений превышали группу с компенсированным офтальмотонусом после НГСЭ (см. табл. 5.10).

    Однако на 6 глазах (20,7%) гипотензивный эффект от лазерной ДГП был кратковременным (до 2 месяцев). Анализ сканограмм в этих случаях показал утолщение СЛ до 0,46 мм, которое сочеталось с формированием склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений. Как правило, в этих случаях имело место и утолщение ТДМ до 0,16 мм на фоне повышения ее акустической плотности до 85%. ИСП была щелевидной (0,15 мм).

    В 2 из 6 случаев после лазерной ДГП возникла отслойка сосудистой оболочки, которая клинически сопровождалась уменьшением глубины передней камеры, появлением складок десцеметовой оболочки, а при УБМ-исследовании обнаружено расширение супрацилиарного и супрахориоидального пространств до 0,3-0,5 мм, а также увеличение толщины цилиарного тела до 1,5 мм, что превышало на 0,7-0,8 мм его максимальную толщину в противоположном сегменте. На фоне медикаментозного купирования указанных осложнений ВГД вернулось к исходному уровню, но при УБМ-исследовании наблюдалось дальнейшее ухудшение параметров дренажной системы и их акустической плотности.

    
Рис. 5.25. УБМ-изображение зоны операции через 5 лет после НГСЭ и 10 дней после ДГП больного Ю. 67 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД 38 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,08 мм), акустически плотная (95%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП не увеличились, полость заполнена умеренной плотности включениями (высота 0,25 мм, ширина 1,8 мм); СЛ толщиной 0,22 мм, высокой акустической плотности 90-100%; тоннель не визуализируется; ФП отсутствует, акустическая плотность экстраокулярной зоны увеличена (85-100%), микрополости не определяются, границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Рис. 5.25. УБМ-изображение зоны операции через 5 лет после НГСЭ и 10 дней после ДГП больного Ю. 67 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД 38 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,08 мм), акустически плотная (95%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; параметры ИСП не увеличились, полость заполнена умеренной плотности включениями (высота 0,25 мм, ширина 1,8 мм); СЛ толщиной 0,22 мм, высокой акустической плотности 90-100%; тоннель не визуализируется; ФП отсутствует, акустическая плотность экстраокулярной зоны увеличена (85-100%), микрополости не определяются, границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна

Рис. 5.26. УБМ-изображение зоны операции через 3 года после НГСЭ и 2 недели после ДГП больного Ф. 80 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД 35 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,14 мм), акустически плотная (100%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; ИСП щелевидной формы, полость заполнена включениями умеренной плотности (высота 0,11 мм, ширина 1,9 мм); толщина СЛ увеличена (0,45 мм), высокой акустической плотности (100%); тоннель не визуализируется; ФП отсутствует, акустическая плотность экстраокулярной зоны увеличена (80-100%), микрополости не определяются; границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Рис. 5.26. УБМ-изображение зоны операции через 3 года после НГСЭ и 2 недели после ДГП больного Ф. 80 лет, с ПОУГ III стадии. ВГД 35 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,14 мм), акустически плотная (100%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; ИСП щелевидной формы, полость заполнена включениями умеренной плотности (высота 0,11 мм, ширина 1,9 мм); толщина СЛ увеличена (0,45 мм), высокой акустической плотности (100%); тоннель не визуализируется; ФП отсутствует, акустическая плотность экстраокулярной зоны увеличена (80-100%), микрополости не определяются; границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Сроки 1 год — 10 лет

    В сроки от 1 года до 10 лет УБМ-исследования проведены на 39 глазах 32 пациентов с повышенным офтальмотонусом. Как и в предыдущие сроки, преобладали запущенные стадии глаукомы: I стадия — в 10,3%, II стадия — в 25,6%, III стадия — в 64,1% случаев. Внутриглазное давление находилось на уровне 27-35 мм рт. ст., составив в среднем 31±5,2 мм рт.ст.

    УБМ-исследования отражали генерализованные пролиферативные изменения с переходом в рубцовые на всех уровнях дренажной системы, созданной НГСЭ, и проявлялись уменьшением параметров исследуемых структур, утратой их гипоэхогенности с повышением акустической плотности, нередко доходящей до плотности склеры.

    Характерным было наличие «толстой» ТДМ, которая в ряде случаев достигала 0,16 мм, составив в среднем 0,14 мм на фоне высокой акустической плотности, доходящей до 90%. Отличительной особенностью этих сроков было достоверное уменьшение ширины ТДМ до 0,5 мм вследствие появления и прогрессирования сращений дистальных отделов мембраны с прилежащими структурами.

    ИСП отсутствовала в 13,2% случаев, ее высота и объем были уменьшены при широком диапазоне колебаний: от 0,21 до 0,31 мм (табл. 5.11). Толщина СЛ значительно увеличилась до 0,46 мм, его границы плохо дифференцировались. Визуализация тоннелей была возможной в 68,4% случаев из-за их сужения и большого количества включений преимущественно высокой акустической плотности в их просвете. ФП отсутствовала в 85,5% случаев (рис. 5.22а, 5.23а).

    Особо следует остановиться на ситуациях, при которых лазерная ДГП, проведенная в указанные сроки, оказалась не эффективной (12 операций). В этих случаях имели место крайние значения акустических параметров структур дренажной системы, а именно: утолщение ТДМ до 0,16 мм, уменьшение ее ширины до 0,3 мм, уменьшение размеров ИСП до щели или ее отсутствие, невозможность визуализировать тоннели и дифференцировать границы СЛ, увеличение площади распространения акустической плотности экстрасклеральной зоны в дистальном отделе от зоны операции, наличие плотных склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений, отсутствие ФП (рис. 5.24-5.29).

    Указанные изменения дренажной системы обозначены как завершающая стадия пролиферативного процесса с рубцовыми изменениями структур дренажной системы, определяющими бесперспективность лазерной ДГП.

    В то же время при менее выраженных изменениях дренажной зоны лазерная ДГП, проведенная на 27 глазах, привела к нормализации офтальмотонуса на 22 глазах (рис. 22б, 23б). Внутриглазное давление снизилось до 17-21 мм рт.ст., и сохранялось на этом уровне в течение всего последующего срока наблюдения (до 2 лет). УБМ-симптоматика отражала активацию фильтрации внутриглазной влаги (см. табл. 5.11).

    При детальном анализе исходной акустической симптоматики было обнаружено, что характерным для группы с положительным эффектом после лазерной ДГП были следующие акустические признаки: сохранность линейного профиля ТДМ, отсутствие плотных сращений мембраны с окружающими тканями, сохранность или уменьшение высоты ИСП не менее 0,15 мм, возможность визуализировать тоннели, дифференцировать границы СЛ и наличие относительно не высокой акустической плотности экстрасклеральной зоны, не превышающей 75-80%.

    Однако на 5 глазах (18,5%) эффект от лазерной ДГП был не стойким, и в течение 2-3 месяцев после лазерной операции ВГД вернулось к исходным значениям (27-30 мм рт.ст.). Перфорация ТДМ не привела к существенным изменениям вышележащих отделов дренажной системы. Анализ исходного состояния дренажных путей показал, что акустические изменения параметров структур дренажной системы были почти аналогичны случаям отсутствия эффективности лазерной ДГП, но менее выраженные. Медикаментозная терапия также не дала стойкого гипотензивного результата. Через 5-7 месяцев было проведено повторное хирургическое вмешательство.

    Не исключено, что при своевременно предпринятых мерах профилактики и выделении группы риска пациентов в поздние сроки после основной операции, можно было предотвратить подобные ситуации.

    
Рис. 5.27. УБМ-изображение зоны операции через 3 года 10 месяцев после НГСЭ и 2 недели после ДГП больного У. 71 года, с ПОУГ II стадии. ВГД 39 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,09 мм), но акустически плотная (95%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; ИСП щелевидная, (высота 0,09 мм, ширина 1,2 мм); толщина СЛ 0,47 мм, акустическая плотность высокая (100%); тоннель почти не визуализируется; параметры ФП сохраняются, но ее акустическая плотность увеличена (80-100%), микрополости не определяются; отмечается слияние границы СЛ с ФП и со склеральным ложем. Лазерная ДГП не эффективна
Рис. 5.27. УБМ-изображение зоны операции через 3 года 10 месяцев после НГСЭ и 2 недели после ДГП больного У. 71 года, с ПОУГ II стадии. ВГД 39 мм рт. ст. ТДМ тонкая (0,09 мм), но акустически плотная (95%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; ИСП щелевидная, (высота 0,09 мм, ширина 1,2 мм); толщина СЛ 0,47 мм, акустическая плотность высокая (100%); тоннель почти не визуализируется; параметры ФП сохраняются, но ее акустическая плотность увеличена (80-100%), микрополости не определяются; отмечается слияние границы СЛ с ФП и со склеральным ложем. Лазерная ДГП не эффективна

Рис. 5.28. УБМ-изображение зоны операции через 3 года после НГСЭ и 1 неделю после ДГП больного М. 70 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 36 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,14 мм), акустически плотная (100%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; ИСП щелевидная, (высота 0,1 мм, ширина 1,1 мм); толщина СЛ — 0,53 мм, акустическая плотность высокая (100%); тоннель почти не визуализируется из-за большого количества включений; параметры и акустическая плотность ФП не изменились, микрополости не определяются, границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Рис. 5.28. УБМ-изображение зоны операции через 3 года после НГСЭ и 1 неделю после ДГП больного М. 70 лет, с ПОУГ II стадии. ВГД 36 мм рт. ст. ТДМ толстая (0,14 мм), акустически плотная (100%), профиль ее линейный, хорошо визуализируется перфорационное отверстие; ИСП щелевидная, (высота 0,1 мм, ширина 1,1 мм); толщина СЛ — 0,53 мм, акустическая плотность высокая (100%); тоннель почти не визуализируется из-за большого количества включений; параметры и акустическая плотность ФП не изменились, микрополости не определяются, границы СЛ с ФП не дифференцируются. Лазерная ДГП не эффективна
Обсуждение результатов

    Формируемая при неперфорирующих операциях ТДМ является основной зоной фильтрации внутриглазной влаги, состоятельность которой контролируется хирургом уже на операционном столе по степени ее проницаемости для ВГЖ.

    Основные причины ретенции оттока внутриглазной влаги авторы связывают с уплотнением и утолщением ТДМ, не останавливая своего внимания на изменениях акустической плотности мембраны [97, 98, 150, 151, 166, 182].

    Оценка состояния ТДМ находилась и в центре нашего внимания при характеристике структур дренажной системы перед лазерной гониопунктупой. При этом мы придавали значение не только изменениям мембраны по толщине и изменению профиля, но непременно учитывали ширину, акустическую плотность мембраны, а также сопутствующие нарушения других структур дренажной системы.

    Отраженные в работе УБМ-признаки изменения ТДМ: тонкая, акустически плотная с проминенцией в зону операции; тонкая, акустически плотная с линейным профилем; «толстая», акустически плотная ТДМ, — должны расцениваться как факторы риска в развитии послеоперационной гипертензии уже на этапе компенсированного офтальмотонуса и могут служить показанием к лазерной ДГП даже при отсутствии выраженной клинической симптоматики с нарушением офтальмотонуса.

    Обращает внимание, что в сроки 1-3 месяца повышается удельный вес «толстой», акустически плотной ТДМ в структуре причин повышения офтальмотонуса. Наблюдение за больными в подобных ситуациях выявило склонность к быстрому фиброзу исходно «толстой» ТДМ и закономерность более быстротечных сопутствующих изменений дренажной системы.

    Как показали результаты исследований, не представляется возможным гониоскопически и клинически диагностировать микронное утолщение ТДМ, наличие тонкой, прозрачной, но исходно акустически плотной мембраны, которые могут отрицательно сказаться на ее дренирующей функции.

    Трудно переоценить возможности УБМ как неинвазивной, бесконтактной методики, которая позволяет на ранних стадиях после-операционного периода после НГСЭ не только выявить причину ретенции, но и объективно определить показания к лазерной ДГП даже еще при отсутствии выраженной гипертензии.

    Доказано, что на ранних сроках после НГСЭ (до 3 месяцев) лазерная ДГП обладает высокой результативностью (96,8%) и стабильным гипотензивным эффектом, фактически не зависящим от причины повышения офтальмотонуса.

    Представленная УБМ-симптоматика после лазерной ДГП в ранние сроки после НГСЭ отражает активацию фильтрующей функции ТДМ, которая проявляется увеличением параметров исследуемых по УБМ структур дренажной системы, включая ИСП, ФП, снижением их акустической плотности, улучшением визуализации тоннелей. При проведении лазерной ДГП в ранние сроки параметры дренажной системы превышают исходные, а по ряду значений — параметры после НГСЭ со стойкой компенсацией офтальмотонуса.

     В сроки 3-6 месяцев после выполнения лазерной ДГП сохраняется высокая результативность вмешательства — 92%. В эти сроки увеличение толщины ТДМ на фоне возросшей акустической плотности структур дренажной системы является ведущей причиной нарушения ее дренирующей активности. Однако в 68% случаев при УБМ наблюдаются комбинированные причины ретенции, где, прежде всего, обращает внимание прогрессирующее увеличение толщины СЛ. На наш взгляд, толстый СЛ в эти сроки приобретает большую значимость среди послеоперационных факторов гипертензии, препятствуя току внутриглазной влаги. Не случайно его изменения нередко сочетаются с уплощением или исчезновением ФП, уплотнением экстрасклеральных структур. Данные изменения дренажной системы возможны для диагностики только методом УБМ и могут дать обоснованные показания к выполнению комбинированных патогенетически ориентированных вмешательств, включающих не только лазерные, но и хирургические операции по ревизии структур дренажной системы.

    В сроки от 6 месяцев до 1 года после НГСЭ лазерная ДГП проводилась на фоне комбинированных изменений дренажной системы, выявляемых при УБМ. В случаях преимущественного изменения ТДМ эффективность лазерной операции оставалась высокой и стабильной (79,3%). Кратковременный эффект в 6 случаях был обусловлен преимущественным поражением экстра- и интрасклеральной зон дренажного пути.

    В более поздние сроки (1 год-10 лет) после НГСЭ пролиферативные изменения дренажной системы были более интенсивными, чем в предыдущие сроки, охватывали все зоны хирургически сформированного пути оттока ВГЖ и носили более распространенный характер.

    Такое прогрессирование пролиферативного процесса в поздние сроки наблюдения приводило к появлению плотных сращений ТДМ со СЛ, что сопровождалось постепенной проминенцией ТДМ в зону операции с последующим уменьшением и исчезновением ИСП. Поэтому снижение эффективности лазерной операции в этот период указывает на необходимость выполнения комбинированных вмешательств, включающих лазерный и хирургический компоненты, особенно в случаях сочетанных изменений экстра- и интрасклеральной зон операции.

     Обнаружена четкая зависимость результатов лазерной ДГП от УБМ-симптоматики структур дренажной системы. Лазерная ДГП оказалась эффективной при совокупности таких признаков, как сохранность линейного профиля ТДМ, отсутствие плотных сращений мембраны с окружающими тканями, наличие ИСП с высотой от 0,15 мм и выше, возможность визуализации тоннелей с акустической плотностью включений в их просвете, не превышающей 70%, возможность дифференцировать границы СЛ и ограниченном уплотнении экстрасклеральных тканей с акустической плотностью не более 75%, независимо от наличия ФП.

    При отсутствии указанных признаков гипотензивный эффект лазерной ДГП носит кратковременный характер или отсутствует.

    Отмечены признаки активации пролиферативного процесса в поздние сроки после НГСЭ, а именно:

    •появление свежих включений низкой акустической плотности;

    •прогрессирующее увеличение акустической плотности структур дренажной системы, доходящей до плотности склеры;

    • плохая визуализация или исчезновение границ СЛ;

    •уменьшение параметров ИСП;

    • исчезновение тоннелей или плохая их визуализация за счет большого количества акустически плотных (≥70%) включений в их просвете;

    •проминенция ТДМ, ее сокращение по ширине, увеличение толщины и акустической плотности.

     Указанные изменения структур дренажной системы, выявленные методом УБМ, являются прогностически неблагоприятной симптоматикой в оценке гипотензивного эффекта лазерной ДГП.

    Выявленная корреляция тонкой, но акустически плотной ТДМ, а также активности пролиферативного процесса в сроки после 6 месяцев с запущенными стадиями глаукомы свидетельствует о неоходимости диспансерного наблюдения за данным контингентом больных после НГСЭ с включением УБМ-исследования как наиболее объективного и информативного метода оценки результативности операции и своевременного проведения мер профилактики и адекватной коррекции послеоперационной гипертензии.

    Результаты исследований могут быть суммированы следующими положениями:

    1. Представленная УБМ симптоматика дренажной системы глаза после лазерной ДГП отражает активацию фильтрующей функции трабекуло-десцеметовой мембраны, которая проявляется улучшением параметров исследуемых по УБМ структур дренажной системы, повышением их гипоэхогенности, улучшением визуализации тоннелей, увеличением полостей, включая интрасклеральную полость и фильтрационную подушку.

    2. Наибольшая эффективность лазерной ДГП отмечается в первые три месяца после НГСЭ. Исследуемые по УБМ параметры дренажной системы в эти сроки превышают исходные параметры и по ряду значений превышают параметры после НГСЭ со стойкой компенсацией офтальмотонуса.

    3. Сравнение методом УБМ морфологического состояния хирургически сформированной дренажной системы глаза при компенсации, декомпенсации офтальмотонуса, а также после лазерной ДГП выявило нарастающее со временем развитие пролиферативного процесса после основной операции. При этом эффективность лазерной ДГП зависела от степени изменений ТДМ: чем меньше изменения ТДМ, тем лучшим был гипотензивный эффект.

    4. Выявляемые по УБМ симптомы пролиферативного процесса после НГСЭ позволяют диагностировать основной уровень ретенции внутриглазной влаги, прогнозировать гипотензивный эффект лазерной ДГП и обосновать патогенетически ориентированную тактику нормализации офтальмотонуса для достижения стойкого гипотензивного эффекта.

    5. Представленная в работе совокупность негативных симптомов, выявляемых методом УБМ в поздние сроки после НГСЭ, отражает завершающую стадию пролиферативных процессов с переходом в фиброзные изменения, являющиеся причиной кратковременного гипотензивного эффекта лазерной ДГП или его отсутствия.

    6. Выявленные методом УБМ морфологические изменения в дренажной системе после НГСЭ, коррелирующие с декомпенсацией глаукомного процесса, свидетельствуют о целесообразности включения УБМ как объективного и высокоинформативного диагностического метода в комплекс диспансерного обследования пациентов после операций по поводу глаукомы для своевременного проведения мер профилактики и патогенетически ориентированного лечения при нарушении офтальмотонуса.


Страница источника: 97

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru