Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Разбор сложных случаев в рефракционной хирургии. Дискуссионный клуб в форме судебного заседания. Обзор


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Балашевич Л.И. – верховный судья

    Карамян А.А., Кишкин Ю.И., Корниловский И.М. – обвинители

    Першин К.Б., Анисимов С.И., Мушкова И.А. – защитники

    Народные заседатели – все присутствующие в зале

    

    Дело № 1

    Реабилитация пациента с инфекционным поражением роговицы после рефракционной хирургии

    Ответчик Коряков С.В.

    Обвинитель Кишкин Ю.И.

    Защитник Мушкова И.А.

    



Коряков Сергей Владимирович: - Представлять самый тяжелый случай из своей клинической практики очень сложно, но необходимо, потому что делиться нужно не только радостями и достижениями, но и проблемами и даже бедами.

    Известно, что врастание эпителия под клапан после операции ЛАЗИК является специфическим осложнением, с которым рано или поздно встречается каждый рефракционный хирург. Частота развития этого осложнения колеблется у разных хирургов в значительном диапазоне – от 0.2 до 2 %. Для удаления эпителиальных клеток применяется механическое поднятие лоскута с удалением вросшего эпителия. Менее распространено использование Nd:YAG– лазера или аргонового лазера, брахитерапии. Нами в апреле 2015 г. описан вариант полного удаления эпителия с фиксацией лоскута погружными швами 10-0 с хорошим клиническим эффектом.

    Другим грозным осложнением операции ЛАЗИК является развитие инфекционных процессов, частота которых не превышает 1 случая на 5000 операций. Однако каждый такой случай может привести к необратимой потере зрения.

    Вашему вниманию представляется клиническая ситуация, возникшая в 2010 г. Пациент В., 1967 г.р., работающий сварщиком, обратился в нашу клинику с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз, непереносимость контактной коррекции. Острота зрения правого глаза 0.05 sph -5.0 дптр = 0.8, острота зрения левого глаза: 0.03 sph -5.25 дптр = 0.9. Авторефрактометрия правого глаза: sph -3.75 дптр, cyl -0.5 дптр ax 141о, левого глаза: sph -4.75 дптр, cyl -0.25 дптр ax 23о. Пахиметрия правого глаза: 536 мкм, левого глаза – 544 мкм.

    Операция ЛАЗИК на обоих глазах прошла без осложнений, однако, на 6 сутки после операции было диагностировано прогрессирующее врастание эпителия под лоскут правого глаза. В условиях операционной было проведено механическое удаление разрастаний эпителия под лоскутом, наложение мягкой контактной линзы (МКЛ), проводился курс противовоспалительной терапии.

    Через 2 недели вновь был отмечен рецидив врастания эпителия. Произвели повторное удаление эпителия из-под лоскута с наложением МКЛ. Острота зрения повысилась до 0,6.

    Спустя 2 недели пациент получил травму роговицы правого глаза веткой, обратился в клинику через 2 дня с явлениями гнойного кератоконъюнктивита и эрозии роговицы и резким снижением остроты зрения.

    Несмотря на интенсивную противовоспалительную терапию, у пациента началось гнойное расплавление роговичного лоскута с формированием стойкого помутнения стромы роговицы. При бактериологическом исследовании был высеян золотистый стафилококк. Проводилось исследование чувствительности флоры к антибиотикам и соответствующее лечение. Несмотря на наши усилия, сохранить лоскут не удалось. Исходом процесса явилось формирование васкуляризированного инфильтрата стромы роговицы. Через год в МНТК МГ пациенту была выполнена глубокая послойная кератопластика на правом глазу.

    Результат кератопластики превзошел все ожидания. Однако появление посткератопластической аметропии в 5.0 дптр и развитие, в результате этого, анизометропии, не позволяло пациенту пользоваться очками.

    Для коррекции индуцированной миопии после кератопластики различными авторами предлагались модификации операций ЛАЗИК либо ФемтоЛАЗИК. С учетом наличия начального помутнения задних отделов хрусталика, для коррекции индуцированной аметропии в 2013 г. пациенту была предложена операция рефракционной ленсэктомии на правом глазу. Однако ему было очень сложно решиться на очередную операцию. Всё это время нами проводилось динамическое наблюдение пациента с исследованием электрофизиологических показателей, курсы лечения на аппарате «Визотроник».

    В январе 2015 г. мы провели пациенту полное обследование, санацию полости рта, ЛОР-органов. Выполнена операция рефракционной ленсэктомии на правом глазу. Достигнута острота зрения 0.8, которая сохраняется по сей день.

    По нашему мнению, данный клинический пример свидетельствует о необходимости тщательной подготовки пациента к рефракционной операции и профилактике травм глаза после операции. Лечение врастания эпителия нуждается в усовершенствовании техники с избирательным выбором того или иного метода в каждом случае.

    Обвинитель: - Ваша честь, уважаемые господа присяжные заседатели! Данный случай состоит из ряда последовательно развивавшихся проблем. Первая проблема: появление врастания эпителия после операции ЛАЗИК. Было отмечено, что операция прошла хорошо, но на 6 день появилось врастание эпителия. Возникает вопрос о целесообразности немедленного удаления эпителия. Известно, что врастание эпителия под клапан может развиваться месяцами и даже годами, и в большинстве случаев оно не доходит до оптической части роговицы и не вызывает снижения зрения. Поэтому ни в коем случае нельзя идти на операцию удаления эпителия в такие ранние сроки. Достаточно динамического наблюдения за пациентов – раз в 1-3 месяца в зависимости от интенсивности процесса.

    Через две недели опять отмечается врастание эпителия. И снова возникает вопрос: зачем еще раз идти на удаление эпителия? Никакой необходимости, я подозреваю, не было. Возможно, клиническая картина у данного пациента была неправильно интерпретирована и за краевое врастание эпителия под клапан был принят краевой диффузный ламеллярный кератит (ДЛК). Это бывает. Не всегда картина ясна при визуальном осмотре и холодное течение ДЛК может имитировать врастание эпителия. Необходимо обязательно разбираться по срокам, динамике развития, ответу на проводимое лечение, ни в коем случае нельзя торопиться.

    Докладчик рассказал, что для удаления эпителия во время второй операции им была проведена аргон-лазерная коагуляция эпителия. Данные технологии известны, но нужно отдавать себе отчет, что они травмируют ткань роговицы, могут вызывать развитие ДЛК, если его не было или он был «холодным», но ни в коем случае не остановят врастание эпителия, потому что вы никогда не сожжете все клетки, которые находятся под краем клапана. Поэтому таким способом лечить врастание эпителия никому не советую.

    Далее было заявлено, что клапан пришит погружными швами. Это дополнительная чрезмерная травматизация клапана и роговицы. При проколе клапана иглой вы опять же вызываете травму, которая приведет к врастанию эпителия и развитию ДЛК в этом месте. В случае возникновения необходимости фиксации клапана, достаточно перекидного шва через клапан с фиксацией швов в паралимбальной зоне роговицы.

    Ввиду вышесказанного, тактика ведения пациента с врастанием эпителия, я считаю, нарушена по всем пунктам.

    Дальнейшее развитие ситуации с ударом веткой по этому же глазу, можно сказать, уже судьба. Поэтому вторая часть лечения больного может быть признана возможной, хотя вызывает вопрос оправданность рефракционной ленсэктомии для коррекции посткератопластичесокой аметропии. Мы после пересадки роговицы стараемся выполнять кераторефракционные операции - ЛАЗИК или ФЕМТОЛАЗИК, потому что, имплантируя монофокальный хрусталик, мы лишаем пациента аккомодации, а поскольку человек работает сварщиком, как вы слышали, то ему нужно качественное зрение вблизи. В данной ситуации пациент может столкнуться с трудностями при выполнении профессиональных обязанностей. Это все, что я могу сообщить по данному делу.

    Защитник: - Ваша честь, уважаемые присяжные заседатели! По существу рассматриваемого дела я могу сказать следующее. Одним из специфических осложнений операции ЛАЗИК является врастание эпителия под клапан роговицы. И происходить это может либо в результате заноса эпителия в процессе операции, либо в результате проникновения с поверхности роговицы под клапан. С данного состояния и началась наша долгая и запутанная история. Хочется сказать, что каждый из шагов, которые были предприняты подзащитными, были описаны в литературе с прекрасными результатами. Как показывает практика, на первом этапе лечения врастания эпителия, следует механически удалять его из-под клапана, и зачастую данная процедура приводит к длительной ремиссии и выздоровлению пациента. Но в нашем случае эпителий появился вновь, и это потребовало от ответчиков более решительных действий. Они предпринимают повторное удаление эпителия и для усиления адаптации накладывают узловые швы нейлоном в 10 нулей, на этом завершая хирургический этап. Но на их бедного пациента продолжали сыпаться неприятности и инфицированная травма глаза привела его в больницу с диагнозом глубокий стромальный кератит с инфильтрацией.

    Можно ли рассматривать результат как отрицательный на данном этапе? Я полагаю, что, конечно же, нет, потому что моим подзащитным удалось главное – они стабилизировали инфекционный процесс и сохранили роговицу пригодной для последующей послойной пересадки, то есть 1/3 часть ее оставалась прозрачной. Они блестяще выполнили эту операцию, что и предопределило удачный исход последнего этапа лечения - факоэмульсификации катаракты с имплантацией линзы и получением прекрасного результата. Все этапы были основаны на положительных прецедентах, поддержаны суперсовременным оборудованием и технологией, а полученный результат говорит о правильности выбранных методов.

    Верховный судья: - Прошу приступить к голосованию на тему «Оправдана ли данная тактика реабилитации пациента с инфекционным поражением роговицы после рефракционной хирургии?»

    Результат голосования: Да - 60,3% Нет - 39,7%

    Верховный судья: - Суд установил, что обвиняемый действовал, исходя из обстоятельств с самыми благими намерениями. Тем не менее, в процессе оказания помощи пациенту был допущен целый ряд погрешностей и тактически неправильных действий, особенно в отношении врастания эпителия. Суд это мнение поддерживает. Кроме того, Суд внимательно изучил еще одну сторону дела – качество представляемого материала и тут был выражен целый ряд позиций, не свидетельствующих в пользу обвиняемого. Таким образом, Суд считает, что несмотря на положительное мнение большинства народных заседателей, вина обвиняемого может считаться доказанной!

    Вердикт. Виновен!

    

    Дело № 2

    Две операции по коррекции миопии свыше -10 дптр на одном и том же глазу

    Ответчик Майчук Н.В.,

    Обвинитель Карамян А.А.

    Защитник Першин К.Б.

    



Майчук Наталия Владимировна: В данном клиническом примере мы хотели бы представить Вам пациента С., 1956 г.р., который в 1993 г. обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом обоих глаз: Миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, анизометропия, рефракционная амблиопия правого глаза. Острота зрения правого глаза 0.02 sph -11.0 дптр cyl -2.0 ax 154о= 0.6, острота зрения левого глаза 0.05 sph -6.0 cyl -1.0 ax 32о = 1.0. Также при обследовании у пациента была выявлена относительно тонкая роговица (пахиметрия правого глаза в центре составила 504 мкм, левого – 509 мкм). В 1994 г. ему была выполнена тренсэпителиальная ФРК на оба глаза с получением достаточно стойкого гиперэффекта операции (острота зрения правого глаза составила 0.2 sph +2.0 дптр = 0.5, острота зрения левого глаза 0.1 sph +2.0 cyl -1.0 ax 48 О= 0.4). В 1995 г. он перенес аденовирусный кератоконъюнктивит на обоих глазах с формированием субэпителиальной фиброплазии (СЭФ) (больше справа), лечился по месту жительства. Заключительным диагнозом было – помутнение роговицы правого глаза, лечение бесперспективно. В январе 2015 г. пациент снова обратился в МНТК «Микрохирургия глаза». При биомикроскопии визуализировалось выраженное помутнение роговицы правого глаза в ее поверхностных слоях.

    При проведении проверки остроты зрения правого глаза мы увидели возвращение прежней миопической рефракции (Vis OD 0.01 sph -10.0 дптр cyl -1.25 дптр ax 130о = 0.4), что было обусловлено гиперплазией стромы в результате формирования СЭФ. Это подтверждалось увеличением толщины роговицы, относительно расчетных после операции: при обследовании в 2015 году толщина роговицы была в пределах 445 мкм, при этом расчетная толщина роговицы после операции ФРК в 1994 году была 360 мкм. Невысокая корригированная острота зрения в пределах 0,4 была, по нашему мнению, обусловлена наличием выраженной иррегулярности и ассиметрии поверхности роговицы, наличием помутнения в поверхностных слоях роговицы, доходящего до 170 мкм. Что же мы могли предложить данному пациенту? Исходя из достаточно зрелого возраста пациента и наличия тонкой роговицы, первой очевидной мыслью было удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью с заменой на интраокулярную линзу, которая, несмотря на наличие помутнения, могла бы привести к устранению анизометропии и обеспечить данному пациенту рефракционную реабилитацию. Однако мы задумались о проведении фоторефрактивной кератэктомии, целью которой было бы максимально полное удаление измененной ткани и коррекция рефракционных нарушений с получением соответствующей парному глазу слабой миопической рефракции. Согласно расчету параметров операции, при применении тканесохраняющего алгоритма абляции, глубина удаляемой ткани соответствовала распространенности помутнения (95 мкм (абляция стромы) + 65 мкм (удаление эпителия) = 170 мкм (глубина помутнения)), при этом толщина резидуальной стромы не превышала предел истончения – 300 мкм.

    

В феврале 2015 г. пациенту была проведена трансэпителиальная ФРК по тканесохраняющему алгоритму на правом глазу с использованием эксимерного лазера МикроСкан-Визум.

    Лечение было стандартным и включало назначение антибактериальных средств на 4 дня до наступления реэпителизации, стероидных противовоспалительных препаратов по нисходящей схеме на 2.5 месяца и профилактическое применение гипотензивного препарата). В настоящий момент пациент имеет достаточно высокую остроту зрения (Vis OD 0.3 sph -2.0 дптр = 0.7), не пользуется очками для работы вблизи и имеет комфортное бинокулярное зрение вдаль в очках, которыми пользуется только для вождения автомобиля в сумерках.

    Таким образом, в данном клиническом случае продемонстрирована клинико-функциональная реабилитация пациента с миопией высокой степени путем двух последовательно проведенных операций «трансэпителиальной ФРК» на одном и том же глазу.

    Обвинитель: - В нашей жизни есть законы, которые мы должны соблюдать, и этим законопослушный человек отличается от преступника. Но это не касается, конечно, нашего обвиняемого. Определенные законы есть и в нашей деятельности. По нашим негласным законам, можно оставлять строму роговицы под клапаном после абляции от 250 до 300 микрон, что само по себе является достаточно большим разбросом. При операции ЛАЗИК я никогда не оставляю резидуальную строму роговицы меньше 300 микрон с учетом того, что после эксимерлазерной абляции будет обратно возвращен поверхностный клапан, который со временем достаточно хорошо срастается с ложем, образуется циркулярный рубец и вся система играет роль в сохранении каркасной функции роговицы. В данном случае принимается за основу, что строму роговицы можно истончать до 300 микрон. Я с этим не согласен, и думаю, что нужно это обсудить и дать соответствующую оценку.

    Я хотел бы обратить ваше внимание, что хирург, выполнявший второй этап операции, не мог контролировать ситуацию и предсказать последствия, которые могли бы наступить в результате такого сильного истончения роговицы. Хирург рисковал своей репутацией, и, что самое важное, зрением пациента. С другой стороны, я понимаю, что победителей не судят, но мы должны оценить, насколько оправдан такой способ повторной коррекции.

    Защитник: - Естественный обвинительный фактор рассматриваемого дела – это превышение тех параметров, по которым мы сегодня считаем возможным проводить эксимерлазерные вмешательства у наших пациентов. Но прошу обратить внимание, что моя подзащитная еще ходила в среднюю школу, тогда когда потерпевший пришел с просьбой откорригировать свое зрение. В 1993 г. была эра начала рефракционных вмешательств, ЛАЗИК еще не вошел в рутинную практику офтальмологических клиник. И естественно, что метод ФРК, который, как ожидалось, будет намного эффективнее и точнее, чем кератотомия, вынуждал офтальмологов применять его. Только пробуя и ошибаясь, мы могли выработать те критерии к проведению операций, которыми мы пользуемся сегодня. С тех давних пор офтальмология и эксимерлазерные технологии претерпели драматические изменения, и обвинение по отношению к моей подзащитной я считаю недопустимым.

    Я не согласен с заявлениями обвинения, что поверхностный лоскут в какой-то мере может уберечь нас от развития вторичных кератэктазий. Потому что нарушенная структура роговицы с перерезанием боуменовой мембраны – это та толщина, которую не стоит брать в рассмотрение в плане сохранения каркасных свойств.

    Что касается периода после операции до наших дней – неудовлетворительное послеоперационное наблюдение и ведение нашего пострадавшего, скорее, говорит о качестве здравоохранения в нашей стране вообще и безалаберного отношения к своему здоровью потерпевшего в частности, что никак не может быть поставлено в вину моей подзащитной. С таким, в общем-то, невысоким зрением пациент дожил до пресбиопического возраста. После обращения пострадавшего через 20 лет к офтальмологу, моя подзащитная с блеском показала, насколько изменились технологии за это время и получила высокий результат.

    Верховный судья: - Прошу приступить к голосованию на тему «Оправдано ли выполнение повторной операции ФРК у пациента, ранее оперированного по поводу «сверхвысокой миопии»?»

    Результат голосования: Да - 77,6% Нет - 22,4%

    Верховный судья: - Суд постановил оправдать обвиняемую, но в частном определении я хотел бы сказать, что все-таки обвиняемым нужно внимательнее относиться к тезисам докладов и статей, и давать объяснения там, где может «споткнуться» читатель.

    Вердикт. Невиновен!

    

    Дело № 3

    Клинический случай лечения пост-LASIK кератэктазии методом имплантации MyoRing в строму роговицы

    Ответчик Милова С.В.

    Обвинитель Кишкин Ю.И.

    Защитник Мушкова И.А.

    



Милова Светлана Викторовна: - Позвольте мне представить историю болезни пациентки Я., 1988 г.р.

    В 2012 г. Ей была выполнена операция СуперЛАЗИК для коррекции миопии средней степени на обоих глазах. В 2014 году на правом глазу было отмечено прогрессирующее снижение остроты зрения, диагностирована пост-LASIK кератэктазия. В этом же году была выполнена 2014 г. операция кросслинкинг роговичного коллагена. Cтабилизация процесса не была достигнута, острота зрения продолжила ухудшаться. К нам в клинику пациентка обратилась в начале 2015 г.

    Операция, которая была проведена пациентке – имплантация кольца MyoRing® в строму роговицы. Принцип данной операции основан на том, что введенное замкнутое упруго-эластичное кольцо укрепляет строму роговицы, уплощает ее переднюю поверхность и максимально возможно ее выравнивает. С первого дня после операции мы имели остроту зрения пациентки 0,8-0,9, уплощение и выравнивание передней поверхности роговицы, стабильное положение кольца в разных сегментах.

    Обвинитель: Развитие кераэктазий после операции ЛАЗИК встречается достаточно редко, если использовать всю диагностическую мощь нашего оборудования, чтобы исключить развитие кератоконуса. При этом, при проведении обследования мы должны понимать, что наша цель - найти кератоконус там, где его сейчас нет, но он может развиться в результате нашего вмешательства. И когда мы осматриваем пациентов кератэктазиями, пролеченных не в нашей клинике, мы зачастую обнаруживаем клапаны толщиной 200-250 микрон при том, что доктор использовал лезвие 110-140 микрон и производил расчеты толщины резидуальной стромы, исходя из планируемой толщины клапана, а не фактически полученной им. Срез не фемтосекундным лазером, а микрокератомом всегда чреват отклонениями в очень широких пределах. Несмотря на это, мы далеко не у всех пациентов с чрезмерно толстыми клапанами и истонченной стромой находим признаки эктазии. На конфокальной микроскопии мы отмечаем определенную особенность – в зоне стромы под клапаном уменьшается количество кератоцитов, снижается их активность. И это состояние пустоты роговицы сохраняется до года. Это значит, что строма у ряда пациентов не регенерирует, не адаптируется к новой форме, к новому натяжению волокон, и снижение трофического состояния может привести к развитию кератэктазии.

    Сейчас предложено много способов лечения кератэктазии – это и операции ФТК и ФРК, это кросслинкинг роговичного коллагена, имплантация сегментов, имплантация неразъемного кольца. Однако при демонстрации представленной ответчиком операции, шокирует сам факт создания обширного по площади кармана в строме роговицы. Сразу возникает вопрос, есть ли необходимость отсепаровывать такую большую площадь, чтобы имплантировать туда неразборное кольцо? Может быть, было бы более эффективно и менее травматично для роговицы создать тоннель с помощью фемтосекундного лазера и в этот тоннель имплантировать разъемное кольцо? Мне кажется, здесь однозначного ответа нет.

    Защитник: Действительно, метод ЛАЗИК в настоящее время является широкодоступной операцией и является безопасным, эффективным и стабильным. Но, как мы уже видели, нельзя забывать об осложнениях, которые таит эта безобидная операция, в частности, кератэктазия. Я бы выделила еще и стремление хирурга получить максимальный рефракционный эффект, стремление максимально источить роговицу на этапе эксимерной кератоабляции. Что же делать в случае развития кератэктазии? Конечно же, было абсолютно оправдано, основываясь на современной этапности лечения кератэктазии, выполнение кросслинкинга роговичного коллагена. Но в данном случае этот этап лечения не привел к стойкой ремиссии. Поэтому авторы перешли к новому этапу и решили имплантировать MyoRing® в строму роговицы. Мне лично очень импонирует выбор авторов именно MyoRing® и основано это на глубоком понимании процессов биомеханики, которые происходят в роговице при формировании эктатического процесса и его стабилизации.

    Дискутабельным остается вопрос о глубине имплантации кольца. Глубина 300 микрон, на мой взгляд, немного маловата и было бы лучше использовать фемтосекундные технологии, вместо механичесного расслаивания, но, тем не менее, избранная глубина имплантации может считаться достаточной.

    Верховный судья: - Прошу приступить к голосованию на тему «Оправдано ли лечение пост-LASIK кератэктазии методом имплантации MyoRing в строму роговицы?»

    Результат голосования: Да - 50% Нет - 50%

    Верховный судья: Действительно, задача, которая стояла перед обвиняемой, очень сложная. Суду ясно, что однозначного решения для того, чтобы выбрать оптимальный метод лечения кератэктазии, в настоящее время вряд ли существует. Судя по тем доводам, которые приведены обвинением, суду трудно что-то возразить, потому что были высказаны абсолютно обоснованные претензии к данному методу: тонкая роговица при кератоконусе расслаивается на большую глубину - это ослабляет роговицу. Это слишком травматичный путь, и в данном случае можно было бы обойтись менее травматичным вмешательством, в частности, имплантацией сегментов. У суда есть определенные затруднения в формулировке вердикта, но я все-таки склонен вынести вердикт с обвинительным уклоном из-за выбора слишком травматичной тактики решения этой проблемы.

    Вердикт. Виновен!

    

    Дело № 4

    Клинический случай лечения стромального помутнения роговицы в сочетании с рефракционными нарушениями методом топографически ориентированной ФРК

    Ответчик Макаров Р.А.

    Обвинитель Корниловский И.М.

    Защитник Анисимов С.И.

    



Макаров Р.А.: В МНТК «Микрохирургия глаза» поступила пациентка 21 года с жалобами на сниженное зрение правого глаза, не корригируемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии. Из анамнеза известно, что она перенесла метагерпетический кератит в 2009 г. Объективно визуализировалось глубокое пароцентральное помутнение с поверхностной неоваскуляризацией и локальным истончением роговицы в проекции помутнения. Острота зрения правого глаза составила 0,07 shp -8,0 дптр cyl -9.0 дптр ax 80 = 0,4 н/к.

    Для зрительно-функциональной реабилитации пациентки нами было предложено выполнение топографически ориентированной кератоабляции с одновременным устранением иррегулярного астигматизма, индуцированного воспалительным процессом, рефракционных нарушений и удалением патологически измененных слоев роговицы.

    

Топо-ФРК проводилось на российском эксимерном лазере МикроСкан-Визум с использованием программного обеспечения КераСкан в 2 этапа: топографически ориентрованная абляция (этап фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) правого глаза с последующией абляция плоским фронтом (этап фототерапевтической кератэктомии (ФТК) правого глаза в зоне 5,5 мм для удаления остатков эпителия. В послеоперационном периоде на протяжении 9 месяцев наблюдения глаз спокойный, визуализировалось остаточное полупрозрачное помутнение роговицы. Острота зрения правого глаза составляет 0.7 с cyl -4.0 дптр ax 80 = 1.0. С учетом того, что на парном глазу пациентке была выполнена стандартная операция ФРК с получением зрения 1.0, пациентка полностью зрительно и функционально реабилитирована.

    Обвинитель:

    Лучшим критерием любой технологии является конечный результат. В данном случае полученный клинический результат заставляет меня отказаться от роли обвинителя.

    Защитник: По существу рассматриваемого дела могу только поблагодарить обвинителя за то, что он крайне объективно подошел к этому вопросу. В первую очередь, для любой оптики, в том числе и для глаза, играет роль гладкость поверхности, ее регулярность. Поэтому двухэтапный подход был совершенно оправдан: сначала роговица была приведена к более-менее приемлемой кривизне, а потом была сделана успешная попытка уменьшить глубину помутнения с получением высокого клинико-функционального результата.

    Верховный судья: - Прошу приступить к голосованию на тему «Оправдано ли выполнение топографически ориентированной ФРК у пациента с глубоким стромальным помутнением роговицы?»

    Результат голосования: Да - 90,9% Нет - 9,1%

    Верховный судья: Как это не прискорбно для судьи, но я вынужден вынести оправдательный приговор. При этом в частном определении я должен обратить внимание авторов на неточности формулировок, которые вы допускаете.

    Вердикт. Невиновен!

    

    Личные впечатления

     Профессор Балашевич Л.И., Верховный судья

    - Я хотел бы поблагодарить организаторов конференции за очень интересный формат. Почему мне кажется он полезным? К сожалению, уровень подготовки наших молодых ученых зачастую очень невысокий. И здесь хорошая школа, потому что мы можем детально разобрать погрешности любой работы. Я прошу обвиняемых уже не как судья, а просто как председатель секции не обижаться на те, быть может, острые моменты, которые я вынужден был подчеркнуть. Думаю, это принесет пользу всем.

    К.м.н. Майчук Н.В., Обвиняемая

    - Представлять результаты выверенных, продуманных и тщательно спланированных исследований – это рутинная работа ученого. Выставлять же на суд общественности результаты своего «хирургического экстрима», который, естественно, был подкреплен серьезными расчетами, обследованиями пациента, литературным поиском, прогнозированием результата, обсуждением с коллегами - это совершенно новый опыт, волнение и удовлетворенность в том, что большинство присяжных разделило мое мнение, что отразилось в результатах голосования и оправдательном вердикте.

    Мушкова И.А., доктор медицинских наук, Организатор и член Суда

    Как возникла идея провести секцию в форме судебного заседания?

    Мы изначально предложили формат секции со сложными клиническими случаями. Это, конечно, само по себе очень интересно, но желание «убить сразу двух зайцев» было главным. Интересны не просто впечатления от выбора метода лечения, а полярные мнения, причем в бескомпромиссном варианте. Отсюда совершенно естественно возник формат судебного заседания: против – обвиняющая сторона, за – сторона защиты.

    Чем такой формат отличается от обычного?

     Помимо членов Суда и докладчиков в вынесении приговора в качестве присяжных заседателей участвовал зал, и каждый, кто присутствовал, мог посредством голосования повлиять на ход судебного заседания. Но споры продолжаются – вынесенный вердикт не означает, что в случаях, которые были разобраны, окончательно поставлена точка. Каждый случай особенный и требует обсуждения.

    На международных конференциях было что-то подобное?

    Такие сложные форматы любят организовывать на индийских конференциях, они обыгрывают заседания с юмором. Мы постарались быть достаточно серьезными: все было достаточно категорично, может быть благодаря судье, а может и принципиальности защиты и обвинения. Каждый старался соответствовать своей роли.

    В США тоже любят менять форматы - это интересно, потому что позволяет увидеть знакомых людей в совершенно другом статусе, и привлекает большое количество участников. Мы тоже хотели это использовать.

    Возникали ли организационные проблемы?

    Организационно это было достаточно сложно, потому что написать сценарий - это еще не значит, что вся машина будет работать как часы. Наш конференц-зал не предназначен для шоу, поэтому каждому отдельному действию обучались наши аспиранты, помощники, сотрудники отдела, а наши репетиции сводились к тому, чтобы вовремя включать-выключать свет, пускать слайды, музыку. Естественно, обвинители и защитники, так же, как и судья, свою роль представляли совершенно самостоятельно. И окончание этого спектакля было неизвестно никому. Но благодаря тому, что мы все творчески работали на одной волне, все получилось.

    А где брался реквизит?

    Мантии мы шили сами, а кое-что уже было: судейский молоток, например, был сделан внутри нашего института в 2006 году и хранился как раритет на случай, если когда-нибудь пригодится. Вот и пригодился.


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru