Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции астигматизма после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Сквозная кератопластика (СКП) часто является единственной возможной операцией при многих патологических состояниях роговицы, одно из которых – кератоконус далеко зашедшей стадии с грубыми изменениями в центральной зоне роговицы. У пациентов с кератоконусом наблюдается самый высокий процент (до 97%) прозрачного приживления трансплантата [20], но посткератопластический астигматизм может свести на нет полученный результат и явиться причиной низкой остроты зрения после успешно проведенной СКП. По данным ряда авторов, астигматизм величиной 5,00 дптр и выше развивается у 15-27% пациентов, перенесших СКП [28, 29].

    Причинами развития астигматизма после СКП являются следующие: 1) эксцентричное расположение трансплантата по отношению к оптической оси глаза; 2) некачественное выкраивание роговичного трансплантата и ложа для него в роговице реципиента; 3) неравномерное наложение швов и натяжение нити; 4) наличие астигматизма и эктазии в донорской роговице; 5) различная толщина донорской роговицы и роговицы реципиента; 6) несовпадение сторон донорской роговицы (верх, низ, висок, нос) с соответствующими сторонами глаза реципиента.

    На сегодняшний день имеется большой выбор различных методов коррекции посткератопластического астигматизма. Каждый из них, несомненно, может с успехом применяться, но в то же время не лишен недостатков.

    Самым простым методом является оптическая коррекция с помощью очков и жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГПКЛ). Но использование очковых линз невозможно при высоких степенях астигматизма, что делает коррекцию непереносимой. Применение ЖГПКЛ характеризуется сложностью подбора правильной посадки, частой непереносимостью их пациентами ввиду низкой толерантности, а также возможным возникновением поверхностной неоваскуляризации роговицы [12].

    В конце прошлого столетия для исправления посткератопластического астигматизма широко использовали клиновидную резекцию и послабляющие надрезы, трапециевидную, циркулярную и тангенциальную кератотомию, циркулярно-радиальную и радиально-секторально-тангенциальную кератотомию. Недостатками данных методик являются низкая предсказуемость, нестабильность топографических показателей роговицы, грубое рубцевание, высокая частота случаев рецидивирующего астигматизма [15, 18, 21, 23].

    В настоящее время для исправления посткератопластического астигматизма широкое распространение получили рефракционные операции (ЛАСИК, ФРК). Эти методы обладают как положительными качествами, так и некоторыми недостатками, основным из которых является регресс функционального результата в послеоперационном периоде, также не исключено развитие вторичной эктазии.

    Результат хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса может подвергнуться регрессу ввиду того, что в остаточной собственной роговице реципиента продолжают прогрессировать экстатические изменения [22, 27], которые выявляются примерно через 10 лет после проведенной кератопластики. По данным ряда исследователей к рецидиву кератоконуса на трансплантате приводит репопуляция трансплантата кератоцитами из экстатически измененной роговицы реципиента, а взаимодействие эпителия реципиента с донорским трансплантатом способствует появлению изменений боуменовой мембраны, что, в свою очередь, также может вызвать развитие гистологических изменений, выявляемых при возвратном кератоконусе [10]. Эти факторы могут привести к нестабильности топографических показателей и регрессу функционального результата после успешно выполненной коррекции посткератопластического астигматизма.

     Для коррекции миопии и миопического астигматизма на ранних и развитых стадиях кератоконуса широко используют интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов. Данная операция является безопасной и обратимой, исключает воздействие на оптическую зону роговицы и позволяет получить хорошие функциональные результаты за счет уменьшения сферического и цилиндрического компонентов рефракции. ИСКП с имплантацией роговичных сегментов может быть проведена и с целью коррекции астигматизма после СКП, что подтверждается немногочисленными на данный момент исследованиями [8, 13, 17, 25].

    Как известно, ИСКП на механическом уровне воздействует на роговицу, изменяя ее конфигурацию [1, 6]. Не исключено, что роговичные сегменты, имплантированные в трансплантат, не только снизят величину индуцированной аметропии, но и будут выполнять «каркасную» функцию и позволят добиться большей стабильности роговичного трансплантата.

    В современной офтальмологии широкое распространение получили фемтосекундные лазерные установки. Они применяются при проведении различных вмешательств на роговице [2, 4, 24] и могут быть использованы для формирования тоннелей при ИСКП [3, 5, 7, 16].

    Данная инновация позволила значительно снизить риск возникновения такого осложнения, как перфорация роговицы в ходе операции. Особое значение приобретает использование фемтосекундного лазера для имплантации роговичных сегментов с целью коррекции астигматизма после сквозной кератопластики.

    Цель

    Оценить клинико-функциональные результаты ИСКП после СКП по поводу кератоконуса, выполненной механическим способом и с фемтосекундным сопровождением.

    Материал и методы

    Исходя из вида проведенного хирургического лечения, пациенты были разделены на 2 группы. Методом механической ИСКП было прооперировано 15 пациентов (15 глаз) – первая группа. ИСКП с фемтосекундным сопровождением была выполнена 13 пациентам (13 глаз) – вторая группа.

    После СКП по поводу кератоконуса прошло от 2 до 22 лет. В отдаленном послеоперационном периоде после удаления непрерывного роговичного шва у пациентов был выявлен индуцированный астигматизм от -4,17 до -13,80 дптр, очковая или контактная коррекция была непереносимой. Одному пациенту в каждой группе с целью коррекции посткератопластического астигматизма ранее был поведен ЛАСИК, но в отдаленном послеоперационном периоде величина цилиндрического компонента была сопоставима с таковой до лечения.

    Отбор пациентов для проведения ИСКП с имплантацией роговичных сегментов осуществлялся по следующим критериям: 1) с момента удаления обвивного шва должно пройти не менее 12 мес., так как именно в это время отмечается стабилизация функциональных показателей; 2) толщина трансплантата не менее 500 мкм в 5-7 мм зоне; 3) диаметр трансплантата не менее 7,5 мм, так как роговичные сегменты должны быть имплантированы в 5-7 мм зоне без воздействия на область рубца.

    Комплекс диагностических методик включал в себя следующие: рефрактометрия, определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), компьютерная кератотопография, пахиметрия (Visante OCT), конфокальная микроскопия. Обследование проводили перед операцией и в различные сроки послеоперационного периода. Данные предоперационного обследования пациентов обеих групп представлены в табл. 1.

     ИСКП с имплантацией роговичных сегментов механическим способом проводилась под местной капельной анестезией раствором маркаина 0,25%. Разметчиком отмечали оптический центр роговицы, 5- и 7-миллиметровые зоны, место разреза с помощью градуированного кольца в соответствии с сильной осью на кератотопограмме пациента. Градуированный алмазный нож выставлялся на величину, составляющую 80% от толщины роговицы, производился разрез роговицы перпендикулярно к ее поверхности. Расслаивателем формировали два тоннеля концентрично лимбу длиной 180°. В сформированные тоннели вводили роговичные сегменты длиной 90° или 160°. Операция завершалась наложением мягкой контактной линзы 0 дптр и субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона с гентамицином.

    ИСКП с имплантацией роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением проводилась под местной капельной анестезией раствором алкаина 0,5%. Этап формирования роговичного тоннеля проводили с использованием фемтосекундного лазера WaveLight FS200. В настройках выставлялись параметры формирования роговичного тоннеля (сильная ось, внутренний и внешний диаметры тоннеля, энергия импульса, глубина). Далее устанавливали вакуумное кольцо и выполняли процесс стыковки. После центрации и достижения компрессии роговицы интерфейсом проводилась фемтодиссекция стромы роговичного трансплантата с формированием кольцевидного тоннеля и входного разреза. В сформированный тоннель имплантировали роговичные сегменты длиной 90° или 160°. Операция завершалась субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона с гентамицином.

    Для ИСКП мы использовали роговичные сегменты, изготовленные НЭП «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» (рис. 1). Материал изготовления – полиметилметакрилат. На поперечном срезе сегменты имеют вид полусферы с плоским основанием. Наружный диаметр сегментов равнялся 5,6 мм, внутренний – 5,0 мм. Высота и длина роговичных сегментов выбирались в зависимости от величин сферического и цилиндрического компонентов.

    Результаты

    Срок наблюдения после механической ИСКП составил от 6 мес. до 1,5 лет, после ИСКП с фемтосекундным сопровождением – от 1 до 8 мес. Анализ данных обследования пациентов через 1 мес. после ИСКП, выполненной обоими способами, показал, что получено улучшение функциональных результатов у всех пациентов в неосложненных случаях. Значения НКОЗ и МКОЗ были выше таковых до операции, снизились величины цилиндрического компонента и преломляющей силы роговицы.

    Данные обследования пациентов в сроки через 1 и 3 мес. после ИСКП представлены в табл. 2 и 3. Данные пациентов, полученные при обследовании через 6 мес., были сопоставимы с данными обследования через 3 мес. после проведенного хирургического лечения.

    В данной статье мы хотели бы остановиться подробнее на 2 клинических примерах. В обоих случаях для коррекции астигматизма после СКП по поводу кератоконуса ранее был проведен ЛАСИК. Были получены хорошие функциональные результаты, которые подверглись регрессу в отдаленном послеоперационном периоде. Пациенту № 1 ИСКП была выполнена механическим способом, пациенту № 2 – с фемтосекундным сопровождением.

    Пациент № 1, Я., 46 лет. Диагноз: OD – оперированный кератоконус, состояние после СКП и ЛАСИК.

    В 2010 г. была проведена СКП, в 2012 г. – ЛАСИК.

    09.04.2014 г. на OD механическим способом была выполнена ИСКП с имплантацией роговичных сегментов (2 сегмента длиной 160 градусов и высотой 150 мкм). Данные обследования до и после ИСКП представлены в табл. 4.

    Пахиметрия в 7 мм зоне: 564 мкм.

    Кератотопография: до и после операции (рис. 2)

     При последнем обследовании через 1 год после ИСКП полученный результат оставался стабильным, Vis OD 0,5 sph 1,00 cyl 2,00 ax 90° = 0,7 н/к.

    Пациент № 2, К., 33 года. Диагноз: OD – оперированный кератоконус, состояние после СКП и ЛАСИК.

    В 2005 г. была проведена СКП, в 2011 г. – ЛАСИК.

    09.09.2015 г. на OD была выполнена ИСКП с имплантацией роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением (2 сегмента длиной 90 градусов и высотой 200 мкм).

    Данные обследования до и после ИСКП с фемтосекундным сопровождением представлены в табл. 5.

    Пахиметрия в 7 мм зоне: 593 мкм.

    Кератотопография: до и после операции (рис. 3).

    В послеоперационном периоде у обоих пациентов роговичные трансплантаты были прозрачны. У пациента № 1 был выражен роговичный синдром ввиду поврежденного во время операции эпителия, у пациента № 2 глаз был спокоен, слезотечения, светобоязни не отмечалось.

    У обоих пациентов роговичные сегменты занимали правильное положение, однако у пациента № 1 отмечалась неравномерность роговичного тоннеля по глубине (рис. 4), в то время как у пациента № 2 роговичный тоннель был равномерным на всем протяжении (рис. 5).

     В литературе описаны такие осложнения ИСКП, как перфорации во время формирования тоннелей, инфекционный кератит, хроническая боль, некроз роговицы, отложение стромальных депозитов, васкуляризация роговицы в зоне тоннеля [8].

    В ходе данного исследования мы столкнулись со следующими осложнениями. При выполнении ИСКП механическим способом в одном случае во время формирования роговичного тоннеля произошел отрыв роговичного трансплантата в зоне рубца на 4-5 часах, был наложен узловой шов, проведение ИСКП отложено на 3 мес. Во втором случае через 4 мес. после операции у пациента была выявлена протрузия роговичного сегмента, который был удален, через 3 мес. успешно была выполнена реимплантация роговичного сегмента.

    При проведении ИСКП с использованием фемтосекундного лазера произошло одно интраоперационное осложнение – перфорация роговичного трансплантата ввиду неадекватной аппланации роговицы интерфейсом. Проведение ИСКП было отложено на 3 мес. Других осложнений в данной группе пациентов не наблюдалось.

    Обсуждение

    Полученные нами результаты показывают, что ИСКП с имплантацией роговичных сегментов – это безопасная, эффективная операция, которая позволяет снизить величину астигматизма после СКП по поводу кератоконуса. Сравнение остроты зрения пациентов до и после операции показывает, что во всех неосложненных случаях мы получили повышение НКОЗ и МКОЗ, уменьшение цилиндрического компонента рефракции, что подтверждалось улучшением топографических показателей.

    С целью коррекции астигматизма после СКП могут быть проведены такие операции, как кератотомия, клиновидная резекция, нанесение послабляющих надрезов. Основными недостатками данных методик являются нестабильность топографических показателей роговицы и высокая частота случаев рецидивирующего астигматизма. При проведении нашего исследования стабилизацию функциональных показателей мы наблюдали уже через 3 мес. после ИСКП. В срок наблюдения через 6 мес. после операции результаты обследования пациентов были сопоставимы с результатами обследования через 3 мес. Полученные нами данные о стабилизации показателей после ИСКП соотносятся с результатами Tatjana Moura Bustos Prazeres с соавт. [25], а исследование Pedro Arriola-Villalobos с соавт. [8] подтверждает стабильность рефракционного результата даже через 29 мес. после имплантации роговичных сегментов.

    Альтернативными методами коррекции астигматизма после СКП являются ФРК и ЛАСИК. Проведение данных операций может быть ограничено толщиной роговичного трансплантата, величиной рефракционной ошибки. Недостатками рефракционных операций являются риск возникновения хейза при ФРК [9] и осложнения, связанные с формированием флэпа при ЛАСИК – врастание эпителия, дислокация флэпа, синдром «сухого глаза» [11, 12, 19, 26].

     Ещё одним недостатком ЛАСИК, выполненным с целью коррекции астигматизма после СКП по поводу кератоконуса, является регресс полученного результата в послеоперационном периоде, что подтверждается авторами Donoso R., Diaz C., Villavicencio P. Группу исследования составили 14 пациентов (19 глаз), у которых через 1 год после успешно выполненной коррекции методом ЛАСИК был выявлен возвратный астигматизм, по своей величине сопоставимый с предоперационным астигматизмом [14].

    В ходе исследования мы отметили, что у нескольких пациентов полученная высокая острота зрения не соотносилась с низкими показателями рефракции. В то же время на топограммах пациентов было выявлено изменение кривых Kmax и Kmin, свидетельствующее о значительном снижении иррегулярности роговичного астигматизма.

    Таким образом, ИСКП с имплантацией роговичных сегментов имеет несколько преимуществ по сравнению с другими способами коррекции астигматизма после СКП по поводу кератоконуса: 1) данная операция не затрагивает оптическую зону роговицы, а отсутствие ее истончения исключает угрозу развития вторичной эктазии, 2) операция обратима, и в случае неудовлетворительного функционального результата роговичные сегменты могут быть удалены с последующей имплантацией более подходящих по длине и высоте роговичных сегментов, 3) операция позволяет получить снижение иррегулярности роговичного астигматизма за счёт механического воздействия на роговичный трансплантат.

    Нами были получены хорошие клинико-функциональные результаты ИСКП в обеих группах. Однако преимущества формирования роговичного тоннеля фемтосекундным лазером очевидны: 1) равномерная глубина тоннеля на всем его протяжении, 2) возможность формирования тоннеля без выраженного воздействия на рубец, 3) минимальная травматизация стромы трансплантата, 4) уменьшение продолжительности операции, 5) практически полное отсутствие роговичного синдрома в послеоперационном периоде (рис. 6) и, соответственно, уменьшение срока зрительной реабилитации.

    Заключение

    Клинико-функциональные исследования пациентов, которым была выполнена ИСКП с имплантацией роговичных сегментов после СКП по поводу кератоконуса, показали, что имплантированные в трансплантат сегменты повышают остроту зрения, снижают иррегулярность роговичного астигматизма. Применение фемтосекундного лазера значительно упрощает процедуру имплантации формирования тоннеля для роговичного сегмента на трансплантате. Точность, предсказуемость и безопасность являются главными причинами, по которым применение фемтосекундного лазера даёт возможность снизить количество интра- и послеоперационных осложнений. Результаты нашего исследования вселяют надежду, что ИСКП, выполненная после СКП по поводу кератоконуса, позволит получить стабильное снижение величины астигматизма и исключит необходимость очковой и контактной коррекции или сделает ее переносимой.

    

    Поступила 27.03.2015

    

    Сведения об авторах:

    Мороз Зинаида Ивановна, докт. мед. наук, профессор, гл. научн. консультант;

    Токмакова Александра Николаевна, аспирант;

    Волкова Ольга Сергеевна, научн. сотрудник, врач-офтальмолог

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


Страница источника: 70

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru