Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7

Современные возможности повышения эффективности медицинской реабилитации пациентов с острой ишемической нейрооптикопатией


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

     Проблема передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) является социально значимой в связи с широким распространением и особой тяжестью поражения зрительного нерва (ЗН), высоким риском появления сосудистых расстройств в ЗН парного глаза, быстрым развитием его атрофии и неблагоприятным функциональным прогнозам [9, 11, 14, 17, 21].

    Непосредственной причиной ПИН являются нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на почве гипертонической болезни, общего атеросклероза, сахарного диабета, реже – системной гипотензии, заболеваний крови, височного артериита [2, 3, 12, 19, 21].

    Патофизиологическую основу ПИН составляют нейрогенный сдвиг в сторону эрготропных систем с нарушением транспорта и утилизации кислорода тканями; снижение капиллярной перфузии в ЗН; гипоксия; энергодефицит; активация NМDА-рецепторов (эксайтотоксичность); патологические сдвиги ионного транспорта; оксидативный стресс и перекисное окисление липидов, повреждение биологических мембран нейронов и глии; воспалительная цитокиновая реакция [4, 7, 10, 16].

    Основными признанными принципами лечения ПИН являются нейромедиаторная поддержка, нормализация микроциркуляции и эндотелиально-сосудистой дисфункции, устранение кислородного и энергетического дефицита, восстановление метаболического гомеостаза [4, 5, 7, 8, 10, 18, 23].

    В сложившихся современных представлениях о механизмах развития ПИН и ее последствиях традиционные способы медикаментозного лечения, несмотря на множество используемых фармакологических препаратов, не всегда приводят к ощутимым положительным результатам. Это связано, прежде всего, с тем, что среди предлагаемого большого перечня лекарственных средств (ЛС) для лечения острых расстройств кровообращения в ЗН и сетчатке из-за разрозненности литературных сведений об их эффективности трудно выбрать оптимальный терапевтический комплекс для консервативной терапии данной тяжелой категории пациентов.

    Кроме того, не менее важной проблемой является также выбор способа доставки ЛС к месту поражения. Среди них особое внимание заслуживает катетеризация ретробульбарного пространства с доставкой лекарственных веществ к заднему полюсу глаза, позволяющая создавать высокую терапевтическую концентрацию ЛС в непосредственной близости к ЗН [1, 5, 6, 11, 15].

    Однако из-за недостаточно накопленного клинического опыта этот метод не получил пока широкого применения в офтальмологической практике для лечения пациентов с острой фазой ПИН.

    Цель

    Изучить эффективность комплексного патогенетически направленного лечения пациентов с ПИН, включающего прерывистую ретробульбарную инфузию лекарственных препаратов нейропротекции в сочетании с краниоорбитальной магнитостимуляцией.

    Материал и методы

    Объект исследования составили 43 пациента с острой фазой ПИН в возрасте от 38 до 66 лет (в среднем 52,3±4,5 года). Женщин – 16, мужчин – 27. Исходная острота зрения варьировала от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,15±0,04). Изменения поля зрения характеризовались секторальными выпадениями, периферическими сужениями, наличием абсолютных и относительных скотом преимущественно в нижней половине.

    Диагноз ПИН, помимо функциональных нарушений, базировался на офтальмоскопических и ангиографических исследованиях ЗН.

    В момент поступления на стационарное лечение у всех больных при проведении офтальмоскопии отмечалась следующая картина: диск ЗН был бледным, отечным, его границы – нечеткими из-за перипапиллярного отека сетчатки, артерии сужены, вены расширены. У части пациентов – 11 чел. (25,1%) – вокруг ЗН наблюдались единичные полосчатые геморрагии. При проведении флуоресцентной ангиографии (ФАГ) диагностировано совпадение начала ранней хориоидальной и ранней артериальной фазы флуоресценции, а также участки перипапиллярной гипофлуоресценции хориоидеи и части диска ЗН в зоне ишемического секторного поражения у 25 чел. (58,0%) либо всей его поверхности при тотальном ишемическом поражении – у 18 чел. (42,0%).

    Большая часть больных (33 чел., 76,7%) поступила на стационарное лечение в первые 3 суток от начала заболевания, остальные 10 чел. (23,3%) – через 4-7 дней.

    По данным ЭКГ, мониторинга артериального давления, ультразвукового сканирования интра- и экстракраниальных сосудов, консультации терапевта основными этиологическими факторами заболевания у наблюдаемых нами пациентов явились гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (29 чел., 67,4%). У остальных 14 чел. (32,6%) возникновение ПИН было обусловлено наличием ангиосклероза внутренней сонной артерии и ее ветвей, в том числе у 5 чел. (11,6%) – с наличием петрификатов.

    При выборе ЛС для лечения пациентов с ПИН руководствовались общепринятыми принципами, которые заключались в том, что терапия должна быть комплексной и иметь патогенетическую направленность. Основу примененной нами у больных с ПИН терапевтической стратегии составили 3 отечественных препарата нового поколения из фармакологической группы нейропротекции – церепро, мексидол и кортексин. Данные препараты в своей совокупности обладают синергидным действием, ориентированы на активацию трофотропных систем нейрорегуляции, восстановление кровотока и капиллярной перфузии в ЗН, коррекцию энергетического, свободно радикального, иммунного гомеостаза и других факторов, которые запускают патобиохимические каскады отсроченной ишемической гибели нейронов и аксонов ЗН [20].

    Для того чтобы обеспечить стабильную терапевтическую дозу ЛС в зоне ишемии, одновременно проводили краниорбитальную магнитостимуляцию, используя форетические свойства переменного магнитного поля и его известные противоотечные, противовоспалительные эффекты и способность улучшать микроциркуляцию, реологию крови, капиллярную перфузию и, прежде всего, транспорт кислорода и его утилизацию ишемизированными тканями [7, 8, 14, 22, 24].

    Метод лечения включал в себя ретробульбарную имплантацию к заднему полюсу глаза силиконового катетера по методике Д.С. Кроля [1]. Введение ЛС начинали с раствора церепро в дозе 0,5 мл, затем с интервалом в 1 час – 0,5 мл 5% раствора мексидола и затем 5 мг кортексина.

    В дальнейшем после двухчасового перерыва ретробульбарные инфузии ЛС повторяли в той же кратности и последовательности. Общий курс лечения продолжался 10 дней.

     После положительного заключения независимого этического комитета КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» Минздрава Хабаровского края о возможности применения «Методики повышения эффективности медицинской реабилитации офтальмологических пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией путем катетеризации ретробульбарного пространства с инфузией трех лекарственных средств – Церепро, Мексидол и Кортексин», получения информированного письменного согласия от пациентов, по данной схеме было пролечено 23 пациента с ПИН, которые составили основную группу наблюдения.

    У остальных 20 больных (контрольная группа наблюдения) в период стационарного лечения был применен традиционный метод введения указанных ЛС (церепро – 5,0 мл в/венно, мексидол 5% – 2,0 мл в/мышечно и кортексин – 10 мг в/мышечно).

    Параллельно с этим пациенты обеих групп в течение 10 дней получали ежедневно курс магнитостимуляции с воздействием на все нейроны зрительного анализатора. Магнитотерапию проводили аппаратом «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ» («Трима», Россия).

    Дополнительно через день все пациенты получали внутривенно инфузии рефортана ГЭК 6% 250 мл через день № 3, обладающего способностью улучшать микроциркуляцию, препятствовать агрегации эритроцитов и тромбоцитов, уменьшать вязкость крови, удерживать и связывать воду [21].

    После окончания стационарного лечения всем больным с ПИН амбулаторно назначили поддерживающую терапию таблетированными формами церепро (400 мг 2 р/день) и мексидола (0,125 г 3 р/день) в течение 1 мес., которую повторяли трижды с перерывом в 2 мес.

    Группы обследуемых были равноценны по возрастному и половому составу, тяжести соматической сосудистой патологии и ишемического повреждения ЗН, нарушению зрительных функций, срокам поступления в стационар от начала заболевания (р>0,05).

    Результаты лечения оценивали по данным визометрии; статической периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) и периферического поля зрения (ППЗ) по количеству относительных и абсолютных скотом с помощью анализатора поля «Humphrey» (США); определяли суммарную границу поля зрения (СГП) по 8 меридианам с помощью сферопериметра «Периком» (Россия); определяли амплитуду в МкВ и латентность в Мс зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышку на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейрософт» (Россия); морфометрические измерения толщины слоя перипапиллярных нервных волокон на аппарате Cirrus HD-ОСТ «Carl Zeiss» (Германия). Допплеровское исследование местного кровотока в ЗКЦА проводили на аппарате Logiq фирмы General Electric (США). При этом оценивались следующие показатели: пиковая систолическая скорость (ПСС) в см/с; конечная диастолическая скорость (КДС) в см/с; усредненная скорость кровотока (ТАМХ) в см/с; индекс периферического сопротивления (R1).

    Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3, 6 и 12 мес. динамического наблюдения. На завершающем этапе обследования регистрировали степень тяжести клинических проявлений атрофии зрительного нерва (АЗН), придерживаясь классификации Линника Л.Ф. [13].

    Результаты и обсуждение

    В таблице 1 представлена динамика функциональных и электрофизиологических показателей у больных с ПИН при различных методах введения лекарственных средств.

    Анализ полученных данных показал, что в основной группе больных с ПИН сразу после окончания стационарного лечения отмечалось повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения, а электрофизиологические показатели достоверно превышали аналогичные данные, полученные у пациентов группы контроля (р>0,05).

    При наблюдении за пациентами обеих групп (в период до 6 мес.) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (15 чел., 65%) исследуемые функции глаза сохранились стабильными на протяжении года наблюдения. В то же время у превалирующей части пациентов контрольной группы (14 чел., 70%) изучаемые функциональные и электрофизиологические параметры с 6 мес. наблюдения стали ухудшаться и к 12 мес. от начала лечения соответствовали исходным фоновым значениям (р>0,05).

    Динамика кровотока в ЗКЦА у пациентов основной и контрольной групп исследования до начала лечения и в различные сроки лечения представлена в табл. 2.

    Установлена линейная зависимость полученных функциональных показателей от динамики изменений параметров кровотока в ЗКЦА.

    Представленные в табл. 2 результаты свидетельствуют о более выраженных благоприятных сдвигах в параметрах кровотока в ЗКЦА после окончания стационарного лечения у больных с ПИН основной группы по сравнению с контрольной (р>0,05). Кроме того, на фоне поддерживающей терапии достигнутая положительная динамика в скоростных показателях кровотока в ЗКЦА сохранялась стабильной у значительного числа пациентов основной группы (19 чел., 82,6%) в течение года, у остальных (4 чел., 17,4%) имело место их снижение, но до уровня, превышающего исходные значения.

    Напротив, в контрольной группе у большей части больных (13 чел., 65%) в этот период наблюдения изучаемые показатели кровотока практически сравнялись с исходными данными.

    Улучшение кровоснабжения ЗН сопровождалось позитивными изменениями толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и офтальмоскопической картины диска ЗН, которые у пациентов основной группы протекали значительно активнее и быстрее по срокам, чем в контрольной группе (р>0,05). Так, к 3 мес. наблюдения у всех больных основной группы отмечалась четкость контуров диска ЗН, а средняя толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне варьировала от 68,7 до 107 мкм (в среднем 91,2±7,7 мкм) при 135,6±7,0 мкм в исходном состоянии. К этому периоду наблюдений у 5 пациентов (25%) контрольной группы сохранялась еще нечеткость контуров ДЗН и увеличение толщины слоя нервных волокон в среднем до 114,5±7,8 мкм при среднестатистической возрастной норме 90,5±7,7 мкм.

    К завершающему этапу исследований (12 мес. от начала лечения) морфометрические признаки АЗН, характеризующиеся истончением слоя нервных волокон на 20-33%, по сравнению со среднестатистической нормой, имели место у всех пациентов с ПИН. При этом в основной группе наблюдения по тяжести функциональных расстройств после лечения преобладали больные с АЗН I степени (14 чел. – 60%, рис. 1), реже II степени (9 чел. – 40%) и отсутствовали с III степенью поражения ЗН; среди пациентов контрольной группы чаще встречалась АЗН II-III степени (12 чел. – 60%) и реже I степени (8 чел. – 40%, рис. 2).

    Выводы

    1. Результаты клинических наблюдений показали возрастание потенциальных возможностей восстановления и сохранения жизнеспособности аксонов ЗН при острой ПИН с помощью субтеноновой инфузии ЛС нейропротекции в ретробульбарное пространство, по сравнению с традиционными методами введения.

    2. Терапевтический эффект комплексной терапии, включающий субтеноновую инфузию ЛС нейропротекции в ретробульбарное пространство у больных ПИН, по сравнению с традиционными методами их введения, выразился повышением в 1,5 раза остроты зрения, расширением СГП в среднем на 69,5±4,9 градуса, уменьшением в 1,6 раза числа абсолютных и относительных скотом, возрастанием в 1,35 раза амплитуды и уменьшением в 1,2 раза латентности ЗВП.

    3. Более значимые благоприятные функциональные результаты у пациентов с ПИН основной группы были достигнуты благодаря улучшению относительно исходных показателей кровотока в ЗКЦА: по ПСС – на 24,5%, по КДС – на 16,2%, по ТАМХ – на 32,2%, что достоверно превышает аналогичные данные контрольной группы.

    4. Комплексная терапия, состоящая из инфузии в ретробульбарное пространство ЛС нейропротекции в комбинации с магнитостимуляцией, в сравнении с традиционными методами их введения является более перспективным подходом к оказанию неотложной помощи больным с острой фазой ПИН, позволяющим пролонгировать достигнутые функциональные улучшения, а также в 1,5 раза сократить в исходе ПИН удельный вес пациентов с тяжелыми (II-III) степенями АЗН.

    

    Поступила 08.10.2014

    

    Сведения об авторах:

    Еманова Людмила Петровна, врач-офтальмолог диагностического отделения;

    Поваляева Дарья Александровна, врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения

    Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Данилова Любовь Петровна, зав. отделением комплексно-реабилитационного лечения Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; ассистент кафедры офтальмологии;

    Смолякова Галина Петровна, докт. мед. наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; профессор кафедры офтальмологии;

    Егоров Виктор Васильевич, докт. мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; зав. кафедрой офтальмологии

    КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края


Страница источника: 52
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru