Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7

Современные возможности повышения эффективности медицинской реабилитации пациентов с острой ишемической нейрооптикопатией


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

     Проблема передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) является социально значимой в связи с широким распространением и особой тяжестью поражения зрительного нерва (ЗН), высоким риском появления сосудистых расстройств в ЗН парного глаза, быстрым развитием его атрофии и неблагоприятным функциональным прогнозам [9, 11, 14, 17, 21].

    Непосредственной причиной ПИН являются нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на почве гипертонической болезни, общего атеросклероза, сахарного диабета, реже – системной гипотензии, заболеваний крови, височного артериита [2, 3, 12, 19, 21].

    Патофизиологическую основу ПИН составляют нейрогенный сдвиг в сторону эрготропных систем с нарушением транспорта и утилизации кислорода тканями; снижение капиллярной перфузии в ЗН; гипоксия; энергодефицит; активация NМDА-рецепторов (эксайтотоксичность); патологические сдвиги ионного транспорта; оксидативный стресс и перекисное окисление липидов, повреждение биологических мембран нейронов и глии; воспалительная цитокиновая реакция [4, 7, 10, 16].

    Основными признанными принципами лечения ПИН являются нейромедиаторная поддержка, нормализация микроциркуляции и эндотелиально-сосудистой дисфункции, устранение кислородного и энергетического дефицита, восстановление метаболического гомеостаза [4, 5, 7, 8, 10, 18, 23].

    В сложившихся современных представлениях о механизмах развития ПИН и ее последствиях традиционные способы медикаментозного лечения, несмотря на множество используемых фармакологических препаратов, не всегда приводят к ощутимым положительным результатам. Это связано, прежде всего, с тем, что среди предлагаемого большого перечня лекарственных средств (ЛС) для лечения острых расстройств кровообращения в ЗН и сетчатке из-за разрозненности литературных сведений об их эффективности трудно выбрать оптимальный терапевтический комплекс для консервативной терапии данной тяжелой категории пациентов.

    Кроме того, не менее важной проблемой является также выбор способа доставки ЛС к месту поражения. Среди них особое внимание заслуживает катетеризация ретробульбарного пространства с доставкой лекарственных веществ к заднему полюсу глаза, позволяющая создавать высокую терапевтическую концентрацию ЛС в непосредственной близости к ЗН [1, 5, 6, 11, 15].

    Однако из-за недостаточно накопленного клинического опыта этот метод не получил пока широкого применения в офтальмологической практике для лечения пациентов с острой фазой ПИН.

    Цель

    Изучить эффективность комплексного патогенетически направленного лечения пациентов с ПИН, включающего прерывистую ретробульбарную инфузию лекарственных препаратов нейропротекции в сочетании с краниоорбитальной магнитостимуляцией.

    Материал и методы

    Объект исследования составили 43 пациента с острой фазой ПИН в возрасте от 38 до 66 лет (в среднем 52,3±4,5 года). Женщин – 16, мужчин – 27. Исходная острота зрения варьировала от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,15±0,04). Изменения поля зрения характеризовались секторальными выпадениями, периферическими сужениями, наличием абсолютных и относительных скотом преимущественно в нижней половине.

    Диагноз ПИН, помимо функциональных нарушений, базировался на офтальмоскопических и ангиографических исследованиях ЗН.

    В момент поступления на стационарное лечение у всех больных при проведении офтальмоскопии отмечалась следующая картина: диск ЗН был бледным, отечным, его границы – нечеткими из-за перипапиллярного отека сетчатки, артерии сужены, вены расширены. У части пациентов – 11 чел. (25,1%) – вокруг ЗН наблюдались единичные полосчатые геморрагии. При проведении флуоресцентной ангиографии (ФАГ) диагностировано совпадение начала ранней хориоидальной и ранней артериальной фазы флуоресценции, а также участки перипапиллярной гипофлуоресценции хориоидеи и части диска ЗН в зоне ишемического секторного поражения у 25 чел. (58,0%) либо всей его поверхности при тотальном ишемическом поражении – у 18 чел. (42,0%).

    Большая часть больных (33 чел., 76,7%) поступила на стационарное лечение в первые 3 суток от начала заболевания, остальные 10 чел. (23,3%) – через 4-7 дней.

    По данным ЭКГ, мониторинга артериального давления, ультразвукового сканирования интра- и экстракраниальных сосудов, консультации терапевта основными этиологическими факторами заболевания у наблюдаемых нами пациентов явились гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (29 чел., 67,4%). У остальных 14 чел. (32,6%) возникновение ПИН было обусловлено наличием ангиосклероза внутренней сонной артерии и ее ветвей, в том числе у 5 чел. (11,6%) – с наличием петрификатов.

    При выборе ЛС для лечения пациентов с ПИН руководствовались общепринятыми принципами, которые заключались в том, что терапия должна быть комплексной и иметь патогенетическую направленность. Основу примененной нами у больных с ПИН терапевтической стратегии составили 3 отечественных препарата нового поколения из фармакологической группы нейропротекции – церепро, мексидол и кортексин. Данные препараты в своей совокупности обладают синергидным действием, ориентированы на активацию трофотропных систем нейрорегуляции, восстановление кровотока и капиллярной перфузии в ЗН, коррекцию энергетического, свободно радикального, иммунного гомеостаза и других факторов, которые запускают патобиохимические каскады отсроченной ишемической гибели нейронов и аксонов ЗН [20].

    Для того чтобы обеспечить стабильную терапевтическую дозу ЛС в зоне ишемии, одновременно проводили краниорбитальную магнитостимуляцию, используя форетические свойства переменного магнитного поля и его известные противоотечные, противовоспалительные эффекты и способность улучшать микроциркуляцию, реологию крови, капиллярную перфузию и, прежде всего, транспорт кислорода и его утилизацию ишемизированными тканями [7, 8, 14, 22, 24].

    Метод лечения включал в себя ретробульбарную имплантацию к заднему полюсу глаза силиконового катетера по методике Д.С. Кроля [1]. Введение ЛС начинали с раствора церепро в дозе 0,5 мл, затем с интервалом в 1 час – 0,5 мл 5% раствора мексидола и затем 5 мг кортексина.

    В дальнейшем после двухчасового перерыва ретробульбарные инфузии ЛС повторяли в той же кратности и последовательности. Общий курс лечения продолжался 10 дней.

     После положительного заключения независимого этического комитета КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» Минздрава Хабаровского края о возможности применения «Методики повышения эффективности медицинской реабилитации офтальмологических пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией путем катетеризации ретробульбарного пространства с инфузией трех лекарственных средств – Церепро, Мексидол и Кортексин», получения информированного письменного согласия от пациентов, по данной схеме было пролечено 23 пациента с ПИН, которые составили основную группу наблюдения.

    У остальных 20 больных (контрольная группа наблюдения) в период стационарного лечения был применен традиционный метод введения указанных ЛС (церепро – 5,0 мл в/венно, мексидол 5% – 2,0 мл в/мышечно и кортексин – 10 мг в/мышечно).

    Параллельно с этим пациенты обеих групп в течение 10 дней получали ежедневно курс магнитостимуляции с воздействием на все нейроны зрительного анализатора. Магнитотерапию проводили аппаратом «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ» («Трима», Россия).

    Дополнительно через день все пациенты получали внутривенно инфузии рефортана ГЭК 6% 250 мл через день № 3, обладающего способностью улучшать микроциркуляцию, препятствовать агрегации эритроцитов и тромбоцитов, уменьшать вязкость крови, удерживать и связывать воду [21].

    После окончания стационарного лечения всем больным с ПИН амбулаторно назначили поддерживающую терапию таблетированными формами церепро (400 мг 2 р/день) и мексидола (0,125 г 3 р/день) в течение 1 мес., которую повторяли трижды с перерывом в 2 мес.

    Группы обследуемых были равноценны по возрастному и половому составу, тяжести соматической сосудистой патологии и ишемического повреждения ЗН, нарушению зрительных функций, срокам поступления в стационар от начала заболевания (р>0,05).

    Результаты лечения оценивали по данным визометрии; статической периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) и периферического поля зрения (ППЗ) по количеству относительных и абсолютных скотом с помощью анализатора поля «Humphrey» (США); определяли суммарную границу поля зрения (СГП) по 8 меридианам с помощью сферопериметра «Периком» (Россия); определяли амплитуду в МкВ и латентность в Мс зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышку на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейрософт» (Россия); морфометрические измерения толщины слоя перипапиллярных нервных волокон на аппарате Cirrus HD-ОСТ «Carl Zeiss» (Германия). Допплеровское исследование местного кровотока в ЗКЦА проводили на аппарате Logiq фирмы General Electric (США). При этом оценивались следующие показатели: пиковая систолическая скорость (ПСС) в см/с; конечная диастолическая скорость (КДС) в см/с; усредненная скорость кровотока (ТАМХ) в см/с; индекс периферического сопротивления (R1).

    Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3, 6 и 12 мес. динамического наблюдения. На завершающем этапе обследования регистрировали степень тяжести клинических проявлений атрофии зрительного нерва (АЗН), придерживаясь классификации Линника Л.Ф. [13].

    Результаты и обсуждение

    В таблице 1 представлена динамика функциональных и электрофизиологических показателей у больных с ПИН при различных методах введения лекарственных средств.

    Анализ полученных данных показал, что в основной группе больных с ПИН сразу после окончания стационарного лечения отмечалось повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения, а электрофизиологические показатели достоверно превышали аналогичные данные, полученные у пациентов группы контроля (р>0,05).

    При наблюдении за пациентами обеих групп (в период до 6 мес.) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (15 чел., 65%) исследуемые функции глаза сохранились стабильными на протяжении года наблюдения. В то же время у превалирующей части пациентов контрольной группы (14 чел., 70%) изучаемые функциональные и электрофизиологические параметры с 6 мес. наблюдения стали ухудшаться и к 12 мес. от начала лечения соответствовали исходным фоновым значениям (р>0,05).

    Динамика кровотока в ЗКЦА у пациентов основной и контрольной групп исследования до начала лечения и в различные сроки лечения представлена в табл. 2.

    Установлена линейная зависимость полученных функциональных показателей от динамики изменений параметров кровотока в ЗКЦА.

    Представленные в табл. 2 результаты свидетельствуют о более выраженных благоприятных сдвигах в параметрах кровотока в ЗКЦА после окончания стационарного лечения у больных с ПИН основной группы по сравнению с контрольной (р>0,05). Кроме того, на фоне поддерживающей терапии достигнутая положительная динамика в скоростных показателях кровотока в ЗКЦА сохранялась стабильной у значительного числа пациентов основной группы (19 чел., 82,6%) в течение года, у остальных (4 чел., 17,4%) имело место их снижение, но до уровня, превышающего исходные значения.

    Напротив, в контрольной группе у большей части больных (13 чел., 65%) в этот период наблюдения изучаемые показатели кровотока практически сравнялись с исходными данными.

    Улучшение кровоснабжения ЗН сопровождалось позитивными изменениями толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и офтальмоскопической картины диска ЗН, которые у пациентов основной группы протекали значительно активнее и быстрее по срокам, чем в контрольной группе (р>0,05). Так, к 3 мес. наблюдения у всех больных основной группы отмечалась четкость контуров диска ЗН, а средняя толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне варьировала от 68,7 до 107 мкм (в среднем 91,2±7,7 мкм) при 135,6±7,0 мкм в исходном состоянии. К этому периоду наблюдений у 5 пациентов (25%) контрольной группы сохранялась еще нечеткость контуров ДЗН и увеличение толщины слоя нервных волокон в среднем до 114,5±7,8 мкм при среднестатистической возрастной норме 90,5±7,7 мкм.

    К завершающему этапу исследований (12 мес. от начала лечения) морфометрические признаки АЗН, характеризующиеся истончением слоя нервных волокон на 20-33%, по сравнению со среднестатистической нормой, имели место у всех пациентов с ПИН. При этом в основной группе наблюдения по тяжести функциональных расстройств после лечения преобладали больные с АЗН I степени (14 чел. – 60%, рис. 1), реже II степени (9 чел. – 40%) и отсутствовали с III степенью поражения ЗН; среди пациентов контрольной группы чаще встречалась АЗН II-III степени (12 чел. – 60%) и реже I степени (8 чел. – 40%, рис. 2).

    Выводы

    1. Результаты клинических наблюдений показали возрастание потенциальных возможностей восстановления и сохранения жизнеспособности аксонов ЗН при острой ПИН с помощью субтеноновой инфузии ЛС нейропротекции в ретробульбарное пространство, по сравнению с традиционными методами введения.

    2. Терапевтический эффект комплексной терапии, включающий субтеноновую инфузию ЛС нейропротекции в ретробульбарное пространство у больных ПИН, по сравнению с традиционными методами их введения, выразился повышением в 1,5 раза остроты зрения, расширением СГП в среднем на 69,5±4,9 градуса, уменьшением в 1,6 раза числа абсолютных и относительных скотом, возрастанием в 1,35 раза амплитуды и уменьшением в 1,2 раза латентности ЗВП.

    3. Более значимые благоприятные функциональные результаты у пациентов с ПИН основной группы были достигнуты благодаря улучшению относительно исходных показателей кровотока в ЗКЦА: по ПСС – на 24,5%, по КДС – на 16,2%, по ТАМХ – на 32,2%, что достоверно превышает аналогичные данные контрольной группы.

    4. Комплексная терапия, состоящая из инфузии в ретробульбарное пространство ЛС нейропротекции в комбинации с магнитостимуляцией, в сравнении с традиционными методами их введения является более перспективным подходом к оказанию неотложной помощи больным с острой фазой ПИН, позволяющим пролонгировать достигнутые функциональные улучшения, а также в 1,5 раза сократить в исходе ПИН удельный вес пациентов с тяжелыми (II-III) степенями АЗН.

    

    Поступила 08.10.2014

    

    Сведения об авторах:

    Еманова Людмила Петровна, врач-офтальмолог диагностического отделения;

    Поваляева Дарья Александровна, врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения

    Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Данилова Любовь Петровна, зав. отделением комплексно-реабилитационного лечения Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; ассистент кафедры офтальмологии;

    Смолякова Галина Петровна, докт. мед. наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; профессор кафедры офтальмологии;

    Егоров Виктор Васильевич, докт. мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; зав. кафедрой офтальмологии

    КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края


Страница источника: 52

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru