Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-007.281

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) развивается с частотой 10-15 случаев на 100 000 населения и представляет собой серьезную проблему современной офтальмологии [4, 9, 14]. Нелеченая РОС приводит к нулевой остроте зрения в 55% случаев, а у 36% пациентов сохраняется только светопроекция, 9% больных способны определить лишь движение руки у лица. Инвалидность пациентов с РОС составляет 5-9% из всех причин инвалидности по зрению [22].

    Тактика хирургического лечения отслойки сетчатки в последние годы претерпела существенные изменения. В то время как раньше чаще применяли пломбирование склеры, в настоящее время чаще выполняется витрэктомия [13, 19]. Данные сравнительных исследований подтверждают, что оба типа вмешательств остаются эффективными, каждое имеет свои четкие показания [12-15, 17, 18, 26, 30]. Накопленный положительный опыт эндовитреальной хирургии осложненных форм РОС, дальнейшее совершенствование аппаратуры, создание широкоугольных оптических систем визуализации, а также разработка бесшовной микроинвазивной витрэктомии 25- и 27G создали базу для внедрения в клиническую практику эндовитреальных методов лечения РОС [3, 6-9, 18, 19]. В то же время до настоящего времени практически не проводилось исследований по оценке клинической эффективности применения однопортовой витрэктомии в сравнении с другими вариантами хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, отсутствуют данные о течении раннего и отдаленного периода у больных, которым выполняется это вмешательство.

    Цель

    Оценить эффективность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью однопортовой 25G-витрэктомии.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 188 пациентов (188 глаз) со свежей РОС. Пациенты находились на стационарном лечении в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Исследования проведены в период с 2012 по 2015 гг. В зависимости от размера разрыва, места его локализации, наличия выраженной локальной тракции в зоне разрыва использованы три метода хирургического лечения свежей отслойки, в соответствии с этим пациенты были разделены на три группы:

    первая группа (РП) – 68 пациентов (68 глаз), прооперированных методом радиального локального пломбирования с тампонадой 20% воздушно-газовой смесью;

    вторая группа (ТПВ) – 63 пациента (63 глаза), у которых выполнялась микроинвазивная трехпортовая 25G-витрэктомия с 20% тампонадой воздушно-газовой смесью;

    третья (основная) группа (ОПВ) – 57 пациентов (57 глаз), в лечении которых применяли новую технику микроинвазивной однопортовой 25G-витрэктомии с тампонадой 20% воздушно-газовой смесью.

    При обследовании было выявлено, что у 35 пациентов (18,6%) в патологический процесс была вовлечена макула.

    Проводили сравнительную оценку показателей, характеризующих интра- и послеоперационный период, анализировали клинико-функциональные результаты до оперативного вмешательства, после операции во время пребывания в стационаре, затем через 1, 3, 6, 12, 24 мес.

     Всем пациентам перед оперативным вмешательством было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование). Спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) выполнена на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США) по стандартной программе «Macular Cube 512 х 128». Анализ полученных сканов проводили по стандартному протоколу «Macular Thickness Analysis». Пациентов оперировали под местной инфильтрационной проводниковой анестезией с центральным потенцированием. Операции проводили с использованием микроскопа OMS-800 OFFISS (Optical Fiber Free Intravitreal Surgery System – Оптическая безволоконная витреоретинальная хирургическая система) фирмы TOPCON (Япония) с бесконтактной насадкой на микроскоп для проведения витрэктомии «ВIOM», что позволяет добиться широкоугольного (130°) стереоскопического изображения высокого разрешения. Субтотальную микроинвазивную витрэктомию выполняли при помощи комбинированной офтальмологической системы «Associate 2500» фирмы Dorc (Нидерланды) по технологиям 25G. Во время проведения эндовитреального хирургического вмешательства для поддержания объема витреальной полости использовали ирригационный раствор BSS фирмы Alcon Laboratories Inc. (США).

    Больным 1 группы (РП) выполнялось радиальное пломбирование, при этом производили разрез и отсепаровку конъюнктивы у лимба по всей окружности глаза. Выделяли прямые мышцы глаза с фиксацией на швы-держалки. Следующим этапом устанавливали криозонд на склеру в квадранте или квадрантах планируемой операции. Разрыв локализовали при помощи вдавления и перемещения зонда под контролем офтальмоскопии через бесконтактную линзу 120 дптр. При локализации добивались того, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом, затем проводили криопексию в зоне склеральной проекции разрыва до появления побеления сетчатки (рис. 1). После криопексии надавливали на склеру кончиком пинцета для локализации, под микроскопом проводили контрольную локализацию разрыва, далее зону разрыва отмечали маркером. Следующим этапом проводили фиксацию пломбы, размер которой был в 1,5-2 раза больше размера разрыва, к склере матрасными швами. Пломбу укладывали под швом так, чтобы центр пломбы располагался точно над разрывом (рис. 2). При радиальном пломбировании дренаж СРЖ не проводили.

    После подшивания пломбы обязательно осуществляли контроль положения вала вдавления под микроскопом через линзу. Производили тампонаду витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью. Операцию завершали наложением 3-х швов на конъюнктиву на 3, 7 и 11 часах.

    Больным 2 группы (ТП) была выполнена стандартная микроинвазивная трехпортовая 25G субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью.

    При выполнении вмешательства в 3 группе (ОПВ) использовали технику микроинвазивной однопортовой 25G-витрэктомии. Операцию начинали с установки порта в 4 мм от лимба, в плоской части цилиарного тела, под углом 30° по отношению к склере с удобной для подхода к разрыву стороны. Перед установкой порта смещали конъюнктиву для того, чтобы склеральный прокол после операции был прикрыт интактной конъюнктивой. Наконечник витреотома подводили к зоне разрыва, при этом выполняли склерокомпрессию, позволяющую вывести ее в более удобное положение для визуализации и манипулирования. Следующим этапом на аппарате «Associate 2500» производили локальную витрэктомию вокруг места разрыва с уровнем вакуума до 600 мм рт.ст., частотой резов 2500 в минуту. Главной целью витрэктомии было удаление тракции вокруг разрыва и клапана для лучшего прилегания сетчатки в послеоперационном периоде (рис. 3). С помощью активной аспирации через витреотом выполняли дренаж субретинальной жидкости, который при необходимости чередовали с восполнением объема СТ физиологическим раствором.

    Следующим этапом проводили эндолазеркоагуляцию в два ряда по краю разрыва с использованием излучения с длиной волны 532 нм, мощностью 150-180 мВт, длительностью импульса 0,1-0,2 с, диаметром пятна до 200 мкм (рис. 4). Процедуру проводили при незначительной гипотонии и сильной склерокомпрессии в области разрыва, чтобы совместить сетчатку и хориоидею. Операция заканчивалась введением в полость СТ 20% воздушно-газовой смеси (рис. 5). После этого удаляли порт и завершали операцию без наложения швов.

    Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ STATISTICA for Windows 8,0.

    Результаты

     При выполнении операции швы были наложены всем (100%) больным 1 группы (РП), тогда как во 2 группе (ТПВ) – лишь в 3 (4,8%) случаях. В основной группе пациентов, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, швы не накладывались. Ятрогенные разрывы сетчатки наблюдались в 2 случаях (3,2%) в группе больных, которым выполнялась трехпортовая витрэктомия, в 3 группе (ОПВ) таких осложнений отмечено не было.

    Сравнение частоты осложнений в послеоперационном периоде, в частности астигматизма, показало, что наиболее часто это осложнение наблюдалось у пациентов 1 группы (РП), тогда как во 2 (ТПВ) и 3 (ОПВ) группах таких случаев отмечено не было (табл. 1). Ни у кого из больных, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, не было ощущений послеоперационного дискомфорта, в то время как это осложнение было отмечено у 42 (61,8%) пациентов 1 группы (РП) и у 3 больных (4,8%) во 2 группе (ТПВ).

    Ранние (до 1 мес. после операции) рецидивы отслойки сетчатки реже всего отмечались в 3 группе (ОПВ), их частота была достоверно ниже (p<0,05) соответствующего уровня в 1 группе (РПВ). Эти рецидивы во всех группах больных явились результатом образования новых разрывов или разблокировки старых в течение первого месяца после операции. Так, в 1 группе (РП) было отмечено 3 случая разблокировки старых разрывов, в 11 случаях – появились новые разрывы; у пациентов 2 группы (ТПВ) наблюдались 10 случаев новых разрывов и 1 – разблокировки старого разрыва, у больных 3 группы (ОПВ) было выявлено 4 случая новых разрывов. Птоз отмечен только в группе больных, которым выполнялось радиальное пломбирование, в 2 (ТПВ) и 3 (ОПВ) группах это осложнение отмечено не было.

    Анализ результатов периметрии, проведенной через 12 мес. после хирургического лечения РОС, показал, что полное восстановление зрения наблюдалось почти у половины пациентов, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, значимо (p<0,05) чаще, чем в 1 (РП) и во 2 (ТПВ) группах (рис. 6). Доли больных с выпадением периферии на 10-15° в этот срок значимо не различались. Однако количество пациентов с выпадением периферии на 15-30° через 12 мес. в 3 группе (ОПВ) было минимальным и было значимо меньше (p<0,05) по сравнению с соответствующими показателями в группах больных, которым выполнялось радиальное пломбирование и трехпортовая витрэктомия.

    Ни у кого из больных из обследуемой выборки не было отмечено отсутствия полей зрения.

    Сравнение данных периметрии спустя 2 года после хирургического лечения свидетельствовало о тенденции к улучшению показателей во всех группах, однако выявленные ранее соотношения сохранялись. Полное восстановление зрения у пациентов, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, отмечено значимо (p<0,05) чаще, чем в 1 группе (РП). Случаев отсутствия полей зрения не наблюдалось во всех группах обследуемых пациентов.

    Исследование динамики остроты зрения у пациентов, которым было проведено хирургическое лечение РОС, показало, что до операции значения показателя ОЗ были примерно на одном уровне – от 0,179 до 0,185 (табл. 1). К 6 мес. после проведенного хирургического лечения показатель остроты зрения был практически на одном уровне во всех группах пациентов – от 0,83 до 0,87, через 24 мес. после хирургического лечения РОС показатель остроты зрения еще несколько увеличился во всех группах, составив от 0,93 до 0,96, достоверных межгрупповых отличий при этом выявлено не было.

    Оценка результатов ОКТ через 6 мес. после хирургического лечения показала, что у больных, которым была выполнена однопортовая витрэктомия, реже, чем в остальных группах, отмечалось истончение сетчатки (табл. 2). Не было выявлено кистозного отека, наличия кист, тогда как в 1 группе (РП) этот признак был отмечен у 4 (5,9%) пациентов, во 2 группе (ТПВ) – у 3 (4,8%) больных. Эпиретинальные мембраны были выявлены у 4 пациентов (5,9%) 1 группы (РП), у 2 больных (3,2%) 2 группы (ТПВ), в 3 группе (ОПВ) отмечен 1 (1,8%) такой случай.

     Сопоставление данных ОКТ через 12 мес. после операции показало, что в этот срок у больных, которым была выполнена однопортовая витрэктомия, практически на наблюдалось патологических изменений, отмечены лишь случаи истончения сетчатки, достоверно реже, чем у пациентов других групп. Кроме того, в 1 и 2 группах были выявлены кистозный отек, кисты, эпиретинальные мембраны.

    Сопоставление данных ОКТ через 24 мес. после операции показало, что в этот срок истончение сетчатки наблюдалось у 15 (22,1%) больных 1 группы (РП) и у 10 (15,9%) пациентов 2 группы (ТПВ). В 3 группе больных (ОПВ) значение этого показателя было достоверно ниже (p<0,05), чем в обеих группах сравнения, и составило 3 случая (5,3%). Кисты и кистозный отек ни у кого из больных не наблюдались, эпиретинальные мембраны были выявлены у 2 пациентов (2,9%) 1 группы (РП) и 2 больных (3,2%) 2 группы (ТПВ), в 3 группе (ОПВ) ни у кого из пациентов этот признак выявлен не был.

    Оценка динамики поздних рецидивов отслойки сетчатки (которые представляли собой новые разрывы) показала, что чаще всего эти осложнений наблюдались в 1 группе (РП) (табл. 3). Во 2 группе (ТПВ) поздние разрывы были отмечены несколько реже, а в 3 группе (ОПВ) было отмечено только 2 таких случая (3,5%) в срок до 3 мес. после хирургического лечения. Через 2 года у пациентов, которым была выполнена однопортновая витрэктомия, таких случаев отмечено не было. В целом оценка кумулятивной частоты поздних рецидивов отслойки показала, что значение этого показателя было максимальным в 1 группе (РП) – 10 случаев (14,7%), несколько ниже во 2 группе (ТПВ) – 6 случаев (9,5%), минимальной была частота этого осложнения в группе пациентов, которым была произведена однопортовая витрэктомия – 2 случая (3,5%), значение этого показателя было достоверно ниже (p<0,05), чем в первой группе.

    Обсуждение

    Прогресс витреоретинальной хирургии в течение последних лет характеризуется совершенствованием оборудования, применяемых инструментов 25, 27G и заместителей стекловидного тела [1, 27, 29]. Широкомасштабное исследование «Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment Study» (SPR Study) подтвердило значительный интерес к технологии «первичной витрэктомии» в лечении РОС, показало ее высокую эффективность и раскрыло совершенно новые перспективные возможности в лечении этой патологии [17, 18].

    Однопортовая микроинвазивная 25G-витрэктомия подразумевает использование одного порта, который устанавливается в удобной для подхода к разрыву стороне, и проведение локальной витрэктомии, целью которой является удаление тракций, непосредственно вызывающих разрыв. Применение новой техники позволило уменьшить объем и время эндовитреального вмешательства и добиться стойкого анатомического прилегания сетчатки, что в полной мере относится к макулярной зоне [10, 16]. По-видимому, этим объясняются показанные в нашей работе лучшие показатели периметрии через 12 мес. после операции в группе пациентов, которым была выполнена однопортовая микроинвазивная 25G-витрэктомия по сравнению с группой больных после эписклеральной хирургии.

    Результаты нашего исследования показали, что однопортовая 25G-витрэктомия при регматогенной отслойке сетчатке характеризуется (по сравнению с радиальным пломбированием и трехпортовой витрэктомией) отсутствием наложения швов и меньшей частотой осложнений. При этом не отмечается случаев астигматизма, птоза, отсутствуют ощущения послеоперационного дискомфорта, частота рецидивов отслойки сетчатки ниже в 2,5-3,8 раза.

    В последние годы большое распространение получил метод оптической когерентной томографии в ведении рассматриваемой категории больных, важнейшим преимуществом которого является высокая разрешающая способность [24, 28]. Показана возможность использования показателей ОКТ для прогнозирования исходов хирургического лечения у пациентов с РОС по показателям функции зрения [21, 23, 31], что было подтверждено результатами нашего исследования.

    Установлено, что применение однопортовой витрэктомии сопровождалось снижением кумулятивной частоты поздних рецидивов отслойки сетчатки в 4,2 раза по сравнению с использованием радиального пломбирования, в 2,7 раза – по сравнению с группой больных, которым выполнялась трехпортовая витрэктомия.

     Наши данные согласуются с результатами других авторов, которые показали, что использование однопортовой витрэктомии 25G позволяет уменьшить степень операционной травмы, снизить риск развития послеоперационных осложнений, сократить период реабилитации после операции [2, 3, 11, 20, 25].

    Сопоставление в послеоперационном периоде данных остроты зрения и данных ОКТ у больных с РОС свидетельствует о том, что улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде напрямую зависит от восстановления структуры фоторецепторов в фовеа. По данным литературы, восстановление длины наружных сегментов фоторецепторов начинается сразу после прилегания сетчатки и преобладает до 70% к 30-35 дню, затем отмечается слабая динамика [5].

    Безусловно, восстановление структуры и функций заднего отрезка глаза после хирургического лечения свежей регматогенной отслойки сетчатки является сложным многосторонним процессом, требующим дальнейшего изучения. В исследовании Стебнева В.С., Малова В.М. (2009) выявлены рецидивы отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде у 5% оперированных больных. Такой уровень рецидивов авторы связывают с преимуществами использованной бесшовной микроинвазивной технологии 23G, максимально полным удалением кортикальных отделов СТ и тщательной хирургией ретинальных разрывов [7].

    Полученные нами результаты свидетельствовали о том, что применение однопортовой витрэктомии у больных при лечении регматогенной отслойки сетчатки позволило значительно уменьшить число осложнений в раннем и отдаленном периодах после операции и способствовало успешному восстановлению структурно-функциональных взаимоотношений в заднем отрезке глаза.

    Выводы

    1. Использование однопортовой витрэктомии при лечении регматогенной отслойки сетчатки позволяет значительно снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.

    2. В отдаленном периоде полное восстановление зрения, по данным периметрии, чаще отмечалось у больных, которым выполнялась однопортовая витрэктомия, чем в группах больных, которым выполнялось радиальное пломбирование и трехпортовая витрэктомия. Значимых межгрупповых отличий по показателям остроты зрения не выявлено, острота зрения через 12-24 мес. составила от 0,89 до 0,95.

    3. По данным ОКТ в отдаленном периоде у пациентов, которым выполнялась однопортовая 25G-витрэктомия, реже наблюдались кистозный отек, истончение сетчатки, кисты и эпиретинальные мембраны.

    4. Применение однопортовой витрэктомии сопровождалось снижением кумулятивной частоты поздних рецидивов отслойки сетчатки в 4,2 раза по сравнению с использованием радиального пломбирования, в 2,7 раза – по сравнению с группой больных, которым выполнялась трехпортовая витрэктомия.

    5. Применение 25G однопортовой витрэктомии у больных следует рекомендовать использовать при регматогенной отслойке сетчатки в качестве эффективного и микроинвазивного метода лечения.

    

    Поступила 22.07.2015

    

    Сведения об авторах:

    Шкворченко Дмитрий Олегович, канд. мед. наук, зам. гл. врача по медицинской части;

    Захаров Валерий Дмитриевич, докт. мед. наук, профессор, зав. отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза;

    Какунина Светлана Александровна, канд. мед. наук, научн. сотрудник отдела витреоретинальной хирургии;

    Белоусова Елена Владимировна, аспирант;

    Русановская Анна Владимировна, врач-офтальмолог;

    Норман Кирилл Сергеевич, канд. мед. наук, научн. сотрудник отдела витреоретинальной хирургии


Страница источника: 43

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru