Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лечение глаукомы на современном этапе: наука и искусство


1----------

     Клинический случай № 1. Прогрессирование глаукомы, несмотря на адекватный контроль ВГД 

    Д-р Сингх: У пациентки 71 года выявлена билатеральная первичная открытоугольная глаукома. Острота зрения с максимальной коррекцией (ОЗМК) составляла 0,8 на обоих глазах. Последние два года уровень внутриглазного давления (ВГД) составлял от 12,0 до 15,0 мм рт.ст. с большинством показаний 12,0 или 13,0 мм рт.ст. Однако постановка диагноза: глаукома нормального давления – не корректна, так как до начала гипотензивной терапии в течение нескольких лет показатели ВГД составляли более 20,0 мм рт.ст. Исследование зрительного нерва выявило изменения, характерные для глаукомы, в том числе билатеральное истончение слоя нервных волокон. Значения ВГД могли бы рассматриваться некоторыми врачами как допустимые, но у пациентки наблюдалось прогрессирование заболевания в виде сужения поля зрения на правом глазу. В настоящее время больная получает терапевтическое лечение фиксированной комбинацией бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы 2 раза в день в оба глаза, а также альфа-агонистами (альфа-миметики) 3 раза в день. Радужка пациентки карего цвета, поэтому нельзя использовать аналоги простагландина из-за риска изменения ее цвета. Суммируя данные, следует отметить, что у пациентки наблюдается прогрессирование глаукоматозной нейропатии зрительного нерва, несмотря на адекватный контроль ВГД. Больная выполняет все врачебные назначения, закапывает препараты ежедневно утром между 8.00 и 8.30, хотя признает, что время от времени пропускает вечерние дозы.

    Д-р Буденц: Как часто вы встречаете пациентов с компенсированным ВГД и явными киническими признаками прогрессирования заболевания?

    Д-р Фечтнер: К сожалению, часто. У нас были пациенты, которым при оптимально подобранной медикаментозной терапии требовалось проведение лазерного вмешательства, хотя на контрольных осмотрах были низкие значения ВГД. Несмотря на то, что они получают оптимально подобранное лечение, все равно отмечаются клинические признаки прогрессирования глаукомы. При осмотре глазного дна через несколько лет после начала лечения я наблюдаю у них наличие кровоизлияния в диске зрительного нерва, что является критическим признаком прогрессирования заболевания.

    Д-р Буденц: Как вы проводите дифференциальную диагностику глаукомы нормального и низкого давления? Что именно вы учитываете при оценке данных пациентов?

    Д-р Риалини: Я учитываю толщину роговицы в центральной оптической зоне. Если она очень тонкая, то мы можем недооценивать риск неправильного измерения ВГД при использовании тонометра Гольдмана, так как на самом деле уровень ВГД может быть значительно выше, а значит, оно не настолько компенсировано, как мы думаем. Учитывать у таких пациентов только данные ВГД не разумно, так как при тонких роговицах на фоне медикаментозной терапии мы можем получать не только низкие значения ВГД, но и прогрессирование глаукоматозного процесса. У больных с тонкой роговицей очень важно проведение гониоскопии. Если у пациентки, представленной в клиническом случае № 1, факичные глаза, то наверняка имеется частичный зрачковый блок и временное закрытие угла передней камеры. Это может вызывать медленное прогрессирование заболевания, развивающееся в периоды закрытия угла. Мы знаем, что проведение гониоскопии необходимо при первичном обследовании пациента, но мы не всегда помним о необходимости проведения повторных исследований. Рекомендуется проводить гониоскопию каждые 3-5 лет пациентам с открытым углом передней камеры. Прогрессирование заболевания отмечают у пациентов со значительными колебаниями уровня ВГД в течение суток. Как правило, подъем ВГД происходит ночью или в конце интервалов дозирования. К сожалению, мы не можем правильно контролировать данный процесс, так как ограничены возможностью измерения ВГД только в условиях клиники.

    Д-р Сингх: Толщина роговицы пациентки составляет около 550 мкм на обоих глазах, угол передней камеры открыт, но мы не имеем информации о суточном колебании ВГД.

    Д-р Герндон: Проведение осмотра пациентов в различное время дня является, безусловно, очень важным. Обычно больные приходят на прием к врачу в одно и то же время. Но мы можем назначать им разное время повторного приема, и в этом случае возможно построить кривую суточных изменений ВГД.

    Д-р Фечтнер: Кроме суточной оценки уровня ВГД дополнительно можно проводить различные провокационные тесты и нагрузочные пробы, которые помогут отследить колебания ВГД в течение суток, например, измерение ВГД у пациентов в положении лежа на спине с повторением исследования через 2-3 минуты. Это дает возможность хотя бы приблизительно оценить ночные колебания ВГД. Конечно, в этом случае используют портативный тонометр ввиду неудобства применения тонометра Гольдмана. Я предпочитаю пневмотонометр. Одним из провокационных тестов, который также можно использовать, является водный тест. После того, как больной быстро выпивает от 1,0 до 1,5 литра воды, измерение ВГД проводят каждые 15 мин. в течение следующего часа. Чем больше выражены колебания ВГД во время этого теста, тем более вероятно наличие прогрессирования заболевания.

    Д-р Сингх: Я согласен, что некоторые варианты оценки суточного колебания ВГД могут быть использованы для диагностики у таких пациентов, например, многократное измерение ВГД в течение одного дня или повторные визиты в клинику в разное время дня. Также важно утреннее изменение ВГД перед первой инстилляцией препарата. Это поможет приблизительно определить эффективность лекарственного препарата в ночное время, так как измерение ВГД ночью весьма проблематично. В настоящее время существуют и разрабатываются приборы для непрерывного измерения ВГД в течение 24 часов. Сейчас основными принципами в лечении глаукомы являются правильное соблюдение медикаментозной терапии и пересмотр использования простагландинов. Частота применения простагландинов может повыситься, так как альтернативный вариант лечения – трабекулэктомия – связан с существенным риском. В совместных исследованиях с сотрудниками университета Калифорнии (Сан-Франциско), включая доктора Шэна Лина, мы выявили, что тяжесть заболевания может быть лучшей мотивацией для пациента, поскольку большая выраженность признаков заболевания требует более регулярного выполнения назначений врача, чем бессимптомное течение болезни.

    Клинический случай № 2. Лекарственная непереносимость

    Д-р Фечтнер: У меня под наблюдением находится пожилой пациент 86 лет, у которого глаукома диагностирована в 1998 г. Он имеет отягощенный наследственный анамнез (у нескольких его сестер также была глаукома). Кроме того, он страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, системной гипертензией, кардиопатией, и он перенес инсульт. Больной находится на медикаментозной терапии антикоагулянтами и использует циклоспорин местно. Несмотря на эти проблемы, он считает себя вполне здоровым человеком. Острота зрения правого глаза снизилась после окклюзии вены сетчатки, вызванной операцией по удалению катаракты, острота зрения левого глаза – 0,4. ВГД плохо контролируется на нескольких препаратах, включая биматопрост, тимолол/бримонидин и метазоламид. У больного аллергия почти на все антиглаукомные препараты. Как только он прекращает лечение, исчезают признаки аллергии, но уровень ВГД повышается до 30,0 мм рт.ст. Когда он снова начинает лекарственную терапию, то значения ВГД снижаются до нормальных показателей, но аллергическая реакция развивается настолько выражено, что он не может даже читать (рис. 1). При осмотре больного наблюдались покраснения краев век, телеангиэктазия, а также признаки мейбомиита. При биомикроскопии обоих глаз отмечались инъекция конъюнктивы, эпителиопатия роговицы, нормальная глубина передней камеры, правильное расположение ИОЛ и колобома радужки на правом глазу. На фоне лекарственной терапии значения ВГД составляли 19,0 мм рт.ст. В среднем толщина роговицы в центре составляла 560 мкм на правом глазу и 553 мкм – на левом глазу. Результаты периметрии представлены на рис. 2. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что у пациента выраженные изменения глазной поверхности, прогрессирующая глаукома и аллергия на антиглаукомные препараты.

    Д-р Буденц: Как часто встречается сочетание глаукомы с поверхностными заболеваниями глаза?

    Д-р Фечтнер: Проведенные исследования показали, что именно у пациентов с глаукомой поверхностные заболевания встречаются довольно часто. Я думаю, что врачи недооценивают эту проблему, потому что заняты изучением клинических параметров, не принимая во внимание жалобы пациента, а особенно их отсутствие. Мы проводили мультицентровое исследование с участием более 600 пациентов, пролеченных по поводу глаукомы, и неожиданно обнаружили, что около 50% этих пациентов имеют различные симптомы поверхностных заболеваний. В подобном исследовании, проведенном в Южной Калифорнии, также обнаружили, что частота пациентов с такими симптомами составляет около 59%.

    Д-р Буденц: Какова тактика лечения данных пациентов?

    Д-р Герндон: У таких больных нередко отмечают непереносимость лекарственных средств, но их все равно необходимо назначать, так как главная цель лечения – снижение ВГД, сохранение зрительных функций и качества жизни. Представленному пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако при наличии заболевания глазной поверхности имеется высокий риск развития воспаления при проведении операции. Другой вариант – применение лекарств без консервантов и лечение поверхностного заболевания глаза. Консерванты, такие как бензалкония хлорид, могут быть причиной заболеваний поверхности глаза и противопоказанием к хирургическому вмешательству. В данном случае является принципиальным снижение или устранение воздействия этого консерванта, содержащегося в большинстве глазных капель.

    Д-р Риалини: Я согласен, что хирургическое лечение – это лучший метод лечения для пациента. Также разделяю беспокойство доктора Герндона по поводу состояния глазной поверхности, которое может стать причиной отказа от операции. Наиболее приемлемым является отмена всех местных препаратов на 30 дней и замена их на системные при условии постоянного контроля ВГД. Таким образом можно добиться купирования воспалительного процесса на поверхности глаза, что гарантирует более успешное проведение хирургической операции. Прием системных препаратов обеспечивает возможность снижения дозы местных препаратов или переход на ацетазоламид, который может оказаться более эффективным.

    Д-р Сингх: Хирургическое лечение является разумным выбором, в то время как лекарственная терапия несет явные отрицательные последствия. Можно предположить, что некоторые пациенты, предъявляющие жалобы на жжение и другие симптомы, связанные с использованием антиглаукомных препаратов, могут также реагировать и на другие лекарственные средства.

    Д-р Фечтнер: Так же, как и мои коллеги, я подозревал, что консерванты могут хотя бы частично быть причиной возникновения такой клинической картины. Однако аллергия именно на консерванты редка, в большинстве случаев мы имеем дело с их непереносимостью. Я надеюсь, что этот феномен зависит от дозировки препарата. У многих пациентов, хорошо переносящих консерванты первого и второго поколения, начинают проявляться симптомы непереносимости во время использования сразу нескольких препаратов по несколько раз в день. Для этих пациентов целесообразно исключить или снизить применение капель, содержащих консерванты. Справиться с проблемой в этих случаях иногда помогают комбинированные препараты.

    Д-р Буденц: Доктор Фечтнер, какую тактику лечения Вы выбрали для данного пациента?

    Д-р Фечтнер: Я назначил ему травопрост, отменил применение комбинированных препаратов и заменил их на бесконсервантный тимолол. До начала лечения пациент применял комбинированный дорзоламид/тимолол. Кроме того, был изменен режим антиглаукомной терапии и лечения заболевания глазной поверхности. Я продолжил назначать циклоспорин, но добавил к нему азитромицин. В последующем пациент почувствовал себя лучше, но показатели ВГД оставались еще высокими. Затем был добавлен 1% раствор пилокарпина, после чего уровень ВГД стал хорошо контролироваться. После этого пациент почувствовал себя намного лучше.

    Клинический случай № 3. Оптимизация многокомпонентного лечения

    Д-р Риалини: У пациентки 57 лет диагностировали открытоугольную глаукому в ходе профилактического обследования глаз, зрительные функции и состояние переднего отрезка глаза были в норме. Показатели ВГД при посещении офтальмолога в течение трех визитов до начала лечения составляли 26,0 и 27,0 мм рт.ст. При осмотре также были выявлены умеренные изменения диска зрительного нерва, которые свидетельствовали о неизбежном начале сужения полей зрения в будущем. Пациентка была практически здорова, за исключением наличия умеренной гипертензии, которую удавалось контролировать приемом бета-блокаторов и аналогом простагландина. На фоне лечения лекарственными препаратами уровень ВГД повысился с 20,0 до 21,0 мм рт. ст. Основываясь на результатах исследования глазного дна, было продолжено терапевтическое лечение, направленное на снижение ВГД на 40% от первоначального уровня (до 16,0 мм рт.ст.). Применение только одного простагландина не могло дать такого эффекта.

    Д-р Буденц: Будете ли вы в этом случае переходить к различным вариантам монотерапии или к добавлению аналогов простагландина?

    Д-р Риалини: Я предлагаю двухступенчатое решение в пользу перевода, чем на добавление еще одного лекарственного препарата. Во-первых, я спрашивал у пациентки, наблюдалась ли у нее лекарственная непереносимость. Я согласен с доктором Сингхом, что любое проявление непереносимости является серьезным осложнением изменения лекарственного режима и влечет за собой проблемы с выполнением назначений. Если препарат переносится хорошо, то меня интересует, каков будет клинический эффект от проводимого лечения. Я никогда не сужу об эффективности лекарственного препарата, основываясь только на показателях ВГД. Я не считаю, что терапия простагландинами неуспешна, поскольку данный класс лекарственных препаратов очень эффективен и удобен в дозировании. В данном случае я прекращаю лечение простагландином, как только значения ВГД опускаются на 6,0 или 7,0 мм рт. ст.

    Д-р Сингх: Задача состоит в селективности дополнительной терапии. Мы знаем намного больше о том, как лекарства работают при монорежиме, но не при дополнительном их введении. Является ошибкой считать, что препарат будет работать так же хорошо в присутствии простагландина, как при монотерапии. Бета-блокаторы – это совершенные препараты, которые обеспечивают снижение уровня ВГД на 5,0–6,0 мм рт.ст. при монотерапии. Но мы не получим и половину данного эффекта при дополнительном назначении простагландина.

    Д-р Риалини: Результат дополнительной терапии простагландином непредсказуем, потому что начинаем применять несколько препаратов и не можем предугадать эффективность лечения. Немногочисленные исследования показывают повышение эффективности при добавлении простагландинов. Лучшим результатом, к которому необходимо стремиться, – это снижение показателей ВГД на 2,0–3,0 мм рт.ст. при добавлении к ним бета-блокаторов или агонистов адренергетиков. В селективной терапии я также учитываю суточные колебания ВГД. Мы знаем, что первые работы докторов Ли и Вейнреба показали, что ВГД повышается ночью, когда пациент спит. Мы предпочитаем селективную терапию, поскольку она эффективна все 24 часа суток. При дополнительных вариантах ни бета-блокаторы, ни агонисты адренергетиков не снижают ВГД ночью. Таким образом, нам необходимо получить снижение данных ВГД на 5,0 мм рт.ст., но ни один препарат «в одиночку» не дает такой результат.

    Д-р Сингх: Все сказанное верно. Снижение ВГД на фоне дополнительной терапии различно. У некоторых пациентов результат лучше, чем при монотерапии, а у других – хуже.

    Д-р Риалини: Конечно, разумнее всего вместе с больной попытаться найти лучший подход. Выбор тактики лечения осложняет, например, тот факт, что пациентка живет далеко от клиники, и зимой она просит сократить число визитов.

    Д-р Буденц: Будет ли правильным переход к фиксированному назначению простагландинов?

    Д-р Фечтнер: Да. Мы хотим назначать не более одного препарата для того, чтобы иметь возможность оценить эффективность каждого препарата независимо друг от друга. Это значит, что мы вводим один или два компонента в режим лекарственной терапии, но, если антиглаукомные препараты не очень эффективны, мы можем заменить их на третий дополнительный препарат. Я провожу данное лечение уже несколько лет и намерен и далее придерживаться этой тактики. В настоящее время комбинацию дорзоламид/тимолол рекомендуется назначать пациентам с неадекватно контролируемым ВГД или больным, которые не могут использовать бета-блокаторы. Но комбинации тимолол/бримонидин и бринзоламид/бримонидин могут применяться в качестве начальной или дополнительной терапии.

    Д-р Буденц: Имеются ли какие-нибудь данные о дополнительном введении простагландинов?

    Д-р Риалини: Три проспективных исследования, проводившихся по этому вопросу, показали актуальность этого метода лечения. В двух исследованиях было показано, что при первоначальном введении простагландинов уровень ВГД дополнительно снижался на 5,0–8,0 мм рт.ст. Результаты одного из исследований показали, что применение дорзоламида/тимолола по сравнению с латанопростом обеспечивает снижение ВГД на 1,0 мм рт.ст. Надеюсь только, что данный результат подтвердится клиническими испытаниями. Кроме того, полагаю, что можно рассчитывать на снижение ВГД от 5,0 до 8,0 мм рт.ст. при использовании комбинаций препаратов как дополнение лечения простагландинами.

    Д-р Буденц: Доктор Риалини, какую тактику Вы избрали для лечения этой пациентки?

    Д-р Риалини: Я рекомендовал ей продолжить терапию простагландином. Больная отказалась от проведения лазерной хирургии. В селективном режиме лекарственной терапии я принял решение, основанное на двух ключевых моментах: первый – нецелесообразность добавления простагландина к бета-блокаторам; второй – наличие в анамнезе гипертонической болезни, требующей лечения бета-блокаторами. Системный прием этих препаратов вызывает парциальную бета-блокаду рецепторов в глазу. У пациентов, получающих системные бета-блокаторы, действие тимолола снижено более чем на 25% по сравнению с пациентами, их не применяющих. Это говорит о том, что нет смысла в добавлении препаратов, содержащих бета-блокаторы. Мы назначили больной бринзоламид/бримонидин. Это значит, что в течение дня пациентка получает 3 дозы, но я решил ограничиться 2 дозами в день. Кроме того, в течение следующих нескольких визитов пациентки уровень ВГД стабилизировался в диапазоне от 15,0 до 17,0 мм рт.ст.

    Д-р Буденц: При каких условиях вы начнете добавлять бета-блокаторы к простагландинам у пациентов, уже получающих бета-блокаторы per os?

    Д-р Герндон: Если пациент не хочет проводить хирургическое лечение, то можно начать с терапии бета-блокаторами.

     Клинический случай № 4. Пациент, нуждающийся в антиглаукомной операции

    Д-р Герндон: Хочу представить клинический случай из моей практики. У пациентки 79 лет выраженная первичная открытоугольная глаукома на правом глазу и умеренные изменения на левом глазу. В анамнезе: отслойка сетчатки на правом глазу, по поводу которой провели частичную витрэктомию с наложением поверхностной склеральной пломбы. Затем пациентке имплантировали трубчатый шунт Baerveldt с наложением склерального лоскута, в результате чего уровень ВГД нормализовался в пределах низких значений. На левом (лучшем) глазу отмечается постепенное снижение остроты зрения, прогрессирующая катаракта, показатели ВГД – в пределах 26,0–29,0 мм рт.ст., несмотря на применение трех лекарственных препаратов (рис. 3).

    Состояние правого глаза оценивали с помощью алгоритма 10-2, так как наблюдалось концентрическое сужение полей зрения, более выраженное в верхней части. Данные периметрии левого глаза при использовании алгоритма 24-2 показали сужение поля зрения в нижне-носовой области. Проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) выявило истончение слоя нервных волокон в этой зоне (рис. 4).

    Д-р Буденц: Эта пациентка плохо поддается лечению с помощью трех лекарственных препаратов, требуется проведение хирургического вмешательства на парном глазу с целью достижения адекватного контроля уровня ВГД. Коллеги, каким будет ваш следующий шаг?

    Д-р Риалини: Больная нуждается в лечении, снижающем ВГД. Возможно одновременное проведение экстракции катаракты. Я голосую за комбинированное лечение. Целый ряд антиглаукомных операций могжет быть проведен параллельно с удалением катаракты. В этом случае, дооперационные данные ВГД и применение трех лекарственных препаратов свидетельствуют о необходимости проведения комбинированной операции, включающей экстракцию катаракты и трабекулэктомию. Также возможно проведение малоинвазивных антиглаукомных вмешательств, но они вряд ли позволят существенно снизить уровень ВГД (только на 2,0–3,0 мм рт.ст.) по сравнению с катарактальной хирургией. После малоинвазивных операций может наблюдаться клинический эффект в течение 1–2 лет, но при условии проведения лекарственной терапии, в более отдаленном послеоперационном периоде у этих пациентов отмечается повышение уровня ВГД, что свидетельствует о необходимости дальнейшего лечения.

    Д-р Фечтнер: Существует несколько важных моментов при выборе антиглаукомных операций. Одним из них является вероятность повышения ВГД в послеоперационном периоде. Цель хирургического вмешательства – сформировать альтернативные пути оттока внутриглазной жидкости. Учитывая, что у пациентки единственный функционирующий глаз, мы должны обеспечить быструю зрительную реабилитацию. Я согласен, что малоинвазивные антиглаукомные операции не смогут помочь стабилизировать ВГД в пределах нормы, их эффект не сравнится с эффектом, получаемым после имплантации клапанов. В данном клиническом случае я бы отдал предпочтение трабекулэктомии с имплантацией шунта Ex-PRESS через стандартный разрез, тем самым добившись минимизации послеоперационной гипотонии, при этом обеспечив как эффективное снижение ВГД, так и быструю зрительную реабилитацию.

    Д-р Буденц: А какова роль катарактальной хирургии в снижении ВГД у таких пациентов?

    Д-р Сингх: Исследования продемонстрировали, что ВГД снижается в среднем на 4,0 мм рт.ст. от первоначального уровня в контрольной группе через один год после операции. У некоторых пациентов значительное снижение ВГД отмечали после факоэмульсификации, а другим потребовалось проведение трабекулэктомии в раннем послеоперационном периоде, когда ВГД резко поднимается. Я бы предпочел выполнение только факоэмульсификации без трабекулэктомии, хотя понимаю, что будет высока вероятность потребности в проведении трабекулэктомии в дальнейшем. Если имеется даже небольшой шанс избежать этой операции или, по крайней мере, отсрочить ее проведение, стоит задуматься об этом варианте.

    Д-р Буденц: Три эксперта выбрали различные стратегии для ведения представленной пациентки. Это лишь подтверждает тот факт, что определение оптимальной тактики хирургического лечения глаукомы является по-прежнему актуальным вопросом. Доктор Герндон, какую тактику предпочли бы Вы для лечения этой больной?

    Д-р Герндон: При выборе только факоэмульсификации, снижение ВГД составляет 4,0 мм рт.ст. в течение первого года после операции и 2,0 мм рт.ст. при более длительном наблюдении. Что касается стандартной трабекулэктомии с/без имплантации шунта Ex-PRESS, то эффективность этого имплантата не превышает эффективность трабекулэктомии, хотя он может обеспечить более безопасный ранний послеоперационный период и быструю зрительную реабилитацию по сравнению с изолированной трабекулэктомией. к iStent, который разрешен для использования в катарактальной хирургии, обеспечивает, как правило, такое же снижение ВГД, как после стандартной факоэмульсификации, в результате чего возможно уменьшить количество лекарственных препаратов, используемых пациентом. Учитывая все эти варианты, я предпочитаю факоэмульсификацию с последующей имплантацией устройства iStent. Это решение было основано, главным образом, на факторах безопасности, в том числе низком риске развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и быстрой зрительной реабилитации. Я посоветовал пациентке именно этот вариант, несмотря на то, что, возможно, в будущем потребуется более инвазивное хирургическое вмешательство. Приспособление iStent имеет форму трубки, что обеспечивает отток внутриглазной жидкости непосредственно в шлеммов канал. Я имплантирую iStent в нижне-носовой квадрант, если это возможно, так как в этой зоне расположено большее количество коллекторов. Надеюсь, что в будущем будет возможно имплантировать два и более устройства. В настоящее время разрешена имплантация только одного приспособления, но продолжаются клинические испытания с имплантацией нескольких стентов, после проведения которых данная техника будет широко использоваться в мировой практике. В представленном случае операция прошла успешно, и, спустя почти год после хирургического вмешательства, показатели уровня ВГД на этом глазу сохраняются в пределах нормы без применения дополнительных лекарственных препаратов.

    Резюме

    Д-р Буденц: Мы обсудили четыре сложных клинических случая и услышали экспертное мнение о тактике ведения пациентов. У некоторых больных заболевание будет прогрессировать, несмотря на контролируемое ВГД, потому что всегда остается действие таких факторов, как влияние на точность диагностики центральной толщины роговицы, состояние угла передней камеры, невозможность измерения ВГД в течение суток и потенциальное несоблюдение пациентами врачебных назначений. Нам повезло иметь в «арсенале» много лекарственных препаратов для снижения ВГД, но нельзя терять бдительность, так как есть пациенты, у которых имеется аллергия на те или иные консерванты, входящие в состав капель. Многообразие медикаментозной терапии позволяет нам осуществить индивидуальный подход к выбору лечения. Для тех пациентов, которым не могут быть адекватно подобраны лекарственные препараты, разработаны различные хирургические операции, позволяющие также индивидуально выбрать оптимальное решение. В целом, применение результатов научных исследований по снижению ВГД позволит нам определить необходимые схемы лечения, которые отвечают потребностям и образу жизни больных.

    

    The science and art of glaucoma management today // Ophthalmology Times (Suppl). – 2014 (March 15). – P. 1–10.


Страница источника: 36

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru