Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Метод резекции склеры для активизация дренажной функции глаза


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

    Введение

     В настоящее время большинством отечественных и зарубежных офтальмологов признана необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы.

    Основными требованиями, предъявляемыми к современным антиглаукоматозным операциям, являются стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений.

    Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа до настоящего времени являются одним из основных методов лечения открытоугольной глаукомы, к ним относят синустрабекулэктомию, склерангулореконструкцию, глубокую склерэктомию и др. [4,11]. Однако операции подобного типа обладают достаточно серьезными недостатками: возможностью развития геморрагических осложнений, повреждения хрусталика во время операции, отслойкой сосудистой оболочки, кистозным изменением конъюнктивы и инфицированием в послеоперационном периоде. В связи с этим хирурги, владеющие техникой фистулизирующих операций, редко прибегают к операции на ранних стадиях заболевания [4, 6].

    Практика показывает, что все попытки улучшить гипотензивный эффект антиглаукомных операций усложняют их микрохирургическую технику, а пролиферация и фиброз в зоне хирургического вмешательства объясняют нестойкий гипотензивный эффект.

    Учитывая недостатки операций проникающего типа, разработаны хирургические методы, обладающие меньшей травматичностью по сравнению с фистулизирующими вмешательствами. К таким методам следует отнести синусотомию, трабекулоретракцию и трабекулодиализ.

    Эти операции явились предшественниками современных хирургических неперфорирующих методик [1, 4, 7].

    В 1984 году В.И. Козловым и С.Н. Федоровым была разработана малотравматичная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [5, 6, 8]. При этом фильтрация влаги происходит через переходную зону десцеметовой мембраны и через трабекулярную сеть в зоне вскрытого шлеммова канала. Однако и при этой операции происходит рубцевание путей оттока, снижение проницаемости десцеметовой мембраны, развитие фиброза в зоне операции [5] и, как результат, снижение гипотензивного эффекта неперфорирующей операции.

    Развитие пролиферативных процессов в зоне операции является причиной неудовлетворенности офтальмохирургов результатами хирургического лечения глаукомы. Повторные же операции при глаукоме, также сопровождающиеся большим числом неудач, осложнений, ставят под сомнение целесообразность хирургического лечения.

    Использование в ходе операций цитостатиков [2,3] для уменьшения склерозирования в послеоперационном периоде из-за возможного воздействия их на эндотелий роговицы не позволяет рекомендовать эти препараты в широкую практику хирургии глаукомы.

    Все перечисленные выше хирургические вмешательства направлены на активизацию основного пути оттока внутриглазной жидкости, а именно через трабекулярный аппарат и шлеммов канал.

    Однако при выраженных органических изменениях в интрасклеральных коллекторах, шлеммовом канале и трабекуле активную роль в оттоке внутриглазной жидкости (ВГЖ) играют дополнительные пути оттока, 72% из которых приходится на долю увеосклерального оттока [10].

    Это объясняет особый интерес к супрахориоидальному пространству при разработке новых подходов к хирургическому лечению глаукомы. Операции подобной направленности (иридоциклоретракция в сочетании с трабекулэктомией и иридэктомией, различные модификации лимбосклерального дренирования) носят инвазивный характер и являются проникающими в полость глаза, что влечет за собой интра- и послеоперационные осложнения, описанные выше.

    Экспериментально доказано, что через склеру не просто осуществляется диффузия, а отток внутриглазной жидкости, поскольку ее проницаемость зависит от уровня ВГД (А.П.Нестеров, И.Н.Черкасова, О.А.Румянцева, 1977 г.) [9].

    Отсюда следует, что для снижения уровня ВГД можно повысить проницаемость склеры, как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока.

    Это положение легло в основу разработки непроникающей не инвазивной операции для усиления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) из супрахориоидального пространства через склеру путем ее локального истончения (Положительный результат формальной экспертизы заявки на изобретение №2015107275/14 (012122) от 03 июня 2015 года).

    Техника операции заключается в следующем: после местной анестезии эпибульбарно 1% р-ром Инокаина (трехкратно через 5-7 минут) осуществляют разрез конъюнктивы и тенонновой оболочки в верхнем отделе длиной 7-10 мм по лимбу, проводят отсепаровку конъюнктивы и тенонновой оболочки от лимба, осуществляют щадящий гемостаз. После чего, в проекции между мышцами (внутренней и верхней прямой или верхней и наружной прямой) выполняют хирургическим лезвием резекцию (т.е. иссечение, удаление) склеры размером 7х5 мм на глубину 2/3-4/5 ее толщины в проекции ресничного тела и интрасклеральных коллекторных каналов. Осуществляют наложение узлового шва на конъюнктиву и вводят под конъюнктиву глазного яблока в нижнем отделе раствор антибиотика и кортикостероидного препарата.

    Отработана техника операции и изучен ее гипотензивный эффект на изолированных кадаверных глазах.

    Эксперимент осуществлен с помощью перфузии глаз физиологическим раствором (табл. 1).

    Глубина резекции склеры объясняется необходимостью, во-первых, достаточной выборки ткани склеры (не менее 2/3 толщины) для достижения ее истончения и улучшения проницаемости, а во-вторых, необходимостью соблюдения непроникающего характера вмешательства (не более 4/5 толщины).

    В экспериментах на животных (кролики породы Шиншилла, срок наблюдения 3 месяца) нами показана слабо выраженная воспалительная клеточная реакция в зоне хирургического вмешательства, которая купируется через 3 месяца.

    В клинике предлагаемым способом оперировано 15 пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы. Возраст пациентов 59-76 лет. Во всех случаях произошла нормализация ВГД на фоне ослабления медикаментозного режима (табл. 2). Средний койко-день 2 дня.

    Во всех случаях больные хорошо переносили операцию и послеоперационный период. В первый месяц после операции медикаментозный гипотензивный режим сохранялся, производилась также инстилляция антибактериальных капель и нестероидных противовоспалительных препаратов. В дальнейшем в 65% случаев гипотензивный капельный режим был ослаблен.

    Через 2-3 месяца после операции зона хирургического вмешательства выглядит интактной. Через тонкую конъюнктиву с сохраненным легким сосудистым рисунком хорошо просвечивает участок склерэктомии без признаков пролиферации. Фильтрационная подушка после склерэктомии не формируется.

    Клинический пример

    Пациент С., 59 лет. Диагноз: левый глаз - оперированная открытоугольная III b глаукома на максимальном медикаментозном режиме.

    При поступлении: Острота зрения 0,2 н/к, ВГД -31 мм рт.ст., КЛО = 0,09 мм³ /мин/мм рт. ст.

    Операция проведена предлагаемым способом. П/о период без осложнений. Пациент был выписан на 2 сутки на медикаментозном режиме.

    При выписке острота зрения составляла 0,2 н/к, ВГД - 22 мм рт.ст. Через 1 месяц ВГД - 20 мм рт.ст., через 3 месяца - 23 мм рт.ст., через 6 месяцев - 23 мм рт.ст. КЛО= 0,14 мм³ /мин/мм рт. ст.

    Выводы

    Успешно проведенная апробация метода резекции склеры подтверждает высокую эффективность разработанного способа хирургического лечения глаукомы для достижения гипотензивного результата путем активизации дополнительного пути оттока через супрахори-оидальное пространство и склеру. С помощью резекции склеры достигается:

    - увеличение проницаемости склеры;

    - стойкое усиление фильтрации внутриглазной жидкости на 25-50% от исходной за счет активизации увео-склерального оттока;

    - нормализация показателей гидродинамики глаза: ВГД, коэффициент легкости оттока ВГЖ;

    - уменьшается травматичность операции за счет минимизации зоны и непроникающий характер хирургического воздействия.


Страница источника: 117

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru