Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы – антиглаукоматозная хирургия хрусталика как операция первого выбора


1Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника»

    Введение

    Невзирая на технические и фармацевтические достижения офтальмологии в XXI веке, результаты лечения глаукомы по-прежнему нельзя назвать удовлетворительными [1]. Многие глаукоматологи отмечают недостаточную эффективность хирургического лечения и делают упор на медикаментозное управление глаукомой. И с этим трудно не согласиться, так как хирургически пока не удавалось точно регулировать ни интенсивность, ни продолжительность гипотензивного эффекта, а осложнения антиглаукоматозных операций, сопровождающиеся снижением зрительных функций, обеспечили им сомнительную репутацию среди пациентов. Трабекулэктомия и ее модификации, отличается риском гипотонических осложнений, а операции непроникающего типа – ограниченным сроком действия в связи с рубцеванием фильтрационной подушки [2,3]. Внедрение трубочных дренажей в хирургию глаукомы было призвано решить проблему дозирования оттока внутриглазной жидкости и сделать хирургическое лечение более прогнозируемым. Однако, если дистальное отверстие микротрубки, помещенной в полость глаза, выходит в интрасклеральное пространство, то рубцевание склерального ложа становится вопросом времени, а если - в устройство накопительного типа, то на первый план выходит опасность протрузий и пролежней в области установки крупного импланта [4], контакт дренирующих устройств с сосудистой оболочкой опасен ее хроническим раздражением, провоцирующим развитие увеита [5].

    Предложение E.L.Greve открыть угол передней камеры (УПК) при закрытоугольной глаукоме (ЗУГ), путем замены объемного нативного хрусталика на тонкий искусственный, послужило началом развития патогенетического направления в хирургии глаукомы [6], эффективность которого впоследствии подтвердилась многими исследованиями [7,8,9]. Но вопрос целесообразности удаления нативного хрусталика при открытоугольной глаукоме (ОУГ) до сих пор остается не решенным. Некоторые авторы отмечают гипотензивный эффект факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) при ОУГ, который составляет в среднем 3-4 мм [10,11,12], а также снижение количества необходимых для нормализации офтальмотонуса препаратов [13]. Удаление эктодермального образования, находящегося в непосредственной близости от зоны продукции и оттока внутриглазной жидкости, постепенно может сместить на второй план традиционные антиглаукоматозные вмешательства, ведь в возрасте от 20 до 80 лет объем и масса хрусталика увеличиваются в среднем в 1,5 раза [14,15], что становится топографически и функционально опасно для внутриглазных структур, особенно при небольших размерах глазного яблока, при этом своевременное удаление хрусталика имеет минимальный риск хирургических осложнений [16]. Однако возникает вопрос о способе купирования реактивной послеоперационной гипертензии, которая нередко встречается после выполнения ФЭ+ИОЛ [17,18]. Комбинация непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) или ее модификаций с ФЭ+ИОЛ помогает избежать послеоперационной гипертензии [19], что не исключает риск значительного подъема ВГД из-за рубцевания фильтрационной подушки в любые сроки после операции. Таким образом, возникает необходимость в разработке гипотензивного компонента для сопровождения ФЭ+ИОЛ, действие которого покрывало бы период реактивной послеоперационной гипертензии и позволяло приступить к медикаментозному управлению глаукомой, не упуская пациента из поля зрения врача.

    Цель

    Провести клиническую оценку эффективности анти-глаукоматозной хирургии хрусталика, дополненной при необходимости гипотензивным компонентом, как операции первого выбора у пациентов с глаукомой.

    Материал и методы.

     Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 197 пациентов (89 мужчин, 108 женщин) с глаукомой I-IV ст. (270 глаз) в сроки от 3 до 36 месяцев. Возраст пациентов варьировал от 42 до 94 лет (в среднем 73,4±2,4 года). Пациенты были разделены на 2 группы с учетом пиктографической классификации форм глаукомы и состояний хрусталика, в которой профиль УПК и хрусталик в сагиттальном разрезе обозначены пиктограммами [20]: V0 – глаукома с полным открытием УПК и нативным хрусталиком (соответствует ОУГ), Y0 – глаукома с неполным открытием УПК и нативным хрусталиком (включает в себя ЗУГ и узкоугольную глаукому). Необходимость использования данной классификации возникла в связи с тем, что в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой для обозначения диагнозов в России с 1999 года, не выделяется узкоугольная, или смешанная глаукома, и офтальмологи произвольно относят эту патологию к ОУГ (Н40.1) или ЗУГ (Н40.2), что не отражает реальную статистику заболеваний.

    Был проведен анализ результатов лечения 99 пациентов с V0-глаукомой (139 глаз, 16 - monoculus) и 98 пациентов с Y0- глаукомой (131 глаз, 22 - monoculus). При этом у некоторых пациентов обеих групп глаукома имела черты вторичной: при V0-глаукоме псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) был отмечен в 41,4% случаев (41 глаз), факодонез – в 46,5% (46 глаз), увеит – в 2% (2 глаза); при Y0-глаукоме ПЭС был отмечен в 40,8% случаев (40 глаз), факодонез – в 29,6% (29 глаз), увеит – в 1% (1 глаз). В данное исследование не включались пациенты с неоваскулярной глаукомой. Проводились следующие офтальмологические исследования: визометрия, тонометрия по Маклакову, пневмотонометрия с эпибульбарной анестезией (в первые сутки после операции), компьютерная периметрия, гониоскопия, передняя и задняя биоми-кроскопия, оптическая и/или ультразвуковая биометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), фоторегистрация состояния глазного дна, ультразвуковая биоми-кроскопия (УБМ). Для уточнения показаний к операции при компенсации ВГД проводилась нагрузочная мидриатическая проба или комбинированная проба [21], которая более чувствительна к нарушениям гидродинамики.

    Статистические расчеты проводились с использованием программы StatSoft STATISTICA Base.

    Пациентам в стационарных условиях выполнялась ФЭ+ИОЛ в качестве антиглаукоматозной операции, независимо от степени прозрачности хрусталика: катаракта была выявлена в 65,9 % случаев (97 глаз с V0-глаукомой, 81 глаз с Y0-глаукомой), в остальных 34,1% случаев хрусталик был клинически прозрачным (42 глаза с V0-глаукомой, 50 глаз с Y0-глаукомой). Периферическая лазерная иридэктомия выполнялась при Y0-глаукоме с целью предоперационного снижения внутриглазного давления (ВГД) и перевода экстренной хирургии в плановую. Показаниями к операции являлись: а) V0-глаукома у пациентов с факосклерозом и декомпенсацией ВГД на фоне инстилляций двух и более антиглаукоматозных препаратов, б) Y0-глаукома с декомпенсацией ВГД или при нормотонии у пациентов с положительной мидриатической или комбинированной нагрузочной пробой.

    Противопоказаниями к антиглаукоматозной хирургии прозрачного хрусталика являлись: а) сохранение аккомодации при V0-глаукоме б) миопия средней и высокой степени у пациентов моложе 55 лет с риском развития отслойки сетчатки (отсутствие полной задней гиалоидной отслойки, прогрессирующая витреохориоретинальная дистрофия).

    Всем пациентам с V0-глаукомой одновременно с ФЭ+ИОЛ выполнялся гипотензивный компонент (139 глаз), при Y0-глаукоме всем пациентам проводили ФЭ+ИОЛ, а гипотензивный компонент выполнялся только в III-IV стадии заболевания, при отсутствии компенсации ВГД (33 глаза). В качестве гипотензивного компонента применялась НГСЭ (137 глаз), которая с 2015 года была заменена в клинической практике гипотензивным компонентом временного действия (35 глаз) – микрогониопунктурой ab externo (МГП). Пациентам, по мере убывания действия гипотензивного компонента, по показаниям назначалась медикаментозная коррекция офтальмотонуса, предпочтение отдавалось аналогам простагландинов.

    Техника ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Выполняли отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, формировали поверхностный склеральный лоскут 4х4 мм, глубокий лоскут треугольной формы основанием к лимбу 3,5х3,5мм, затем проводили ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ иссекали глубокий склеральный лоскут с наружной стенкой шлеммова канала и обнажением части десцеметовой оболочки, проводили удаление юкстаканаликулярной ткани и эндотелия открытой части шлеммова канала, в склеральное ложе вводили гелевый имплант Heala Flow, накладывали 2 шва для фиксации поверхностного склерального лоскута и 1 шов для фиксации конъюнктивального лоскута.

    Техника ФЭ+ИОЛ+МГП. Выполняли отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, выкраивали треугольный лоскут склеры 2,5х2,5мм основанием к лимбу с целью доступа к шлеммову каналу (при тонкой склере выполнялась отсепаровка одного лоскута практически на всю толщину склеры, при толстой склере выкраивались последовательно два листка), проводили ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ выполняли МГП, формируя от 2 до 10 сквозных отверстий (O по 50 мкм каждое) во внутренней стенке шлеммова канала, затем лоскут(ы) склеры укладывали в исходное положение без шовной фиксации и фиксировали конъюнктиву одним узловым швом.

    Результаты и обсуждение

    При использовании пиктографической классификации форм глаукомы и состояний хрусталика, количество пациентов с полным и неполным открытием УПК, оперированных в исследуемый период, оказалось соизмеримым: 51,5% пациентов с V0- глаукомой и 48,5% пациентов с Y0-глаукомой, что не совпадает с общепринятым мнением о значительном превалировании ОУГ и свидетельствует о широких возможностях оптимизации внутриглазной топографии при помощи хирургии хрусталика.

    При лечении V0-глаукомы ФЭ+ИОЛ проводилась в штатном режиме в 98,6% случаев (137 глаз), в 1,4% случаев (2 глаза) была выполнена ЭЭК+ИОЛ из-за подвывиха хрусталика с ядром высокой плотности. При выполнении НГСЭ в 15 случаях (10,9%) была отмечена микроперфорация передней камеры, при выполнении МГП осложнений не было. По сравнению с НГСЭ, МГП отличалась технической легкостью и скоростью выполнения, что позволило не нарушать ритм потоковой хирургии при проведении комбинированных вмешательств. При лечении Y0-глаукомы ФЭ+ИОЛ выполнялась в штатном режиме в 97,7% случаев (128 глаз), в 0,8% случаев (1 глаз) была выполнена ЭЭК+ИОЛ из-за подвывиха хрусталика и ядра высокой плотности, в 1,5% случаев (2 глаза) была выполнена ИЭК без имплантации ИОЛ из-за повреждения цинновой связки в ходе ранее перенесенных приступов ЗУГ (билатеральная ИЭК у 94-летней пациентки).

    В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечался, купируемый консервативно, отек роговицы: 18,7 % (26 глаз) при V0-глаукоме и 20,6% случаев (27 глаз) при Y0-глаукоме. Причиной временного снижения зрения также явилась частичная отслойка сосудистой оболочки на фоне гипотонии, которая отмечалась при V0-глаукоме в 3,6% случаев (5 глаз) после выполнения НГСЭ, что потребовало консервативного лечения. В первые сутки после ФЭ+ИОЛ+НГСЭ определялись колебания ВГД в диапазоне от 5 до 31 мм рт. ст. (M±m = 17,9±3,5 мм рт. ст.), которые были купированы консервативно, после ФЭ+ИОЛ+МГП колебания ВГД были меньше (P<0,001) - в диапазоне от 12 до 20 мм рт. ст. (M±m = 16,3±0,8 мм рт. ст.). В абсолютных цифрах гипотензивное действие МГП отмечалось от 2 до 20 мм рт. ст., что, с учетом количества выполненных микроотверстий, позволило предположить, что каждая микропунктура снижает ВГД на 1-2 мм рт. ст.

    Динамика офтальмотонуса при V0-глаукоме и при Y0-глаукоме не демонстрировала достоверных отличий, с учетом участия медикаментозной поддержки в процессе коррекции ВГД. Однако, по сравнению с дооперационной медикаментозной схемой, количество применяемых антиглаукоматозных препаратов у оперированных пациентов уменьшилось, включая полную отмену, в 83% случаев (224 глаза), в остальных 17 % случаев (46 глаз) медикаментозная схема лечения была возвращена к исходной (44 глаза с V0-глаукомой и 2 глаза с Y0-глаукомой). Необходимость в назначении консервативного лечения в отдаленные сроки наблюдений при Y0-глаукоме была достоверно ниже (P<0,005), чем при V0-глаукоме, что объяснялось улучшением оттока внутриглазной жидкости на фоне углубления передней камеры и максимального открытия УПК [6,7,8,9]. Динамика ВГД у пациентов с V0 и Y0-глаукомой отражена в таблице.

    Динамика ВГД у пациентов, которым выполнялась НГСЭ и МГП в ходе ФЭ+ИОЛ не показала достоверных различий, так как по мере рубцевания зоны гипотензивного вмешательства, назначалось консервативное лечение. Офтальмотонус после НГСЭ стабилизировался в среднем через 2 недели и сохранялся без медикаментозной поддержки в нормальных пределах в сроки от 5 до 36 месяцев (M±m = 19,8±5,2 месяцев). При этом в 65 случаях (47,4%) пациенты, которым выполнялась НГСЭ, получили консервативную терапию не своевременно - во время планового офтальмологического обследования была выявлена гипертензия, которая в 29 случаях (21,2%) привела к отрицательной динамике полей зрения. После выполнения МГП у пациентов с V0-глаукомой гипотензивный эффект убывал в течение 3-5 недель (M±m = 27,3±6,6 дней, что достоверно меньше, чем при НГСЭ, P<0,001), после чего назначалось плановое консервативное лечение, позволившее избежать неконтролируемых подъемов ВГД. Изменения в трабекуле после МГП не удавалось наблюдать гониоскопически из-за слишком малого диаметра отверстий, регенерация тканей в области фильтрационной подушки к 1 месяцу после операции подтверждалась данными оптической и ультразвуковой биомикроскопии.

    В результате проведенного лечения, пациенты с сохранным центральным полем зрения демонстрировали повышение остроты зрения, а пациенты с остаточными зрительными функциями отмечали субъективное улучшение зрения. Отличия в прибавке остроты зрения в группах были не достоверны, функциональные результаты зависели от исходного состояния зрительного нерва и центральной зоны сетчатки. Рефракционный результат вмешательства был наиболее высоким у пациентов с исходной аметропией средней и высокой степени и вызывал большую удовлетворенность у пациентов с Y0-глаукомой на фоне гиперметропии и у пациентов с V0-глаукомой на фоне миопии. В отдаленном периоде у пациентов обеих групп было отмечено снижение остроты зрения из-за развития вторичной катаракты: V0-глаукома - в 7,9% (11 глаз), Y0-глаукома -в 9,2% случаев (12 глаз), по поводу которой было успешно проведено лазерное лечение. Также причиной отдаленного снижения достигнутых визуальных результатов являлись прогрессирующая возрастная макулярная дегенерация и глазные проявления общих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, анемия и др.).

    Антиглаукоматозная хирургия хрусталика выполнялась в изолированном варианте на 98 глазах у пациентов с Y0-глаукомой и привела к нормализации офтальмотонуса без медикаментозной коррекции в течение всего периода наблюдений в 86,7% случаев (85 глаз). В 3 случаях V0-глаукомы (2,2%) проведенное нами лечение оказалось неэффективным, и для нормализации офтальмотонуса была проведена имплантация микрошунта Express (Alcon), которая снизила ВГД до уровня 12,8±2,2 мм рт. ст. По данным ОКТ и компьютерной периметрии прогрессирование глаукомы у пациентов, перенесших антиглаукоматозную хирургию хрусталика, отмечалось на 48 глазах (17,8%), в остальных 82,2% случаев лечение привело к стабилизации глаукомного процесса.

    Значительная разница в сроках гипотензивного действия НГСЭ и МГП не повлияла на стратегию лечения V0-глаукомы - по мере убывания гипотензивного эффекта, ВГД коррегировалось консервативным лечением. Положительной стороной краткосрочного гипотензивного эффекта МГП мы считаем возможность назначить оптимальную медикаментозную схему лечения в период послеоперационной реабилитации пациента и исключить бесконтрольную декомпенсацию ВГД с переходом глаукомы в более тяжелую стадию в отдаленные сроки после операции. Замена в клинической практике НГСЭ, в качестве гипотензивного компонента, на МГП была обусловлена несколькими преимуществами нового вмешательства: отсутствие осложнений, техническая простота исполнения, меньшая операционная травма и длительность операции, меньшая себестоимость (не требуется применение дренажей и инлаев), прогнозирование срока гипотензивного действия с возможностью своевременной медикаментозной коррекции офтальмотонуса, пошаговое дозирование интенсивности гипотензивного действия с меньшим диапазоном послеоперационного колебания ВГД, чем при НГСЭ. По сути, МГП позволяет расширить ячейки трабекулярной сети, диаметр которых в норме может достигать 18 мкм [22], до размеров несколько превышающих физиологические, что обеспечивает в течение послеоперационного периода естественную фильтрацию влаги. Цель выполнения МГП – предотвращение реактивной гипертензии после ФЭ+ИОЛ, при этом МГП имеет ограниченный срок гипотензивного действия, а хирургия хрусталика – пожизненный, так как вес и объем не меняется с возрастом. Выполнение МГП позволило выявить изолированный гипотензивный эффект ФЭ+ИОЛ при различных формах глаукомы, который определялся в сроки от 1 месяца после вмешательства и более. Антиглаукоматозная хирургия хрусталика позволила добиться трех положительных эффектов: гипотензивного, антикатарактального и рефракционного. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы предполагает как можно более долгое функционирование естественных путей оттока влаги за счет оптимизации внутриглазной топографии путем удаления нативного хрусталика, с определением показаний к созданию искусственных путей оттока внутриглазной жидкости только в случае недостаточной эффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика.

    Выводы

    1. Антиглаукоматозная хирургия хрусталика, дополненная при необходимости гипотензивным компонентом, может рассматриваться, как важный этап лечения глаукомы, исключающий влияние растущего в объеме и весе нативного хрусталика на течение заболевания.

    2. Выполняемая в качестве профилактики реактивной гипертензии после ФЭ+ИОЛ, микрогониопунктура ab externo характеризуется: а) технической простотой исполнения, б) отсутствием осложнений, в) минимальной операционной травмой, г) возможностью пошагового дозирования гипотензивного эффекта в диапазоне от 2 до 20 мм рт. ст., д) прогнозируемой длительностью гипотензивного действия, позволяющей своевременно перейти к медикаментозной поддержке офтальмотонуса (Золотая медаль международного салона изобретений и инновационных технологий «Архимед-2015»).

    3. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы определяет в качестве операции первого выбора ФЭ+ИОЛ, которая демонстрирует гипотензивное действие при различных формах глаукомы, позволяя, в зависимости от анатомо-функционального состояния трабекулярной зоны, оптимизировать консервативное лечение или полностью отказаться от него.


Страница источника: 112
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru