Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы с точки зрения доказательной медицины


1Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней
2Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко
3Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Министерства обороны РФ
4Городская клиническая больница № 1 им.Н.И. Пирогова
5Офтальмологический центр проф. Басинского
6Консультативно-диагностическая поликлиника областной офтальмологической больницы
7Курский государственный медицинский университет МЗ РФ
8Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации
9Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
10Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
11Брянская областная больница №1
12Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. «Люблино» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»
13Дорожная клиническая больница на станции «Новосибирск-Главный» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»
14Областная клиническая больница № 3 Центр неотложных состояний и травм органа зрения
15Гродненский государственный медицинский университет
16Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан
17Сырдарьинская областная офтальмологическая больница
18Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
19Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. проф. П.Г. Макарова
20Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий
21Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги»
22 «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
23Санкт-Петербургский городской диагностический центр № 7
24Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
26Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека
27Гомельский государственный медицинский университет
28Городская клиническая поликлиника № 5

    Введение.

    Продвинутые стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) все еще превалируют, и по-прежнему диагностируются в 40-80% случаев у пациентов с впервые установленным диагнозом [1-10, ]. По данным многоцентровых клинико-эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, возраст пациентов, у которых глаукома впервые диагностируется на развитой стадии заболевания находится в интервале от 58 до 65 лет, а исходный уровень внутриглазного давления (ВГД) находится в «коридоре» от 25 до 30 мм рт.ст. [1-10]. Выполненное ранее моделирование позволило установить, что предполагаемый возраст и срок наступления слепоты (показатель среднего отклонения по данным статической автоматической периметрии >20 дБ) для пациентов с установленной на момент исследования II стадией болезни (Мe (Q 25% ; Q75% )) на фоне проводимого лечения составляет 71 (68,2;77,5) год и 3,7 (2,6;8,6) лет соответственно.

    Принято считать, что нарушение функции офтальмото-нуса относится к предрасполагающим факторам риска, отвечающим за развитие и прогрессирование глаукомы [11, 12]. В большинстве случаев понижение уровня ВГД является единственным неоспоримо подтвержденным способом замедления прогрессирования заболевания [13, 14]. Вместе с тем, существует и ряд противоречий, касающихся абсолютных значений уровней офтальмотонуса. Так, изучая показатели ВГД в зависимости от длительности течения глаукомы, проф. А.М. Водовозов (1991) нашел, что величина толерантного давления, хотя и несколько выше у лиц с анамнезом глаукомы 0-4 года, но не превышает значения у пациентов, болеющих от 15 до 19 лет (19,7 мм рт.ст. и 18,0 мм рт.ст., t=1,17;p>0,05) [15].

    Необходимость унификации полученных ранее результатов привела к созданию градации безопасных уровней офтальмотонуса для разных стадий глаукомы [16]. Для больных с развитой стадией глаукомы такой средний диапазон верхних значений составляет 19-21 мм рт.ст. (Pt), что, также соответствует зоне «средней нормы» (от 19 до 22 мм рт.ст), характерной для 72,2% здоровых лиц, и установленной ранее в отдельных эпидемиологических исследованиях [17, 18]. Обнаруженная клиническая особенность заболевания свидетельствует о том, что здоровые лица и пациенты с глаукомой, по видимому, обладают разной чувствительностью к повышенному уровню ВГД, а также о существовании иных характеристик офтальмотонуса и превалировании в отдельных случаях ряда других факторов, влияющих на прогрессирование болезни [19-21]. В свою очередь, результаты исследований, учитывающих показатели уровней ВГД и состояние структурно-функциональных показателей, на фоне продолжительного динамического наблюдения, могут стать основанием для пересмотра границ безопасных уровней офтальмотонуса.

    Цель.

    Определение безопасного диапазона уровней офтальмотонуса для пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения.

    Материал и методы.

     Многоцентровое научно-клиническое исследование проводилось 31 врачом в период с января по май 2015 года на 26 базах в 4 странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан). Предметом изучения выборочного наблюдательного комбинированного исследования стали 78 пациентов (86 глаз) с развитой стадией ПОУГ. Участие пациентов в исследовании было подтверждено их письменным согласием.

    На первом этапе был проведен ретроспективный анализ данных анамнеза болезни и режимов проводимого лечения. На момент включения пациентов в исследование производилось документальное подтверждение стадии заболевания с дополнительным измерением уровня ВГД (с коррекцией показателей с учетом данных толщины роговицы в оптической зоне (ЦТР)) и исследованием поля зрения. Итоговый протокол исследования содержал данные наблюдений трех временных промежутков: на момент, когда заболевание было диагностировано впервые, а также результаты измерений, проведенных в январе 2010 года, и в январе-мае 2015 года. Временной промежуток 5 лет (2010-2015 гг.) был избран в качестве контрольного периода наблюдения по причине опубликованных ранее мнений, согласно которых было установлено, что прогрессирование глаукомы начинается через 3,5-6 лет от момента диагностирования заболевания [22-26], а также в связи с появившейся возможностью проследить результаты динамического наблюдения с использованием статической автоматической периметрии, получившей более широкое распространение именно в последние годы. Стабилизированная форма глаукомы была установлена на 50 глазах (1 группа пациентов); нестабилизированная - на 36 глазах (2 группа больных).

    Среди обследованных пациентов, было 47 женщин (60,3%) и 31 мужчина (39,7%). Правые глаза были представлены в 51,2% случаев, левые - в 48,8%. Средний возраст всех пациентов на момент диагностирования глаукомы составил 64,86±0,75 лет; 64,20 (59,80; 69,80) лет; у мужчин 65,13±1,17 лет; 65,00 (60,10; 69,80), у женщин – 64,68±0,99 лет; 64,10 (59,10; 69,80) лет (p=0,798; U=0,255). Анамнез глаукомы для лиц обоего пола по состоянию на январь 2010 года составил 3,62±0,44 лет; 2,20 (0,40; 5,70) лет, и не имел статистически значимых различий у мужчин и женщин (p=0,939; U=0,077). Средний возраст на момент включения в исследование был 73,48±0,77 лет; 72,80 (67,20; 78,10); у мужчин - 73,60±1,26 лет; 73,20 (66,80; 78,60); у женщин - 73,40±0,98 лет; 72,10 (68,20;77,10) (p=0,798;U=0,255). Анамнез заболевания по состоянию на этот период наблюдения прогнозируемо увеличился, составив 8,62±0,44 лет; 7,20 (5,40; 10,70).

    Критерии включения и исключения.

     Критерии включения: европеоидная раса пациентов; регион проживания - страны СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан); развитая стадия ПОУГ (с псевдо-эксфолиативным синдромом или без; с широким, средним или узким углами), документально установленная по состоянию на 01.01.2010 год; возраст - от 60 до 89 лет (пожилой и старческий возраст, по классификации

    Всемирной организации здравоохранения от 2012 года, www.who.int/ru); клиническая рефракция в диапазоне ±3,0 дптр и астигматизм ±1,5 дптр; показатель ЦТР - 520-580 мкм; режим местной антиглаукомной гипотензивной терапии - в настоящее время пациенты могли использовать любой режим инстилляций (любые группы и частота применения); в случае, если режим назначений для парных глаз был одинаковым в течении 5 (пяти) лет, то в исследование включались данные только по одному глазу каждого пациента.

    Критерии исключения: любая другая форма первичной глаукомы, кроме указанной выше; выраженные помутнения оптических сред, препятствующие выполнению периметрических исследований с помощью стандартной автоматической периметрии (САП); другие заболевания сетчатки (возрастная макулодистрофия - любая форма, состояния после окклюзий, диабетическая ретинопатия и ее осложнения и др., как это принято согласно методики проведения клинических исследований - https:// clinicaltrials.gov/); оперативное офтальмологическое лечение в анамнезе, проведенное менее, чем за 6 месяцев до момента включения пациента в исследование, и прошедшее с осложнениями (например, разрыв задней капсулы хрусталика и пограничной мембраны с потерей стекловидного тела); послеоперационные состояния, травмы и заболевания органа зрения, затрудняющие проведение тонометрии по Маклакову; сахарный диабет, а также другие общие заболевания, требующие гормональной терапии

    Верификация диагнозов и методы

     Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадия глаукомы на момент первичного диагностирования заболевания устанавливалась по данным медицинской документации (на основании данных тонометрии, офтальмоскопии и разных видов периметрии). Стадия глаукомы на момент включения пациентов в исследование была подтверждена данными офтальмоскопии и/или фундус-фотографирования и/или оптической когерентной томографии и/или Гейдельбергской томографии и САП, выполненной на приборах Humphrey 745i/750i (Carl Zeiss Meditec Inc., США), с использованием программы пороговой периметрии SITA Threshold 24-2. При анализе результатов САП определяли среднюю светочувствительность сетчатки (MD), и ее стандартное отклонение (PSD). Исследовалась острота зрения, определялась клиническая рефракция, измерялся тонометрический уровень внутриглазного давления (тонометрия по Маклакову грузом 10 гр. и пневмотонометрия).

    Показатели офтальмотонуса были документированы на момент диагностирования глаукомы, в период с 2010 по 2015 год (при измерении не менее 1-го раза в год), и на момент включения в исследование - всего, не менее 6 тонометрий для каждого пациента. Все учтенные измерения на момент включения пациентов в исследование производились в интервале от 10 до 12 часов утра, при этом исследование уровня офтальмотонуса выполнялось с интервалом не более 5 минут последовательно, сначала пневмотонометрия, затем - тонометрия по Маклакову. В каждом случае наблюдений за 5 лет рассчитывались следующие значения уровня ВГД: минимальное значение; максимальное значение; медиана; квартили; размах значений между минимальными и максимальными значениями; межквартильный размах (означает интервал, в котором находилось 50% значений). Компенсация и субкомпенсация показателя офтальмотонуса сопоставлялись с оптимальными характеристиками верхних границ офтальмотонуса у больных с развитой стадией глаукомы, и были основаны на данных клинических рекомендаций Российского глаукомного общества от 2015 года. Для проведения расчетов использовались их средние показатели на фоне применения местной гипотензивной антиглаукомной терапии.

    За показатели стабилизации заболевания были приняты показатели САП, согласно классификации, предложенной В.В. Волковым (2005) [27]. Измерялась толщина роговицы в ее оптической зоне (ЦТР) с использованием ультразвукового метода (УЗИ).

    Методы статистического анализа

     Обработка полученных данных проводилась одним исследователем с использованием программы Statistica (версии 8,0, StatSoft, США) с последующей выборочной проверкой полученных результатов и обсуждением двумя другими исследователями в независимом режиме.

    Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, представлены в формате: М±σ, где М - среднее значение, σ - стандартное отклонение среднего значения.

    Распределение количественных параметров приведено в соответствии с W-критерием Шапиро-Уилка. Параметры, имеющие распределение отличное от нормального, представлены в формате: Мe (Q 25% ; Q75% ), где Мe - медиана, Q25% и Q75% -квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. При отличном от нормального распределения параметров при сравнении нескольких независимых выборок использовался анализ для попарного сравнения двух независимых выборок – Z-аппроксимация U-критерия Манна-Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений применялась Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. Для проверки равенства медиан нескольких выборок применяли H-критерий Краскела-Уоллеса. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый r-коэффициент корреляции Спирмена, а критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05. Для проведения многомерной классификации данных и деления совокупности объектов на однородные группы был использован кластерный анализ с применением метода k-средних.

    Результаты и обсуждение

     В таблице 1 представлены детализированные результаты, характеризующие возраст пациентов с глаукомой на момент диагностирования заболевания, а также возраст и анамнез болезни по состоянию на 2010 и 2015 гг.

    Первичный подсчет этого показателя производился исходя из статистических данных, полученных из амбулаторных карт пациентов.

    Средний возраст мужчин и женщин в различные временные точки (момент диагностирования заболевания, в 2010 году и на момент финального обследования) достоверно не отличался (p>0,05). В 2010 году анамнез глаукомы в 50% случаев находился в интервале от 0,4 до 5,7 лет (средний срок - 3,62±0,44 лет). На момент финального контрольного осмотра анамнез заболевания прогнозируемо увеличился, и составил - 5,4 до 10,7 лет (средний срок - 8,62±0,44 лет). Возраст на момент диагностирования глаукомы (Q 25% ; Q75% ) находился в диапазоне от 59,8 до 69,8 лет, а в 2015 году - от 67,2 до 78,1 лет. В 13 случаях глаукома была диагностирована ровно 5 лет назад, еще в 6 случаях анамнез глаукомы был ограничен сроками от 1 до 3 месяцев.

    В данное исследование были включены только пациенты со средней толщиной роговицы в оптической зоне, что было сделано для исключения ошибки при оценке результатов тонометрии. Эти результаты представлены в табл. 2.

    Показатель толщины роговицы в центральной оптической зоне (без учета других факторов) достоверно не отличался у мужчин и женщин (p=0,437; U=0,778).

    Более 50% пациентов имели показатель ЦТР от 525 до 558 микрон, а весь массив данных находился в интервале от 520 до 579 мкм. Средние значения показателя ЦТР составили 542,65±1,97 мкм, что соответствовало стандартным средним значениям по общепринятой классификации [28]. Было установлено, что показатель ЦТР достоверно не коррелировал ни с одной из переменных в базе данных, т.е. ни возраст, ни анамнез глаукомы, в целом, ни уровень давления на момент финального обследования не зависели от показателя ЦТР.

    Далее был проведен анализ измерений уровня офтальмотонуса в разные временные промежутки (табл. 3).

     На фоне проводимого лечения за весь период наблюдения уровень ВГД был понижен с 28 (25,00;31,00) до 20 (17,00;22,00) мм рт.ст. (p<0,001;W=7,727). Уровень офтальмотонуса 5 лет назад был статистически достоверно выше, чем на момент финального обследования (табл. 4). Логичным объяснением этого, помимо, возможно, выбора более эффективных схем лечения, может быть такое объяснение: глаукома была диагностирована у 13 человек впервые ровно 5 лет назад, они еще не начали лечение на тот момент, и их уровень ВГД указан исследователями без использования гипотензивных препаратов. Разница в показателях офтальмотонуса в течение пятилетнего периода составила 0,5 мм рт.ст. (p=0,008; W=2,645). При последовательном сравнении показателей офтальмотонуса было установлено, что тонометрические значения были достоверно выше пневмотонометрических на 4 мм рт.ст. (p<0,001;W=7,072). Минимальные средние значения офтальмотонуса были отмечены в 2014 году, максимальные – в 2010, и в это же время был установлен наибольший межквартильный размах, составивший 5 мм рт.ст.

    На рис. 1 в приложении на стр. 158 графически представлена разница отдельных показателей уровня офтальмотонуса за 5 лет у мужчин и женщин (минимум, максимум, медиана, квартили, размаха и межквартильного размаха).

    Из представленного выше рисунка видно, что доверительные интервалы у мужчин были несколько больше, чем у женщин для каждой из переменных. Это, говорит об их неоднорости, а также о больших различиях показателя давления среди мужчин, чем между женщинами.

    Также заметно, что и флюктуации уровня ВГД у мужчин были несколько больше, чем у женщин. Вместе с тем, все полученные значения были статистически недостоверны (p>0,05). На другом рис. 2 в приложении на стр. 158 представлены результаты сравнений уровней ВГД между парными глазами пациентов.

    Было установлено, что средние уровни ВГД и флюктуации в правом и левом глазу достоверно не отличались (p>0,05). При проведении корреляционного анализа было установлено, что значения минимального уровня ВГД, показателя медианы и нижнего квартиля слабо и умеренно коррелировали с возрастом пациентов, в котором была диагностирована глаукома, возрастом 5 лет назад и возрастом пациентов на момент финального обследования. Таким образом, чем раньше была диагностирована глаукома, тем с меньшим уровнем офтальмотонуса приходил пациент на прием. С другой стороны, более высокий уровень ВГД на момент финального осмотра, умеренно коррелировал со средним уровнем этого показателя, диагностируемого на протяжении 5 лет.

    Прогрессирование заболевания у пациентов, болеющих глаукомой, определяется изменением структурно-функциональных составляющих зрительного анализатора. В этой связи, на фоне диагностированных показателей уровня ВГД были документированы изменения полей зрения (табл. 5.)

    Было установлено, что изменения показателя MD у мужчин и женщин достоверно не отличались в разных временных точках (p>0,05).

     Средние значения показателя MD 5 лет назад составили -6,25 (-9,16; -6,06) дБ, а в 2015 году изменились до -11,53 (-15,59; -9,23) дБ. В среднем, показатель MD увеличился на -3,71 (-5,35; -2,28) дБ, или более 0,65 дБ/год, что характерно для медленно прогрессирующей формы заболевания. Полученное значение разницы MD не коррелировало ни с одной из непрерывных переменных (уровень ВГД, возраст, анамнез), за исключением собственно этого периметрического индекса, по состоянию на 2015 год, т.е. чем больше был сам показатель в финале исследования, тем больше прогрессировала глаукома.

    Детальный анализ показателей периметрии позволил выделить из полученных результатов данные двух групп больных. В первой группе изменение показателя MD было статистически недостоверным, во второй группе - изменения поля зрения были выражены. В таблице 6 приведены данные тонометрических значений, в зависимости от установленных показателей прогрессирования.

    Как видно из табл. 6, уровни офтальмотонуса у лиц с прогрессирующей и стабилизированной глаукомой статистически достоверно не отличались (p=0,372;U=-0,892). При этом следует отметить, что средние значения (медиана) офтальмотонуса у пациентов с недостоверно изменившимися полями зрения были ниже на 1 мм рт.ст., а межквартильный размах, наоборот - был даже больше на 0,75 мм рт.ст.

    Показатель светочувствительности, характеризующий среднее отклонение (MD), т.е. общую разницу между нормальной чувствительностью, с учетом возраста и чувствительностью сетчатки у конкретного пациента, является наиболее информативным в определении динамики изменений. В свою очередь, перспективная классификация глаукомы включает несколько степеней прогрессирования болезни [27]. В настоящее время не существует единого мнения о степени (характеристиках) прогрессирования по данным САП. Мы посчитали необходимым разделить пациентов с доказанным прогрессированием болезни (n=36) на две подгруппы: тех, у кого показатель MD изменился за 5 лет менее, чем на 5 Дб, т.е. больше, чем на 1 дБ/год (n=26), и тех (n=10) у кого были установлены более значительные изменения поля зрения, с тем, чтобы уточнить тонометрические данные (табл. 7).

    Медиана уровня офтальмотонуса пациентов, у которых глаукома прогрессировала менее, чем на 1 дБ/ год составила 20,00 (17,50;21,00) мм рт.ст, а у больных с прогрессированием более 1 дБ/год – 20,50 (19,00;21,00) мм рт.ст.

    Найденные различия были статистически недостоверны (p=0,354; U=0,927). Пациенты с изменениями поля зрения более, чем на 5 дБ за прошедшие пять лет также имели больший межквартильный размах офтальмотонуса, чем больные с менее выраженным прогрессированием (2,75 и 2,25 мм рт.ст. соответственно). Как видно из представленных в таблице данных, во всех случаях сравнения показатели офтальмотонуса были ниже на 0,2-1,0 мм рт.ст. в группе пациентов с установленным прогрессированием менее 1 дБ/год (p>0,05).

     Одним из ключевых критериев эффективного лечения глаукомы и стабилизации глаукомной оптической нейропатии (ГОН) для пациентов с разными стадиями болезни является соблюдение рекомендованных уровней офтальмотонуса. Для больных с развитой стадией заболевания такие показатели не должны превышать 19-21 мм рт.ст. Вместе с тем, до настоящего времени нет опубликованных отечественных многоцентровых исследований, которые бы свидетельствовали о безопасных границах офтальмотонуса, и при этом учитывали конкретные абсолютные значения уровня ВГД. Мы посчитали возможным сопоставить показатели уровней ВГД и изменения поля зрения (прогрессирование заболевания) у больных, чьи данные офтальмотонуса располагались вокруг отдельных абсолютных значений: 19, 20 и 21 мм рт.ст. (табл. 8-10).

    При анализе данных представленных в табл. 8-10 следует обратить внимание, что во всех случаях у лиц, чьи медианы показателей уровней ВГД превышали заданные значения, прогрессирование глаукомы происходило быстрее, однако эти результаты были статистически недостоверны. Таким образом, все три значения офтальмотонуса, принятые за коридор безопасного уровня для лиц с развитой стадией глаукомы могут быть использованы в текущих алгоритмах лечения. Вместе с тем, небольшое количество пациентов, чьи результаты были подвергнуты анализу, подразумевает продолжение этой части исследования.

    Достижение безопасных уровней офтальмотонуса является приоритетом лечения больных с глаукомой и становится возможным как при использовании гипотензивных анти-глаукомных препаратов, так и при выполнении лазерных и традиционных операций на фоне регулярного динамического наблюдения, что и определяет рациональную тактику лечения. Актуальное издание «Руководства по глаукоме для практикующих врачей» (2015) уточняет, что лечение осуществляется на протяжении всей жизни пациента, а это значит, что применяемые препараты (режимы) будут ожидаемо чередоваться, что связано как с естественным течением болезни, так и изменениием толерантности к назначенным препаратам.

    Вторым этапом данного исследования стало изучение режимов назначений. Было установлено, что 78 пациентам (86 глаз) соответствовал 201 режим назначений (5 групп препаратов и их комбинации, лазерная хирургия, непроникающие и проникающие типы оперативных вмешательств), что, в среднем составило 2,34 изменений режима на одного пациента за 5 лет. При дополнительном анализе было установлено, что в 13 случаях режим за 5 лет не менялся, т.е. был единственным; в 42 случаях - режимов было два, что соответствовало одному изменению; в 21 случае режимов было 3 (2 изменения); в 9 случаях их было 4 (3 изменения); и в 1 случае их было 5 (4 изменения). В своем большинстве (48,8%) изменение режима было произведено только один раз, и в еще в 24,4% - два раза за 5 лет динамического наблюдения.

    В таблице 11 приведены данные о сроке анамнеза по состоянию на 01.01.2010 года и количестве изменений режимов за 5 лет (2010-2015 гг.).

    Примененный критерий анализа (Краскела-Уоллиса, Н=2,517) указывает на то, что выборка, состоящая из 5 подгрупп не является однородной. У пациентов с небольшим анамнезом заболевания смены режимов производились значительно чаще, что косвенно указывает на более высокий исходный уровень офтальмотонуса у этих групп пациентов, и необходимость тщательного подбора метода лечения. Ниже приведены результаты установленных уровней офтальмотонуса (межквартильный размах), которые также свидетельствуют о том, что у лиц с менее продолжительным анамнезом были отмечены более высокие колебания уровня ВГД (табл. 12).

     Наконец, на третьем этапе работы была изучена продолжительность использования разных режимов, а так-же выделены однородные группы для чего были применен кластерный анализ методом К-средних. В таблице 13 приведены данные о средней продолжительности используемых режимов.

    Представленные в таблице данные указывают на активное включение в схемы лечения бета-адреноблокаторов (80 глаз, 93%), аналогов простагландинов (69 глаз, 80,2%) и местных ингибиторов карбоангидразы (44 глаза, 51,2%). Среди методов оперативного лечения преобладало применение синустрабекулэктомии (24 глаза, 27,9%), а в итоге, 30 глаз из общего числа были подвергнуты оперативному лечению (34,9%).

    При анализе результатов группировки методов лечения с использованием кластерного анализа было установлено, что в первом кластере больше времени применялись ББ, ИКА и НГСЭ, а во втором - ПГ и СТЭ (табл. 14). При этом оба кластера статистически достоверно не отличались по использованию М-хол., АМ и АЛТ. В целом, эти методы лечения также применялись значительно реже.

    На рис. 3 в приложении на стр. 158 представлены графики двух кластеров в зависимости от времени применения различных режимов за период 2010-2015 гг.

    Возможность воспроизведения модели, которая позволит прогнозировать течение заболевания все еще остается недостаточно изученной в практическом здравоохранении. Конечно, такая модель должна учитывать множество различных факторов, к числу которых следует отнести и продолжительность анамнеза болезни. Выбор нового метода лечения основан, в том числе и на том, как долго и какие препараты (схемы) пациент получал до этого. В табл. 15 суммированы результаты кластерного анализа, учитывающего срок предыдущего пятилетнего анамнеза (F=11,90977; p=0,000876).

     Согласно этих данных, пациенты, чей документально подтвержденный анамнез глаукомы пять лет назад был в среднем около 2,5 лет, за период с 2010 по 2015 гг. достоверно чаще использовали ББ, АЛТ и НГСЭ. А вот у больных, чей анамнез по состоянию на январь 2010 года был всего 1,5 года, наиболее часто применялись аналоги простагландинов. Объяснение этой причины кроется в умеренном распространении ПГ в последние 5 лет, а также ориентации на т.н. препараты «первой линии терапии».

    Стратегия лечения глаукомы подразумевает дифференцированные подходы, в зависимости от диагностированных исходно показателей офтальмотонуса. На этом этапе мы разделили пациентов на две группы по состоянию медианы уровня ВГД за период с 2010 по 2015 гг. (рис. 4. в приложении на стр. 158) Медиана уровня ВГД для первого кластера составила 18,25±0,32 19,00 (17,00; 20,00) мм рт.ст., для второго -21,77±0,39 22,00 (20,00;24,00) мм рт.ст. (p<0,001;U=5,728).

    Такое деление стало необходимым для определения предпочтений в выборе режима. В таблице 16 приведены данные кластерного анализа о частоте выбора схем лечения и продолжительности их применения, в зависимости от исходного уровня офтальмотонуса.

    Из таблицы видно, что пациенты с более низкими значениями офтальмотонуса за 5 лет больше получали бета-адреноблокаторы, а с более высокими значениями -остальные группы лекарственных препаратов, и им чаще выполнялись операции (лазерные и традиционные).

    Вместе с тем, статистическая достоверность различий была обнаружена лишь в длительности использования местных ИКА (p=0,034), что по-видимому, свидетельствует о применении их в качестве дополнительной терапии. Таким образом, для обоих кластеров все лечебные подходы были использованы приблизительно с одинаковой частотой применения.

    Заключение.

    В данном исследовании были проанализированы результаты состояния офтальмотонуса и полей зрения у пациентов с диагностированной на начало 2010 года развитой стадией глаукомы, которые, в обязательном порядке находились под динамическим наблюдением не менее 5 лет. Средние значения офтальмотонуса от момента диагностирования заболевания до финального обследования были статистически достоверно понижены (p<0,001;W=7,727). Также были прослежены среднегодовые значения уровня ВГД в течение 2010-2015 гг., медианы значений которых находились в диапазоне 19-20 мм рт.ст., т.е. полностью соответствовали т.н. «безопасным» уровням, рекомендованным в настоящее время для больных с развитой стадией глаукомы с учетом проводимого лечения. Тем не менее, даже такие устойчивые показатели уровня ВГД привели изменениям полей зрения. Средний дефект увеличился на -3,71 (-5,35; -2,28) дБ, что соответствовало изменению более, чем на 0,65 дБ/год, и характеризует медленно прогрессирующую форму заболевания. Дополнительный анализ показателей периметрии позволил разделить всех пациентов на две группы. В первой группе изменение показателя среднего отклонения (MD) было статистически недостоверным при среднем уровне ВГД равном 19,00 (18,00;21,00) мм рт.ст., в то время как во второй группе такие изменения были выраженными (средний уровень офтальмотонуса составил 20,00 (18,75;21,00) мм рт.ст.)). В свою очередь, группа пациентов с достоверными изменениями полей зрения была разделена на две подгруппы - с менее и более выраженными изменениями. Было установлено, что у пациентов этих подгрупп уровень ВГД не отличался между собой (20,00 (17,50;21,00) мм рт.ст. и 20,50 (19,00;21,00) мм рт.ст., p=0,354; U=0,927). Таким образом, значения различий средних значений офтальмотонуса у лиц со стабилизированной и быстропрогрессирующей глаукомой составили 1,5 мм рт.ст. Дополнительный анализ зависимости прогрессирования от отдельных абсолютных значений офтальмотонуса (19, 20 или 21 мм рт.ст.) не выявил различий во всех случаях (p>0,05). Это значит, что все три значения офтальмотонуса в указанном выше диапазоне могут быть использованы в текущих алгоритмах лечения, но приоритеты должны быть отданы их минимальному показателю.

    Было установлено, что у пациентов с непродолжительным анамнезом заболевания смены режимов производились значительно чаще, что также соответствовало более высокому размаху значений офтальмотонуса между квартилями. В целом, это свидетельствует о необходимости более частой смены терапии. Кластерная группировка результатов определила, что в первом кластере больше времени применялись ББ, ИКА и НГСЭ, а во втором использовались ПГ и СТЭ. При этом оба кластера статистически достоверно не отличались по использованию м-холиномиметиков, адреномиметиков и лазерной хирургии, и вообще, эти методы лечения также применялись значительно реже. Пациенты с более низкими значениями офтальмотонуса за 5 лет чаще получали бета-адреноблокаторы, а лица с более высокими значениями - остальные группы лекарственных препаратов, и им чаще выполнялись операции (лазерные и традиционные), однако статистически достоверные различия были получены лишь при применении местных ингибиторов карбоангидразы.

    Результаты данного исследования, учитывая небольшое количество проанализированных данных, должны быть продолжены, и могут быть использованы с целью определения оптимальных границ офтальмотонуса, а также при выборе оптимального препарата (ов) на старте лечения и при динамическом наблюдении больных с развитой стадией глаукомы.


Страница источника: 61

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru