Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Конъюнктивиты


1----------

    Соединительнотканная оболочка (конъюнктива) представляет собой слизистую оболочку, которая покрывает с внутренней стороны веки, а затем переходит на склеру и роговицу. Доказано, что эмбриологически продолжением конъюнктивы склеры является многослойный плоский эпителий роговицы.

    В конъюнктиве различают: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнктиву свода – место перехода конъюнктивы век в конъюнктиву склеры.

    В целом вся конъюнктива образует конъюнктивальный мешок, при закрытой глазной щели, который имеет глубину в верхнем своде 10 мм, в нижнем – 8 мм.

    У внутреннего угла глаза слизистая оболочка образует дубликатуру – полулунную складку (аналог 3-го века животных). Кнаружи от нее находится слезное мясцо.

    Поверхностный слой конъюнктивы век представляет многослойный цилиндрический эпителий с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. Под эпителием находится собственная ткань, состоящая из аденоидной ткани и более глубокой соединительнотканной. Это предопределяет особенности патогенеза заболеваний конъюнктивы инфекционного происхождения.

    Эпителий переходных складок переходит от многослойного цилиндрического к многослойному плоскому эпителию, который имеется на конъюнктиве склеры.

    Конъюнктива обладает секреторной функцией вследствие деятельности бокаловидных клеток цилиндрического эпителия и наличия добавочных сложных трубчатых желез, напоминающих слезные.

    Кровь конъюнктива получает из артериальных дуг верхнего и нижнего века и частично из передних конъюнктивальных сосудов из системы передних цилиарных артерий. Веточки от медиальных и латеральных сосудов век и из хрящевой дуги образуют задние конъюнктивальные сосуды, которые появляются в своде конъюнктивы и многими веточками подходят к роговице. Передние цилиарные сосуды отдают передние конъюнктивальные ветви, которые питают конъюнктиву у лимба и идут назад по направлению к своду, отчасти анастомозируя с первыми, составляя поверхностную сеть, в отличие от глубокой, которая отходит от передних цилиарных артерий, и в глубоких слоях конъюнктивы и эписклеры образует краевую сеть роговицы.

    При воспалительных заболеваниях конъюнктивы расширяются поверхностные конъюнктивальные сосуды, глазное яблоко (склера) становится красного цвета. Это так называемая конъюнктивальная инъекция. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям. Отток крови происходит в систему лицевых вен. Водянистые вены, описанные Ашером в 1941 году, содержат кровь и прозрачную жидкость и находятся между шлеммовым каналом и передними цилиарными венами, длиной до 1 см, шириной до 0,1 см. Через эти вены камерная влага из шлемова канала переходит в эписклеральную венозную сеть.

    В конъюнктиве имеется хорошо развитая лимфатическая система, соответствующая ходу кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды в конъюнктиве склеры начинаются от лимба, где они соединяются с лимфатическими щелями роговицы и склеры. От височной половины конъюнктивы лимфа поступает в предушной лимфатический узел, а от носовой – в подчелюстной.

    Заболевания конъюнктивы Воспалительные заболевания конъюнктивы называются конъюнктивитами.

    Конъюнктивит(conjunctivitis – конъюнктива + -ит) – это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения (Майчук Ю.Ф., 2002).

    Они могут быть острыми и хроническими, инфекционного и неинфекционного происхождения. Значительное место занимают инфекционные конъюнктивиты: бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые. Вообще болезни конъюнктивы составляют почти 1/3 глазных заболеваний.

    Острые бактериальные конъюнктивиты в зависимости от возбудителя (пневмококки, стрептококки, гонококки, палочка Коха-Уикса, дифтерийная палочка, диплобацила Моракс-Аксенфельда и др.) имеют особенности в клиническом течении.

    Внешним проявлением конъюнктивитов являются: светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазах, слизисто-гнойное отделяемое. Для всех конъюнктивитов характерна гиперемия конъюнктивы век, переходной складки и конъюнктивы склеры – конъюнктивальная инъекция. Конъюнктива век и переходной складки набухает, поверхность становится шероховатой, складки отечны. Иногда отекает конъюнктива склеры (хемоз), достигая таких степеней, что конъюнктива выпячивается из глазной щели и при смыкании век ущемляется между ними. Появляется обильное отделяемое – слизистое, слизисто-гнойное, обычно больше утром, могут появляться фолликулы и пленки. В процесс может вовлекаться роговица.

    Пневмококковый конъюнктивит характеризуется бурным началом сначала на одном, а затем и на втором глазу. Вызывается грамположительным диплококком (пневмококком Френкеля-Вексельбаума). Начинается процесс с сильной светобоязни и слезотечения, через 2-3 дня появляется слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива век и глазного яблока инфильтрирована, гиперемирована, в ней могут появляться точечные кровоизлияния. В роговице, на границе с лимбом, образуются мелкие инфильтраты, которые иногда эрозируются. Чаще этой формой конъюнктивита болеют дети до 7 лет. Заболевание может протекать в ложнопленчатой форме. После удаления пленки ткань не кровоточит. Продолжительность заболевания – 10-14 дней.

    Лечение: частое промывание конъюнктивальной полости раствором марганцовокислого калия, а затем закапывание антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора, или сульфаниламидов (30% раствор сульфацил натрия, капли гентамицина 0,3%, окацина, флоксала).

    Острые и хронические конъюнктивиты, вызываемые стафилококком чаще встречаются у детей, реже у пожилых людей, еще реже – у людей старшего возраста. Инфекция обычно заносится руками. Конъюнктивит может быть связан с заболеваниями носоглотки, с отитом, синуситом. У взрослых часто развивается при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, при заболеваниях слезоотводящих путей. Конъюнктивит протекает как слизисто-гнойный, сначала поражается один глаз, через 2-3 дня – другой. Обнаруживается покраснение глаз, слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век – засохшее отделяемое, корочки.

    Основное лечение включает антибактериальные средства – капли 30% сульфацила натрия х 5-6 раз в день, антибиотики в виде капель – фуциталмик, гентамицин, витабакт, флоксал х 4-6 раз в сутки. При явлениях отека и выраженного раздражения добавляют антиаллергические капли – лекролин или наклоф х 2 раза в день.

    Острый конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой, в последние годы встречаются все чаще в связи с преобладанием грамотрицательных возбудителей и ношением контактных линз (Майчук Ю.Ф., 1999). Начинается остро, появляется обильное или умеренное гнойное отделяемое, отек век; конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, отечная, разрыхленная. Могут быть точечные кровоизлияния. Без лечения инфекция легко распространяется на роговицу с образованием быстро прогрессирующей язвы.

    Лечение начинают срочно: антибиотики местно – гентамицин или тобрамицин, окацин, флоксал, инстилляции х 6-8 раз в сутки в первые 2 дня, затем уменьшая до 3-4 раз. Наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков, например, гентамицин + окацин, тобрамицин + полимиксин. При тяжелой инфекции – парабульбарные инъекции гентамицина, тобрамицина или цефтазидима.

    Системное лечение: таваник, ципрофлоксацин внутрь или гентамицин, тобрамицин в инъекциях.

    Острый эпидемический конъюнктивит Коха-Уикса Описан впервые русским военным врачом Гейротом Ф.И. в 1825 году. Вызывается грамотрицательной палочкой Коха-Уикса, возникает в виде сезонных вспышек в летне-осенний период.

    Заражение происходит контактным или воздушно-капельным путем. Источником инфекции могут быть больной человек, пищевые продукты, вода в водоемах в первые часы после ее заражения, если ее использовать для умывания. Большую роль в распространении заболевания имеют мухи. Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 суток. Болезнь поражает оба глаза.

    Отекают веки, резко гиперемирована конъюнктива, она припухает, особенно нижняя переходная складка. Появляются многочисленные мелкие кровоизлияния под конъюнктивой из-за токсического поражения стенок мелких венозных и лимфатических сосудов. На конъюнктиве век возможно образование пленок, нежных, тонких, легко отторгающихся или грубых некротических, как при дифтерии конъюнктивы.

    Ангулярный конъюнктивит Моракса-Аксенфельда Ангулярный, или уголковый, конъюнктивит, вызванный диплобациллой Моракса-Аксенфельда, чаще имеет хроническое течение и лишь иногда является подострым конъюнктивитом.

    Диплобацилла – это двойная, короткая со слегка закругленными концами палочка, не окрашивающаяся по Граму. Устойчива к низким температурам до -10° и неустойчива к температуре свыше 55°. Заражение происходит через предметы личного обихода и руки, когда попадает отделяемое из больного глаза, содержащего диплобациллы.

    Больные жалуются на боль и сильный зуд в уголках глаз, особенно усиливающийся к вечеру. Кожа здесь краснеет, мацерируется, появляются трещины. Слизистая век умеренно гиперемирована, в конъюнктивальной полости тягучее слизистое отделяемое. За ночь отделяемое скапливается в уголках глазной щели и застывает в виде твердого комочка. Осложнения со стороны роговой оболочки (краевые инфильтраты и язвы) наблюдаются редко. Лечение: раствор сернокислого цинка от 0,5 до 2% закапывают 3-4 раза в день в течение 3-4 недель и более. Кожу век обтирают ватным тампоном, смоченным 5% раствором сернокислого цинка, и смазывают 3% цинковой мазью. Сейчас появились новые антибиотики, которые оказывают хорошее действие. При неправильном лечении заболевание может длиться годами.

    Гонобленнорея (греч. Gonos – семья + бленнорея) – это очень тяжелое заболевание глаз, вызываемое грамотрицательным диплококком Нейсера. Инкубационный период – 2-3 дня. Различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

    Гонобленнорея у новорожденных сейчас встречается редко. Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Заболевание возникает на 2-3-й день после рождения. Более позднее заражение происходит через предметы ухода за ребенком. Как правило, через небольшие промежутки поражаются оба глаза.

    В первые часы болезни появляется водянистое отделяемое, затем веки сильно опухают, становятся плотными, их трудно открыть для осмотра. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна и легко кровоточит. Отделяемое серозно-кровянистое. Через 3-4 дня веки становятся менее плотными, и появляется обильное густое гнойное отделяемое желтого цвета с зеленоватым оттенком. С конца 3-й недели отделяемое становится жидким, хотя гиперемия и отек конъюнктивы сохраняются. К концу месяца отек век уменьшается, уменьшается также гиперемия конъюнктивы.

    Большая опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Эпителий роговицы мацерируется, возникают гнойные язвы, с очень тяжелым исходом. Одновременно с конъюнктивитом возможны стоматиты и артриты.

    У взрослых гонобленнорея протекает тяжелее, чаще поражается роговица, чаще бывает поражение суставов. Детская гонобленнорея протекает легче, чем у взрослых. Наиболее опасны осложнениями первые 10 дней болезни.

    Лечение: промывание конъюнктивальной полости раствором перманганата калия 1:5000, раствором фурацилина 1:5000, частое закапывание сульфаниламидов и антибиотиков (окацин, пенициллин), прием сульфаниламидов внутрь и антибиотиков внутрь и внутримышечно. На ночь за веки закладывают бактерицидные мази (1% тетрациклиновая и др.). Это заболевание надо лечить вместе с дермато-венерологом.

    Профилактика: сразу после рождения ребенку обрабатывают веки ватным тампоном, смоченным раствором фурациллина 1:5000, и закапывают в каждый глаз антибиотики широкого спектра действия или 20% раствор альбуцида троекратно в течение часа.

    Дифтерийный конъюнктивит. Возбудителем является токсичная коринобактерия дифтерии, грамположительная палочка Лефлера. Дифтерийный токсин – сильнодействующий яд, уступает лишь ботулиническому и столбнячному. Проникает возбудитель через слизистые оболочки и травмированную кожу, где выделяет экзотоксин, который поражает различные органы и системы. В зависимости от анатомической локализации поражения различают дифтерию зева, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаза, половых органов, кожи и т.д. Дифтерия может быть локализованная, распространенная и токсическая. Дифтерия глаза (конъюнктивы) встречается редко, но бывает первичной и быстро распространяется на нос, а затем и на второй глаз. Чаще же дифтерия конъюнктивы сочетается с дифтерией носа, гортани и зева.

    Выделяют катаральную, пленчатую и токсическую формы.

    Катаральная форма трудна для диагностики, так как температура тела нормальная, тягучее отделяемое из конъюнктивального мешка, конъюнктива век гиперемирована, не наблюдается регионарного лимфаденита. Эта форма бывает чаще у новорожденных.

    Пленчатая форма развивается более остро, сопровождается субфебрильной температурой и небольшой интоксикацией. На гиперемированной конъюнктиве появляются пленки серовато-грязного цвета, которые через сутки плотнеют и удаляются с трудом. При снятии пленки появляются кровоточащие язвочки. Веки отекают. Из конъюнктивального мешка вытекает серозно-гнойное отделяемое.

    При токсической форме болезнь проявляется остро, наблюдаются выраженные симптомы интоксикации, лихорадки, которая длится 2-3 дня. Быстро возникает плотный отек век, веки смыкаются. Обильный сукровично-гнойный секрет из конъюнктивальной полости. Отек век распространяется на периорбитальную область, область носа, щеки, это приводит к появлению асимметрии лица. Пленки с конъюнктивы очень трудно снимаются. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

    Дифтерию глаза диагностируют при наличии отека век, пленчатых налетов на конъюнктиве, обильного серозно-кровянистого отделяемого. Дифференциальный диагноз проводят с пленчатым конъюнктивитом аденовирусной природы. В пользу дифтерии указывает одновременное поражение других органов.

    При изолированном поражении глаза окончательный диагноз устанавливается после бактериологического исследования. Косвенным подтверждением диагноза может быть также эффект от введения ПДС уже через 1-2 суток. При аденовирусной инфекции отек век и отделяемое из глаза меньше, чем при дифтерии, но имеется регионарный лимфаденит.

    Лечение: строгая изоляция в условиях стационара. Основная роль принадлежит антитоксической противодифтерийной сыворотке (ПДС). При локализованной дифтерии глаза ее внутримышечно вводят однократно до 10000-20000 МЕ. При подозрении на токсическую дифтерию или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно.

    Местно рекомендуются промывание глаза раствором марганцовокислого калия 1:5000, закапывание 30% раствора альбуцида, растворы антибиотиков и антибактериальных мазей широкого спектра действия. В случае поражения роговицы – мидриатики или миотики, рассасывающие средства.

    При полиневропатии – дибазол, витамины группы В, галантамин и стрихнина нитрат в инъекциях.

    В настоящее время часто встречаются аденовирусные конъюнктивиты (эпидемический кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальная лихорадка).

    Аденовирусный конъюнктивит (АВК); фарингоконъюнктивальная лихорадка – вызывается в основном аденовирусом типа 3 и 7а, реже 6 и 10. Передается воздушно-капельным и контактным путем. Инкубационный период 4-8 дней. У детей заболеванию чаще предшествуют катары верхних дыхательных путей. Повышается температура, появляются головная боль, нарушение сна, насморк, диспепсия, увеличиваются лимфатические узлы. Роговица поражается редко, в виде точечных эпителиальных инфильтратов, но они исчезают бесследно, не влияя на остроту зрения. Как правило, поражаются оба глаза, иногда с разницей в 3-4 дня.

    Характерны для конъюнктивитов гиперемия конъюнктивы, отечность, точечные кровоизлияния, отсутствие отделяемого или скудное слизистое отделяемое, немногочисленные, беспорядочно расположенные мелкие фолликулы – это фолликулярная форма, которая протекает у детей старшего возраста и у взрослых. Могут появляться пленки, которые держатся плотно, но при их отделении не бывает кровотечений. Эта форма чаще бывает у детей до 2 лет. При катаральной форме отсутствуют фолликулы и пленки фибрина. Эта форма может быть в любом возрасте.

    Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) поражает главным образом взрослых. Инкубационный период от 3 до 14 дней. Это госпитальная инфекция, более 70% больных заражаются в медицинских учреждениях. Источником инфекции является больной кератоконъюнктивитом (Майчук Ю.Ф., 2002). Заболеванию могут также предшествовать общие симптомы. Часто поражаются оба глаза, сначала один, через 1-10 дней – второй.

    Жалобы больных на резь, ощущение инородного тела, иногда слезотечение. Когда в процесс вовлекается роговица, появляются светобоязнь и боль. Отделяемое скудное, негнойное. Интенсивность поражения конъюнктивы зависит от тяжести процесса. При средней тяжести процесса отмечается небольшой отек век, конъюнктива гиперемирована, нижняя переходная складка инфильтрирована, на ней беспорядочно расположены фолликулы. На конъюнктиве верхнего века – петехиальные кровоизлияния. Конъюнктивальная инъекция. Может отмечаться увеличение предушных лимфатических узлов, часто болезненное.

    При тяжелой форме все эти явления более интенсивно выражены, могут присоединяться хемоз конъюнктивы глазного яблока и появляются пленки на слизистой век.

    Роговица поражается на 5-9-й день конъюнктивита. Сначала возникают точечные субэпителиальные инфильтраты около лимба, затем количество их увеличивается, они распространяются к центру. Некоторые из них приобретают эпителиальный компонент, т. е. в центре инфильтрата появляется точечный участок, окрашивающийся флюоресцеином. В этот период и начинаются боль, усиление рези, светобоязнь и слезотечение. При прогрессировании процесса появляются и монетовидные субэпителиальные инфильтраты в большем количестве в центре роговицы. В этих случаях резко снижается острота зрения. Роговичные изменения держатся 7-10 дней, но могут держаться несколько недель и месяцев, а монетовидные помутнения могут оставаться на годы. Чувствительность роговицы снижена.

    У ¼ больных наблюдаются общие проявления в виде головной боли, нарушения сна, повышения температуры. Длительность заболевания 3-4 недели.

    При ЭКК могут обостряться увеиты, особенно при системных заболеваниях, невриты, нейроретиниты, а после операции возникают такие осложнения, как гифема, иридоциклит, рецидив отслойки сетчатки.

    У больных ЭКК нередко развивается кожно-аллергическая реакция при длительном и обычно не нужном применении антибиотиков, противовирусных, кортикостероидных средств.

    Эпидемический геморрагический конъюнктивит вызывается энтеровирусами. По клинике напоминает острые аденовирусные конъюнктивиты, но характерны необычно короткий инкубационный период (8-48 часов) и массивные конъюнктивальные кровоизлияния (Майчук Ю.Ф.). Роговица обычно не поражается. Но могут быть поверхностные точечные инфильтратики.

    Энтеровирус живет в кишечнике, но в результате мутаций появляется вирус, который любит температуру 34 градуса, а не 37 градусов, и он поселяется в глазу.

    При рецидивах эпидемического кератоконъюнктивита и энтеровирусного геморрагического конъюнктивита возможно поражение увеального тракта. Патогенез рецидивов – подавление клеточного иммунитета – иммунодефицит Т-системы.

    Лабораторная диагностика 1. Вирусологические исследования (выделение вируса на культуре клеток, выявление антигена вируса в пораженных клетках методом иммунофлюоресценции – экспресс-метод). Диагностическая ценность в 1-2-й день – 90-100%, на 3-8-й день – 35-40%.

    2. Серологические исследования (реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации, реакция торможения гемагглютинации, реакция пассивной гемагглютинации).

    3. Цитологическое исследование.

    4. Электронная микроскопия.

    Лечение: закапывание интерферона и его индукторов х 5-6 раз в день. Индукторы интерферона: полудан, полиглюкин, глудантан, полиакриламид, ПАБК.

    Применяются также интерлок или локферон – лейкоцитарный очищенный интерферон. Рекомендуют мази ×3-4 раза в день: теброфен 0,5%, флореналь 0,5%, бонафтон 0,05%, ацикловир 3%. Иногда они дают аллергические реакции. Для борьбы с вторичной инфекцией закапывают раствор альбуцида 30%. При тяжелом течении назначают дополнительно иммунотерапию – левомизол, Т-активин, аффинолейкин.

    При лечении энтеровирусной инфекции у детей первого года жизни, протекающий по типу переднего увеита, применяют глюкокортикоиды, т.к. механизм заболевания, прежде всего, иммунного характера. Дексаметазон в каплях, инъекциях, пленках под прикрытием интерферона.

    Неспецифическая профилактика острых вирусных конъюнктивитов: интерферон и его индукторы, противоэпидемические мероприятия, дезинфекция – 1% раствор хлорамина, 4% раствор перекиси водорода, 5% раствор фенола.

    Существуют следующие принципы борьбы с вспышками острых вирусных конъюнктивитов:

    1. Контроль глаз при поступлении в стационар на хирургическое лечение в день поступления, чтобы исключить занос инфекции.

    2. Раннее выявление и изоляция больных.

    3. Противоэпидемические мероприятия в отделении при появлении первого больного.

    4. Индивидуальная профилактика.

    5. Санитарное просвещение.

    При необходимости дополнение антиаллергической и антигерпетической терапией. Грубые поверхностные помутнения в центральной зоне роговицы устраняют с помощью эксимерлазерной ФТК (Куренков В.В., 2002).

    Хламидийный конъюнктивит Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, с которыми связывают около 20 клинических синдромов, в том числе патологию глаз, мочеполовых органов, суставов, органов дыхания, патологию беременности и плода.

    Преобладающим видом глазной патологии является фолликулярный конъюнктивит.

    Постоянным источником глазной инфекции является урогенитальный тракт мужчин и женщин. Реже заражение происходит с больного глаза на здоровый. Возбудитель может попасть в глаз с водой непроточных водоемов, так называемый «бассейный», или «банный» конъюнктивит. У женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. У новорожденных конъюнктивит развивается через 5-14 дней после рождения, как двусторонний сосочковый с отеком век, хемозом и слизисто-гнойными выделениями. В соскобе с конъюнктивы находят включения в эпителиальных клетках. Инкубационный период 7-14 дней. Затем появляются умеренная, реже выраженная отечность, гиперемия кожи век, сужение глазной щели. В некоторых случаях бывает псевдоптоз, который исчезает после лечения. Обычно поражается один глаз или сначала один, а затем другой (в 1/3 случаев).

    На 3-5-й день от начала заболевания на стороне поражения появ-ляется регионарная преаурикулярная аденопатия. Увеличенный лимфоузел плотный, подвижный, безболезненный. На этой же стороне могут наблюдаться отит и евстахиит.

    Конъюнктива век и переходных складок резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована. Она приобретает ярко-красный, а из-за выраженной сосочковой гипертрофии – бархатистый вид. Со 2-3-й недели начинают формироваться фолликулы, сначала они мелкие, затем становятся крупными и располагаются в виде 2-3 валиков, преимущественно на нижнем веке. Отделяемое вначале незначительное, слизисто-гнойного характера, а затем становится гнойным.

    Верхний лимб диффузно инфильтрирован, васкуляризирован. Поражение роговицы проявляется в виде эпителиального аваскулярного кератита. В поверхностном слое имеются легкое диффузное помутнение и мельчайшие точечные инфильтраты, часто окрашивающиеся флюоресцеином. Через 2-3 месяца фолликулы становятся крупными и частично сливаются. При обратном развитии фолликулы уплощаются и рассасываются, частично рубцуются. Рубцевание в отличие от трахомы очень нежное. Необходима дифференциальная диагностика паратрахомы от других фолликулярных конъюнктивитов.

    Современная лабораторная диагностика хламидийных конъюнктивитов В настоящее время можно выделить 3 группы методов лабораторной диагностики офтальмохламидиоза:

    – непосредственное определение возбудителя в соскобе (цитологический метод, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный, полимеразноцепная реакция);

    – выделение хламидий в культуре клеток (используется среда McCoy): культуральный метод, который считается эталонным;

    – серологические тесты.

    Соскобы с конъюнктивы верхнего и нижнего век рекомендуется осуществлять после местной эпибульбарной анестезии с помощью одноразовых зондов – пробоотборников.

    В нашей стране в основном для диагностики хламидийного конъюнктивита используется цитологический метод выявления внутриклеточных включений. Этот простой и доступный метод диагностики острых или хронических хламидийных поражений конъюнктивы дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

    Прямая иммунофлюоресценция – это достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами.

    Кулътуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48-52 часа). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом использования культурального метода в офтальмологии. Оценку результатов проводят сразу после окраски препаратов. Результат считают положительным при наличии характерной зеленой флюоресценции элементарных телец и внутриклеточных цитоплазматических включений.

    Серологические методы имеют второстепенное значение. Используются различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Правильная клиническая диагностика офтальмохламидиоза является основным критерием для назначения эффективного лечения, защиты от возможных осложнений и передачи инфекции. В большинстве случаев офтальмологи ограничиваются осмотром пациента и назначением местной антибиотикотерапии, которая чаще всего не является этиотропной. В результате больные приобретают хроническую хламидийную инфекцию глаз, имеющую тенденцию распространяться на другие органы и системы

    Лечение проводится офтальмологом, урологом и гинекологом одновременно. Назначают тетрациклин с нистатином в течение 5-7 дней по 100 000 ед ×4 раза в день + 1% тетрациклиновую или 1% эритромициновую мази в течение 2 недель, затем добавляются инстилляции дексаметазона. В среднем сроки лечения составляют 28-30 дней. Профессором Майчуком Ю.Ф. разработана новая схема комплексного лечения с применением новых препаратов: максаквин или таваник (500 мг) по 1 таблетке ×1 раз в день. Курс лечения 10 дней.

    Местно применяют окацин 0,3% ×5-6 раз в день и мазь эубетал (бетаметазон 1 мг, тетрациклин 5 мг, хлорамфинекол 10 мг) ×4-5 раз в день. Обязательно сочетание общего лечения и местного применения глазных капель и мази.

    У детей может развиться хламидийная пневмония, поэтому проводят общее лечение эритромицином 12,5 мг/кг внутрь или внутривенно ×4 раза в день в течение 14 дней.

    Дифференцируют с аденовирусной инфекцией, эпидемическим кератоконъюнктивитом (тип 8), трахомой и токсикоаллергическими конъюнктивитами.

    Сейчас чаще стали встречаться осложненные формы хламидийного конъюнктивита, отличающиеся упорным хроническим течением. Азнабаев М.Т., Латыпова Э.А., Бабушкин А.Э. предложили использовать раствор ципрофлоксацина для внутривенных инфузий капельно по 99 мл (198 мг) каждые 12 часов в течение 7-10 дней.

    В контрольной группе применялся ципрофлоксацин в виде инстилляций в конъюнктивальную полость ×4-6 раз в день и внутрь по 250 мг ×2 раза в течение 10-14 дней.

    Контроль: ИФА (иммуноферментный анализ) и МФА – флюоресцирующих антител с использованием МКАТ (моноклональных антител). Для экспресс-диагностики офтальмохламидиоза – это высокочувствительные методы.

    Катханов Т.Г. (2000) отметил высокую эффективность ровамицина (антибиотик – макролид) в сочетании с тетрациклиновой мазью при хламидийном конъюнктивите. Схема лечения: 3 млн. МЕ в сутки курсом 10 дней + тетрациклиновая мазь. Этот препарат применяется при лечении хламидийной пневмонии, синуситов и урогенитальных инфекций.

    Трахома (греч. trachys – шероховатый, шершавый, неровный + -oma; син.: conjunctivitis trachomatosa, s. granueosa, opkthaemia bellica, s. militaris) – хроническое инфекционное заболевание глаз, вызываемое хламидией трахомы, характеризующееся поражением роговицы и конъюнктивы с образованием фолликулов (трахоматозных зерен) и в поздней стадии – рубцеванием конъюнктивы и хряща век.

    Сейчас еще довольно широко распространена в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Заболевание известно с древнейших времен. Авиценна описал трахому под названием «чесотка и зуд век». Появление трахомы в Европе и Америке связывают с походами Наполеона в Египет в 1798 году, когда она получила широкое распространение. Ее называли «египетской (зернистой) офтальмией». В России трахому знали в XV-XVII веках. В 1907 году Провачек и Гальбер-штедтер в цитоплазме эпителия конъюнктивы нашли специфические структуры возбудителя – внутриклеточные включения – «тельца Провачека».

    Но возбудитель трахомы был выделен лишь в 1956 году, когда японские ученые изолировали возбудитель трахомы в желточном мешке куриных эмбрионов. Вирус трахомы занимает промежуточное положение между крупными вирусами и риккетсиями.

    В течении заболевания различают четыре стадии:

    I стадия – инфильтрация, гипертрофия сосочков, фолликулы конъюнктивы, отек и васкуляризация верхнего лимба и поверхностная субэпителиальная инфильтрация роговицы;

    II стадия – те же симптомы, но более выраженные, появляются отдельные рубчики (некроз фолликул и замещение соединительной тканью);

    III стадия – преобладает процесс рубцевания с наличием имеющейся еще инфильтрации и отдельных фолликул;

    IV стадия – стадия рубцевания – клинически излеченная трахома.

    В зависимости от состояния конъюнктивы различают 4 формы: зернистую (преимущественно фолликулы), папиллярную (преобладают сосочковые разрастания), смешанную и инфильтративную (больше инфильтрации конъюнктивы и хряща). Существуют переходные формы.

    Клиническая картина трахомы может быть вариабельной. Это хроническое заболевание с незаметным началом. Но она может начинаться остро, быть односторонней, иметь своеобразные отличительные черты в детском возрасте. В последнем случае преобладающим морфологическим элементом является фолликул, и почти не встречаются папиллярные разрастания, инфильтрация и гиперемия конъюнктивы незначительны, почти полностью отсутствует инъекция сосудов бульбарного отдела, фолликулы локализуются, как правило, лишь в области конъюнктивы верхнего века и полулунной складки, расположены сравнительно поверхностно, довольно быстро регрессируют, рубцы очень нежные, микропаннус. Часты рецидивы.

    Паннус – проявление специфического процесса роговицы – это поверхностный, диффузный сосудистый кератит, который может развиться в любом периоде заболевания. Различают тонкий, сосудистый, мясистый (при последнем роговица похожа на грануляционную ткань). В роговице обнаруживаются фолликулы и сосочки, окруженные и пронизанные сосудами – истинная трахома роговицы.

    Осложнения трахомы – острый конъюнктивит, гнойные язвы роговицы, дакриоциститы и каналликулиты. Дакриоцистит обусловливает упорное течение трахомы.

    Последствия: симблефарон, заворот, трихиаз, ксероз, которые являются следствием рубцевания.

    Диагностика: решающим для диагностики I стадии является наличие глубокой инфильтрации и фолликул на конъюнктиве верхнего века, изменение лимба, нахождение паннуса и эпителиального кератита.

    При подозрении на трахому проводится цитологическое исследование соскобов и вирусоскопия телец Провачека, клиническое наблюдение.

    Диагностировать I и II стадии легко.

    Для диагностики трахомы применяется биомикроскопия.

    Лабораторная диагностика:

    1) цитологический метод: соскоб с вирусоскопией;

    2) метод флюоресцирующих антител: для обнаружения специфического антигена в клетках соскобов конъюнктивы;

    3) биологический метод – заражение куриных эмбрионов или в культуре тканей;

    4) серологический метод: РСК и др.

    Дифференциальная диагностика с фолликулезом и фолликулярными конъюнктивитами, с токсическими и аллергическими фолликулярными конъюнктивитами, с острыми вирусными и бактериальными конъюнктивитами, с фолликулярными конъюнктивитами с генерализованной гиперплазией лимфатических узлов (инфекционный мононуклеоз, при глазожелезистой форме листериоза и туляремии, при сифилисе и туберкулезе), с конъюнктивитами при общих хронических заболеваниях иммунного генеза (пемфигус, синдром Съегрена, Стивенса-Джонсона), с конъюнктивитами, вызываемыми контагиозным моллюском, различными раздражителями экзо- и эндогенной природы (химические вещества, болезни обмена, пыль, ультрафиолетовые лучи и др.).

    Особенно трудно в начальной стадии отличить от паратрахомы (урогенитальная инфекция), где обнаруживаются тельца Провачека, но нет поражения роговицы и рубцов), от аденовирусной инфекции (может быть односторонней, предушная аденопатия с первых дней заболевания, фолликулы более мелкие и расположены поверхностно). При эпидемическом кератоконъюнктивите – монетовидный субэпителиальный кератит.

    Решающим являются данные цитологических исследований. Бактериальные конъюнктивиты быстро поддаются лечению обычными дезинфицирующими средствами и антибиотиками. Схемы лечения трахомы разнообразны.

    Комитет экспертов ВОЗ (1962) рекомендует «непрерывистые» и «прерывистые» схемы лечения. У нас оправдал себя метод непрерывного лечения (80% больных выздоравливают через 1-2 месяца). Применяются 1% тетрациклиновая или эритромициновая мази ×3-4 раза в день, а при остаточных явлениях ×1 раз на ночь 2-3 месяца. При тяжелом течении применяется местное + общее лечение.

    Хирургическое лечение необходимо для ликвидации осложнений и последствий трахомы.

    Для борьбы с трахомой необходимы:

    1. Активное выявление больных трахомой.

    2. Лечение с помощью современных методов.

    3. Противорецидивное лечение.

    4. Санитарная пропаганда.

    5. Привлечение врачей общего профиля для массового обследования больных.

    Дифференцировать с синдромом Стивенса-Джонсона при котором конъюнктивит протекает в форме катарального, гнойного или мембранозного конъюнктивита.

    Катаральный не оставляет последствий, при гнойном может быть изъязвление роговицы с различным исходом.

    Мембранозный в связи с некрозом конъюнктивы заканчивается рубцеванием. В результате формируются трихиаз, заворот, симблефарон, ксероз, заращение слезной точки и анкилоблефарон. Поэтому иногда ошибочно ставят диагноз трахомы, ящура, натуральной оспы, кори, дифтерии, пемфигуса.

    Туляремия – зоонозная, природно-очаговая бактериальная инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов.

    Основные источники заражения людей в России – водяные крысы, полевка обыкновенная, домовые мыши, зайцы, ондатры. Переносчиками инфекции являются клещи (иксодовые), а также кровососущие двукрылые (комары, слепни).

    Заражение может быть контактным путем – при обработке тушек для получения меха, алиментарным – при употреблении инфицированных продуктов и воды, аспирационным – при вдыхании инфицированной пыли через нос и рот и трансмиссивным – при укусе или раздавливании инфицированных насекомых.

    Возбудитель туляремии попадает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Происходит лимфагенный занос и возникает лимфаденит. Лимфатический узел, в котором возникает воспалительный процесс, называется первичным бубоном. При гематогенном диссеминировании возникают вторичные бубоны. В лимфатических узлах и внутренних органах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1-4 мм. Со временем они подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью.

    При проникновении возбудителя через конъюнктиву возникает глазобубонная форма с развитием папулы, а затем появляются язвочки на наружной оболочке глаза. Веки отекают, развиваются явления острого конъюнктивита, регионарный лимфаденит. Наиболее частым специфическим осложнением туляремии является вторичная туляремийная пневмония, в результате которой могут возникать дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, редко менингиты и менинго-энцефалиты.

    Лечение: внутримышечно стрептомицин по 0,5 ×2 раза в сутки, рифампицин по 0,3 ×3 раза в день, тетрациклин по 0,5 ×4 раза в день, доксициклин по 0,2 ×1 раз в сутки, левомецитин по 0,5 ×4 раза в день. Лечение антибиотиками продолжается 5-6 дней. Показаны поливитамины. При наличии кожных язв и бубонов – мазевые повязки. Компрессы, физиотерапия. При нагноении бубонов и флюктуации – разрез, внутривенно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы, сердечно-сосудистые препараты, витамины группы С и В.

    Синдром Стивенса-Джонсона описан в 1922 году американским педиатром. Характерными признаками являются эрозивные воспаления слизистых оболочек большинства естественных отверстий, полиморфные высыпания на коже и лихорадочное состояние. Доминирующим является поражение слизистых оболочек полости рта, носоглотки, глаз и гениталий. Одни авторы этот синдром включают в многоформную экссудативную эритему, другие выделяют как самостоятельный.

    Заболевание начинается с головных болей, недомогания и озноба, повышения температуры тела до 38-39 градусов, депрессии или раздражительности, болей в суставах. Сразу или через 24-72 часа после начала заболевания появляется полиморфная сыпь на коже, которая разрешается через 3-4 месяца, оставляя буровато-коричневую пигментацию. Одновременно или раньше тяжело поражаются слизистая оболочка рта, носоглотки, глаз, гениталий и мочеиспускательного канала. Явления стоматита: характерно появление резко выраженной гиперемии, отека с образованием быстро лопающихся пузырьков и пузырей. Сливаясь между собой, они превращаются в сплошные кровоточащие эрозии. Изо рта – приторно-гнилостный запах. Язык увеличивается в объеме и покрывается слизисто-гнойным налетом. Болезненность, саливация, затруднение речи и приема пищи. Губы отечны, покрыты корками, кровоточащими эрозиями, трещинами и пузырями. Лимфатические узлы, особенно шейные, увеличены. При этом синдроме описаны узелковые образования в радужке, ириты, увеиты, острые дакриоциститы и панофтальмиты. Отмечены уретрит, гнойный отит, плеврит, пневмония, трахеит, бронхит, изъязвления пищевода и всего желудочно-кишечного тракта, поражения суставов, сердца, почек, нервной системы.

    Этиология и патогенез заболевания достаточно не известны. Предполагают, что в основе синдрома лежит лекарственная аллергия или вирусная инфекция. Из лекарств в качестве причины заболевания Майчук Ю.Ф. называет сульфаниламиды, ацетилсалициловую кислоту, тетрациклин, пенициллин, препараты брома, салицилаты, барбитураты, кортикостероиды, вакцины против полиомиелита, оспы, гриппа, столбняка.

    Лечение: в остром периоде заболевания включает общую десенсибилизирующую терапию, кортикостероиды, симптоматическое лечение.

    При поражении глаз применяют кортикостероиды (дексаметазон в виде капель и мази), антибактериальные средства для профилактики и лечения вторичной бактериальной инфекции (борная кислота, сульфацил натрия, фуциталмик). Применяют различные меры для предупреждения развития симблефарона, но они малоэффективны. В связи с развитием сухого кератоконъюнктивита назначают препараты искусственной слезы (лакрисин, офтагель, видисик гель). Полость рта полоскают раствором марганцовки, соды или фурацилина. При последствиях – хирургическое вмешательство.

    Пемфигус – хроническое заболевание глаз, причина которого неизвестна. Майчук Ю.Ф. рассматривает пемфигус (пузырчатку) конъюнктивы как заболевание соединительной ткани с иммунными нарушениями. При всех формах пемфигуса характерно образование пузырей на коже и слизистых оболочках. Как правило, поражаются оба глаза. Появляются пузыри на гиперемированной конъюнктиве хряща век, переходных складок и глазного яблока. Они легко вскрываются, образуются эрозии, которые кровоточат. Рубцевание эрозий приводит к сморщиванию конъюнктивы, образованию заворота век и трихиаза. Поверхностные изъязвления появляются также на роговице, которая в результате мутнеет. Может возникнуть полный симблефарон. Высыпанию пузырей на слизистой предшествует подострый или острый конъюнктивит с слизисто-гнойным отделяемым. Это – продромальная стадия. Пемфигус конъюнктивы течет волнообразно – периоды высыпания пузырей чередуются с ремиссиями. Чаще глазной пемфигус сочетается с образованием пузырей на коже век и других участках лица, носа, рта, глотки, туловища и конечностей.

    Диагноз ставят на основании клинической картины после консультации с дерматологом. Дифференцируют с рубцовой трахомой, синдромом Стивенса-Джонсона.

    Лечение проводится кортикостероидами, местно 0,5-2,5% эмульсию гидрокортизона ×3-4 раза в день, 0,1% раствор дексаметазона × 4-5 раз в день. Местно также назначаются антибиотики в виде 1% мазей (тетрациклиновой, дибиомициновой), сульфаниламидные мази (20% сульфацил натрия). Показаны закапывания 0,01% раствора цитраля, рибофлавина (0,002 рибофлавина в 10 мл 2% раствора глюкозы), 0,5% тиаминовая мазь, вазелиновое масло. Внутрь и внутримышечно назначаются стероиды по схеме. Внутрь дают сульфаниламиды (сульфапиридазин по 0,5 ×2-4 таблетки сразу в первый день, по 1-2 таблетки ×1 раз в день в последующие дни лечения, антибиотики (тетрациклин).

    Хотя прогноз в связи с применением кортикостероидов улучшился, однако он остается неблагоприятным для общего состояния и глаз.

    Конъюнктивит при кори характеризуется воспалением слизистых оболочек глаз. Слизистая оболочка глаз может являться входными воротами, кроме основной слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Источником является только больной человек, распространяется воздушно-капельным путем. Корь – детская инфекция, но ею болеют люди в любом возрасте.

    С самого начала болезни одновременно с повышением температуры и воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей воспаляется конъюнктива. Отмечается светобоязнь, отек век, гиперемия конъюнктивы, затем появляется гнойное отделяемое.

    При плохом уходе, при дистрофиях и авитаминозе у детей в связи с присоединением вторичной микробной флоры может развиться осложнение – кератит, кератоувеит.

    Корь может осложниться пневмонией, отитом, стоматитом, а также энцефалитом, и тогда возникают косоглазие, нистагм.

    Лечение: во время болезни необходимо несколько раз в день промывать конъюнктивальную полость слабым раствором марганцовки или просто кипяченой водой, закапывать дезинфицирующие капли. Рекомендуются антигистаминные препараты, лейкоферон, при тяжелом течении кори – противокоревой гамма-глобулин. При энцефалите – большие дозы гормонов (преднизолон 80-120 мг/сут) под прикрытием антибактериальных препаратов. При осложнениях, таких как пневмония, отиты, стоматиты и т. д., лечение проводят по общим правилам.

    Аллергические поражения глаз возникают при повышенной чувствительности глаз к различным веществам.

    Такая повышенная чувствительность наиболее часто проявляется в воспалительной реакции со стороны конъюнктивы, но поражаться могут любые отделы глаза.

    Среди аллергенов – пыльца растений, пыль при обработке сельскохозяйственных продуктов, аллергены животных, перо и пух, средства бытовой химии, пестициды, домашняя пыль, профессиональные вредности, косметические и парфюмерные изделия, аллергены кровососущих и жалящих насекомых.

    Аллергические конъюнктивиты – это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов, характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки век, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения (Майчук Ю.Ф., 2002). Аллергические конъюнктивиты могут возникнуть на продукты питания, консерванты, лекарственные препараты, в том числе на капли и мази.

    По данным Майчука Ю.Ф. (2000), наиболее часто встречаются:

    – сезонные поллинозные конъюнктивиты;

    – лекарственная аллергия;

    – весенний кератоконъюнктивит;

    – крупнопапиллярный конъюнктивит;

    – хронический аллергический конъюнктивит;

    – атопический кератоконъюнктивит;

    – аллергия при синдроме «сухого глаза»;

    – аллергические проявления при инфекционных заболеваниях глаз.

    Диагностика аллергических заболеваний представляет большие трудности. Наиболее важны и доступны аллергологический анамнез (наследственная отягощенность, периодичность, сезонность, наличие аллергических реакций помимо глазных и др.), проведение кожных аллергических проб, провокационных аллергических проб (в исключительных случаях), лабораторные методы аллергодиагностики (они высоко специфичны и доступны).

    Лечение аллергических заболеваний глаз, в том числе конъюнктивитов, состоит из:

    1. Устранения «виновного» аллергена.

    2. Иммунотерапии.

    3. Лекарственной симптоматической терапии.

    Как неспецифическая иммунотерапия чаще применяется гистоглобулин в инъекциях, на курс 4-6 инъекций. Специфическая иммунотерапия может проводиться, когда установлен аллерген и проводится в специализированных аллергологических лечебных учреждениях.

    Системная лекарственная терапия включает прием антигистаминных препаратов, которые блокируют на поверхности клеток рецепторы, чувствительные к гистамину. Их включают в комплексную терапию и проводят 5-6 дней (супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен, димедрол – препараты первого поколения, кларитин, астемизол, эбастин – препараты второго поколения). Вне зависимости от причинного фактора проводится местная лекарственная противоаллергическая терапия для снятия таких симптомов, как зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек, гиперемия конъюнктивы. Главное место занимают антигистаминные глазные капли и стабилизаторы тучных клеток конъюнктивы.

    В последнее время вошли в практику сперсаллерг (1 мл раствора содержит антазолина хлорид 500 мкг, который оказывает антигистаминное действие, и тетризолина гидрохлорид 400 мг, оказывающего сосудосуживающее действие) и аллергодил 0,05%, который является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов и ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Он оказывает терапевтическое действие также в комплексном лечении острых инфекционных заболеваний глаз. Закапывают 2 раза в день.

    К тормозящим дегрануляцию тучных клеток относится лекролин без консервантов в тюбик-капельницах. Глазные капли 2% кромогликата, которые закапывают 2 раза в сутки при подострых и хронических аллергических заболеваниях глаз. Он эффективен при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые полинозные конъюнктивиты, весенний конъюнктивит, краевой кератит, аллергические конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз. Также он эффективен в комплексном лечении таких заболеваний с иммунным механизмом развития, как синдром «сухого глаза», аденовирусный конъюнктивит, некоторые формы кератита и кератоувеита.

    Как дополнительные средства местной антиаллергической терапии используются кортикостероиды.

    В последнее время применяется максидекс 0,1% в виде глазных капель и мази, который оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, а также пренацид в виде капель и мазей. Особенно действенно применение глазной мази пренацид при хронических блефаритах, которые сочетаются с поражением конъюнктивы.

    Из нестероидных противовоспалительных средств применяются глазные капли наклоф, действие которых связано с ингибированием синтеза простогландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли.

    Высокую эффективность при некоторых аллергических поражениях глаз, при синдроме «сухого глаза» оказывает иммуносупрессант циклолип, который применяется в виде 0,2% капель.

    Поллинозные конъюнктивиты – это сезонные аллергические заболевания глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Могут начинаться остро нестерпимым зудом век, чувством жжения, светобоязнью, слезотечением, выраженным отеком и покраснением слизистой глаз, часто сочетаясь с насморком, дерматитом, иногда с бронхиальной астмой. Их называют аллергическими риноконъюнктивитами. Однако аллергические поллинозные конъюнктивиты протекают гораздо чаще хронически, с жалобами на умеренное жжение под веками, периодический зуд, незначительное отделяемое.

    При остром процессе хорошее действие оказывает сперсаллерг, который в первые дни закапывают 3-5 раз в сутки, при улучшении состояния – 2 раза в сутки. Одновременно внутрь даются антигистаминные препараты. При хроническим течении лучший эффект дают капли кромгексал или аломид при закапывании 3-4 раза в сутки.

    Весенний кератоконъюнктивит в основном поражает детей в возрасте 3-10 лет, чаще мальчиков. Имеет рецидивирующий характер и сезонность проявлений. Протекает в двух формах: пальпебральной и лимбальной.

    Больные жалуются на светобоязнь, ощущение инородного тела и резкий зуд. При объективном осмотре видны сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века («булыжная мостовая»), при лимбальной форме они идут вдоль лимба, конъюнктива в области лимба отечна, утолщена, может в процесс вовлекаться роговица (эпителиопатия, эрозии, точечные инфильтраты, изъязвления).

    Лечение: местно применяют холодные примочки, антигистаминные препараты в виде капель. Если поражена роговица, то лучше лекролин 3 раза в день. Применяют нестероидные противовоспалительные средства – наклоф. Кортикостероиды назначают коротким курсом. Внутрь – антигистаминные препараты.

    Крупнопапиллярный конъюнктивит – это воспалительная реакция тарзальной части конъюнктивы верхнего века, вызванная различными инородными телами, находящимися на наружной поверхности глазного яблока, контактными линзами, кератопротезами, швами после кератопластики или экстракции катаракты. Основным клиническим признаком этого конъюнктивита считаются характерные крупные сосочки, располагающиеся на тарзальной части конъюнктивы верхнего века и могущие достигать 1 мм и более в диаметре. Внешне тарзальная конъюнктива верхнего века выглядит, как «булыжная мостовая», похожая на клиническую картину пальпебральной формы весеннего конъюнктивита. При прогрессировании процесса нарушается прозрачность роговицы. Во всех случаях обнаруживается вязкое, беловатое, слизистое отделяемое в небольших количествах в нижнем конъюнктивальном своде или во внутреннем углу глаза.

    Больные жалуются на зуд, как при аллергических поражениях.

    В патогенезе имеет значение аутоиммунная реакция на белковые отложения, появляющиеся на инородных телах, а также механический компонент.

    В отдельных случаях диагностика представляет большие трудности. Надо иметь в виду, что весенний катар встречается в основном в молодом возрасте, в соскобе с конъюнктивы обнаруживается эозинофилия. Для паратрахомы более характерными являются фолликулы на нижней переходной складке, располагающиеся рядами, обильное отделяемое, поражение обоих глаз, наличие урогенитальной патологии, в соскобе выявляются характерные внутриклеточные включения. При эпидемическом кератоконъюнктивите возможно образование сосочков, но характерно на 7-8-й день появление субэпителиальных инфильтратов роговицы. Начало острое с отеком век, появлением фолликулов и регионарной аденопатии. При лекарственном конъюнктивите характерны отек и дерматит век, фолликулы, возможность развития поверхностного краевого кератита, выявление специфической сенсибилизации организма.

    Лечение: устранение причины и противовоспалительная терапия. Обратное развитие гипертрофированных сосочков может наступать даже через 10 недель и более. Рекомендуется общая десенсибилизирующая терапия.

    Местно: закапывание раствора лекролина или 0,1% раствора лодоксамида в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.

    Конъюнктивиты при других системных заболеваниях

    При лептоспирозе, вызываемом спирохетами рода Leptospira, входными воротами являются кожный покров и слизистые оболочки глаз, носа, рта и желудочно-кишечного тракта. При этом заболевании типичным осложнением со стороны глаз являются конъюнктивиты. Кожа лица гиперемирована, одутловата, наблюдаются выраженная инъекция сосудов склеры, а также крупные кровоизлияния в конъюнктиву склеры.

    Катаральный конъюнктивит при краснухе – остром инфекционном заболевании – встречается довольно часто.

    При лейшманиозе, возбудителем которого является паразит из типа простейших, а передатчиками – кровососущие москиты, со стороны глаз бывают кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву.

    При висцеральном лейшманиозе на веках могут быть узлы, которые распространяются на роговицу, приводят к ее помутнению, васкуляризации и даже перфорации. Могут быть ирит, иридоциклит, кровоизлияние в сетчатку, тромбоз ЦВС.

    При кожно-слизистом лейшманиозе образуются длительно незаживающие язвы кожных покровов, в том числе на коже век. Язвы имеют неровные края и красное дно. Веки отекают, закрывая глазную щель. Появляется хемоз конъюнктивы. Заживают медленно, и процесс заканчивается рубцеванием. При расположении язвы на краю век ее рубцевание приводит к выпадению ресниц, трихиазу, деформации краев век, к рубцеванию слезных канальцев.

    Язвы роговицы приводят к ее помутнению. Последствием может быть ксерофтальмия.

    Лечение кожного и кожно-слизистого лейшманиоза представляет большие трудности. Бугорки удаляют хирургическим путем, проводят криотерапию, лазеркоагуляцию, диатермокоагуляцию. В начале заболевания, если имеется резко очерченный, изъязвившийся бугорок, проводят его обкалывание внутрикожно 5% раствором акрихина.

    Препаратами выбора для лечения лейшманиоза являются мегмомина антимонт для системного введения и паромомицин для местного применения.

    Осложнения со стороны глаз лечат по общим правилам.

    При малярии со стороны глаз выявляется гиперемия конъюнктивы, наблюдаются небольшие, а иногда и обширные кровоизлияния в конъюнктиву. При тропической малярии поражаются сосудистый тракт и зрительный нерв, могут быть тромбоз мелких ретинальных сосудов с кровоизлияниями, хориоретинит, паретическое косоглазие, парез и паралич аккомодации.

    Аллергические реакции со стороны глаз при гельминтозах Шистосомозы вызывают токсико-аллергические реакции.

    Фасциолез – пероральный биогельминтоз, зооноз. Фасциолы могут быть занесены в легкие, подкожную клетчатку, брюшную полость, глазное яблоко и другие органы. В ранней стадии преобладают симптомы аллергии. Возможны, кроме конъюнктивита, склериты, иридоциклиты, которые могут носить и токсико-аллергический характер.

    Лечение: хлороксил в курсовой дозе 0,3 г/кг, антибактериальная, десенсибилизирующая терапия.

    При пероральном биогельминтозе – описторхозе наблюдаются симптомы аллергии и общего недомогания. Поражение глаз происходит в виде конъюнктивитов, кератитов, иридоциклитов.

    Применяют хлороксил 3 раза в день после еды, запивая молоком. Суточная доза 60 мг/кг, принимать 5 дней. Симптоматическая и десенсибилизирующая терапия.

    Тениоз – пероральный биогельминтоз, при котором также возникают токсико-аллергические реакции.

    При спарганозе – биогельминтозе и зоонозе – наблюдаются поражения глазного яблока. Появляется птоз, отекают веки, конъюнктива (хемоз), больной жалуется на боль в глазу.

    Лечение: как при всех аллергических поражениях, но в данном случае точный диагноз можно поставить только после оперативного лечения.

    Хронический конъюнктивит – заболевание очень длительное, может продолжаться месяцами и годами, снижая трудоспособность больного.

    Объективных изменений значительно меньше, чем субъективных жалоб больного.

    Обычно жалуются на чувство тяжести век, ощущение инородного тела, быструю утомляемость глаз при работе и чтении, ощущение жара и зуда в глазах.

    При осмотре отмечается незначительная гиперемия конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктива разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы. Отделяемое может быть слизисто-гнойным в разном количестве.

    Чаще причиной является аллергическая реакция на воздух, загрязненный пылью, дымом, химическими и другими веществами на предприятиях химической, мукомольной, текстильной промышленности, на цементных, кирпичных, лесопильных заводах.

    Но причиной хронического конъюнктивита могут быть различные факторы, связанные с самим организмом. Он может быть при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, анемиях, авитаминозах, глистных инвазиях, заболеваниях носоглотки и придаточных пазух носа.

    Развитию конъюнктивита способствуют некоррегированная гиперметропия, астигматизм, пресбиопия. Хронические заболевания развиваются одновременно с хроническим воспалением краев век, при выворотах век, дакриоциститах.

    Лечение направлено прежде всего на устранение основной причины заболевания.

    Местно назначают закапывание в конъюнктивальную полость 0,25% раствора сернокислого цинка, кортикостероиды в виде капель или мази (максидекс 0,1%, 0,1% глазная мазь), нестероидные противовоспалительные средства – наклоф 1%, витаминные капли, противоаллергические средства (лекролин), препараты искусственной слезы (лекролин, офтагель, видисик гель).

    Новообразования конъюнктивы Доброкачественные опухоли

    Дермоид(гр. eides – похожий) – киста дермоидная – дизэмбриогенетическая киста, содержащая производные эктодермы (роговые массы, волосы, сальные и потовые железы), выявляется в первые месяцы жизни, может быть двусторонней. Это круглое или овальное, беловато-желтого цвета образование, плотной консистенции, располагающееся чаще всего вблизи наружного или нижненаружного лимба. Опухоль может распространиться на роговицу, прорастая в нее до глубоких слоев. Дермоиды могут возникать под языком, в языке, под мышцами дна полости рта.

    Микроскопически она состоит из соединительной ткани, выстланной многослойным плоским эпителием, с пучками волос,волосяных луковиц, потовыми железами, жиром, мышечной тканью.

    Липодермоид имеет большое содержание жира, чаще локализуется в области сводов конъюнктивы.

    Показано хирургическое лечение.

    В конъюнктиве могут развиваться папилломы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, кисты, пигментные и непигментные родимые пятна.

    Папилломы могут наблюдаться в первые две декады жизни в виде множественных полупрозрачных красноватого цвета узелков, чаще локализуются на нижнем своде конъюнктивы. Поверхность их кровоточит от малейшего прикосновения. У старших пациентов наблюдается ороговевающая папиллома, находящаяся вблизи лимба и распространяющаяся на роговицу.

    Лечение: у новорожденных, если они спонтанно не исчезают, лазерное испарение или аппликации 0,04% раствора митомицина С на зону поражения. Для ороговевающей папилломы рекомендуется лазерэксцизия.

    Эпителиома Боуэна имеет вид плоской или слегка выступающей бляшки серого цвета с четкими границами, красноватый цвет она может приобрести при выраженной васкуляризации опухоли. Может распространиться на роговицу, но не прорастает боуменову мембрану. Лечение хирургическое или комбинированное. Эффективна короткодистанционная рентгенотерапия.

    Гемангиомы – капиллярная гемангиома проявляется в первые месяцы жизни, локализуется чаще во внутреннем углу глазной щели. Распространяясь на своды, сосуды прорастают в орбиту.

    Лечение: лазеркоагуляция на ранней стадии.

    Лимфангиома – это расширенные тонкостенные сосудистые каналы, выстланные внутри эндотелием и содержащие серозную жидкость с примесью эритроцитов. Локализуется в сводах или конъюнктиве глазного яблока, в процесс могут вовлекаться слезное мясцо и полулунная складка, а также мягкие ткани орбиты.

    Лечение: нераспространенные мелкие лимфангиомы излечиваются СО2 – лазером. При распространенных – брахитерапия с использованием стронциевого аппликатора.

    Невус (лат. naevus; син. невоидная опухоль, родимое пятно) – порок развития, характеризующийся появлением пятен или образований, состоящих из невусных клеток. Появляется в детском возрасте, редко в 20-30 лет По данным Бровкиной А.Ф., невус может быть стационарным и локализуется он в конъюнктиве глазного яблока в области глазной щели вблизи лимба и не бывает в слизистой оболочке век. 1\3 стационарных невусов беспигментные. Поверхность гладкая или шероховатая, границы четкие. В области слезного мясца и полулунной складки они бывают более интенсивно пигментированные. Границы четкие.

    Прогрессирующий невус увеличивается в размере и изменяет цвет. Наряду со слабо пигментированными участками имеются зоны интенсивной пигментации, границы становятся менее четкими. Значительно расширяются собственные сосуды. Ограничение смещаемости невуса по отношению к склере говорит о развитии меланомы.

    Лечение: хирургическое, показано при появлении признаков роста. Опухоль иссекается.

    Голубой невус – редкое врожденное образование. Конъюнктива глазного яблока окрашена в коричневый цвет. Образование плоское с хорошо очерченными границами. Может сочетаться с меланозом. Лечение не требуется.

    Первичный приобретенный меланоз конъюнктивы, как правило, односторонний. Возникает на любом участке конъюнктивы. Очаги плоские с четкими границами. Опухоль с зоны лимба распространяется на роговицу.

    Прогноз и после лечения (широкая лазеркоагуляция, электроэксцизия опухоли, брахитерапия) неблагоприятный в связи с озлокачествлением. При небольшом распространении показана криодеструкция.

    Злокачественные опухоли Чешуйчато-клеточный рак могут провоцировать ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и ВИЧ – инфекция. Бывает в возрасте старше 50 лет и располагается в любом отделе конъюнктивы. Первые признаки – локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы. Может иметь вид белесоватого птеригиума в сочетании с элементами воспаления или папилломатозного беловато-розового узла с нечеткими границами. Может инвазировать глубьлежащие ткани, разрушая роговицу, склеру и прорастать в полость глаза.

    Лечение: эффект при расположении опухоли на лимбе и роговице дает инстилляция митомицина С по специальной схеме. Можно комбинировать иссечение опухоли с криодеструкцией. При расположении вне лимба и роговицы – брахитерапия в сочетании с локальной лазеркоагуляцией или электроэксцизией либо широкая эксцизия с одновременной криоаппликацией по раневой поверхности (Бровкина А.Ф.).

    Меланома конъюнктивы возникает в возрасте 50-60 лет, у мужчин развивается преимущественно из первичного приобретенного меланоза (75%), предшествующих невусов (20%), а также бывает первичной (5%), а всего составляет 2% всех злокачественных опухолей конъюнктивы (Бровкина А.Ф.). Чаще локализуется на конъюнктиве глазного яблока. Может быть как пигментированной, так и беспигментной. Беспигментная долго протекает бессимптомно. Растет быстро или в виде узла, или множественных очагов, которые сливаются. Поверхность блестящая, гладкая. При пигментированной – на границе узла имеется россыпь пигмента, а вокруг опухоли – расширенные полнокровные сосуды.

    Поверхность меланомы при ее росте изъязвляется, появляется кровоточивость. Меланома часто прорастает в роговицу.

    Лечение: локальная эксцизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и удаление опухоли с окружающими здоровыми тканями. При распространенной опухоли, а также при меланоме слезного мясца и полулунной складки – облучение узким медицинским протоновым пучком. Прогноз при меланоме конъюнктивы неблагоприятный. Исход лечения зависит от локализации и размеров опухоли. При меланомах толщиной до 1,5 мм прогноз лучше, в случае распространения на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву – хуже. Прогноз более благоприятный при эпибульбарной меланоме, локализующейся в области лимба.

    

    

    Вопросы

    1. Перечислите анатомо-физиологические особенности строения конъюнктивы.

    2. Назовите основные функции конъюнктивы.

    3. Перечислите жалобы больных с конъюнктивитом.

    4. Какие общие симптомы могут быть выявлены у больных с конъюнктивитом?

    5. Каким методом необходимо пользоваться для исследования конъюнктивы?

    6. Назовите объективные признаки конъюнктивитов.

    7. Перечислите инфекционные заболевания, при которых могут возникать конъюнктивиты.

    8. Назовите кардинальные признаки гонобленнореи.

    9. Укажите характерные симптомы дифтерийного конъюнктивита.

    10. Какие осложнения гонобленнореи и дифтеритического конъюнктивита Вы знаете?

    11. В чем заключается профилактика гонобленнореи в настоящее время?

    12. Укажите разновидности аденовирусного поражения конъюнктивы.

    13. Укажите основные симптомы фарингоконъюнктивальной лихорадки.

    14. Назовите признаки аденовирусного кератоконъюнктивита.

    15. Какие виды заболеваний могут быть причиной острых конъюнктивитов?

    16. Укажите, какие из заболеваний могут быть причиной хронического конъюнктивита?

    17. Назовите характерные признаки конъюнктивальной инъекции.

    18. Какие дополнительные методы диагностики надо применить для постановки этиологического диагноза?

    19. Перечислите основные принципы лечения острого бактериального конъюнктивита.

    20. Укажите последствия трахомы 4 стадии.

    21. Назовите возбудителя паратрахомы.

    22. Назовите пути заражения паратрахомой.

    23. Является ли увеличение предушных лимфоузлов одним из признаков хронического конъюнктивита?

    24. Является ли отек век дифференциальным симптомом конъюнктивита?

    25. Могут ли инфекционные заболевания вызывать конъюнктивит?


Страница источника: 151
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru