Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клиническая рефракция, близорукость, клинические симптомы, осложнения. Современные методы лечения


1----------

    

В функциональном отношении глаз человека можно рассматривать как сложную оптическую систему, имеющую несколько преломляющих поверхностей: переднюю и заднюю поверхности роговицы, влагу передней камеры, переднюю и заднюю поверхности хрусталика, стекловидное тело. С позиций физической оптики глаз следует относить к так называемым центрированным оптическим системам, имеющим две и более линзы с общей главной оптической осью.

    Линия, соединяющая центры кривизны поверхностей, образующих линзу, называется ее главной оптической осью. Расстояние от центра линзы до фокуса называется фокусным расстоянием (F). Фокусное расстояние характеризует оптическую силу системы. Для измерения оптической силы линз в офтальмологии используют величину, обратную главному фокусному расстоянию, – диоптрию. Одна диоптрия (дптр) – это оптическая сила линзы, с главным фокусным расстоянием, равным одному метру. Оптическая сила линзы (D) может быть рассчитана по формуле (1):

    Под главным фокусом понимается точка, в которую после преломления собираются лучи, падающие на линзу параллельно главной оптической оси, т.е. лучи, идущие из бесконечности.

    В офтальмологии пользуются понятием клиническая рефракция – это отношение переднезаднего размера глаза к силе преломления оптической системы (физической рефракции) глаза. Она характеризуется положением главного фокуса оптической системы глаза на главной оптической оси по отношению к сетчатке. Различают два вида клинической рефракции глаза: статическую (при состоянии покоя аккомодации) и динамическую (при действующей аккомодации). Если главный фокус совпадает с сетчаткой, то такая рефракция называется соразмерной – эмметропией (Е), если не совпадает, то клиническая рефракция называется несоразмерной – аметропией.

    Аметропия: миопия и гиперметропия. Миопия (М ) – близорукость – сильная рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается впереди сетчатки (фокус истинный). Гиперметропия (H +) – дальнозоркость – слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается позади сетчатки (фокус мнимый).

    Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения – наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации Е=∞, М- <5 м, Н+ =>5 м.

    Наивысшее напряжение аккомодации характеризует положение ближайшей точки, т.е. самого короткого расстояния, на котором глаз еще может четко видеть предметы, буквы или шрифт. В норме ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза, а для близоруких (миопов) менее 10 см. У дальнозорких (гиперметропов) более 10 см.

    Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Преобладающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия – 93%; частота эмметропии в этом возрасте – 4% , миопии – 2%.

    С возрастом распространенность гиперметропии уменьшается, а частота эмметропии и миопии увеличивается. Особенно заметно увеличивается частота близорукости, начиная с 11-14-летнего возраста. В возрасте 19-25 лет удельный вес миопии достигает 29%.

    Таким образом, с возрастом происходит усиление рефракции. Но процесс рефрактогенеза значительно сложнее. Почти у половины детей клиническая рефракция формируется ужу ко 2-му году жизни и на протяжении последующих лет практически остается на одном уровне. У 33% детей темп усиления рефракции возрастает в возрасте 5-7 лет, а у 20% детей в этом же возрасте рефракция даже ослабляется в среднем на 0,2%; по другим данным, ослабление рефракции касается лишь 1% детей.

    В течение жизни человека, с рождения и до 70-летнего возраста, выделяются две фазы гиперметропизации глаза – в раннем детстве и в период с 30 до 60 лет, а также две фазы миопизации глаза – во втором и в третьем десятилетиях жизни и после 60 лет. С возрастом, а особенно в пожилом и старческом возрасте, уменьшается частота астигматизма прямого типа и увеличивается частота астигматизма обратного типа

    Помимо анализа возрастной динамики оптической системы и рефракции, большое значение имеют величина, изменчивость и соотношение компонентов, из которых складывается рефракция глаза. Статическая рефракция определяется соотношением двух компонентов – оптического и анатомического. Величина этих компонентов варьирует в широких пределах: так, рефракция роговицы колеблется от 37 до 60 дптр, хрусталика – от 13 до 34 дптр, глаза в целом – от 51 до 71 дптр, а длина оси – от 20 до 38 мм.

    Но компоненты, из которых складывается клиническая рефракция, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая обратная корреляция между анатомическим и оптическим компонентом глаза: сочетается более значительная преломляющая сила оптического аппарата глаза с более короткой переднезадней осью, и наоборот, более слабая преломляющая сила – с более длинной осью. Таким образом, несмотря на большую вариабельность анатомо-оптических элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к эмметропии. Аметропию следует рассматривать как результат дискорреляции между оптическим и анатомическим компонентами глаза. В этой дискорреляции основное значение имеет длина оси глаза, которая значительно более изменчива, чем его преломляющая сила.

    Попытки объяснить происхождение миопии начали предпринимать после того, как Кеплер в 1611 году дал описание диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изображение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке, а перед ней. Он ошибочно предполагал, что четкое видение разноудаленных предметов у человека осуществляется за счет движения хрусталика вперед-назад. И только в 1854 году Arlt F. первым сопоставил величины роговичного рефлекса и размеров энуклеированных глаз и установил, что в основе миопии лежит удлинение глаза. К аналогичному мнению пришел Donders F.C. после измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизны роговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который оказался примерно одинаковым. Arlt F. высказал предположение, что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации. Мнение о преимущественном значении удлинения глазного яблока в развитии и прогрессировании близорукости укрепилось после работ Graefe А. (1854) и Weiss А. (1891), в которых были приведены результаты офтальмоскопического исследования глазного дна и описания истинной задней стафиломы у лиц с высокой миопией.

    В 1855 году Герман фон Гельмгольц установил, что во время аккомодации увеличивается толщина хрусталика. Основываясь на данном наблюдении, он предположил, что при аккомодации происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего цилиарное тело смещается несколько кпереди и к экватору хрусталика.

    Исследования Cohn H. (1867) и Эрисмана Ф.Ф. (1870), которые установили распространение близорукости среди школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного стажа, способствовали появлению гипотез, связывающих развитие близорукости со зрительным напряжением. Предполагалось, что под влиянием напряжения аккомодации происходит напряжение сосудистой оболочки, вслед за которым наступает ее растяжение. Добровольский В.И. (1855) и Эрисман Ф.Ф. (1870) считали, что напряжение аккомодации приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою очередь к растяжению оболочек и удлинению зрительной оси глаза. Arlt F. (1876) высказал мнение о связи миопии с конвергенцией. Он полагал, что при зрительной работе на близком расстоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглазное давление. Hay P.J. (1914) и Jackson E.J. (1935) видели причину миопии в непосредственном сдавлении глазного яблока наружными мышцами глаза и в последующем повышении внутриглазного давления.

    Но все эти теории остаются недоказанными. Так, например, при глаукоме близорукость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существенное повышение внутриглазного давления.

    Steiger A. (1913) пришел к заключению, что элементы, из которых складывается рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в случайных комбинациях. Каждый из них – преломляющая сила роговицы или длина оси глаза – передаются по наследству от родителей. По мнению автора, развитие близорукости предопределено наследственными свойствами половых клеток и больше ничего уже не может повлиять на формирование рефракции.

    Существующее еще в ХIХ столетии представление о том, что формирование миопической рефракции происходит в основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием внутриглазного давления, разделяется многими исследователями и в двадцатом веке

    Kushel A. (1923), Филатов В.П., Скородинская В.В. (1955) и другие высказали предположение, что слабость склеры у лиц с миопией – это одно из проявлений ослабления опорной соединительной ткани организма, которое выражается в виде плоскостопия, гастроптоза, сколиоза и других проявлений.

    На протяжении многих лет школой Дашевского А.И. развивается конвергентно-аккомодационно-гидродинамическая теория патогенеза миопии. Согласно этой теории приобретенная миопия развивается по схеме: от ослабления аккомодации вследствие вегетативной дистонии различной этиологии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком расстоянии – к преморбидному состоянию, то есть к предспазму, а при его усилении – к повышению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к спазму аккомодации – псевдомиопии. Они предполагали, что определенный мышечный тонус необходим не только для установки на ближайшую, но и на дальнейшую точку ясного зрения (при дезаккомодации). Повышение внутриглазного давления при временных конвергентных удлинениях глаза увеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз. При чрезмерных нагрузках на склеру обратимые периодические конвергентные деформации ее вследствие накапливания образующихся остаточных микродеформаций постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию осевой миопии.

    По теории Аветисова Э.С., эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать, причем обусловленные этим причинно-следственные факторы, приводящие к миопии, выходят за пределы глаза. При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. Так возникает миопия. Ослабленная аккомодация считается не следствием миопии, а ее причиной.

    Ананин В.Ф. (1996) выдвинул свою теорию механизма развития близорукости. Он считает, что теория Гельмгольца справедлива лишь на 50%, так как с ее помощью можно объяснить четкость видения лишь в диапазоне от бесконечности до 1 метра. Именно в этом промежутке изменения формы хрусталика достаточно, чтобы сохранять воспринимаемое изображение четким. Автор называет это интрааккомодационной частью аккомодационного механизма. Обеспечение же резкости видения на отрезке от 1 метра и меньше достигается за счет изменения длины глазного яблока, то есть – экстрааккомодационной части. Механизм возникновения близорукости связан с экстрааккомодационной частью аккомодации, а точнее с ее длительным по времени форсированным режимом аккомодации на рабочем отрезке от 400 мм и менее. При этом режиме происходит чрезмерное растяжение опорной оболочки глаза – склеры в ее заднем полушарии, выходящее за пределы ее упругой деформации. В результате на этом участке растяжения склеры со временем накапливаются микроостаточные деформации, которые в конечном итоге приводят к смещению заднего полюса глазного яблока относительно его первоначального положения. Это смещение в свою очередь нарушает первоначальную соразмерность оптической системы глаза, следствием которой является трансформация нормальной эмметропической рефракции глаза в миопическую.

    Аветисов Э.С. (1986) в механизме происхождения миопии выделяет три основных звена:

    1. Зрительная работа на близком расстоянии – ослабленная аккомодация.

    2. Наследственная обусловленность (предрасположенность).

    3. Ослабленная склера – внутриглазное давление.

    Первые два звена взаимодействуют уже на начальном этапе развития близорукости, третье обычно проявляет себя в стадии осевой миопии, хотя может проявлять себя и в других стадиях.

    При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой; при этом организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии. Это достигается посредством удлинения переднезадней оси глаза. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия на цилиарную мышцу общих нарушений и заболеваний организма.

    Миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу.

    При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание с другими врожденными заболеваниями глаз и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по сравнению с предыдущим.

    При наличии слабости склеры имеет значение не столько статическое, сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущение жидкости глаза при движениях тела или головы. Поскольку в передней части глаза имеется преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным образом на заднюю стенку глаза. Как только задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, он становится местом наименьшего сопротивления в соответствии с законами гидродинамики. На этом этапе ослабленная аккомодация теряет свое значение, и на передний план выступают биофизические процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, служащих основой развития осложнений, наблюдающихся при высокой миопии. Возникновению трофических нарушений способствует также пониженная гемодинамика глаза. Ниже приводится классификация миопии, разработанная Аветисовым Э.С. (1986).

    Миопия делится на 3 степени: слабую – до 3,0 дптр включительно; средней степени – 3,25-6,0 дптр и высокую – более 6,0 дптр.

    По возрастному периоду возникновения:

    1. Врожденная.

    2. Рано приобретенная (в дошкольном возрасте).

    3. Приобретенная в школьном возрасте.

    4. Поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

    По течению:

    1. Стационарная (стабилизированная).

    2. Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года).

    3. Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).

    По наличию или отсутствию осложнений:

    1. Неосложненная.

    2. Осложненная.

    По форме: осложненная миопия:

    1. Хориоретинальная:

    а) околодисковая;

    б) макулярная; «сухая» форма, «влажная» форма;

    в) периферическая;

    г) распространенная.

    2. Витреальная.

    3. Геморрагическая.

    4. Смешанная.

    По стадии морфологических изменений:

    1. Начальная (конус или кольцо у диска зрительного нерва не более ¼ ДД, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента).

    2. Развитая (увеличение конуса или кольца у диска зрительного нерва до 1,0 ДД, изменение формы диска, пигментация и крапчатость макулярной области, депигментация глазного дна).

    3. Далекозашедшая: дальнейшее увеличение конуса или кольца, которые нередко сливаются и приобретают неправильную форму, до 1,5 ДД и более; побледнение диска зрительного нерва, выраженная депигментация глазного дна, значительная крапчатость в области желтого пятна, атрофические, нередко сливающиеся очаги в других участках глазного дна, возможно образование задней стафиломы).

    Классификация хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по центральному типу (Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974):

    I стадия: начальные изменения у диска зрительного нерва в виде склерального кольца, образования конусов до ¼ ДД, реже больших размеров, при нормальной офтальмоскопической картине желтого пятна в обычном и бескрасном свете.

    II стадия: начальные нарушения пигментации глазного дна, изменение формы и окраски диска зрительного нерва, конусы разной величины, чаще до ½ ДД, исчезновение ареолярных рефлексов при бескрасной офтальмоскопии наблюдается желтое пятно оранжево-желтого цвета, нормальной формы, без рефлекса.

    III стадия: выраженные нарушения пигментации глазного дна, увеличение промежутков между сосудами хориоидеи, большие конусы до 1 ДД. В обычном свете макулярная область «паркетного» типа или темнопигментированная. В бескрасном свете определяется деформированное желтое пятно со светло-желтыми очагами или белыми вкраплениями на оранжево-желтом фоне.

    IV стадия: депигментация, конусы более 1 ДД, истинная стафилома. Желтое пятно в обычном свете напоминает ткань, разъеденную молью. Возможны атрофические очаги во вне макулярной области. В бескрасном свете желтое пятно обесцвечено, резко деформировано и напоминает светло-желтую кляксу.

    V стадия: обширный конус более 1ДД, истинная стафилома. В макулярной области – атрофический очаг, иногда сливающийся с конусом. При бескрасной офтальмоскопии желтая окраска отсутствует или определяется в виде отдельных островков.

    Классификация хориоретинальных изменений при близорукости, протекающих по периферическому типу (Саксонова Е.О. с соавт., 1983)

    I. Хориоретинальные изменения в области экватора:

    1. Решетчатая дистрофия.

    2. Патологическая гиперпигментация.

    3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.

    II. Хориоретинальные изменения в области зубчатой линии:

    1. Кистовидная дистрофия.

    2. Ретиношизис.

    3. Хориоретинальная атрофия.

    III. Смешанные формы.

    Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль. Нередко близорукие прищуривают глаза. Дальнейшая точка ясного зрения расположена на конечном расстоянии менее 5 м, укорочено расстояние до ближайшей точки ясного зрения менее 10 см. Часто наблюдаются снижение зрительной работоспособности и уменьшение положительной части относительной аккомодации. На начальном этапе развития близорукости видимых изменений на глазном дне, как правило, не обнаруживается или встречаются миопические конусы около дисков зрительных нервов. Чаще близорукость стабилизируется на уровне слабой или средней степени.

    Однако в ряде случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается степень миопии и в дальнейшем это приводит к серьезным хориоретинальным изменениям, которые кратко описаны выше. В результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопьевидные помутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных пятен.

    Снижаются функции; дефекты сетчатки могут способствовать отслойке сетчатки; появляются ретинальные кровоизлияния, после них в области желтого пятна может сформироваться большой пигментированный очаг, окруженный светлым ободком, – пятно Фукса.

    В первичной профилактике близорукости нельзя отдавать приоритет какому-то одному внешнему фактору. Поэтому в общей профилактике должен использоваться весь комплекс гигиенических мероприятий, способных в той или иной мере ослабить неблагоприятное влияние внешней среды как на орган зрения, так и на организм в целом: правильная посадка учащихся; строгое соблюдение методики обучения чтению и письму, с обращением внимания на расстояние между поверхностью стола и глазами (30-35 см); соблюдение нормативной освещенности, режима дня и рационального отдыха учащихся; не читать лежа; укрепление организма, физкультура, закаливание организма, активный отдых на открытом воздухе, предупреждение и лечение общих хронических заболеваний и т. д.

    Ответ на вопрос о целесообразности назначения очков для постоянного ношения миопам со слабой и средней степенью близорукости сторонники аккомодационной гипотезы дают отрицательный (Дашевский А.И., Ватченко А.А. и другие). Большинство авторов считают целесообразным назначение полной коррекции, так как этим достигается наиболее высокая для данного глаза острота зрения и устанавливается правильное соотношение между конвергенцией и аккомодацией, уменьшается вредное влияние зрительного напряжения. При высокой степени миопии в силу оптического несовершенства средств коррекции, особенно очковой, назначают индивидуально переносимую коррекцию.

    Вторичная профилактика включает воздействие на аккомодацию и на ослабленную склеру.

    Для улучшения аккомодационной способности глаз применяют тренировки специальными линзами (Аветисов Э.С., Мац К.А., 1971), очки лазервижн, акупунктуру и электростимуляцию, а также медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Кроме этого, применяют средства, способствующие укреплению склеры, препараты, улучшающие гемодинамику глаза, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистой оболочках глаза, способствующие улучшению зрительных функций; рассасывающие и десенсибилизирующие средства. С целью профилактики возможных разрывов сетчатки проводится лазеркоагуляция.

    Хирургические методы лечения близорукости делятся на две группы: склеропластические и рефракционные. Кроме этого, применяются различные оперативные методики с целью улучшения трофики оболочек, например: реваскуляризация сосудистой оболочки.

    Склероукрепляющие операции у детей и подростков при прогрессирующей близорукости Идея склероукрепляющих операций базируется на представлении о том, что процесс миопизации является следствием ослабления механических свойств склеры, несоответствия их уровню внутриглазного давления. Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости принадлежит Шевелеву М.М. (1930), который разработал операцию на трупных глазах, использовав в качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра.

    Имеется достаточно большое количество работ, в которых показано, что при высокой близорукости снижаются прочностные свойства фиброзной капсулы глаза, наблюдается ее истончение, особенно в заднем отделе.

    Исходя из этого, в последние годы были предложены и получают все большее распространение хирургические методы лечения прогрессирующей близорукости, направленные на укрепление склеры, повышение ее устойчивости к действию внутриглазного давления.

    В силу анатомо-физиологических особенностей прогрессирование близорукости наиболее выражено в детском возрасте. Этому способствуют особенности развития склеральной оболочки, ее патологические состояния при пороках развития глазного яблока, физиологический рост глаза.

    Учитывая все эти факторы, при раннем развитии прогрессирующей близорукости хирургические методы укрепления склеры заднего полюса глаза являются наиболее патогенетичными, особенно у детей. Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирующей миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. Очевидно, указанный эффект обеспечивают три фактора:

    1. Механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса.

    2. Реваскуляризация склеры.

    3. Местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

    Разработаны следующие показания для хирургического укрепления склеры у детей и подростков при прогрессирующей миопии:

    – близорукость не менее 4,0-6,0 дптр;

    – увеличение статической рефракции на 1,0 дптр и более в течение 1 года наблюдения;

    – прогрессирующая врожденная или рано проявившаяся миопия, независимо от ее степени;

    – наследственная быстро прогрессирующая осевая миопия средней степени;

    – миопия с астигматическим компонентом, подлежащая рефракционной операции;

    – развитие дистрофических изменений в стекловидном теле, сосудистой и сетчатой оболочках, независимо от степени миопии;

    – увеличение переднезадней оси и вертикального размера глаза при ультразвуковой эхобиометрии на 0,5 мм и выше;

    – осевая прогрессирующая миопия с нарастающими дистрофическими изменениями на глазном дне.

    Противопоказаниями являются:

    1) тяжелые соматические заболевания;

    2) острые и хронические воспалительные заболевания глаз;

    3) кровоизлияния в сетчатку, сопровождающиеся резким падением зрения;

    4) экзофтальм различной этиологии;

    5) наличие в глазном яблоке и за глазом образований, рост которых может быть стимулирован склеропластикой.

    Большой вклад в разработку и совершенствование метода склеропластики внесли отечественные ученые.

    За последние 20 лет разработано и внедрено более десятка различных склероукрепляющих операций. Многообразие методик свидетельствует о поиске наиболее оптимальной по эффективности, простоте технического исполнения, безопасности для больного. Выбор метода операции определяется в основном степенью близорукости, скоростью ее прогрессирования, выраженностью изменений глазного дна, характерных для близорукости.

    Известны хирургические способы укрепления склеры с использованием аутофасции, гомосклеры, твердой мозговой оболочки, измельченного аллохряща, силиконовой резины.

    Предложенный Федоровым С.Н. с соавт. метод коллагенопластики основан на введении в теноново пространство верхненаружного и нижневнутреннего квадрантов глаза по 0,8-1,0 мл раствора коллагена в промежутки между прямыми мышцами глаза. Также в качестве трансплантата используются гомостатическая губка, колоцил – трехслойная коллагеновая губка, в состав которой входят фурацилин, борная кислота, хондроэтинсульфат.

    Показания к коллагенопластике:

    1. Прогрессирующая близорукость от 4,0 дптр и выше, при прогрессировании близорукости с сохраненными зрительными функциями.

    2. В качестве повторной склероукрепляющей операции в случаях отсутствия стабилизации после ранее проведенной склеропластики другого типа.

    3. Лицам с отягощенным аллергоанамнезом.

    Коллагенопластика отличается высокой эффективностью и практически не имеет осложнений. У 95% больных отмечено прекращение прогрессирования миопии, у 84% – улучшение зрительных функций.

    Меридиональная склеропластика по Малышевой Т.П. проводится детям с близорукостью от 6,0 дптр, умеренно прогрессирующей (до 1,0 дптр в год), с относительно сохраненным глазным дном и при прогрессирующем снижении остроты зрения.

    Операция склеропластики по Пивоварову-Приставко Н.И. обеспечивает наибольшее по площади покрытие глазного яблока кзади от экватора пластическим материалом с утолщением в области заднего полюса за счет введения 3-4 полосок гомосклеры (шириной 5-6 мм, длиной 22-25 мм) в верхние и нижние квадранты глазного яблока.

    Показанием для проведения операции по Пивоварову-Приставко Н.И. является высокая прогрессирующая миопия с увеличением переднезаднего и поперечного размеров глаза с изменениями на глазном дне как в центральной зоне, так и по периферии.

    За период наблюдения от 1 до 5 лет авторы отмечали улучшение остроты зрения от 0,1 и более – у 39% оперированных, стабилизацию – у 65,7% и ухудшение – у 5% больных.

    В 1981 году Аветисов Э.С. и Тарутта Е.П. предложили операцию склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задненаружного сегмента глазного яблока. Для этой операции используется трасплантант в виде вертикальной полоски фигурной формы (ширина верхней части 7-8 мм, в средней части он расширяется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм). При анализе отдаленных результатов склеро-укрепляющих операций наибольший процент благоприятных исходов (стабилизация близорукости) наблюдается при школьной форме близорукости и в меньшей степени при врожденной форме, а рано приобретенная форма близорукости является неблагоприятной и продолжает прогрессировать.

    Результаты операций зависят от скорости прогрессирования близорукости. Сравнение прогностических коэффициентов позволяет сделать вывод о неблагоприятном прогнозе при близорукости с высоким годичным градиентом прогрессирования (2,0-2,5 дптр).

    Надежды на высокие проценты эффективности операций при близорукости с медленным течением (1,0 дптр) реальны и обоснованы.

    Однако травматичность хирургического вмешательства, необходимость госпитализации, проведения наркоза не всегда позволяют широко использовать этот метод у детей.

    В 1981 г. Аветисовым Э.С. с соавт. был предложен новый способ укрепления склеры при прогрессирующей близорукости. Суть метода состоит во введении в теноново пространство в верхне-наружном квадранте к заднему полюсу глаза инъекционным путем 0,15 мл полимерной пенокомпозиции с купиром и активатором, образующей после полимеризации на поверхности склеры упругий пеногель. Последний стимулирует коллагенообразование, служит каркасом для роста соединительной ткани и одновременно действует как упругая механическая «пломба» на поверхности склеры.

    Преимуществом этого метода являются безопасность, минимальная травматичность, техническая простота, возможность применения у детей в амбулаторных условиях. Показан при близорукости средней и высокой степени при еще полностью или почти полностью сохраняющихся зрительных функциях и годичном градиенте прогрессирования 0,5-1 дптр в год, особенно у детей с 8 лет и подростков.

    По данным Аветисова Э.С., после ИСУ (инъекция склероукрепляющая) стабилизация клинической рефракции на исследуемом глазу отмечается в 86,3-65,2% случаев. Наибольший эффект наблюдается в первые два года. На парном глазу в 65% случаев миопия также не прогрессировала.

    Следует отметить, что в случаях продолжающегося роста миопии среднегодовой градиент прогрессирования на исследуемом глазу оказался почти в 2 раза ниже того же показателя на парном глазу.

    Эффективность ИСУ оказалась наибольшей при врожденной миопии, наименее эффективной – в отдаленные сроки при рано приобретенной миопии. Эффективность ИСУ одинакова у взрослых и детей, а также и у подростков, т.е. как раз тогда, когда вероятность ускоренного прогрессирования миопии наиболее высока. Наибольший эффект в отдаленные сроки наблюдения отмечается при приобретенной в школьные годы форме миопии.

    Таким образом, ИСУ можно расценить как эффективный, безопасный, малотравматичный, технически простой метод, доступный для широкого амбулаторного применения в офтальмологической практике.

    Проблема профилактики, своевременное выявление и выбор оптимальных методов лечения близорукости остаются актуальными до сегодняшнего дня. Миопия доставляет немало неудобств ее обладателям, а прогрессирование ее может привести к серьезным и необратимым изменениям в глазу и значительному снижению остроты зрения.

    Из вышеизложенного следует, что консервативное лечение не останавливает, а только притормаживает процесс и способствует плавному переходу миопии из легких степеней в более тяжелые.

    Для стабилизации процесса и улучшения остроты зрения требуются более радикальные хирургические методы лечения на ранних стадиях, независимо от градиента прогрессирования:

    – механическое укрепление склеральной капсулы глаза;

    – реваскуляризация склеры;

    – местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

    Осложнения при таких операциях развиваются редко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелым последствиями, к которым ведет прогрессирование миопического процесса.

    Клиническая эффективность склероукрепляющих операций зависит от многих факторов, главным образом от исходного состояния глаза, метода вмешательства, использованного пломбировочного материала, возраста пациента, степени близорукости и др.

    Многообразие предложенных материалов и способов склероукрепляющих операций позволяют сделать вывод о том, что на сегодняшний день не существует универсальной операции, позволяющей в 100% случаев стабилизировать патологический процесс. Это заставляет ученых разных стран искать и разрабатывать новые виды операций и материалов.

    Палитра рефракционных операций очень широка: кератотомия, эксимерлазерная кератэктомия, кератомилез; экстракция прозрачного хрусталика, имплантация отрицательных ИОЛ.

    Кератотомия прошла путь от очень широкого применения в 80 годы и до несколько ограниченного, по строгим показаниям в настоящее время; она заняла свое присущее ей место среди рефракционных методов лечения.

    Эксимер-лазерная кератэктомия также, по-видимому, прошла свой пик распространения и тоже заняла свое место среди рефракционных операций.

    Расширяется применение кератомилеза, особенно в США в последние годы.

    Экстракция прозрачного хрусталика в настоящее время как рефракционная операция практически не применяется. Продолжает развиваться метод имплантации отрицательных ИОЛ.

    Эксимер-лазерная хирургия началась после опубликования в 1983 году профессором Колумбийского университета (США) Стефаном Трокелом работы о возможности применения эксимерного лазера в рефракционной хирургии.

    Впервые использовали луч эксимерного лазера для исправления миопии путем удаления поверхностного слоя роговицы с помощью высоко интенсивного УФ-излучения эксимерного лазера Маршалл с соавт. в 1986 г.

    Метод состоит в следующем: с поверхности роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в зависимости от установки и степени аметропии.

    Точность и простота проведения фоторефрактерной кератэктомии (ФРК) привела к повальному увлечению ею во всем мире. Однако уже к началу 90-х годов начали проявляться и ее недостатки: довольно длительный и болезненный послеоперационный период, необходимость длительного закапывания небезразличных для глаза капель, ограничения по величине корригируемой аномалии рефракции и др.

    В 1991 году греческий офтальмолог Иоаннис Палликарис нашел путь устранения этих недостатков за счет совмещения ФРК и АЛК, в результате чего получился новый метод изменения рефракции глаза – лазерный специализированный кератомилез – ЛАСИК. При этой операции в защитном слое роговицы с помощью специального инструмента (микрокератома) формируется клапан на ножке, толщиной 140-180 мкм. Клапан откидывается, затем при помощи эксимерного лазера однородные внутренние слои роговицы испаряются на необходимую для точной фокусировки глубину, после чего клапан осторожно укладывается на место.

    С самого начала использования технологии ЛАСИК проводились многочисленные ее модификации, в результате чего была разработана практически новая операция по коррекции аметропий РЭИК – рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератэктомия. Она значительно повышает эффективность коррекции зрения и устраняет многочисленные осложнения как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

    Наряду с положительным эффектом существуют и противопоказания к проведению рефракционных операций:

    – единственный глаз;

    – сопутствующая офтальмопатология (глаукома, отслойка сетчатки, вирусные заболевания в анамнезе и др.);

    – тонкая роговица (кератоконус);

    – синдром сухого глаза;

    – аутоиммунная патология;

    – контактная коррекция в течение длительного времени;

    – нестабильность зрительных функций;

    – возраст моложе 18 лет.

    Несмотря на то, что проблема миопии довольно глубоко изучена как в нашей стране, так и за рубежом, а методы борьбы с этим заболеванием разнообразны и эффективны, тем не менее эта проблема является одной из важнейших в офтальмологии по своей значимости и перспективности.

    

    Вопросы

    1. Где располагается дальнейшая точка ясного зрения при гиперметропии?

    2. Где располагается ближайшая точка ясного зрения в миопическом глазу?

    3. Как можно откорригировать гиперметропию?

    4. Какова степень близорукости у пациента (какое требуется для коррекции стекло), если дальнейшая точка ясного зрения у него находится в 50 см от глаза?

    5. Сможет ли читать без очков газету 60-летний человек, если у него имеется гиперметропическая рефракция в 3,0 дптр.

    6. Как можно отдифференцировать эмметропию от гиперметропии?

    7. Назначьте очковые линзы для чтения 50-летнему эмметропу.

    8. У 20-летнего студента установлена острота зрения 1,0. Какая у него рефракция?

    9. При близорукости для улучшения зрения вдаль люди часто прищуриваются. Почему зрение при этом повышается?


Страница источника: 101
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru