Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Методы исследования органа зрения


1----------

     Исследование органа зрения начинается с момента появления больного на пороге кабинета. Если больной входит с опущенной головой и зажмуренными глазами (чаще дети), значит, он боится света. Это бывает при воспалительных заболеваниях глаз, вызывающих сильную светобоязнь.

    Если больной входит с запрокинутой назад головой, с широко открытыми глазами и протянутыми вперед руками, поворачивая в разные стороны голову, это говорит о том, что человек ищет свет.

    При суженном поле зрения больной уверенно идет к врачу, но по пути натыкается на крупные предметы. Необходимо обратить внимание на рост больного, его телосложение, а также на табетическую, мозжечковую, гемиплегическую походку.

    Обследование начинается с выяснения жалоб больного. Они иногда бывают очень характерными и позволяют сразу поставить предположительный диагноз или сориентироваться относительно локализации процесса. Самыми частыми жалобами являются – понижение остроты зрения, разнообразные симптомы: «туман» перед глазами, «мушки» или муть в глазах, «пятно» перед глазом, «молнии», «зигзаги», двоение, сухость, резь, ощущение инородного тела, жжение, покраснение, гноетечение, припухлость, боли и т.д. При жалобах на боль надо обращать внимание на ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время появления. Если больной жалуется на припухлость, то необходимо выяснить, с чем он ее связывает, как быстро она увеличивается или остается неизменной, если уменьшается, то в какое время суток.

    Затем подробно собирается анамнез. У детей младшего возраста анамнез сообщают родители. Собирая анамнез, следует выяснить: заболевание началось остро или развивалось исподволь, сроки его появления, факторы, предшествующие и сопутствующие заболеванию (травмы, физические и химические повреждения, стрессы, применение лекарственных средств, инъекции, отравления и др.).

    Если травма, то была ли потеря сознания, рвота, какая помощь оказывалась, каким транспортом больной был доставлен.

    При ряде глазных заболеваний приходится уточнять семейный анамнез. При семейно-наследственных заболеваниях выясняют наличие подобных заболеваний, возраст, в котором оно началось. Обращают внимание на перенесенные общие заболевания (рахит, туберкулез, сифилис), глазные заболевания, а также на состояние зубов, придаточных пазух носа и т.д. Необходимо также выяснить условия труда, быта, профессиональные вредности.

    Осмотр органа зрения требует строгой тщательности, системности и последовательности. Наружный осмотр начинается с исследования мозгового и лицевого черепа. Обращается внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половины лица и отдельных его частей.

    Асимметрия может быть результатом «западения» глазницы, вследствие уменьшения верхней челюсти, при этом может оказаться уменьшенной вся половина лица. «Западение» глазницы может быть связано с уменьшением объема глазного яблока или вовсе его отсутствия, особенно в детском возрасте. Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей. Осматривается надбровная область, боковая стенка и спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия какихнибудь аномалий.

    Если имеется припухлость в области околоушной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов.

    При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию, размеры, характер поверхности (ровная, бугристая). Изменения параметров и течения процесса могут иногда указывать на заболевание органа зрения.

    Широкое и низкое переносье способствует развитию заболеваний слезопроводящих путей; седлообразная форма запавшего носа, рубцы у углов рта, чрезмерное развитие лобных бугров с глубокой впадиной между ними – показатель сифилиса.

    Лицо – это зеркало здоровья и болезни. Глядя на лицо больного, можно сказать, чем он болен ( заболеванием легких, сердца, почек, печени, эндокринных желез и т. д). Важно обращать внимание на изменение цвета лица. Бледное лицо наблюдается при анемии, кахектический цвет – при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках – у туберкулезных больных, эктеричная окраска – при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица, толстая сальная кожа – при хроническом отравлении спиртом, землистый цвет – при болезнях почек, цианотичное лицо – при митральном стенозе, системной красной волчанке, розовых угрях. Цианоз бывает центральный и периферический. Центральный – на губах, языке.

    Основные причины центрального цианоза – болезнь легких, нарушение дыхания, врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево.

    Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении кистей рук, кончика носа, мочки уха, стоп. Красные полнокровные лица наблюдаются при полицетемии, при синдроме Кушинга. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Адиссона, тиреотоксикозе, гемохроматозе, циррозе печени, порфинурии, хронической почечной недостаточности, беременности, меланоме, при приеме некоторых лекарственных средств.

    Сильно изменяется лицо при психических и нервных болезнях. Маскообразное, неподвижное лицо отмечается при болезни Паркинсона.

    Лицо больного гипотиреозом одутловатое, веки отечные, кожа сухая, волосы тонкие сухие, редкие.

    При центральном параличе лицевого нерва наблюдается сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне, противоположной поражению, а при периферическом парезе – слабость мышц всей половины лица.

    При деформации лица отмечают, какие анатомические образования изменяются (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.) и в чем выражаются эти изменения.

    Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и др.

    У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови), а также при мозговых грыжах или опухолях (ангиомы, саркомы и др.).

    Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из нее и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

    Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов – экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля.

    По данным многих авторов, среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4 лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года – 17,46 мм, в 25-60 лет – примерно 17.

    Зеркальный экзофтальмометр Гертеля представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку с делениями, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. В нижнем зеркале видны профили роговиц, а в верхнем – измерительная линейка, по которой определяют в миллиметрах выстояние каждого глаза. Разница в положении верхушки обеих роговиц определит наличие и степень экзофтальма больного глаза. Для проведения экзофтальмометрии в динамике необходимо учитывать расстояние между наружными краями орбиты, при котором впервые проводилось измерение. Величина выстояния глазных яблок уменьшается после 60 лет, т.к. происходит атрофия внутриорбитальной жировой клетчатки, и она равна 15 кубическим миллиметрам.

    Экзофтальм может отмечаться при тиреотоксикозе, отечном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Односторонний экзофтальм может быть обусловлен прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Боковое смещение глазного яблока в сочетании с экзофтальмом бывает связано с наличием новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и др.

    Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметного до вывиха глазного яблока из орбиты.

    Энофтальм наблюдается иногда при сильном общем истощении, в этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты. При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

    Объем глазных движений определяется монокулярно и бинокулярно.

    При наиболее простом методе исследования движения глаз исследуемому предлагают следить за объектом при его движении вверх, вниз, влево и вправо (голова остается неподвижной). В норме, при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри – до области слезного мясца, книзу – веко прикрывает больше половины роговицы, кверху – роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм.

    Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движении второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм – горизонтальный или ротаторный.

    При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом.

    При исследовании конвергенции больного заставляют смотреть на кончик пальца врача, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как в норме зрительные линии отклоняются только на близком расстоянии от глаз.

    Веки Далее приступают к исследованию век. Но так как сверху границей верхнего века является бровь, то следует, прежде всего, обратить внимание на брови. Они являются защитным образованием, задерживающим капли пота, частицы пыли и грязи. Может быть отсутствие волос на бровях, зависящее от общих заболеваний (сифилис, проказа) или местных (экземы, себорея). Выпадение волос наружной части бровей наблюдается при гипотиреозе. Бывает не соответствующее возрасту поседение бровей, что связано с поражением нервной системы. В области брови могут быть фурункулы, карбункулы, абсцессы, дермоидные кисты, которые чаще локализуются у наружного конца брови, у линии шва между лобной и скуловой костями.

    При осмотре век необходимо оценить их форму и положение. Может выявляться врожденное полное отсутствие века или колобома, которая напоминает расщелину верхней губы (заячья губа). Но колобома века бывает и приобретенной (при ранении века). Могут наблюдаться: укорочение века; полулунная складка кожи, нависающая над внутренней спайкой век (эпикантус). Веки должны прилегать своей нижней задней поверхностью к глазному яблоку.

    Может быть выворот века, когда задняя поверхность отстает от глаза или, наоборот, заворот века, когда к глазу прикасается кожная поверхность века вместе с ресницами. Выворот века бывает в результате рубцевания кожных покровов на наружной поверхности века, иногда к вывороту века приводит блефароспазм при острых заболеваниях, протекающих с большим раздражением глаз. Но выворот может появиться при параличе лицевого нерва вследствие ослабления тонуса орбикулярной мышцы, при старческой слабости круговой мышцы и дряблости кожи века. Причиной заворота век бывает чаще всего рубцовое сморщивание слизистой оболочки. К завороту может привести и продолжительный спазм век, а также старческая слабость кожных тканей.

    При осмотре передней поверхности века надо помнить, что кожа века очень тонка, особенно у детей первого года жизни, лишена подкожной жировой клетчатки. Необходимо обратить внимание на наличие припухлости, красноты, трещин, отека, депигментации кожи век (витилиго) или, наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и др.).

    Необходимо определить характер отека (воспалительный или невоспалительный). Воспалительный отек может быть при воспалительном процессе в самом веке, в конъюнктиве век и конъюнктиве глазного яблока (хемоз), в области слезного мешка или слезной железы, самого глазного яблока (инфицированные ранения глаза, в т.ч. панофтальмит, в орбите или в окружающих ее придаточных пазухах и тканях, окружающих глаз). Воспалительный отек век наблюдается при флегмоне подглазнично-скуловой области, который распространяется на нижнее, а иногда и на верхнее веко, при флегмоне щечной области, при которой выявляется такой сильный отек нижнего и верхнего век, что суживается или полностью закрывается глазная щель.

    Невоспалительный отек бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, но отек при этих заболеваниях более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях (ангионевротический отек Квинке). Симулирует отек подкожная эмфизема, но при ней ощущается крепитация. Нужно обратить внимание на возможность наличия какого-либо образования. Это может быть ксантелазма, невус, ангиома, миома, фиброма, нейрофиброма, дермоидная киста, бородавка, раковая опухоль или саркома.

    Исследуется глазная щель, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего век. В норме, при спокойном взгляде вперед, ее длина равна 3-3,5 см, ширина в центральной части 1,5 см. Нижний край век касается нижнего края роговицы, верхний край прикрывает верхнюю часть роговицы на 1,2 мм.

    Выясняется, нет ли одностороннего сужения глазной щели, что может быть при опущении верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленной парезом глазодвигательного нерва. Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь.

    Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата глаза.

    Иногда бывает своеобразное сочетание птоза в одном глазу, который исчезает вместе с раскрыванием рта и отведением нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза. Это синдром Маркуса-Гунна, появляется он после черепно-мозговой травмы, удаления зубов, поражения лицевого нерва и т.д.

    А может быть обратное явление, т.е. при раскрывании рта нормальное веко одного глаза опускается и приходит в состояние птоза. Это синдром Мартина – Ама, который возникает в период восстановления функции лицевого нерва после паралича мимических мышц.

    Надо посмотреть, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (п. facialis) – паралитического лагофтальма – или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели).

    Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц – нет ли неправильного роста (trichiasis), при котором часть ресниц или все ресницы растут в сторону глазного яблока, вызывая его раздражение, роста в несколько рядов (polytrichias), а иногда в два ряда, причем второй ряд располагается на месте выводных протоков мейбомиевых желез (districhiasis), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis). Мадароз может быть связан с местным поражением волосяных мешочков, а также с воспалительными изменениями кожи у основания ресниц при некоторых общих заболеваниях (сифилис, Базедова болезнь, отравления мышьяком и другими ядами). При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажной ваткой или трудно удаляемых корочек. Покраснения кожи свободного края века могут быть также связаны с воспалением мейбомиевых желез. На краю века может развиваться ограниченная болезненная красноватая припухлость, на верхушке которой через 2-3 дня образуется желтоватая головка, при вскрытии последней выходит гной. Это воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц – наружный ячмень (hordeolum).

    Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное, безболезненное, не спаянное с кожей образование – халязион (chalazion). Халязион представляет собой хроническое воспаление мейбомиевой железы. Болезненным, покрасневшим, плотным, утолщенным все веко в целом может быть при мейбомиите – распространенном гнойном воспалении многих мейбомиевых железок.

    Исследуется чувствительность кожи века: тактильная, термическая и болевая чувствительность. Для определения тактильной чувствительности достаточны легкие прикосновения бумажкой, кисточкой, волосом, для термической – термоанэстезиометром, для болевой – легкие уколы булавкой. Патологические расстройства чувствительности выражаются анестезией или гиперестезией.

    При центральном поражении изменения будут касаться обоих век, при периферическом поражении только одного века. Болезненность при надавливании на область подглазничной щели и область собачьей ямки указывает на поражение первой (n. оphthalmicus) и второй (п. maxilaris) ветвей тройничного нерва.

    После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал.

    Исследования слезных желез сводят к простому внешнему осмотру и пальпации. Увеличение размеров слезной железы приводит к деформации глазной щели – край верхнего века принимает форму лежачей буквы S. В норме доступна осмотру только ее пальпебральная доля, которая видна после выворота верхнего века, в виде выступающего дольчатобугристого образования над верхненаружной частью глазного яблока при взгляде книзу и кнутри. Она мягкой консистенции.

    Орбитальная часть слезной железы не доступна для осмотра и пальпации.

    При подозрении на новообразование слезных желез для диагностики проводят рентгенографию, ангиографию, термографию, радионуклидные исследования, компьютерную томографию, синтициграфию, по показаниям – пункционную биопсию.

    Для исследования секреторной функции слезных желез проводится проба Ширмера. Для постановки пробы берут специальные полоски фильтровальной или лакмусовой бумаги шириной 5 мм и длиной 35 мм. Рабочий конец полоски (5 мм) загибают под углом 40-45° и помещают в височной наружной трети глазницы и чуть наверх закладывают за нижнее веко. Пациент должен закрыть глаза. При этом полоска не должна касаться роговицы, а только перегиб – края века. Через 5 минут длина намокшей части полоски должна быть не менее 15 мм. Если меньше, это говорит о гипофункции слезных желез. При гипофункции слезных желез биомикроскопия показывает истончение, прерывистость слезного ручья, разрывы прекорнеальной слезной пленки, десквамированный эпителий и нитмуцина на поверхности роговицы. В норме ширина слезного ручья составляет 0,1-0,25 мм.

    Гипосекреция слезной железы Врожденная

    Аплазия слезной железы, ангидротическая эктодермальная дисплазия, изолированная нейрогенная гипосекреция, аплазия ядра слезного нерва, комплексная нейрогенная гипосекреция, слезная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дея), муковисцидоз.

    Приобретенная

    Старческая атрофия слезной железы.

    Изолированная травма, воспалительное, неопластическое заболевание слезной железы.

    Системные поражения слезной железы (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, доброкачественная лимфомиелоэпителиома околоушной слезной железы (Гудвина), саркоидоз, псориаз артропатический, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, амилоидоз, лейкемическая инфильтрация, СПИД, синдром «трансплантат против хозяина».

    Нейрогенная гипосекреция

    Поражения VII черепного нерва, n. рetrоsus mayor, крылонебного узла, общей ветви n. lachrymalis.

    Медикаментозно-тоническая гипосекреция

    Атропин, ботулизм, В-блокаторы, ингибиторы овуляции, состояние после частичной или полной дакриоэктомии, психогенная гипосекреция.

    Ускоренное высыхание слезной пленки

    Экзофтальм, лагофтальм, эктропион, нарушение мигательного рефлекса, механическая иммобилизация век, острый конъюнктивит из-за местной гипотермии, климактерические факторы.

    Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек, обращая внимание на их размеры, форму и положение. Если нижняя слезная точка становится видимой у обследуемого при взгляде кверху, это указывает на ее выворот, что может быть связано с атонией. Для лучшего обнаружения нерезко выраженной атонии и связанной с ней легкой эверзией нижней слезной точки больного следует попросить посмотреть наружу, т.к. при этом усиливается отставание края века от глазного яблока. После оттягивания нижнего века дряблое веко на прежнее место возвращается медленно и неплотно прилегает к глазному яблоку.

    Величина слезной точки в норме не превышает 0,5 мм, при диаметре 0,25 мм она считается суженной. Если слезная точка резко сужена и плохо видна, следует ее окрасить колларголом, и она станет более заметной. Расширение слезной точки с растянутостью, гиперемией кожи по ходу канальца – это признаки каналикулита. Из врожденных аномалий слезных точек могут быть сужение, атрезия, недоразвитие слезной точки, деформация и расщепление слезной точки, дислокация слезных точек, а из приобретенных изменений следует отметить сужение слезной точки, заращение, выворот нижней слезной точки, старческую гипертрофию слезных сосочков.

    При осмотре слезного озера обращают внимание на наполнение его слезой, на состояние слезного мясца и полулунной складки, нет ли гипертрофических, воспалительных изменений, которые оказывают влияние на глубину слезного озера и физиологические условия дренирования из него слезы.

    При осмотре слезных канальцев следует помнить, что могут быть врожденные аномалии слезных канальцев или в сочетании с изменениями слезных точек, или самостоятельная аномалия – удлинение слезных канальцев, дивертикулы канальцев. Из приобретенных каналикулитов надо отметить острый каналикулит и хронический, вызванные различными патогенными агентами. Могут быть грануляционные канакулиты, чаще это исход повреждений слизистой при зондировании, промывании слезоотводящих путей, кисты слезных канальцев, новообразования доброкачественные (полип, папиллома), злокачественные (базалиома, плоскоклеточный рак).

    В результате контузий, ранений, ожогов, лучевых повреждений, попадания инородного тела могут быть сужения и заращения канальцев.

    Осматривая область слезного мешка, обращается внимание, нет ли припухлости под медиальной связкой век или эктазии слезного мешка. Припухлость над связкой скорее связана с поражением пограничных областей – придаточных пазух носа, а при широком переносье нельзя спутать ее с мозговой грыжей. Далее надо пальцем надавить на область слезного мешка. Если из слезных точек появится слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, это указывает на наличие дакриоцистита.

    При осмотре можно увидеть некоторые врожденные изменения слезного мешка – это фистулы.

    Функциональные исследования слезных путей

    Канальцевая проба характеризует функцию слезных канальцев. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина. Больной должен сделать несколько мигательных движений. В норме красящее вещество быстро исчезает из конъюнктивальной полости.

    Носовая проба

    Проводится слезно-носовая проба по Весту, которая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей. В конъюнктивальный мешок инстиллируют 1-2 капли 1% раствора флюориесцина или 2% раствора колларгола, голову больного чуть наклоняют вперед, чтобы окрашенная слеза не ушла в носоглотку. Затем через 3-5 минут больному предлагают посморкаться в марлевую салфетку. Если через 3-5 минут на салфетке появится желтое окрашивание, пробу считают положительной (нормальная проходимость слезоотводящих путей). Если появилось окрашивание через 10-15 минут, – проба замедленная. Если салфетка не окрасилась позже 20 минут, – проба отрицательная. При отрицательной пробе следует промыть слезоотводящие пути, чтобы установить анатомическую проходимость слезоотводящих путей.

    Проводят промывание – введение жидкости через слезную точку с помощью шприца, через нижний или через верхний слезный каналец, после предварительной анестезии. Больного усаживают на стул против врача, в руки дают почкообразный тазик, который он держит под подбородком. При взгляде больного кверху врач указательным пальцем левой руки оттягивает нижнее веко книзу кнаружи, чтобы отчетливо была видна слезная точка. Правой рукой слезная точка расширяется коническим зондом. Сначала вводят, держа зонд в вертикальном положении, а затем переводят в горизонтальное по длине канальца. После расширения слезной точки вводят затупленную канюлю шприца. Шприц держат, как карандаш при письме. Надавливают на поршень шприца, а чтобы жидкость не затекала в носоглотку, голову больного следует наклонить вперед, над тазиком. Если жидкость обильной струей вытекает из соответствующей половины носа, то это свободная проходимость слезоотводящих путей.

    При усиленном давлении на поршень часть жидкости вытекает из верхней слезной точки и каплями выходит из носа – это сужение в вертикальном отделе. Если жидкость вытекает только из нижней точки, – это непроходимость, чаще слезноносового канала, а если жидкость вытекает только из верхней слезной точки, но со слизью или гноем, – это дакриоцистит.

    При непроходимости нижнего канальца промывание производят через верхнюю слезную точку и аналогично оценивают результаты (Черкунов Б.Ф., 2001).

    Противопоказано промывание при флегмоне слезного мешка.

    У детей процедура промывания сопряжена с трудностями. Вместо металлических канюль используют тонкие эластичные капилляры из синтетических пластмасс толщиной 0,8 мм и длиной 5-8 см. Тонкую резиновую трубочку длиной 16-20 см одним концом надевают на канюлю, а другой соединяют с муфтой инъекционной иглы. Канюля вставляется в слезный каналец, а резиновая трубочка укрепляется у наружного угла глазной щели на щеке липким пластырем.

    С диагностической и лечебной целью проводят зондирование слезоотводящих путей.

    При зондировании слезных канальцев, после закапывания 0,5% раствора дикаина (или инокаина) и предварительного расширения слезных точек, вводят зонд, смазанный дезинфицирующей мазью. Зонд сначала вводят на 2-3 мм в вертикальном направлении к плоскости интрамаргинального пространства, затем переводят в горизонтальное положение поворотом на 90° и продвигают очень осторожно.

    При свободной проходимости канальца он должен погрузиться на 12-15 мм, пока не упрется в ясно ощутимую костную стенку слезной ямки. Зонд может упереться в одну из складок слизистой канальца. Следует обойти складку, выводя зонд обратно и меняя его направление (Черкунов Б.Ф., 2001).

    Если необходимо прибегнуть к зондированию мешка и слезно-носового канала, то для анестезии, кроме 2-3-кратного закапывания 0,25-0,5% раствора дикаина (или инокаина), в слезные пути хорошо ввести 2% раствор новокаина или несколько капель дикаина. При зондировании левого слезно-носового протока врачу надо стоять спереди и несколько слева от больного, правого – справа, можно стоять сзади больного. После продвижения зонда до упора о костную стенку слезной ямки поворачивают зонд в вертикальное положение и продвигают его по внутренней стенке слезного мешка и слезно-носового канала, который начинается в 10 мм книзу от места первоначального упора о костную стенку. Зонд должен быть направлен на верхний конец носогубной складки, тогда он попадает в слезно-носовой канал и будет скользить вниз, пока не упрется в дно нижнего носового хода. Причем при введении зонда через нижний слезный каналец следует большим или указательным пальцем левой руки оттянуть нижнее веко книзу и кнаружи, а при зондировании через верхний каналец веко надо вывернуть и оттянуть кверху и кнаружи. После упора о костную стенку веко отпускают. По ходу могут быть стриктуры в любом участке вертикального отдела, но чаще при переходе слезного мешка в слезно-носовой канал и в нижней перепончатой части последнего. Возможна тотальная облитерация мешка и слезноносового канала.

    Можно зондировать снизу, ретроградно, эндоназально. Чтобы иметь представление о состоянии слезоотводящих путей по всему их продолжению, проводят рентгенографию с контрастированием слезоотводящих путей, используя такие контрастные вещества, которые являются йодированным маслом, лучше 30% йодлипол.

    Перед введением йодлипола его подогревают, предварительно промывают слезоотводящие пути и через нижний слезный каналец шприцем вводят 1 мл контрастного вещества. Введение проводят очень осторожно, но с умеренным надавливанием на поршень шприца, так как масляные растворы вязкие. Излишек контрастного вещества из конъюнктивальной полости тщательно удаляют ватным тампончиком, протирают также края век. Рентгенограммы слезоотводящих органов проводятся в 2 проекциях: окципито фронтальной и боковой. Есть и другие методики.

    Массаж слезного мешка

    Массаж производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз. Перед массажем в конъюнктивальную полость закапывают дезинфицирующие капли, лучше из антибиотиков. Делать массаж надо 2-3 раза в день, 2 раза в неделю проводить массаж должен сам врач. Если есть признаки острого воспаления, от массажа надо сразу отказаться. После 7-10 дней безуспешного массажа следует перейти к промыванию слезоотводящих путей, затем проводится зондирование.

    После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока.

    Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх. Большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед, и вся конъюнктива нижнего века и нижней переходной складки видны хорошо. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз. Большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего хряща, немного оттягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край века и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко переворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире. Вывернутое веко прижимается к верхнему глазничному краю с помощью указательного пальца левой руки, и конъюнктивальная поверхность оказывается обращенной к исследователю.

    При выворачивании века у маленьких детей удобнее производить поворот, приложив под глазничный край вместо пальца стеклянную палочку.

    Для осмотра верхней переходной складки как у взрослых, так и у детей применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая седлообразная пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу. Веко берут за ресничный край и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видны конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани), более интенсивный в углах глаза.

    Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за незначительного количества сосудов в ней, покрывает она белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняются ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной, сосуды расширены. Гиперемия конъюнктивы хряща и переходных складок распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Склеральная поверхность глаза становится гиперемированной от обилия сосудов в ней, которые в норме не проявляются. Сосуды в виде стволов и петель расположены поверхностно, инъецированы. Это – конъюнктивальная инъекция глазного яблока.

    Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный отек ее, который носит название хемоз (хemosis). Хемоз может быть при острых воспалительных заболеваниях конъюнктивы, гнойных язвах роговицы, острых гнойных воспалениях внутри глазного яблока (ириты, хориоидиты, панофтальмиты, эндофтальмиты), при воспалениях надкостницы орбиты, теноновой капсулы, при флегмонах глазницы, при ячмене. Хемоз может быть при местном застое крови и лимфы, которые бывают при ретробульбарных опухолях, при асептических инородных телах в глазнице при длительном их пребывании, при тромбозе вен глазницы, укусах насекомых. Хемоз может быть вследствие общих заболеваний организма, таких, как заболевания почек, анемии, а также при расстройстве менструаций. Он отличается от хемоза при воспалительных заболеваниях цветом, прозрачностью соединительной оболочки, отсутствием гиперемии. В конъюнктиве могут быть кровоизлияния, чаще в конъюнктиве глазного яблока. Кровоизлияния встречаются при воспалениях самой конъюнктивы, при травмах, давлениях грудной клетки, при запорах, рвоте, чихании, поднятии тяжестей, при родовых потугах, при артериосклерозе, диабете, авитаминозе С, малярии, геморрагических лихорадках.

    Может измениться окраска конъюнктивы при Аддисоновой болезни, после употребления препарата серебра, а также местного применения серебра в виде глазных капель.

    Диффузное побледнение конъюнктивы наблюдают при малокровии, после тяжелых болезней. В конъюнктиве можно обнаружить рубчики, которые бывают в исходе различных заболеваний, таких, как дифтерия, гонорея, сифилис, туберкулез, пемфигус, лепра, ящур, инфицированные раны, ожоги. Важной причиной рубцов является трахома.

    В конъюнктиве могут выявляться пигментные пятна (naevi), чаще в конъюнктиве склеры, меланомы.

    У очень многих людей наблюдаются желтые, слегка возвышающиеся образования треугольной формы конъюнктивы глазного яблока, располагающиеся вблизи роговицы кнутри и кнаружи от нее, это так называемые pingvecula. Это перерождение соединительной оболочки на месте, подвергнувшемся раздражению пылью, воздухом и пр.

    Гладкость поверхности конъюнктивы нарушают так называемые фолликулы. Фолликулы представляют собой округлые образования желтовато-розового цвета величиной с булавочную головку. Они заключены в толщу соединительной оболочки, но выступают над ее поверхностью. Фолликулы конъюнктивы век выявляются там, где оболочки плотней, между фолликулами соединительная ткань может быть почти нормальной. Могут наблюдаться гиперемия и инфильтрация, а конъюнктива может выделять в большом количестве продукты слизисто-гнойного характера. При трахоме фолликулов много, они густо расположены и в переходных складках, и в конъюнктиве хрящей, промежуточная ткань воспаленная, часто с наличием рубцов.

    Под влиянием долго длящихся гнойных воспалений конъюнктивы развиваются так называемые сосочки, которые придают конъюнктиве бархатистый вид.

    Несколько похожие на фолликулы шероховатости являются главным симптомом весеннего катара. При весеннем катаре эти шероховатости больше фолликулов, твердые на ощупь, появляются весной и летом, часто при наступлении холодного периода или смены климата бесследно исчезают.

    Из возвышений солитарного характера следует указать на фликтены, которые бывают на конъюнктиве склеры и представляют собой узелки величиной от булавочной головки до конопляного зерна, располагаются вблизи окружности роговой оболочки, через несколько дней существования они или рассасываются, или изъязвляются. Нельзя спутать с пингвекулой.

    Гладкость конъюнктивы могут нарушить небольшие опухоли – невус, папилломы, серозные кисты. Сходство с такими кистами по прозрачности и виду представляют расширения лимфатических сосудов, которые бывают преимущественно на глазном яблоке и отличаются удлиненной, извитой формой.

    В соединительной оболочке могут быть углубления (дефекты) в результате изъязвлений и ранений. Язвы могут быть вследствие пемфигуса, herpes Zoster, после инфицированных ранений, фликтены, мягкого шанкра, твердого шанкра, рассосавшейся гуммы, туберкулеза, сапа, эпителиомы.

    В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет и создает как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой. Но может быть, что клетки вырабатывают меньше секрета или совсем перестают его вырабатывать. Появляется ксероз слизистой оболочки. Это может быть связано как с местными, так и с общими причинами. Местными причинами являются изменения в ткани конъюнктивы, в результате чего уничтожаются микроскопические аппараты, вырабатывающие слизистый секрет, т. е. бокаловидные клетки в эпителии, мелкие железы в подслизистой клетчатке. Это может наблюдаться после таких заболеваний, как трахома, пемфигус, ящур, после различных ожогов, выворота век, при синдроме Стивенс-Джонсона и др. Но особенно выраженный тяжелый ксероз бывает после трахомы и пемфигуса, при которых также высыхает и мутнеет вся роговица (хеrophthalmus totalis).

    Из общих заболеваний следует отметить тяжелые заболевания, сопровождающиеся сильным упадком питания, истощением организма: холеру, тиф, болезни печени, голодание. При расстройстве общего обмена веществ также наблюдали ксероз.

    При обследовании век следует обследовать так же предушные, околоушные, подчелюстные и шейные железы, чтобы иметь представление об их состоянии. Ведь соединительная оболочка служит воротами, через которые проникает в организм инфекция. Предушные железы исследуются следующим образом: прокладывают указательный палец впереди tragus’a, под скуловой дугой и проводят легкие круговые движения. В норме предушные железы не ощутимы. Их увеличение бывает только при патологии. Если такая есть, важно определить величину, консистенцию, болезненность и безболезненность, состояние кожных покровов. Припухлость предушных желез наблюдается при острых конъюнктивитах, особенно гонококковом, дифтерийном, язвах конъюнктивы, ячменях, чаще расположенных у наружного угла глазной щели. Классическое набухание предушной железы бывает при эпидемическом паротите, а также при конъюнктивите Парино.

    При заболеваниях век и конъюнктивы может быть увеличение подчелюстных и шейных желез.

    Исследование роговой оболочки можно проводить простым осмотром при дневном освещении. Уже путем простого осмотра при дневном или достаточном искусственном освещении можно увидеть главнейшие изменения роговицы (размеры, зеркальность, прозрачность). Диаметр роговой оболочки равен около 10 мм в вертикальном и 11,5 мм в горизонтальном меридиане. Уменьшение размеров роговой оболочки в большинстве случаев врожденное (microcornea) и чаще наблюдается при уменьшении размеров всего глазного яблока (microphthalmus). Уменьшение размеров помутневшей роговицы происходит вследствие какого-либо тяжелого заболевания и часто сопровождается ее уплощением (applanacio cornea). Увеличение размеров роговицы может быть при прозрачном состоянии роговицы и при ее помутнениях. При прозрачном состоянии чаще всего врожденными являются шаровидное увеличение роговицы (keratoglobus, megalocornea) и конусовидное (keratoconus), но чаще они бывают приобретенные. Кератоглобус нередко присоединяется к общему растяжению глаза (buphthalmus). Увеличение прозрачной роговицы объясняется последовательным растяжением рубцовой ткани, заменяющей нормальную роговицу, чувствительность роговицы можно определить прикосновением волоска к роговице.

    Но главным простым способом исследования роговицы является метод бокового освещения. Больной садится на стул, налево от него на столик ставится лампа (лучше с матовым стеклом) на расстоянии 40-50 см впереди больного на уровне его головы. Врач сидит напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу 13,0 Д или 20,0 Д правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупа помещается между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7-8 или 5-6 см), чтобы свет, пройдя через стекло, фокусировался на подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока.

    При осмотре роговой оболочки методом бокового освещения мы можем исследовать основные свойства нормальной роговой оболочки: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность, гладкость. О прозрачности роговицы судят по тому, настолько ясно видна расположенная позади нее радужная оболочка с ее узорчатым рисунком. Передвигая фокус линзы с участка на участок, определяют, нет ли помутнений или врастания в нее кровеносных сосудов, которых в норме роговая оболочка не содержит. Потеря прозрачности приводит к снижению функций зрения. При обнаружении помутнения следует обратить внимание на его цвет (он обычно сероватый, иногда бывает желтоватый), величину, форму, границы помутнения. При кератомикозах инфильтраты роговицы имеют форму географических карт. Отсутствует только незначительный дефект эпителия – сателитный феномен. Нечеткое ограничение инфильтратов. Надо определить: помутнение – это старый или свежий процесс.

    Если наблюдаются покраснение глазного яблока, боли, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, то это, безусловно, процесс свежий. При остром процессе мы видим перикорнеальную инъекцию глазного яблока, а также смешанную, т.е. перикорнеальную и конъюнктивальную. Спокойное состояние глаза говорит о законченности воспалительного процесса.

    Следствием воспаления или повреждения роговицы является ее помутнение. Оно может быть временным и исчезает по мере стихания реактивных процессов и репаративной регенерации. Но чаще остается стойкое помутнение роговицы, которое в зависимости от локализации, распространенности и выраженности воспалительного процесса, тяжести повреждения имеет разную форму, интенсивность и глубину.

    При наличии тонкого слоя измененной ткани обнаруживается помутнение голубовато-серого цвета. Толстый слой измененной ткани обычно бело-серого или белого цвета. Помутнение, расположенное в собственном веществе роговицы, имеет пепельно-серый цвет.

    При стойких помутнениях роговицы изменения переднего эпителия имеются всегда. При гистологическом исследовании роговицы выявляются участки истонченного эпителия с уменьшением количества слоев и уплощением клеток и участки утолщенного эпителия с увеличением количества слоев. Нередко клетки переднего эпителия образуют глубокие выросты в подлежащую ткань. Передняя пограничная пластинка обычно разрушена, неравномерной толщины, с неровными нечеткими контурами, разрыхлена. Строение межклеточных структур и клеток собственного вещества нарушено: роговичные пластинки имеют неравномерную толщину, нечетко контурированы и разволокнены. Задняя пограничная пластинка и задний эпителий также изменяются.

    Величина и интенсивность помутнений бывают различными. Полностью рассасывается инфильтрат, образовавшийся в самых поверхностных слоях роговицы. Наименее выраженное, поверхностно расположенное сероватое помутнение с нерезкими границами называется облачковидным помутнением (nubecula). В этом случае морфологические структуры изменяются незначительно. Характерны несколько неправильный ход роговичных пластинок и волнообразные границы между эпителием и собственным веществом.

    Пятно (macula) – это более насыщенное помутнение серовато-белого цвета с четкими границами. В данном случае наблюдается развитие грануляционной ткани. Иногда инфильтрат и последующий за ним распад ткани захватывают большую часть поверхности роговицы, после чего процесс заканчивается образованием интенсивного обширного белого рубца – бельма (leucоmа).

    Различают полные и неполные бельма. Неполные бельма могут иметь центральное, периферическое или эксцентричное расположение. При наличии бельма пластинчатая структура замещается рубцовой тканью с большим или меньшим количеством клеточных элементов.

    В случае прободения роговицы жидкость передней камеры вытекает, увлекая за собой радужку. При этом радужка или спаивается с краями перфорационного отверстия, образуя передние синехии, или выпячивается с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой ( leucoma cornea adhaerens). Плоская спаянная с радужкой лейкома под влиянием внутриглазного давления может растягиваться и выпячиваться, образуя стафилому роговицы, которая развивается вследствие растяжения рубца. Тонкая выпяченная стенка стафиломы легко доступна различным механическим повреждениям, которые могут открыть ворота для инфекции и привести к серьезному заболеванию. В тех случаях, когда радужка ущемляется в перфорационном отверстии и препятствует развитию плотного рубца, развивается фистула роговицы, которая способствует проникновению инфекции внутрь глаза и может привести к развитию эндофтальмита и панофтальмита.

    Бельмо роговицы, сращенное с радужкой, а особенно со стафиломой, приводит к частичному, а иногда и полному снижению зрения и к вторичной глаукоме.

    Язва роговицы (ulcus cornea) – это тяжелое заболевание глаза, которое трудно поддается лечению и, как правило, заканчивается разной интенсивности нарушением зрения, вплоть до слепоты.

    Изъязвление центральной зоны роговицы протекает тяжелее, труднее поддается лечению и его рубцевание приводит к потере зрения.

    Наличие сосудов в роговице всегда говорит о ее патологическом состоянии. Сосуды могут быть поверхностными, врастающими с конъюнктивы глазного яблока, и глубокими, растущими из эписклеры и склеры. Последние имеют вид щеточек, метелочек. Поверхностная васкуляризация состоит из ветвящихся сосудистых стволов, которые с конъюнктивы через лимб переходят на роговицу.

    При боковом освещении можно увидеть нарушение сферичности. В норме роговица сферична, без возвышений и углублений. Малейший изъян на гладкой поверхности роговицы заметен при боковом освещении. Для определения сферичности и гладкости роговицы пользуются кератоскопом Плацидо. Это белый диск с нанесенными на него концентрическими черными и белыми кольцами с отверстием в центре. Больного ставят спиной к окну, перед его глазом держат кератоскоп и в отверстие наблюдают характер зеркального изображения колец на роговице. При нарушении блеска, сферичности роговицы кольца будут тусклые и неправильной формы.

    Чувствительность роговицы определяют с помощью влажного тампона, свернутого в очень тонкий жгутик, которым прикасаются до разных участков роговицы. При сохранной чувствительности прикосновение жгутика вызывает мигательный рефлекс в виде смыкания век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея, алгезиметр Радзиховсого и др.

    После осмотра роговой оболочки осматривают переднюю камеру. Известно, что симптомы патологических процессов в передней камере сводятся к изменению двух основных ее свойств: нормальных величины и содержимого. Ее можно осматривать методом простого бокового освещения, лучше комбинированного, и еще лучше методом биомикроскопии. Передняя камера может быть мелкой при глаукоме с закрытым углом, при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение влаги, при набухающей катаракте. В физиологических условиях уменьшение глубины передней камеры отмечается при дальнозоркости у пожилых людей, а также в раннем детском возрасте.

    Увеличение глубины передней камеры бывает при афакии, вывихе хрусталика в стекловидное тело, при глаукоме врожденной.

    Передняя камера при наличии передних синехий (synechia anterior), подвывихах и вывихах хрусталика может иметь неравномерную глубину.

    Увеличение глубины передней камеры отмечается при близорукости. Кроме глубины и формы передней камеры, методом бокового освещения можно определить изменения влаги передней камеры.

    При патологических процессах влага мутнеет, в норме она прозрачная и бесцветная. При иридоциклитах и др. процессах появляется экссудат. Он может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Слабая степень помутнения влаги передней камеры легко обнаруживается с помощью щелевой лампы. При этом наблюдается картина, напоминающая эффект Тиндаля. Гнойный экссудат в передней камере (гипопион) скапливается на дне. Количество гноя бывает различным – четверть, треть, половина камеры и более.

    Гипопион – симптом заболеваний, угрожающих существованию глаза. Гной в передней камере может быть как экзогенная инфекция при язвах роговой оболочки после ее прободения и при инфицированных ранах. До прободения гной в передней камере стерильный. Эндогенная инфекция проникает через кровь, преимущественно из сосудов заднего отдела глаза.

    В передней камере может быть кровь (гифема) в очень небольшом количестве только на дне камеры, может доходить до нижнего края зрачка или занимать всю переднюю камеру.

    Гифема чаще бывает при травмах, но может быть при общих заболеваниях (диабет, геморрагическая пурпура), глаукоме, при внутриглазных опухолях, иридоциклитах и др.

    В передней камере могут оказаться хрусталиковые массы после ранений с повреждением хрусталика, в камеру может выпасть и весь хрусталик.

    Иногда в камере может находиться инородное тело, которое внедряется при ранениях. Это металлические, деревянные, стеклянные и другие тела, а также ресницы, гусеницы, личинки насекомых.

    Эндогенным путем в переднюю камеру может попасть цистицерк, представляющий из себя матово-серый пузырь, свободно передвигающийся в камере.

    Исследуется далее радужная оболочка, которая в норме имеет узорчатый рисунок, связанный с чередованием крипт и трабекул.

    Трабекулы – это поверхностно расположенные сосуды радужки, окутанные соединительной тканью, идущие радиально. Между ними имеются углубления – крипты или лакуны. При боковом освещении крипты имеют темный цвет, т.к. сквозь них просвечивает пигментный листок, выстилающий заднюю поверхность радужки. Чередование трабекул и крипт делает поверхность радужки рельефной. Узорчатость обусловлена также наличием зубчатой линии (проекция малого круга кровообращения радужки), располагающейся концентрично зрачку и делящей радужку на два пояса: внутренний зрачковый и наружный цилиарный, а также наличием так называемых «контракционных борозд», идущих концентрично лимбу в цилиарной области. При воспалительных заболеваниях рисунок радужки стушевывается в результате пропитывания ее отечной жидкостью. Вследствие пропитывания мутной экссудативной жидкостью, кроме стушеванности рисунка, изменяется цвет радужной оболочки.

    В норме радужка бывает светлая (голубого и серого цвета) и темная (светло-коричневая, темно-коричневая, почти черная). Встречаются случаи, когда одна радужка светло-голубая, а другая темно-коричневая. Это явление называется гетерохромией радужки. При воспалении голубые и серые радужки становятся зелеными.

    При осмотре нормальной радужки методом бокового освещения можно видеть у ее зрачкового края пигментную кайму – часть пигментного листка радужки, заходящую за ее переднюю поверхность. Она может быть очень широкой, как бы вывернутой и надвинутой на поверхность радужной оболочки (врожденная аномалия, ее нельзя путать с новообразованием). У пожилых людей при глаукоме пигмент из каемки исчезает и она становится серой.

    В патологических случаях в радужке можно видеть узелки различного размера и цвета (при туберкулезе, сифилисе), иногда кисты в виде просвечивающего пузырька и опухоли (меланосаркомы, лейомиомы или миомы).

    Методом бокового освещения можно увидеть дефекты радужки – колобомы и иридодиализ. Колобомы могут быть врожденные и приобретенные после оперативных вмешательств. Врожденные колобомы всегда располагаются по нижневнутреннему меридиану и могут быть частичными и полными, а приобретенные, как правило, сверху. Иридодиализ – отрыв радужки у корня, бывает при травмах.

    После удаления хрусталика наблюдается так называемый иридодонез – дрожание радужки, которое хорошо заметно при движениях глаза и головы. Одной из форм дефекта является отсутствие радужки – аниридия (aniridia), которая может быть врожденной и приобретенной. Приобретенная бывает при травмах. Можно видеть органические изменения зрачкового края радужки, которые бывают при воспалительных процессах. Это склеивание, а затем сращение соприкасающихся поверхностей – передние и задние синехии. Передние – это сращение радужки с роговицей, задние – сращение радужки с передней капсулой хрусталика. Они хорошо видны при боковом освещении, т.к. изменяют форму зрачка. Нельзя синехии перепутать с наличием зрачковой зародышевой мембраны, которая в зародышевой жизни закрывает весь зрачок, но ко времени рождения ребенка она рассасывается. В редких случаях отдельные участки пленки не рассасываются, а сохраняются на всю жизнь (membrana pupillaris perseverans) и по виду оставшихся тяжей напоминает синехии.

    При тяжелой патологии или плохо леченных заболеваниях радужной оболочки и цилиарного тела зрачковый край может на всем протяжении спаяться с хрусталиком, образуя круговое сращение – seclusio pupillае, а также может организоваться экссудативная пленка, закрывающая всю область зрачка – occlusio pupillaе. Эти изменения приводят к развитию вторичной глаукомы. Жидкость, скапливающаяся в задней камере, выпячивает радужную оболочку, и по периферии радужка почти касается роговицы (iris bombeae).

    Поскольку основной функцией радужной оболочки является регулирование количества поступающих внутрь глаза через зрачок световых лучей, постольку необходимо изучить ширину зрачка и его реакцию.

    Методом бокового освещения исследуется расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, реакция на свет и близкую установку.

    В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Ширина зрачка должна быть одинаковой на обоих глазах. С возрастом зрачок становится уже. Сужение зрачка может быть обусловлено спазмом сфинктера или параличом дилятатора. Спастическое сужение зрачка вызывается: местными раздражениями сфинктера (например, воспалительными процессами в радужке); действием миотических средств (пилокарпин, эзерин); общими интоксикациями (при отравлениях опиумом, морфием, никотином); внутричерепными расстройствами (в начальном периоде воспаления мозговых оболочек и мозга, при апоплексии, раздражении ядер глазодвигательного нерва и др.); чисто функциональными расстройствами нервной системы (истерия).

    Паралитическое сужение зрачка

    Местные причины (паралич дилятатора в самой радужке) не играют большой роли. Главнейшую группу миоза представляют сдавления или повреждения шейного симпатического нерва и его узлов: зоб, увеличение лимфатических желез, истинные опухоли шеи, раны, опухоли средостения, аневризмы аорты и др.

    Из центральных причин – миелит, сирингомиелия, сужение зрачка при спинной сухотке.

    Мидриаз может быть спастическим и паралитическим. Спастические расширения зрачка вызываются:

    – внутриглазным расширением дилятатора (закапывание кокаина);

    – внеглазными раздражениями симпатического нерва (зоб, набухание желез, опухоли, аневризма и др.), которые при сильном давлении вызывают паралич симпатического нерва и паралитический миоз, а при слабом – раздражение этого нерва – спастический мидриаз;

    – раздражением цилиоспинального центра, (наблюдается при менингитах, отравлении углекислотой);

    – возбуждением головного мозга при различных церебральных судорожных заболеваниях (эпилепсия и др.), апоплексических инсультах, при психозах;

    – чисто функциональными нервными расстройствами: истерией (мидриаз наблюдается чаще, чем миоз), неврастенией, мигренью.

    Паралитическое расширение зрачка вызывается:

    1) внутриглазными параличами (атропин), расширением зрачка при глаукоме, травмах, потере зрения от внутриглазных заболеваний;

    2) общими отравлениями: ботулизмом (отравление мясными ядами, грибами), алкоголем, приемом препаратов внутрь (белладонна);

    3) центрально-нервными заболеваниями вследствие паралича n. oculomotorii, совместно с параличами прямых наружных мышц или в виде изолированного паралича сфинктера; иногда вместе с поражением наружных мышц глаза в связи с поражением ядер n. oculomotorii.

    Анизокория – неравномерность зрачков – не является грозным признаком нервных заболеваний, если реакция зрачков остается нормальной. Допускается врожденная неравномерность. Неравномерная рефракция обоих глаз может вызвать неодинаковую ширину зрачков. Стойкая неравномерность зрачков наблюдается вследствие расстройства путей симпатического нерва после заболеваний плевры, легких, почек, печени.

    Анизокория может быть при прогрессивном параличе, tabes dorsalis, при опухолях мозга, кровоизлияниях, размягчении мозга.

    Из рефлекторных реакций зрачка диагностическое значение имеет реакция зрачка на свет, а также на аккомодацию и конвергенцию.

    Реакция зрачков на свет

    Больной смотрит вдаль, и мы освещаем зрачок с помощью лупы ярким светом. Реакция на свет появляется очень быстро. Прямая реакция на свет устанавливается при освещении зрачка одного глаза. Освещая один глаз, можно видеть, что сокращается и зрачок другого глаза. Это есть содружественная реакция «второго зрачка» на свет.

    Реакция на конвергенцию

    Больной смотрит сначала вдаль, а затем – на кончик пальца, поднесенный на 10-12см перед носом пациента. Происходит конвергенция и одновременно сокращение обоих зрачков. Это сокращение называется «реакцией на аккамодацию».

    Реакция зрачков на смыкание век

    Если при раскрытых веках прижимать их пальцами к верхнеглазничному краю, а больного попросить с силою закрыть глаза, то можно заметить сокращение зрачков.

    Реакция на болевые ощущения

    Под влиянием сильной боли наблюдается расширение зрачков.

    Психическая реакция

    При психическом напряжении происходит расширение зрачков.

    Патологические отклонения рефлекторных реакций зрачков:

    1. Потеря прямой реакции на свет с сохранением содружественной и конвергентной.

    При освещении больного глаза сокращение зрачка не получается; при освещении здорового происходит сокращение зрачков и здорового, и больного глаза.

    Реакция на конвергенцию одинаковая в обоих глазах.

    Это наблюдается вследствие одностороннего перерыва светового рефлекторного пути на его протяжении от глаза до ядра сфинктера, когда один глаз слеп от какого-либо поражения сетчатки или зрительного нерва.

    В случае двусторонней слепоты, зависящей от перерыва пути до ядер, на обоих глазах происходит выпадение и прямой, и содружественной реакции на свет с сохранением конвергентной.

    При перерыве зрительного пути дальше ядер развивается слепота одного или обоих глаз, но реакция на свет прямая и содружественная сохраняется в обоих глазах, т.к. рефлекторная дуга остается в этих случаях неразорванной.

    Такая комбинация называется кортикальной слепотой вследствие органических заболеваний мозга и функциональной при истерии.

    2. Потеря прямой и содружественной реакции на свет с сохранением конвергентной – под влиянием света никакой реакции в обоих зрачках не получается, а реакция на конвергенцию происходит очень быстро.

    Это бывает при табесе (сухотке спинного мозга) и прогрессивном параличе L (симптом Арджилл – Робертсона).

    При сифилисе мозга эта реакция наблюдается реже.

    В отдельных случаях эта реакция может быть при рассеянном склерозе, сирингомиелии, других заболеваниях (деменция, эпилепсия и др.).

    3. Потеря всех видов реакции («абсолютная неподвижность зрачков») бывает при:

    а) закапывании мидриатиков (атропин, мидриацил);

    б) ядерных параличах ( внутренняя офтальмоплегия, вместе с параличом аккомодационной мышцы: такой паралич зрачка особенно на одном глазу часто верный признак сифилиса);

    в) различных инфекциях (дифтерия, инфлюэнция) и отравлениях (свинцом, мясом, рыбой, устрицами и др.);

    г) травмах и ушибах глаза, иногда с надрывами сфинктера, а иногда и без них.

    Может быть миотоническая реакция (полное отсутствие реакции на свет, но медленная реакция на конвергенцию), которая наблюдается в отдельных случаях у прогрессивных паралитиков, у табетиков, алкоголиков, диабетиков.

    Клиническое (ритмическое) сокращение и расширение зрачка бывает при множественном склерозе, при хорее, эпилепсии, мозговом сифилисе, менингите.

    «Подпрыгивающие зрачки» – независимо от освещения и конвергенции то на одном, то на другом глазу попеременно появляется расширение зрачка. Наблюдается при прогрессивном параличе, врожденном параличе глазодвигательного нерва, некоторых душевных болезнях.

    Парадоксальная реакция – под влиянием света происходит расширение зрачков, а в темноте сужение, редко при туберкулезе и L-менингите и других заболеваниях на сифилитической почве.

    Причины развития зрачковых симптомов можно разделить на три группы:

    1) местные причины в самом глазу;

    2) общее заболевание организма;

    3) заболевание нервной системы.

    Из местных причин – действие мидриатиков и миотиков; при воспалительных заболеваниях глаза – сужение при ирите, расширение – при глаукоме; при заболеваниях зрительно-нервного аппарата глаза, связанных с понижением или потерей зрения – застойные диски, атрофия зрительного пути, болезни сетчатки; при ушибах – расширение зрачка вследствие паралича сфинктера.

    Из общих заболеваний (отравления) – прием препаратов белладонны (расширение), сужение при хроническом морфинизме (сильное сужение с сохранением реакции на свет и конвергенцию), расширение зрачка при ботулизме (очень часто и паралич аккомодации).

    Последифтерийный паралич сфинктера и аккомодации: при заболеваниях нервной системы зрачковые симптомы непостоянны и нехарактерны для той или иной болезни.

    При менингите вначале наблюдается сужение, а позже расширение зрачков; при сирингомиелии – неравномерность зрачков; при истерии и неврастении – часто расширение и неравномерность; только зрачковые симптомы представляют закономерные явления – это tabes dorsal is, paralytis progressiva, lues cerebri.

    При спинной сухотке встречаются все зрачковые расстройства.

    При прогрессивном параличе – реже симптом Робертсона, затем абсолютная неподвижность зрачков.

    При мозговом сифилисе классическим симптомом являются ophthalmoplegia interne и другие виды зрачковых расстройств.

    Мозговой сифилис локализуется часто в области между ножками мозга, где сходятся все части рефлекторной дуги (центростремительные и центробежные зрачковые пути, ядра внутренних мышц глаза).

    Ход рефлекторных путей световой реакции начинается в палочках и колбочках, затем центростремительные волокна идут в зрительные нервы, проходят в зрительном нерве до хиазмы, подвергаясь частичному перекресту в хиазме, проходят в зрительном канатике, огибают corpus geuiculatum externum, вступают в вещество переднего четверохолмия и достигают ядер глазодвигательного нерва на дне Сильвиева водопровода. В особом ядре последнего, предназначенном для сфинктера зрачка (получающем благодаря перекресту возбуждение одновременно от обоих глаз), начинается центробежный путь рефлекторной дуги. В волокнах глазодвигательного нерва он доходит до ganglion ciliare в глазнице, отсюда по коротким цилиарным нервам после прободения склеры в окружности зрительного нерва идет в супрахориоидальном пространстве до сфинктера радужной оболочки.

    Далее методом бокового освещения мы осматриваем хрусталик, который находится за радужкой и закрывает зрачок. При боковом освещении нормальный хрусталик вследствие своей полной прозрачности не виден.

    Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения, то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т. д.

    При полном помутнении хрусталика фон зрачка имеет мутно-серый цвет.

    Для выяснения начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света. Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать направленный на него пучок света. Исследования проводятся в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач на расстоянии 20-30 см от больного с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого.

    Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки и красно-бурым оттенком ретинального пигмента.

    Больному предлагают менять направление взора и следят, наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживают отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения.

    Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений на красном фоне зрачка следует объяснять помутнением стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

    Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика, или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися в обратном направлении движению глаз, – это помутнение находится в задних слоях хрусталика. Помутнения, расположенные в стекловидном теле, в отличие от помутнений хрусталика, имеют неправильную форму. Они кажутся паутинками, могут иметь вид сетей, колеблющихся при малейшем движении глаз.

    При интенсивном помутнении стекловидного тела, массивных кровоизлияниях в нем, а также при тотальном помутнении хрусталика зрачок при исследовании в проходящем свете не светится. Более точно установить вид, форму хрусталика, степень его помутнения можно с помощью метода биомикроскопии. С помощью щелевой лампы мы хорошо можем рассмотреть все виды врожденных катаракт (передние и задние полярные, зонулярные, центральные, веретенообразные, тотальные, «голубую» катаракту), а также все прогрессирующие приобретенные катаракты – старческие (все стадии развития), токсические, травматические, осложненные (вследствие заболеваний глаза и общих заболеваний).

    Кроме того, мы можем определить аномальные формы хрусталика (лентиконус передний и задний, врожденную колобому), изменение положения хрусталика (эктопию хрусталика, вывих в стекловидное тело, вывих в переднюю камеру, под конъюнктиву глазного яблока), отсутствие хрусталика, вторичную катаракту.

    Офтальмоскопия. После проведения исследования глаза в проходящем свете, и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т. е. к офтальмоскопии.

    Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов).

    Ведь известно, что сетчатая оболочка и зрительный нерв эмбриологически представляют продолжение головного мозга. Генетическое сродство предполагает тождество патологии, поэтому многие заболевания центральной нервной системы сказываются или непосредственным распространением на зрительно-нервный аппарат, или отражением в нем побочных симптомов.

    При офтальмоскопии в обратном виде

    Источник света – матовая лампа 75-100 вт – помещается, как во время исследования в проходящем свете, слева и позади больного.

    Врач садится напротив больного. Лучше проводить офтальмоскопию после расширения зрачка 1% раствором гомотропина или 1% раствором медриацила. Врач берет офтальмоскоп (зеркало вогнутое) в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента, освещая его зрачок.

    В левую руку врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 дптр и, опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него. Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом в переднем фокусе или около него. Получается действительное увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того чтобы увидеть рассматриваемый участок глазного дна, необходимо взор перевести и стараться фиксировать пространство несколько спереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

    Чтобы увидеть диск зрительного нерва правого глаза, надо чтобы пациент смотрел мимо правого уха врача, а левым – на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп, или несколько правее правого уха врача. Если мы смотрим лупой силой 13,0 дптр, увеличение будет примерно в пять раз, более сильные лупы дадут более сильное увеличение, так как чем лупа слабее, тем больше ее фокусное расстояние (увеличение определяется отношением фокусного расстояния глаза к фокусному расстоянию лупы). Фокусное расстояние глаза приблизительно равно 15 мм.

    Исследование глазного дна в обратном виде обычно начинается с наиболее яркой его части – диска зрительного нерва, который находится примерно на 15° книзу от желтого пятна, глаз больной должен повернуть на эту же величину. Для осмотра области желтого пятна исследуемый должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа.

    Периферию сетчатки можно увидеть, когда пациент по просьбе врача поворачивает глаза в разные стороны.

    Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде. При ней наблюдается прямое 14-16-кратно увеличенное изображение глазного дна.

    С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. В основу офтальмоскопии в прямом виде положены законы сопряженных фокусов. Для получения ясного изображения глазного дна необходимо, чтобы лучи, возвращающиеся из исследуемого глаза, были параллельными и, в свою очередь, после преломления в глазу исследователя соединялись на сетчатке глаза последнего. Это мы имеем при эмметропической рефракции. Таким образом, лучи, исходящие из фокуса глаза исследуемого – сетчатки, после преломления в средах глаза исследуемого и исследователя, собираются в фокусе глаза последнего, на его сетчатке. Это возможно лишь, если рефракция глаза эмметропическая или аномалия рефракции у исследуемого такая же, как у исследователя, но вид рефракции различный. Например, если у исследуемого гиперметропическая рефракция в +3,0 дптр, а у исследователя – миопическая рефракция той же степени, в -3,0 дптр, или наоборот.

    Методика проведения офтальмоскопии в прямом виде: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2 см (не более 4 см) от глаз больного.

    Правый глаз осматривается правым глазом, а левый – левым. Если имеется у исследуемого аномалия рефракции, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа.

    При прямой офтальмоскопии прибор надо держать так, чтобы указательный палец правой руки лежал на диске, поворотом которого в случае необходимости можно установить линзу, корригирующую аномалию рефракции врача. Приставив прибор к своему глазу, получив рефлекс глазного дна исследуемого, врач максимально приближается к глазу исследуемого до тех пор, пока не увидит наиболее ясное изображение глазного дна. Для осмотра различных частей глазного дна прибор поворачивают вокруг вертикальной или горизонтальной оси. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей. При исследовании глазного дна в прямом виде получается прямое, мнимое и увеличенное в 15-16 раз изображение.

    Детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы и фундуслинзы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный диск, неврит с отеком), при новообразовании и так далее, при этом разница 3,0дптр соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм. Так, например, если в эметропическом глазу находим участок с миопической рефракцией -6,0 дптр, то это говорит об углублении этой области глазного дна на 2 мм. Если же в одном из участков глазного дна эмметропического глаза установлена гиперметропическая рефракция в +3,0 дптр, то это указывает на выстояние этого участка на 1 мм и т.д.

    В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна.

    В норме диск зрительного нерва чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный, с четкими границами.

    Величина диска приблизительно 1,5 мм в поперечнике, но при офтальмоскопии мы его видим значительно увеличенным. При астигматизме диск представляется не круглым, а вытянутым в виде овала. В прямом изображении более длинный диаметр диска соответствует более сильному преломляющему меридиану, а более короткий диаметр – более слабому. При обратной офтальмоскопии – наоборот.

    Цвет диска в норме бледно-розовый, он слагается из блестяще-сероватого цвета волоконец диска зрительного нерва, белого цвета решетчатой пластинки склеры и красного цвета сосудов. Комбинация этих элементов дает бледно-розовую окраску.

    Височная часть ДЗН в норме бледнее, чем носовая, т. к. в сторону желтого пятна нервных волокон и сосудов идет меньше, чем к носовой части.

    В самом центре диска зрительного нерва имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды.

    При патологии диск может быть красноватого цвета (при неврите зрительного нерва) или бледным, что бывает при частичной атрофии зрительного нерва, или белым при полной атрофии.

    При глаукоме атрофический цвет имеет серо-зеленоватый оттенок. В очень редких случаях диск имеет черный цвет (как последствие травматических кровоизлияний или как врожденное явление).

    Границы диска четкие, причем височная сторона у многих кажется более четкой, чем носовая, т.к. в сторону желтого пятна идет более тонкий слой нервных волокон папилломакулярного пучка.

    Стушеванность, неясность границ – один из обязательных признаков всякого воспалительного или отечного состояния диска зрительного нерва (неврит, застойный диск). Стушеванность границ диска следует отличать от неясности границ, связанной с изменениями прилегающих частей глазного дна. Это воспалительные и атрофические изменения сосудистой оболочки.

    Неопределенность границ диска бывает при наличии Halo glaucomatosis. Это ободок желтоватого цвета, довольно равномерно окружающий весь диск.

    Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки. Они выходят из центра диска и по выходе делятся на две ветви: носовую и височную, которые в свою очередь делятся на верхнюю и нижнюю.

    Как редкая анатомическая аномалия появляется ветвь не из центральной артерии сетчатки, а из задних цилиарных сосудов (arteria s.vеna cilio retinalis).

    Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вен). Калибр сосудов может изменяться в сторону сужения или расширения. Сужение более свойственно артериям. Патологический цвет самих сосудов зависит от двух физических причин – изменения состава крови и изменения сосудистых стенок.

    Может быть пульсация вен на диске, но это не считается патологией.

    Изменение сосудов глазного дна – это изменение калибра, хода сосудов, цвета, изменение стенок.

    Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3,5-4 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана, имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей отмечается блестящая полоска – макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) – это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

    Желтое пятно лишено сосудов. Они оканчиваются, не доходя до центральной ямки желтого пятна.

    У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый.

    Макулярная область снабжается кровью из верхних и нижних темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда к ней подходит и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий, и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки.

    Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее, часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов глазное дно кажется более темным.

    Цвет глазного дна слагается из комбинаций трех окрасок: темнокоричневый – от ретинального пигмента, красный – от обильного количества крови в сосудистой оболочке и белый – от просвечивания склеры.

    Чем больше пигмента, тем темнее общий фон глазного дна.

    Диффузное изменение цвета (побледнение) наблюдается при эмболии, травматическом сотрясении.

    Тонометрия(измерение внутриглазного давления)

    Внутриглазное давление можно измерить ориентировочным методом и методом тонометрии. Для исследования ориентировочным методом больной должен смотреть прямо вниз, а врач указательными пальцами, помещенными выше уровня хряща верхнего века, поочередно надавливает на глазное яблоко (подобно тому, как пробуют флюктуацию) и получает представление о степени плотности глаза, которое обозначается Тn (tension) – давление нормальное ; Т= +1(умеренно повышенное); T = +2 (значительно повышенное) и T= +3 (резко повышенное). Подобным образом обозначается и гипотония, но с отрицательным знаком: Т= -1; Т=-2 и Т= -3.

    Более точно внутриглазное давление измеряется с помощью тонометров. Наиболее распространенным и точным тонометром в нашей стране является тонометр Маклакова. Набор состоит из четырех цилиндрических грузиков различного веса, снабженных торцевыми площадками из молочно-белого фарфора.

    Фарфоровую площадку 10-граммового тонометра смазывают тонким слоем краски (лучше метиленовая синька 0,75 Бисмарк Браун – 0,25, глицерин – 15 капель, вода – 15 капель). Внутриглазное давление измеряют больному, находящемуся в горизонтальном положении.

    Грузик со специальным держателем ставят на центр роговицы, предварительно анестезированной 0,5% раствором дикаина, инокаина или лидокаина. Больной смотрит при этом на потолок, на свой палец поднятой руки или на специальную фиксационную точку. Держатель опускают на 2/3 цилиндра, таким образом, опущенный грузик сплющивает роговицу. После снятия тонометра с глаза отпечаток переносится на бумагу, предварительно смоченную спиртом. Под действием веса тонометра роговица несколько уплощается и в зоне контакта на ее поверхность переходит краситель с измерительной площадки. На последней остается бесцветный отпечаток округлой формы, который можно перевести на бумагу, смоченную спиртом.

    Диаметр кружка (отпечаток) измеряют с помощью линейки измерителя Поляка Б.Л., которая дает возможность сразу получить величину внутриглазного давления в миллиметрах ртутного столба. Остаток краски с фарфоровых площадок тонометра смывают ваткой, смоченной спиртом или обычной водой.

    Нормальные средние цифры внутриглазного давления равны 21 мм рт. ст. с колебаниями от 16 до 26 мм.

    Тонография

    Этот метод применяется для изучения гидродинамики глаза.

    Тонометр устанавливают на роговицу в строго вертикальном положении и удерживают его на роговице в течение 2-4 минут. Вследствие компрессии отток жидкости из глаза усиливается, и постепенно понижается внутриглазное давление. Изменения внутриглазного давления во время электронной тонографии с помощью регистрирующего приспособления записывают на движущуюся бумажную ленту. Степень снижения внутриглазного давления при тонографии зависит от объема вытесненной из глаза водянистой влаги, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока. Используя специальные таблицы, можно определить коэффициент легкости оттока, который характеризует функцию дренажной системы глаза, а также минутный объем жидкости, вытекающей из глаза.

    Метод тонографии особенно ценен для ранней диагностики глаукомы для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы.

    В норме коэффициент легкости оттока С = в среднем 0,25 мм³ /мин на 1 мм рт. ст.

    Минутный объем водянистой влаги F=1,9–4,0 мм³ /мин.

    Коэффициент Беккера, т. е. отношение Р0 /с = не выше 100. Истинное внутриглазное давление Р0=20,5 мм рт. ст.

    Объем вытесненной жидкости V=6,5-12,5 мм³.

    Эхоофтальмография

    При этом методе регистрируются ультразвуковые сигналы, отражающиеся от поверхностей разделов между средами и тканями глаза с различными акустическими свойствами глаза.

    Применяемая эхоофтальмография для диагностики в офтальмологии отличается простотой, безвредностью и возможностью многократного повторения в случае необходимости наблюдения за динамикой патологического процесса.

    Исследования проводятся на аппарате эхоофтальмограф (эхо-21).

    С помощью эхографии можно измерить переднезадний размер глаза, толщину роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика, выявить отслойку сосудистой и сетчатой оболочек, опухоли цилиарного тела, сетчатки, хориоидеи. При непрозрачных оптических средах глаза можно точно определить характер помутнения стекловидного тела. Возможно также выявление клинически невидимых инородных тел и определение глубины их расположения в глазу. Дифференциация первичной отслойки сетчатки от вторичной обусловливается ростом новообразования.

    Электроретинография

    В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки применяются электрофизиологические методы исследования.

    Электроретинография – метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки.

    Она возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и темновой адаптации.

    Электроретинография позволяет определить как изначальные биохимические нарушения, так и грубые атрофические и дистрофические процессы, помогает в дифференциальной диагностике и наблюдении за динамикой патологического процесса.

    Показания к электрофизиологическим исследованиям:

    1. Дифференциальный диагноз – наследственная ретино- и хориодегенерация, болезнь Беста, врожденные заболевания зрительного нерва, врожденные системные заболевания с поражениями глаз, сидероз, неврит зрительного нерва, альбинизм.

    2. Выяснение причины снижения зрения неясного генеза – необъяснимое снижение зрения, посттравматическое снижение зрения, необъяснимые жалобы на зрение в темноте, ослепление.

    3. Функциональные исследования при помутнении оптических сред глаза – помутнение роговицы, перед кератопластикой, зрелая катаракта неясного генеза, помутнение стекловидного тела.

    4. Динамическое наблюдение глазных заболеваний – дифференциальная диагностика ранней стадии глаукомы, эндокринная офтальмопатия, сдавление зрительного нерва, при лечении атрофии хлорохином, отравление этамбутолом, интоксикация табаком, алкоголем, недостаточность витамина «А».

    5. Обнаружение наследственной патологии – Х-хромосомной абиотрофии, абиотрофии сетчатки (пигментной и беспигментной).

    Электроокулография(ЭОГ) позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Рассчитывают коэффициент Ардена – отношение потенциала светового тока к потенциалу темного спада, который в норме не превышает 185%.

    Показанием к ЭОГ являются: вителиформная макулопатия (болезнь Беста), идентификация носителя при болезни Беста, терапевтический контроль при приеме лекарственных препаратов (фенотиазина, хлороквина), скрытая дегенерация сетчатки (если ЭРГ невозможна).

    Коэффициент Ардена = наибольшее значение светового пика Х=100

    наименьшее значение темнового снижения.

    Норма более 180%

    Вероятно нормальный 180-165%

    Субнормальный 165-130%

    Патологический 130-110%

    Очень низкий < 110%

    Инвертированный -ЭОГ уменьшается при освещении

    Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют для диагностики поражений зрительных путей. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области, что объясняется ее большим представительством по сравнению с периферией в шпорной борозде. Если невозможно зарегистрировать ЭРГ, то ЗВП являются единственным источником информации о зрительной системе.

    Исследование гемодинамики глаза

    Основными методами являются офтальмодинамометрия, офтальмоплетизмография, офтальмосфингмография, реоофтальмо-графия и ультразвуковая допплерография.

    Офтальмодинамометрия (тоноскопия) позволяет исследовать уровень кровяного давления в центральной артерии (ЦАС) и вене сетчатки (ЦВС). В возрастных группах значения различные: в норме давление в ЦАС до 40 лет – 70,2\41,1; до 60 лет – 77,3\46,0; старше 60 лет – 92,0\52,7 мм рт. ст.

    Офтальмоплетизмография – позволяет определять пульсовой объем глаза.

    Офтальмосфигмография – позволяет регистрировать и измерять пульсовые колебания ВГД в процессе четырехминутной тонографии по Гранту.

    Реоофтальмография – позволяет оценить количественные изменения объемной скорости кровотока в тканях глаза по показателю их сопротивления (импедансу) переменному электрическому току высокой частоты.

    Ультразвуковая допплерография позволяет определить линейную скорость и направление тока крови во внутренней сонной и глазничной артериях.

    Ультразвуковая допплерография используется для определения линейной скорости и направления тока крови во внутренней и глазничной артериях.

    Показания к ультразвуковой допплерографии:

    1. Непроходимость ЦАС и ее ветвей.

    2. Височный артериит (обязательная процедура перед височной биопсией).

    3. Амавроз вследствие эмболии.

    4. Неясные скотомы, ишемические поражения зрительного нерва.

    5. Тромбоз ЦВС и ее ветвей, односторонняя катаракта, атрофия радужки.

    Ультразвуковая допплерографии сонных артерий

    Прямые обследования общей сонной артерии, бифуркаций, внутренних и наружных сонных артерий.

    Говорить о достоверности измененных допплер-сигналов можно, начиная примерно с сужения сосудов на 50%, облитерации на 80%, которые диагностируются с высокой степенью достоверности.

    Для диагностики чрезвычайно важно сравнение показателей допплерографии с правой и левой сторон.

    Если клиническая картина выражена, когда надо выявить Amaurosis fugax, а допплерография не дает результатов, показано дуплексное сканирование, а при необходимости – ангиография.

    Флюоресцентная ангиография сетчатки

    Данный метод исследования сосудов сетчатки глаза основан на объективной регистрации прохождения 5-10% раствора натриевой соли флюоресцеина по кровяному руслу путем серийного фотографирования.

    В основе данного метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение при облучении поли- или монохроматическим светом.

    Она может быть проведена, если оптические среды прозрачны.

    Фазы флюоресцентной ангиографии. Различают три фазы флюоресценции

    Фаза наполнения

    Начинается через 12-25 сек после инъекции с наполнения сосудистой оболочки (t=a), затем наполняются артериолы сетчатки (t=0,5-2,5 сек) и венулы (максимум 10-15 сек).

    Фаза рециркуляции – это медленное разбавление бомоса красителя с одновременным распределением между тканями и сосудами в сосудистой оболочке (t=3-5 мин) и задержкой флюоресцеина в сосудах сетчатки. В этой фазе наиболее наглядно проявляются нарушения барьерных функций сосудов и мембран сетчатки.

    Поздняя фаза

    Во время обесцвечивания ткани (t= 10-30 мин) утечка проявляется удлинением времени флюоресценции.

    При флюоресцентной ангиографии можно видеть: архитектонику сосудов сетчатки (повреждение сосудов, аномалии, новообразования); стенку сосуда сетчатки (экстравазаты); структуры с эффектом фильтрации, сгущение, изменение оттенка, гипофлюоресценцию; дефекты (гиперфлюоресценция), гемодинамику (задержка кровотока, ретроградное наполнение сосудов).

    Этот метод имеет очень большое значение в дифференциальной диагностике при различных заболеваниях и травмах сетчатки и зрительного нерва.

    

    Вопросы:

    1. Какой метод является основным для первоначальной оценки состояния век?

    2. Каким методом определяется степень выстояния (экзофтальм) или западения (энофтальм) глазного яблока?

    3. Какой диагноз обязан поставить врач общего профиля при наличии конъюнктивальной инъекции и обильном гнойном отделяемом из конъюнктивальной полости?

    4. Какие структуры глаза можно исследовать методом проходящего света?

    5. Какие методы исследования применяются для оценки состояния роговой оболочки?

    6. Каким методом можно определить прозрачность хрусталика и стекловидного тела?

    7. С помощью какого метода можно исследовать детали глазного дна?

    8. Какие методы применяют для исследования ВГД?

    9. Каким методом можно исследовать остроту центрального зрения?

    10. Каким методом можно исследовать периферическое зрение?

    11. При каких заболеваниях метод наружного осмотра достаточен для ориентировочной постановки диагноза?

    12. Какой метод исследования необходим при заболеваниях роговицы, изменении содержимого передней камеры, заболеваниях переднего отдела сосудистого тракта, помутнении хрусталика?

    13. Какие современные методы применяются при подозрении на наличие новообразования внутри глаза?

    14. При каких заболеваниях органа зрения применяются электро-физиологические методы исследования гемодинамики глаза? Время разрыва слезной пленки


Страница источника: 62

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru