Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-053.32

Современные возможности лазерной хирургии в лечении витреоретинальной патологии у детей с ретинопатией недоношенных в отдаленный период развития заболевания


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Профилактической лазерной коагуляции сетчатки в лечении активной ретинопатии недоношенных (РН) посвящены многочисленные работы [1, 5, 7, 9], кроме этого подробно освещены и результаты выполненного лечения [8, 10, 12]. Что же касается возможности лазерной хирургии у детей с РН в отдаленный период заболевания, показаний и результатов лечения, то этот аспект освещен с нашей точки зрения недостаточно [4, 7].

    

Цель

Определить показания и оценить результаты выполненного хирургического лечения у детей в рубцовом периоде РН.

    

Материал и методы

Под нашим наблюдением с 2003 г. по настоящее время находятся 310 детей (620 глаз) в рубцовом периоде РН в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 10,5±1,34 года). При их обследовании был детально собран анамнез заболевания и изучена медицинская документация (в том числе проанализированы выполненные хирургические пособия). В диагностике были использованы офтальмоскопия в обратном виде с асферическими линзами различной оптической силы, осмотр с линзой Гольдмана, оптическая когерентная томография (CIRRUS HD–OCT, Carl Zeiss Meditec, Германия), фоторегистрация витреоретинальных изменений с помощью фундус-камеры (TRC-50DX, Topcon, Япония) и конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа (F-10, Nidek, Япония).

    Ограничительную (барьерную) лазерную коагуляцию (БЛК) сетчатки выполняли с помощью офтальмологического лазерного коагулятора (GYC-1000, Nidek, Япония) с длиной волны 532 нм. Коагуляты диаметром от 100 до 180 мкм наносили в 3-4 ряда с расстоянием между коагулятами не более одного диаметра коагулята и длительностью импульса 0,1-0,2 с. Мощность излучения подбиралась индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и соответствовала в среднем 90-170 мВт. Количество ожогов за один сеанс варьировало от 50 до 200, что определялось площадью выявленных патологических изменений.

    

Результаты и обсуждение

Анализ анамнестических данных заболевания у всех обследованных нами пациентов показал, что лазерная коагуляция и криопексия аваскулярных зон сетчатки выполнена при достижении пороговых стадий в среднем на 33,1±0,54 неделе постконцептуального возраста. Течение активного периода РН заболевания, как правило, было симметрично и билатерально. Локализация патологического процесса у 215 пациентов (430 глаз, 69%) была зафиксирована в III зоне, у оставшихся 95 детей (190 глаз, 31%) – во II зоне глазного дна. У 218 детей (436 глаз, 70%) лазерная коагуляция была выполнена однократно с помощью диодного лазера с длиной волны 810 нм, у 76 детей (138 глаз, 35%) лазеркоагуляция была проведена повторно в связи с прогрессированием вазопролиферативного процесса. Установить вид лазерного воздействия и частоту не удалось у 60 детей (120 глаз, 28%) в связи с отсутствием полных анамнестических данных заболевания. У оставшихся 32 пациентов (64 глаза, 15%) была проведена криопексия аваскулярных зон сетчатки однократно.

    Показанием для профилактической лазерной коагуляции сетчатки у детей с РН в отдаленный период заболевания являлось прогрессирование регматогенных дистрофических изменений по площади, сопровождающихся усилением витреоретинальной тракции в указанных зонах, а также появление истончений, единичных и множественных сквозных разрывов сетчатки. Указанные выше изменения были зафиксированы у 197 детей (304 глаза, 63%), и они были отнесены в первую группу. Стабильность барьера лазерных коагулятов было зафиксирована во всех случаях, однако прогрессирование дистрофии по площади отмечено у 94 детей (112 глаз, 48%)(рис. 1). Появление участков дистрофических изменений в ранее не заинтересованных зонах зарегистрировано на 108 глазах (36%), что потребовало проведение дополнительных сеансов БЛК сетчатки (рис. 2).

    Локальные периферические отслойки сетчатки были диагностированы у 189 пациентов (310 глаз, 61%), эти изменения были отнесены во вторую группу. Ограничительную лазерную коагуляцию проводили по описанной выше методике (рис. 3). Своевременное и целенаправленное лечение позволило стабилизировать анатомическое состояние у 92 детей (184 глаза, 49%), на оставшихся 126 глазах потребовались дополнительные сеансы лазерного вмешательства.

    При проведении динамического наблюдения за состоянием витреоретинального интерфейса в зонах ранее выполненного хирургического вмешательства у всех обследованных нами детей с РН в отдаленный период заболевания были установлены ряд характерных изменений.

    «Следы» послеоперационных коагулятов имеют вид обширных атрофических хориоретинальных очагов с гиперплазией пигментного эпителия различной степени выраженности. При этом со временем в связи с ростом глазного яблока не редко происходит увеличение очагов по площади, которые в дальнейшем принимают вид сливных атрофических «полей» с грубым перераспределением пигмента (ползучая атрофия).

    
Рис. 5. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD до проведения лазерной ретинопексии: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические  хориоретинальные очаги с гиперплазией пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: периферический локальный  тракционный ретиношизис и витреоретинальное тракционное воздействие
Рис. 5. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD до проведения лазерной ретинопексии: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические хориоретинальные очаги с гиперплазией пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: периферический локальный тракционный ретиношизис и витреоретинальное тракционное воздействие

Рис. 6. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические хориоретинальные очаги с гиперплазией  пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: витреоретинальное тракционное воздействие, полное прилегание сетчатки в зоне выполненной лазерной ретинопексии
Рис. 6. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические хориоретинальные очаги с гиперплазией пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: витреоретинальное тракционное воздействие, полное прилегание сетчатки в зоне выполненной лазерной ретинопексии
При проведении детальной офтальмоскопии, а также периферической оптической когерентной томографии в заинтересованных зонах было диагностировано уменьшение толщины и плотности, а также изменение архитектоники ретинальной ткани на крайней и средней периферии глазного дна. В зонах хориоретинальных атрофических очагов у всех обследованных детей зафиксированы участки витреоретинальной фиксации и/или тракций.

    Согласно нашим наблюдениям, максимально выраженным был пролиферативный компонент (в виде суб-, интра- и преретинального фиброза, витреоретинальных тракций и деструктивных изменений стекловидного тела) у пациентов с локализацией патологического процесса во II зоне (95 глаз, 31%) и у пациентов с повторно выполненной транспупиллярной лазерной коагуляцией аваскулярных зон сетчатки (76 глаз, 35%). При этом у 184 детей (368 глаз, 59%) был зафиксирован периферический плоский тракционный ретиношизис с сохранением внутреннего листка сетчатки (группа наблюдений 3) различный по высоте и площади распространения(рис. 4).

    Анализ анамнеза заболевания, данных динамического наблюдения за состоянием витреоретинальных структур заднего сегмента глаза показал, что с момента нанесения коагулятов и до момента развития первых признаков тракционного ретиношизиса временной интервал составил не менее 9 лет (среднее значение 8,65±0,35 года). Кроме этого, в ходе динамического наблюдения было установлено, что степень адгезивности хориоретинального комплекса находится в прямой зависимости от 1) площади коагулята; 2) суммарной протяженности атрофических хориоретинальных очагов; 3) степени выраженности витреоретинальной тракции в заинтересованных зонах; 4) от расстояния между коагулятами и участками тракционного компонента в заинтересованных зонах. При этом, чем больше расстояние между атрофическими очагами и тракционного компонента и чем меньше площадь хориоретинального атрофического очага, тем выше частота развития тракционного ретиношизиса.

    Основным пусковым моментом в дальнейшем прогрессировании пролиферативного компонента у детей с РН в отдаленный период заболевания является и то, что на момент выполнения лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки у детей с активной РН нет полноценной невозможности расчета коагуляционного эффекта, а также возможной оценки тяжести итогового повреждения витреоретинального интерфейса в ранний и поздний послеоперационный период. Кроме этого, необходимо учитывать и то, что лазерное воздействие приводит к перенагреванию внутренних структур глаза, а деструктивные процессы, происходящие в дальнейшем в витреоретинальных структурах, безусловно, способствует дальнейшему прогрессированию пролиферативного процесса у детей с данной патологией.

    Кроме выше перечисленных причин, на дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса оказывает влияние и ряд других не менее важных факторов. Например, трансконъюктивальная и трансклеральная крио- и лазеркоагуляция не дает возможности полноценного визуального контроля в различных зонах глазного дна. Или другой, не менее важный аспект: одиночно наносимые лазерные аппликации без полного блокирования всей площади аваскулярных зон сетчатки создают в дальнейшем участки витреоретинальной пролиферации. Наши многолетние наблюдения показывают, что проведение неагрессивного лазерного пособия (так называемое «щадящее» коагулирование аваскулярных зон сетчатки) приводит к сохранению неперфузируемых зон ретинальной ткани и дальнейшей патологической транссудации и формированию аваскулярных глиозных мембран, контракция которых приводит к увеличению риска развития тракционного периферического ретиношизиса и отслойки сетчатки. В таких случаях показано проведение лазерной ретинопексии с целью создания хориоретинальной спайки. Однако, даже при соблюдении всех перечисленных критериев лазерного воздействия, нам удалось добиться лишь частичной стабилизации процесса в виде уменьшения высоты расслоения между наружным плексиформным и внутренним ядерным слоями (по данным метода периферического ОКТ) у 20% детей (36 пациентов, 72 глаза). Первые положительные результаты были зарегистрированы через 3-4 мес. после начала лазерной хирургии (рис. 5, 6). Причиной неудач у оставшихся 148 пациентов стали сохраняющиеся витреоретинальные тракции на периферических участках сетчатки.

    Необходимо отметить, что за время нашего наблюдения осложнений после проведенного лазерного воздействия, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

    

Заключение

Таким образом, наши наблюдения показывают, что лазерная коагуляция является надежным методом профилактики и лечения витреоретинальных изменений у детей с РН. Целенаправленность лазерного воздействия позволяет своевременно отграничить выявленные патологические изменения, тем самым снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания и возможности развития терминальных стадий заболевания у данной категории пациентов.

    

    

    Сведения об авторах:

    Рудник Алена Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Мальцев Дмитрий Сергеевич– к.м.н., врач-офтальмолог ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Страница источника: 15
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru