Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-053.32

Современные возможности лазерной хирургии в лечении витреоретинальной патологии у детей с ретинопатией недоношенных в отдаленный период развития заболевания


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Профилактической лазерной коагуляции сетчатки в лечении активной ретинопатии недоношенных (РН) посвящены многочисленные работы [1, 5, 7, 9], кроме этого подробно освещены и результаты выполненного лечения [8, 10, 12]. Что же касается возможности лазерной хирургии у детей с РН в отдаленный период заболевания, показаний и результатов лечения, то этот аспект освещен с нашей точки зрения недостаточно [4, 7].

    

Цель

Определить показания и оценить результаты выполненного хирургического лечения у детей в рубцовом периоде РН.

    

Материал и методы

Под нашим наблюдением с 2003 г. по настоящее время находятся 310 детей (620 глаз) в рубцовом периоде РН в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 10,5±1,34 года). При их обследовании был детально собран анамнез заболевания и изучена медицинская документация (в том числе проанализированы выполненные хирургические пособия). В диагностике были использованы офтальмоскопия в обратном виде с асферическими линзами различной оптической силы, осмотр с линзой Гольдмана, оптическая когерентная томография (CIRRUS HD–OCT, Carl Zeiss Meditec, Германия), фоторегистрация витреоретинальных изменений с помощью фундус-камеры (TRC-50DX, Topcon, Япония) и конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа (F-10, Nidek, Япония).

    Ограничительную (барьерную) лазерную коагуляцию (БЛК) сетчатки выполняли с помощью офтальмологического лазерного коагулятора (GYC-1000, Nidek, Япония) с длиной волны 532 нм. Коагуляты диаметром от 100 до 180 мкм наносили в 3-4 ряда с расстоянием между коагулятами не более одного диаметра коагулята и длительностью импульса 0,1-0,2 с. Мощность излучения подбиралась индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и соответствовала в среднем 90-170 мВт. Количество ожогов за один сеанс варьировало от 50 до 200, что определялось площадью выявленных патологических изменений.

    

Результаты и обсуждение

Анализ анамнестических данных заболевания у всех обследованных нами пациентов показал, что лазерная коагуляция и криопексия аваскулярных зон сетчатки выполнена при достижении пороговых стадий в среднем на 33,1±0,54 неделе постконцептуального возраста. Течение активного периода РН заболевания, как правило, было симметрично и билатерально. Локализация патологического процесса у 215 пациентов (430 глаз, 69%) была зафиксирована в III зоне, у оставшихся 95 детей (190 глаз, 31%) – во II зоне глазного дна. У 218 детей (436 глаз, 70%) лазерная коагуляция была выполнена однократно с помощью диодного лазера с длиной волны 810 нм, у 76 детей (138 глаз, 35%) лазеркоагуляция была проведена повторно в связи с прогрессированием вазопролиферативного процесса. Установить вид лазерного воздействия и частоту не удалось у 60 детей (120 глаз, 28%) в связи с отсутствием полных анамнестических данных заболевания. У оставшихся 32 пациентов (64 глаза, 15%) была проведена криопексия аваскулярных зон сетчатки однократно.

    Показанием для профилактической лазерной коагуляции сетчатки у детей с РН в отдаленный период заболевания являлось прогрессирование регматогенных дистрофических изменений по площади, сопровождающихся усилением витреоретинальной тракции в указанных зонах, а также появление истончений, единичных и множественных сквозных разрывов сетчатки. Указанные выше изменения были зафиксированы у 197 детей (304 глаза, 63%), и они были отнесены в первую группу. Стабильность барьера лазерных коагулятов было зафиксирована во всех случаях, однако прогрессирование дистрофии по площади отмечено у 94 детей (112 глаз, 48%)(рис. 1). Появление участков дистрофических изменений в ранее не заинтересованных зонах зарегистрировано на 108 глазах (36%), что потребовало проведение дополнительных сеансов БЛК сетчатки (рис. 2).

    Локальные периферические отслойки сетчатки были диагностированы у 189 пациентов (310 глаз, 61%), эти изменения были отнесены во вторую группу. Ограничительную лазерную коагуляцию проводили по описанной выше методике (рис. 3). Своевременное и целенаправленное лечение позволило стабилизировать анатомическое состояние у 92 детей (184 глаза, 49%), на оставшихся 126 глазах потребовались дополнительные сеансы лазерного вмешательства.

    При проведении динамического наблюдения за состоянием витреоретинального интерфейса в зонах ранее выполненного хирургического вмешательства у всех обследованных нами детей с РН в отдаленный период заболевания были установлены ряд характерных изменений.

    «Следы» послеоперационных коагулятов имеют вид обширных атрофических хориоретинальных очагов с гиперплазией пигментного эпителия различной степени выраженности. При этом со временем в связи с ростом глазного яблока не редко происходит увеличение очагов по площади, которые в дальнейшем принимают вид сливных атрофических «полей» с грубым перераспределением пигмента (ползучая атрофия).

    
Рис. 5. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD до проведения лазерной ретинопексии: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические  хориоретинальные очаги с гиперплазией пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: периферический локальный  тракционный ретиношизис и витреоретинальное тракционное воздействие
Рис. 5. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD до проведения лазерной ретинопексии: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические хориоретинальные очаги с гиперплазией пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: периферический локальный тракционный ретиношизис и витреоретинальное тракционное воздействие

Рис. 6. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические хориоретинальные очаги с гиперплазией  пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: витреоретинальное тракционное воздействие, полное прилегание сетчатки в зоне выполненной лазерной ретинопексии
Рис. 6. Витреоретинальный интерфейс периферического отдела глазного дна пациента А., 14 лет, с диагнозом: ретинопатия недоношенных, рубцовый период, II стадия OD: а) глазное дно в инфракрасном диапазоне: атрофические хориоретинальные очаги с гиперплазией пигментного эпителия; б) оптическая когерентная томография: витреоретинальное тракционное воздействие, полное прилегание сетчатки в зоне выполненной лазерной ретинопексии
При проведении детальной офтальмоскопии, а также периферической оптической когерентной томографии в заинтересованных зонах было диагностировано уменьшение толщины и плотности, а также изменение архитектоники ретинальной ткани на крайней и средней периферии глазного дна. В зонах хориоретинальных атрофических очагов у всех обследованных детей зафиксированы участки витреоретинальной фиксации и/или тракций.

    Согласно нашим наблюдениям, максимально выраженным был пролиферативный компонент (в виде суб-, интра- и преретинального фиброза, витреоретинальных тракций и деструктивных изменений стекловидного тела) у пациентов с локализацией патологического процесса во II зоне (95 глаз, 31%) и у пациентов с повторно выполненной транспупиллярной лазерной коагуляцией аваскулярных зон сетчатки (76 глаз, 35%). При этом у 184 детей (368 глаз, 59%) был зафиксирован периферический плоский тракционный ретиношизис с сохранением внутреннего листка сетчатки (группа наблюдений 3) различный по высоте и площади распространения(рис. 4).

    Анализ анамнеза заболевания, данных динамического наблюдения за состоянием витреоретинальных структур заднего сегмента глаза показал, что с момента нанесения коагулятов и до момента развития первых признаков тракционного ретиношизиса временной интервал составил не менее 9 лет (среднее значение 8,65±0,35 года). Кроме этого, в ходе динамического наблюдения было установлено, что степень адгезивности хориоретинального комплекса находится в прямой зависимости от 1) площади коагулята; 2) суммарной протяженности атрофических хориоретинальных очагов; 3) степени выраженности витреоретинальной тракции в заинтересованных зонах; 4) от расстояния между коагулятами и участками тракционного компонента в заинтересованных зонах. При этом, чем больше расстояние между атрофическими очагами и тракционного компонента и чем меньше площадь хориоретинального атрофического очага, тем выше частота развития тракционного ретиношизиса.

    Основным пусковым моментом в дальнейшем прогрессировании пролиферативного компонента у детей с РН в отдаленный период заболевания является и то, что на момент выполнения лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки у детей с активной РН нет полноценной невозможности расчета коагуляционного эффекта, а также возможной оценки тяжести итогового повреждения витреоретинального интерфейса в ранний и поздний послеоперационный период. Кроме этого, необходимо учитывать и то, что лазерное воздействие приводит к перенагреванию внутренних структур глаза, а деструктивные процессы, происходящие в дальнейшем в витреоретинальных структурах, безусловно, способствует дальнейшему прогрессированию пролиферативного процесса у детей с данной патологией.

    Кроме выше перечисленных причин, на дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса оказывает влияние и ряд других не менее важных факторов. Например, трансконъюктивальная и трансклеральная крио- и лазеркоагуляция не дает возможности полноценного визуального контроля в различных зонах глазного дна. Или другой, не менее важный аспект: одиночно наносимые лазерные аппликации без полного блокирования всей площади аваскулярных зон сетчатки создают в дальнейшем участки витреоретинальной пролиферации. Наши многолетние наблюдения показывают, что проведение неагрессивного лазерного пособия (так называемое «щадящее» коагулирование аваскулярных зон сетчатки) приводит к сохранению неперфузируемых зон ретинальной ткани и дальнейшей патологической транссудации и формированию аваскулярных глиозных мембран, контракция которых приводит к увеличению риска развития тракционного периферического ретиношизиса и отслойки сетчатки. В таких случаях показано проведение лазерной ретинопексии с целью создания хориоретинальной спайки. Однако, даже при соблюдении всех перечисленных критериев лазерного воздействия, нам удалось добиться лишь частичной стабилизации процесса в виде уменьшения высоты расслоения между наружным плексиформным и внутренним ядерным слоями (по данным метода периферического ОКТ) у 20% детей (36 пациентов, 72 глаза). Первые положительные результаты были зарегистрированы через 3-4 мес. после начала лазерной хирургии (рис. 5, 6). Причиной неудач у оставшихся 148 пациентов стали сохраняющиеся витреоретинальные тракции на периферических участках сетчатки.

    Необходимо отметить, что за время нашего наблюдения осложнений после проведенного лазерного воздействия, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

    

Заключение

Таким образом, наши наблюдения показывают, что лазерная коагуляция является надежным методом профилактики и лечения витреоретинальных изменений у детей с РН. Целенаправленность лазерного воздействия позволяет своевременно отграничить выявленные патологические изменения, тем самым снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания и возможности развития терминальных стадий заболевания у данной категории пациентов.

    

    

    Сведения об авторах:

    Рудник Алена Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Мальцев Дмитрий Сергеевич– к.м.н., врач-офтальмолог ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Страница источника: 15

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru