Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Органосохранное лечение ретинобластомы (обзор литературы)


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Ретинобластома (РБ) является агрессивной внутриглазной опухолью с тенденцией к метастазированию и возникает у детей до пятилетнего возраста [8]. Встречаемость РБ в мире ежегодно увеличивается и, по последним данным составляет 1:10000-20000 новорожденных [7]. Разнообразие клинических форм опухоли, поздняя диагностика, активный рост, метастазирование при отсутствии адекватного лечения делают РБ одним из наиболее тяжелых заболеваний глаз у детей младшего возраста [4].

    Основной целью лечения ретинобластомы является ликвидация заболевания для сохранения жизни ребенка, возможное сохранение зрения, снижение риска поздних осложнений от лечения и появления последующих новообразований [22].

    Способ лечения РБ зависит от одностороннего или двустороннего поражения, зрительного потенциала, интраокулярного или экстраокулярного стадирования [33]. Существующие методы лечения РБ включают: энуклеацию, полихимиотерапию, лазеркоагуляцию, транспупиллярную термотерапию, криотерапию, брахитерапию и внешнюю лучевую терапию [2]. Появившиеся в последние года методы локального разрушения опухоли, проведение превентивной противометастатической терапии позволили в настоящее время резко сузить показания к энуклеации [3].

    На сегодняшний день существует стремление к максимально возможному органосохранному лечению РБ. Выбор метода локальной терапии зависит от размера опухоли [22]. При малых размерах, не превышающих 3 мм в диаметре и 2 мм в высоту, и локализации опухоли за экватором, вне диска зрительного нерва и макулы, применяют фотокоагуляцию низкоэнергетическим аргоновым лазером. Лечение направлено на разрушение опухоли и коагуляцию всех сосудов, кровоснабжающих ее, для чего требуется обычно 2-3 месячных курса. Контроль опухоли достигается в 70% случаев. Частым осложнением фотокоагуляции является диссеминация опухоли в стекловидное тело [5].

    Транспупиллярная термотерапия осуществляется с помощью диодного лазера и возможна при центральном расположении опухоли толщиной до 3,5 мм и максимальном диаметре 6 мм [6]. Цель термотерапии – достижение в опухоли температуры 42-60°С в течение 5-20 минут без фотокоагуляции ретинальных сосудов. Эффективность лечения – до 70-80%, возможные осложнения: помутнение роговицы, тракция стекловидного тела, гемофтальм, ожог радужки, помутнение хрусталика [23, 34].

    При малых размерах опухоли используют криотерапию методом 3-кратного замораживания. Криодеструкцию проводят при преэкваториальной и экваториальной локализации ретинобластомы диаметром до 7 мм и толщине ее не более 3 мм. Наблюдаемые осложнения включают кровоизлияние в стекловидное тело, отслойку сетчатки и истончение склеры.

    Применение криодеструкции и фотокоагуляции противопоказано при наличии витреального обсеменения, поскольку эти методы могут усугубить диссеминацию процесса, провоцировать распространение опухоли в передний отрезок глаза и вовлечение сосудистой оболочки [8].

    При опухолях средних размеров (до 12 мм в диаметре и 6 мм высотой) используют брахитерапию с помощью стронциевых или рутениевых офтальмоаппликаторов (с йодом-125 или рутением-106) при переднем расположении опухоли и отсутствии витреальных отсевов, а также первичную химиотерапию и наружное облучение. Лучевая терапия РБ обоснована высокой радиочувствительностью ее клеток. Технология применения радиоактивных аппликаций показана при солитарных опухолях с диаметром от 6 до 15 мм, толщиной 10 мм и меньше, локализованных на расстоянии более 3 мм от ДЗН и макулы. Контроль над опухолью достигается в 85-90% случаев [37].

    Протонная лучевая терапия, электронно-лучевая терапия и интенсивно модулированная лучевая терапия являются вариациями лучевой терапии и используются для уменьшения дозы облучения. Как правило, суммарная доза 40-45 Грей достигается в течение 20-25 процедур через 4-5 недель. Однако при лучевой терапии есть риск возникновения вторичных злокачественных опухолей [13]. Разрабатываются способы повышения радиочувствительности раковых клеток путем ускорения процесса апоптоза [29].

    При опухолях большого размера назначают системную химиотерапию или прибегают к энуклеации [5].

    Адъювантная полихимиотерапия используется с целью профилактики метастазирования и рецидивов опухоли, но не оказывает действия на первичный очаг [3]. Целенаправленная химиотерапия карбоплатином основана на избирательном действии препарата на опухолевые клетки [6]. Токсичность от химиотерапии может проявляться цитопениями (в 89% случаев), лихорадкой (в 28% случаев), инфекциями (в 9% случаев), желудочно-кишечными расстройствами, обезвоживанием и нейротоксичностью, например, винкристина (до 40% случаев) [17].

    Пионерами применения интравитреальных инъекций для лечения РБ являются Ericson L.A. и Rosengren B.H., показавшие, что при введении цитостатика непосредственно в полость глаза достигается наиболее высокая его концентрация в опухоли при низкой системной концентрации в организме [1]. Интравитреальная химиотерапия заключается в прямом введении мелфалана, однако эффект этой локальной терапии является кратковременным [30].

    В течение последних пяти лет стали активно внедряться методики введения химиопрепарата непосредственно в глазную артерию. Интраартериальная химиотерапия впервые была описана в 1958 г., когда триэтиленмеламин напрямую вводили в шейную внутреннюю сонную артерию [32]. В 1960 г. появилась публикация о прямой пункции надглазничной артерии или поверхностной височной артерии с ретроградным введением химиопрепарата в глаз [21]. К 90-м гг. XX в. рентгеновские флуороскопические эндоваскулярные катетеры были улучшены до такой степени, что стал возможным более безопасный трансфеморальный артериальный доступ. Это позволяет обеспечить раздувание эндоваскулярного баллона во внутренней сонной артерии (над глазной артерией) и вливание химиопрепарата в нее таким образом, что большая часть его избирательно попадает в глазную артерию [20, 27].

    В последнее десятилетие суперселективные техники, включающие размещение очень маленьких микрокатетеров в глазную артерию трансфеморально, позволили проводить химиотерапевтические инфузии в глаз с минимальными дозами химиопрепаратов [9, 39]. Из последних часто используются мелфалан, топотекан и карбоплатин [25, 28]. Данный способ является первоначальным методом лечения при одностороннем и двустороннем заболевании. Сохранение глазного яблока достигается в 70% случаев при первичной терапии, хотя показатели эффективности этого подхода ниже после неудачной системной химиотерапии или облучения [11, 12, 18, 31]. Ретинальная и хориоидальная васкулопатии могут возникнуть у 10-20% больных [16]. Селективная внутриартериальная химиотерапия (СВАХТ) используется для первичного лечения односторонней и двусторонней ретинобластомы в группах C и D по классификации Риз-Эллсворт после одного и двух курсов химиотерапии без серьезных побочных эффектов [14, 36].

    У пациентов с распространенной РБ (группы 5а, б по классификации Риз-Эллсворт), у которых оказалась неэффективной внутривенная химиотерапия, СВАХ с одновременным использованием карбоплатина, топотекана и мелфалана привела к сохранению глаза у 75% пациентов в течение 24 мес. наблюдения. Рецидивы составили 35% случаев, что потребовало адъювантного местного лечения. При этом все пациенты остались живы, и у них не было признаков метастазирования заболевания в последующем. У пациентов в качестве осложнений были зарегистрированы частичная окклюзия артерии сетчатки и атрофия сосудистой оболочки, но не церебральные ишемические явления [25, 35]. Сердечно-сосудистые осложнения встречались менее чем в 5% случаев [19]. Изучались и экономические затраты на лечение. Оказалось, что стоимость системной химиотерапии и трех циклов внутриартериальной химиотерапии мелфаланом были сопоставимы. Однако с системной химиотерапией была связана более высокая частота системных побочных эффектов и необходимость госпитализации пациентов, что увеличило общую стоимость лечения [15].

    Периокулярная (субконъюнктивальная и субтеноновая) доставка карбоплатина приводит к высокой внутриглазной концентрации лекарственного вещества. Данный подход часто используется с органосохранной целью. Карбоплатин и топотекан вводят в субтеноново пространство и используют, как правило, в сочетании с системной химиотерапией и местным лечением [10, 24, 26, 38].

    Выводы. По данным отечественной и зарубежной литературы органосохранное лечение показано не только при билатеральной РБ на «лучшем» глазу, но и при ее монолатеральной форме. Перспективным лечением РБ является интраартериальная химиотерапия, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться, что она является безопасной и эффективной.


Страница источника: 69
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru