Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Офтальмологические проявления синдрома Стивенса-Джонсона (случай из практики)


1Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Городская клиническая больница № 10

     Синдром Стивенса-Джонсона – редкое заболевание с частотой распространения от 0,4 до 6 случаев на 1 млн. населения. Данной патологии характерна сезонность: повышение заболеваемости зимой и ранней весной [4, 5]. По данным отечественных и зарубежных исследователей заболеванию подвержены лица молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола [1, 4, 5]. Летальность по данным зарубежных авторов при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 3-30% [4, 6, 7]. Этиология данного заболевания окончательно не ясна. В развитии синдрома Стивенса-Джонсона выделяют четыре группы триггерных факторов: инфекционные агенты, лекарственные препараты, злокачественные заболевания и не установленные причины. В основе патогенеза заболевания лежат иммунокомплексные реакции III типа [3, 8], которые характерны для коллагенозов. Клиника представлена симптомами интоксикации, распространенными кожными высыпаниями, тяжелым поражением слизистых оболочек. Нередким осложнением этой патологии со стороны глаз является блефароконъюнктивит, кератит, иридоциклит тяжелого течения, зачастую приводя к потере зрения. Слепота вследствие вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3-10% больных. Лечение глазных проявлений синдрома Стивенса-Джонсона требует адекватной патогенетически направленной системной поддерживающей терапии. В этой связи хотим привести собственный опыт лечения пациента с глазным осложнением синдрома Стивенса-Джонсона.

    В офтальмологическое отделение городской клинической больницы № 10 г. Уфы в начале мая 2014 г. был госпитализирован молодой человек Э., 17 лет, с жалобами на слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в обоих глазах, снижение зрения обоих глаз. Из анамнестических данных стало известно, что пациент в начале апреля текущего года получил стационарное лечение в аллергологическом отделении городской клинической больницы № 21 г. Уфы с диагнозом «Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-Джонсона». На фоне проводимой дезинтоксикационной, глюкокортикостероидной, противоаллергической и симптоматической терапии в отделении у пациента появились жалобы на боли режущего характера в глазах, гнойное отделяемое из глаз. После осмотра штатным офтальмологом пациент начал местное лечение каплями Нормакс, Дексаметазон, Опатанол 5 раз в сутки. На фоне данного лечения улучшение состояния глаз не было отмечено.

    После выписки из стационара молодой человек с направляющим диагнозом «Кератоконъюнктивит обоих глаз» был госпитализирован в офтальмологическое отделение городской клинической больницы № 10 г. Уфы. Острота зрения при поступлении правого глаза составила 0,09, не корригирует, левого глаза – 0,06, не корригирует. Уровень ВГД – 17/17 на пневмотонометре «Topcon».

    При биомикроскопии обоих глаз на фоне инстилляции капель Инокаина 0,4% выявлены выраженный рефлекторный блефароспазм, гиперемия, плотный деревянистый отек век, трихиаз; выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока (рис. 1), скудное слизистое отделяемое. Роговица слегка отечна, в нижнем ее секторе инфильтрат серого цвета полулунной формы, с тенденцией к перфорации слева. Передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реагирует на свет, последующие среды без изменений. Также при биомикроскопии наше внимание привлекло тотальное прокрашивание роговицы, конъюнктивы век и глазного яблока обоих глаз при окраске лиссаминовым зеленым, что свидетельствовало о выраженном ксерозе данных оболочек. При постановке проб Ширмера и Норна отмечено резкое снижение объема слезопродукции и нарушение стабильности слезной пленки.

    В общем статусе пациента обратили внимание на депигментированные очаги на коже туловища, конечностей (рис. 2) с отторжением ногтевых пластинок (рис. 3); отечные губы и десны с наличием геморрагических корочек на их поверхности, кровоточащие болезненные эрозии на слизистой полости рта, покрытые рыхлыми корковыми массами. Температура тела была повышена до субфебрильных цифр.

    После осмотра пациенту в стационаре был выставлен диагноз: инфекционно-аллергический блефарокератоконъюнктивит обоих глаз, тяжелое течение. Угроза перфорации слева. Синдром Стивенса-Джонсона.

     В клиническом анализе крови был выявлен лейкоцитоз до 16,3, эозинофилия, значительное повышение СОЭ – до 50 мм/ч. При биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение содержания острофазных белков и ферментов АЛТ, АСТ, что свидетельствует об остром течении патологического процесса и повреждении внутренних органов.

    Предполагая аутоиммунную природу заболевания, больному проведено УЗИ слезной железы с дуплексным картированием ее сосудов. Слезная железа визуализировалась как неоднородное образование с участками гиперэхогенности и четкими границами. Было выявлено увеличение продольных и поперечных размеров слезных желез: справа – до 1,98×1,05 см; слева – до 1,78×1,11 см (в норме – до 1,7×0,5 см) (рис. 4).

    В режиме ЦДК было зарегистрировано увеличение скоростных параметров кровотока в a. lacrimalis и незначительное снижение пульсационного и резистентного индексов кровотока. Выявленные изменения указывали на воспалительный характер процесса в слезной железе (рис. 5).

    В отделении проводилось следующее местное лечение: капли левофлокацина 0,5% 6 раз в день, тропикамида 0,5% 2 раза в сутки, солкосерил гель 8 раз в день, в последующем, учитывая патогенез основного заболевания, добавили глазную эмульсию циклоспорина А 2 раза в сутки. Также больному проводилась системная терапия противовоспалительной, противоинфекционной и противоаллергической направленности. Принимая во внимание возраст пациента, системное назначение патогенетически оправданной стероидной терапии в условия нашего отделения в первые дни не представлялось возможным. В этой связи молодой человек был проконсультирован у детского ревматолога, который назначил дообследование. Был проведен консилиум, решением которого было назначено системное лечение преднизалоном 5 мг по короткой схеме.

    На фоне стероидной терапии в течение двух недель отмечалась тенденция к улучшению и успокоению процесса в обоих глазах. Зрение правого глаза составило 0,5 с диафрагмой, левого – 0,06, не корригирует.

    В последующую неделю без стероидной терапии было установлено резкое ухудшение состояния левого глаза в виде тотального отека роговицы с перфорацией ее в нижнем секторе с ущемлением радужки. Зрение левого глаза снизилось до движения руки у лица. В отделении офтальмохирургии было принято решение о проведении экстренной кератопластики с лечебной целью. В виду отсутствия свежего донорского материала, пересадку роговицы решено провести аллогенно консервированной роговицей 10,0.

     Сквозная кератопластика проведена по классической методике, с захватом зоны перфорации и наложением узловых погружных роговичных швов. В интраоперационном периоде отметили трудности в виде прорезывания швов при их наложении на отечную рыхлую роговицу реципиента. Несмотря на это, трансплантат был зафиксирован хорошо, через мутную роговицу просматривалась средней глубины стабильная передняя камера. Зрение левого глаза – 0,02, не корригирует.

    В послеоперационном периоде проводилось традиционное медикаментозное лечение, направленное на профилактику инфекций, коррекцию иммунных нарушений. Местное лечение представлено инстилляцией антибактериальных капель, слезозаместителей и эмульсии циклоспорина А. Препарат циклоспорин А как нельзя лучше подходит для местного послеоперационного ведения пациентов после кератопластик высокого риска [2, 3] (в данном случае – на фоне синдрома Стивенса-Джонсона), так как местное применение глюкококортикостероидов при отсутствии полной эпителизации роговицы не представляется возможным.

    Таким образом, данный случай показывает, насколько тяжело и непредсказуемо протекает кератит, ассоциированный с синдромом Стивенса-Джонсона, на фоне местного лечения при отсутствии системной патогенетически обусловленной терапии. Местное применение циклоспорина А в пред- и послеоперационном периоде обеспечивает приживление трансплантата, не препятствуя эпителизации роговицы.


Страница источника: 27

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru