Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Транслокация макулы


1----------

     В лечении возрастной дегенерации желтого пятна достаточно эффективной является операция ротации сетчатки. Это делается для того, чтобы переместить макулярную зону с патологически измененного участка хориоидеи на здоровый с интактным пигментным эпителием [168, 171]. Для достижения этой цели необходимо вызвать искусственную тотальную отслойку сетчатки, провести периферическую ретинотомию на 360°, развернуть сетчатку вокруг ДЗН и зафиксировать ее в новом положении [74, 108]. После разворота сетчатки положение макулы изменяется, и возникает стойкая циклофория. Для предупреждения ее появления еще до проведения ротации сетчатки необходимо на такой же угол развернуть глазное яблоко в обратную сторону, проведя операцию на глазодвигательных мышцах [104, 200].

    Проведение операции требует многих действий на крайней периферии глазного дна. Необходимо провести витрэктомию, круговую ретинотомию, эндолазеркоагуляцию. Существенной преградой для проведения всей этой хирургии является хрусталик, в котором могут быть или возникнуть после операции катарактальные изменения. Целесообразно поэтому включить в качестве этапа операции факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

    Проведение этой операции показано при различных формах макулярной дегенерации. Наиболее высокие результаты получаются при развитии неоваскулярных хориоидальных мембран. Большое значение имеют сроки проведения операции. Патологический процесс, начинаясь в хориоидее, постепенно приводит к необратимым изменениям в сетчатке. Операцию следует проводить при прогрессирующем снижении функций, когда есть типичные изменения хориоидеи, но макулярная зона сетчатки выглядит интактной. Проведение операции через 4 месяца после начала заболевания еще может дать положительный эффект. Результаты в более запущенных случаях будут менее значительными. Операция малоэффективна при очень низкой остроте зрения. Оперировать нужно, когда визус не ниже 0,1. Во многих случаях к хирургии целесообразно прибегать при остроте зрения — 0,4-0,5.

     Перед операцией необходимо определить угол ротации сетчатки. Этот угол зависит от величины макулярного очага и может колебаться от 10° до 45°. На такой же угол, но в обратном направлении, должно быть развернуто глазное яблоко. Обычно макулу смещают вверх, ротируя [105].

    Операцию необходимо проводить под общим интратрахеальным наркозом при достаточной мышечной релаксации. Учитывая сложность и многоэтапность вмешательства, а так-же то, что она проводится в основном у пожилых людей, необходимо осуществлять мониторинг основных функций, как в ходе операции, так и в предоперационный и послеоперационный периоды.

    Техника операции.

     Операция начинается круговым рассечением конъюнктивы в 2 мм от лимба и выделением всех шести глазодвигательных мышц. На мышцы необходимо положить швы-держалки. Первым этапом операции является вмешательство на косых мышцах для разворота глазного яблока. Если нужно сместить макулу вверх, глазное яблоко необходимо развернуть в противоположную сторону. Для этого следует произвести рецессию косых мышц.

    Для проведения рецессии мышца прошивается у места ее прикрепления к склере одной нитью (мерсилен 6-0) в трех местах с затягиванием узлов (рис. 18.1). Отсечение мышцы в месте ее крепления к склере нужно производить при помощи ножниц (рис. 18.2). В зависимости от того угла, на который нужно развернуть глазное яблоко, мышца подшивается к склере, отступя на 3-4-5-6 мм от места ее прикрепления. Подшивая мышцу, следует провести два стежка параллельно линии прикрепления, прошивая склеру на 2/3 ее толщины (рис. 18.3).

     Вторым этапом нужно провести удаление хрусталика и имплантацию ИОЛ. Хрусталик удаляется через малый (1,8-2,2 мм) разрез методом факоэмульсификации(рис. 18.4). Внимание должно быть обращено на проведение достаточно широкого (5-6 мм) капсулорексиса. Необходимо максимально полно удалить хрусталиковые массы из экваториальной зоны. Все манипуляции в передней камере, включая и имплантацию ИОЛ, должны проводиться с использованием вископротекторов с тем, чтобы защитить эндотелий роговицы (рис. 18.5). Прозрачность роговицы при проведении дальнейших этапов операции имеет очень большое значение. После имплантации ИОЛ в капсульный мешок переднюю камеру надо промыть, удалив вискоэластик.

    Все дальнейшие этапы проводятся через три порта. При установке первого порта необходимо, чтобы тонус глаза был нормальным. Если он снижен, нужно ввести физиологический раствор в переднюю камеру. Установку портов нужно проводить в 3 мм от лимба.

     При удалении прозрачного СТ необходимо использовать эндоиллюминатор даже в передних отделах. Витрэктомия должна быть проведена максимально полно. Даже небольшое количество неудаленного СТ может значительно осложнить проведение операции. Особенно тщательно нужно удалять СТ в области его основания (рис. 18.6). Здесь витрэктомию нужно вести с большой частотой резания при низком уровне аспирации с тем, чтобы не вызвать образование разрывов сетчатки. Разрывы сетчатки могут существенно затруднить формирование ОС.

    Для получения искусственной ОС необходимо провести инъекцию физиологического раствора между сетчаткой и хориоидеей. Раствор вводится под сетчатку с помощью сверхтонкой канюли. Диаметр канюли в ее тонкой, вводимой под сетчатку части, равен 60 микрон, поэтому она легко проходит под сетчатку. Прокалывать сетчатку канюлей лучше всего приблизительно посредине между ДЗН и экватором. Подача раствора для отслаивания сетчатки производится под большим давлением. Управление осуществляется ножной педалью с двойным линейным контролем скорости введения. С началом введения раствора под сетчатку инфузионная система должна быть отключена, и должен быть обеспечен отток жидкости из полости СТ с тем, чтобы ВГД оставалось нормальным или слегка пониженным (рис. 18.7).

     Если полученная ОС, занимая один квадрант, не распространяется на другие квадранты, а увеличивается в виде высокого пузыря, следует начать отслаивать сетчатку в другом квадранте (рис. 18.8). Если и при этом не удается получить тотальную ОС, нужно инициировать процесс отслоения в третьем квадранте. В тех случаях, когда сетчатка отслаивается в виде высоких пузырей, а полной ОС достигнуть не удается, можно провести временную замену жидкости перед сетчаткой на стерильный воздух. При введении воздуха необходимо одновременно удалять жидкость из полости СТ, при этом дренажная канюля должна располагаться у ДЗН, инфузия в момент введения воздуха должна быть отключена. Введенный воздух, сдавив, сделает высокие пузыри сетчатки плоскими и таким образом вызовет расширение площади ОС. После того, как ОС станет тотальной, вновь включается инфузия, и воздух аспирируется (рис. 18.9).

     Круговую ретинотомию необходимо проводить на крайней периферии сетчатки вблизи зубчатой линии с помощью витреотома или ретинальных ножниц (рис. 18.10). Ретинотомию проводят сначала через один порт, а затем через другой. Отсеченную по кругу сетчатку нужно сдвигать к ДЗН, убеждаясь, что нет участков адгезии между ретиной и хориоидеей. С помощью шпателя отделяют макулярную зону сетчатки от хориоидальной мембраны и удаляют мембрану витреальным пинцетом (рис. 18.11). Удаление неоваскулярной мембраны следует проводить медленно, так как быстрое удаление может вызвать кровотечение. Небольшие кровотечения можно остановить, прижимая кровоточащее место шпателем. При значительном кровотечении необходимо прибегать к бинокулярной высокочастотной диатермии. С помощью ирригации и аспирации нужно тщательно удалить излившуюся кровь.

    Разворот сетчатки нужно начинать с введения ПФОС непосредственно перед ДЗН (рис. 18.12). Небольшая (0,5-0,6 мл) капля этого вещества, расправив сетчатку в центре, позволяет четко ориентироваться в положении макулы и контролировать ее перемещение. Кроме того, прижимая ретину к сосудистой оболочке, ПФОС удерживает ее на месте при развороте, препятствуя обратному смещению. Разворачивать сетчатку нужно с помощью шпателей, совмещенных с иллюминационными световодами, используя би-мануальную технику (рис. 18.13).

     Возможно применение аспирационных канюль с очень тонкими всасывающими отверстиями, к которым сетчатка только подсасывается, но не может быть аспирирована внутрь. После того как достигнута главная цель операции, макулярная зона сетчатки перемещена на здоровую область хориоидеи, развернутую вокруг ДЗН сетчатку необходимо зафиксировать в новом положении. Для этого полость СТ нужно заполнить ПФОС (рис. 18.14). При заполнении сетчатка прижимается к сосудистой оболочке, искусственно созданная ОС ликвидируется. По ретинотомическому краю сетчатки необходимо провести круговую ЭЛК, образуя коагуляты в 4-5 рядов (рис. 18.15). После этого проводится замена ПФОС на «легкое» силиконовое масло. Очень важно получить максимальное заполнение полости СТ силиконом.

    В послеоперационном периоде в течение 5-6 дней больные должны соблюдать положение «лицом вниз». В таком положении они могут сидеть и даже ходить. Через 5 дней режим можно постепенно расширять. Удаление силикона возможно не ранее, чем через 1-1,5 месяца после операции. В результате операции возможно улучшение зрения с 0,1 до 0,2-0,3; с 0,2 до 0,4; с 0,4-0,5 до 0,8-1,0. Необходимо отметить, что повышение остроты зрения стойкое, снижения зрения не отмечено при наблюдении в течение 5 лет. Несколько более высокие визуальные результаты отмечаются при исследовании остроты зрения вблизи.


Страница источника: 159
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru