Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Вмешательства на переднем сегменте


1----------

     Разработанные для витрэктомии методы и инструменты могут с успехом применяться и при операциях на переднем отрезке глаза. Такие операции могут выполняться как отдельные, самостоятельные вмешательства, а могут быть этапом, проводимым с целью улучшения визуализации при витрэктомии, а также для борьбы с осложнениями, возникшими при операциях на переднем сегменте [178, 179].

    В ходе таких операций возможно применение как лимбального (переднего) подхода, так и трансцилиарного (заднего). Лимбальный подход предпочтительнее, когда в процессе ленсэктомии нужно сохранить заднюю капсулу. При подходе через плоскую часть цилиарного тела сохранить заднюю капсулу трудно, однако во многих случаях он имеет несомненные преимущества [34, 55]. При заднем подходе меньше опасность повреждения эндотелия роговицы и радужки. Этот подход следует использовать при грубых помутнениях задней капсулы, а также во всех случаях, когда необходима как передняя, так и задняя витрэктомия. Трансцилиарный подход дает возможность более полно, с наименьшей травмой удалить зрачковые и ретролинзовые мембраны при афакии и артифакии, а также вторичные катаракты.

    Транслимбальная ленсэктомия

    Витреотом может быть использован для удаления мягкой катаракты (врожденные, травматические, осложненные катаракты). Для этого целесообразно использовать лимбальный подход и бимануальную хирургическую технику.

    Техника операции.

     Для проведения ленсэктомии необходим максимальный мидриаз. Если медикаментозно получить достаточное расширение зрачка не удается, нужно использовать одноразовые ирисретракторы (см. главу 11). Два парацентеза проводятся с помощью одноразовых лезвий на 1-2 и 10-11 часах. Через один парацентез нужно ввести в переднюю камеру вискоэластик и с помощью микроцистотома рассечь переднюю капсулу хрусталика (рис. 17.1). В другой парацентез вводится длинная инфузионная канюля, и начинается подача жидкости в переднюю камеру. Затем под рассеченную капсулу хрусталика вводится витреотом. При этом давление на хрусталик должно быть минимальным, чтобы не вызвать повреждения задней капсулы и цинновых связок. Рабочее отверстие витреотома должно быть обращено в сторону центра хрусталика в момент включения витреотома. Вначале необходимо удалить часть передних кортикальных слоев и вслед за этим удалить центральную часть передней капсулы(рис. 17.2, 17.3). После удаления ядерной части хрусталика необходимо оставить задние кортикальные слои и сосредоточить внимание на экваториальной зоне. Здесь нужно более интенсивно проводить аспирацию, отключая режим резания. Каждый раз, когда в рабочее отверстие витреотома засасывается некоторое количество хрусталиковых волокон в экваториальной зоне, нужно сделать движение в сторону центра (рис. 17.4). Это не только помогает аспирировать хрусталиковые волокна, но и приводит к отслаиванию задних кортикальных слоев. По мере того как уменьшается количество хрусталиковых масс, аспирация должна уменьшаться, удаление последних волокон нужно проводить при минимальной аспирации с тем, чтобы не повредить заднюю капсулу. Операция может быть завершена введением стерильного воздуха в переднюю камеру.

    Трансцилиарная ленсэктомия

     Трансцилиарная ленсэктомия редко используется только для удаления катаракты. При ее проведении довольно высок риск повреждения задней капсулы и ПГМ. Особенно высок этот риск при удалении катаракты с плотным ядром. Чаще всего эту операцию проводят в сочетании с витрэктомией. Ленсэктомия через плоскую часть цилиарного тела показана при хронических передних увеитах, когда есть опасность сращения и заращения радужки с капсулой хрусталика, ИОЛ, ПГМ (болезнь Стила, болезнь Бехчета и т.п.). В этих случаях имплантация ИОЛ не планируется, и желательно убрать основу для спайкообразования: капсулу хрусталика, ПГМ, передний отдел стекловидного тела. В этом варианте радужка «висит в пространстве ВГЖ» (рис. 17.5). Необходимость максимального удаления хрусталиковых масс не вызывает сомнения. В остальных случаях решение об удалении капсульного мешка нужно принимать индивидуально в каждом конкретном случае с учетом различных данных о состоянии глаза. Полное удаление капсульного мешка улучшает визуализацию периферии глазного дна и уменьшает опасность развития передней ПВР. С другой стороны, отсутствие капсулы существенно уменьшает возможности интраокулярной коррекции афакии. Кроме того, ликвидация барьера между передней камерой и полостью СТ может иметь отрицательные последствия при ПДР и при длительной тампонаде силиконовым маслом. При ПДР свободный выход вазопролиферативного фактора в переднюю камеру может стать причиной развития неоваскулярной глаукомы. Выход силикона в переднюю камеру и его длительный постоянный контакт с роговичным эндотелием приводит к дистрофии роговицы.

     Техника операции.

    В 3 мм от лимба, обычно в нижненаружном квадранте, устанавливается порт для инфузионной канюли, через второй порт — на 10-11 часах, производится прокол в капсуле хрусталика в экваториальной зоне с помощью витреоретинального ножа. Формируя таким образом канал для ввода в хрусталик инструментов, необходимо определять величину и плотность ядра. При мягких катарактах нож легко проходит до центра. При большом и плотном ядре нож с трудом проникает внутрь хрусталика. Удаление мягких хрусталиков методом ленсэктомии через плоскую часть цилиарного тела не представляет трудности и проходит достаточно легко с использованием техники 25G. В случаях плотного ядра нужно использовать ультразвуковую факоэмульсификацию. При этом порт извлекается, и делается склеротомия, через которую проводится игла факофрагментатора.

    В ходе разрушения ядра применяется длинная игла без инфузионного рукава. Это позволяет проводить факоэмульсификацию через стандартную склеротомию в 3 мм от лимба (рис. 17.6). Для активного охлаждения иглы в ходе операции необходимо постоянно проводить аспирацию. Разрушение хрусталика без аспирации может вызвать разогрев иглы и ожог краев операционной раны. Проводя удаление ядра, нужно держать инструмент в экваториальной плоскости хрусталика, не смещая ни вперед, ни назад. При смещении факоэмульсификатора назад возможен разрыв задней капсулы и люксация фрагментов ядра в СТ (рис. 17.7). Смещение вперед и разрыв передней капсулы, который происходит реже, чем разрыв задней капсулы, приводит к измельчению передней камеры глаза (рис. 17.8).

    Начиная удаление хрусталиковых масс в зоне экватора, необходимо постепенно продвигаться к центру, все время веерообразно расширяя зону ленсэктомии. Разрушая ядро внутри-капсулярно, нужно использовать максимальную мощность ультразвука. Уменьшение мощности приводит к затягиванию операции и повышает риск осложнений. Удаление менее плотных кортикальных слоев можно проводить с помощью витреотома. При этом в основном нужно использовать одну аспирацию (рис. 17.9).

     Для разрушения очень твердых ядер, например при бурой катаракте, следует использовать лазерный факоэмульсификатор. В этих случаях нужно сделать две склеротомии для введения аспирационной канюли и для лазерного световода. Последние две склеротомии должны располагаться сравнительно недалеко друг от друга (например, на 1 и 10 часах). Инфузия солевого раствора осуществляется через канюлю 25G, вводимую через порт. В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, где разрушение хрусталика и аспирация осуществляются одним инструментом, при лазерной факоэмульсификации используются раздельно световод и аспирационная канюля. Они вводятся в глаз через разные склеротомии и должны быть совмещены внутри хрусталика (рис. 17.10). Соответственно должны быть сформированы каналы для проведения инструментов. Очень важно, чтобы оба инструмента достаточно легко вошли внутрь хрусталика, не создавая опасных натяжений цинновых связок и задней капсулы. После начального этапа работы, когда разрушена и аспирирована часть хрусталика и внутри капсульного мешка образована полость, давление инструментов на хрусталик уменьшается, становится легче контролировать их положение. По мере расширения созданной полости она заполняется инфузионной жидкостью по каналам, через которые проходят инструменты. Расширение полости должно идти в одной плоскости равномерно во всех направлениях. Следует избегать удаления кортикальных слоев, особенно задних, до полного удаления ядра. Кортикальные массы целесообразно удалять, используя в основном аспирацию.

    В тех случаях, когда в ходе ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации произошел разрыв задней капсулы и СТ попало в капсульный мешок, оно должно быть удалено с помощью витреотома (рис. 17.11). СТ обтурирует аспирационные системы факоэмульсификаторов и затрудняет удаление хрусталика. При аспирировании СТ могут возникнуть опасные тракции на сетчатку, потому что факоэмульсификаторы не разрушают коллагеновых волокон СТ.

     Если в результате разрыва задней капсулы произошел вывих фрагментов ядра в СТ, их удаление возможно только после витрэктомии. Для разрушения и удаления таких плотных фрагментов лучше всего использовать ультразвуковой факоэмульсификатор. Фрагменты нужно с помощью аспирации поднять в передние отделы полости СТ и только здесь включать энергию ультразвука. Большие и плотные фрагменты можно измельчить путем сдавливания их между факоэмульсификатором и световодом эндоиллюминатора. Мелкие фрагменты удаляются аспирацией и эмульсификацией.

    Полное или частичное удаление капсульного мешка нужно проводить с помощью витреотома. При затруднениях захвата капсулы хрусталика витреотомом передняя и задняя капсула рассекаются с помощью витреоретинального ножа (рис. 17.12). Даже небольшое отверстие, сделанное в капсуле, облегчает ее засасывание витреотомом и отсечение. Таким образом можно сформировать в передней и задней капсуле отверстие любого размера. При необходимости можно произвести полное удаление капсульного мешка. В ходе удаления капсулы под радужкой необходимо следить, что-бы рабочее отверстие витреотома было направлено в сторону капсулы, а не в сторону радужки, чтобы предупредить повреждение последней(рис. 17.13).

     Афакия.

    Осложнения, которые возникают на афакичном глазу в раннем и позднем послеоперационном периоде, можно успешно купировать с применением методов, используемых при витреальной хирургии. Осложненные грыжи СТ, вторичные катаракты, зрачковые мембраны, зрачковый блок, кистозный макулярный отек — те осложнения, при которых использование витреальной техники оказывается достаточно эффективным.

    Грыжа стекловидного тела.

    Выпадение СТ в переднюю камеру чаще происходит при интракапсулярной экстракции катаракты. В тех случаях, когда СТ контактирует с эндотелием роговицы, может развиться ее отек. Прогрессируя, такой отек может привести к эндоте-лиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки. В отличие от отека, связанного с повреждением эндотелия в ходе операции, который возникает непосредственно после операции, отек, вызванный грыжей СТ, развивается постепенно и в более отдаленном периоде [207]. Передняя витрэктомия достаточно эффективна в лечении этого осложнения. Витрэктомию следует проводить через два порта в плоской части цилиарного тела. В процессе витрэктомии инструменты должны оставаться в зоне зрачка. Выход в переднюю камеру связан с риском повреждения эндотелия роговицы (рис. 17.14).

    Зрачковый блок.

     Блок зрачка — тяжелое осложнение, которое нередко бывает после интракапсулярной экстракции катаракты, особенно если не произведена базальная иридэктомия. Вставившееся в зрачок СТ при интактной ПГМ блокирует выход внутриглазной жидкости в переднюю камеру. Это приводит к измельчению передней камеры, блоку угла и резкому подъему ВГД.

    Наиболее радикальным методом в лечении этого осложнения является передняя витрэктомия. Лимбальный подход невозможен, так как передняя камера глаза мелкая. Операцию необходимо проводить через два порта в плоской части цилиарного тела. Непосредственно после введения инфузионной канюли и витреотома необходимо сделать отверстие в ПГМ, затем производить более широкую витрэктомию(рис. 17.15). Инфузионная жидкость сразу после разрушения ПГМ начинает проникать в переднюю камеру, вызывая ее углубление. В ряде случаев для того, чтобы углубить переднюю камеру, необходимо оттянуть радужку назад с помощью инфузионной канюли и витреотома.

    Зрачковые мембраны.

     Остатки хрусталиковых масс, капсульный мешок, ПГМ, воспалительный экссудат, сгустки крови могут принимать участие в формировании зрачковых мембран при афакии. С этим связано большое морфологическое разнообразие пленок в зоне зрачка. Они могут быть в виде плотных толстых фиброзных образований, или представлять собой помутневшую ПГМ, или заднюю капсулу хрусталика. Мембрана формируется либо после операции, либо в результате травмы. Тонкие мембраны достаточно легко и просто могут быть разрушены с помощью лазера. При более плотных пленках необходимо оперативное вмешательство. Простое рассечение — мембранотомия — может быть проведена как лимбальным подходом, так и через плоскую часть цилиарного тела.

    Трансцилиарный подход предпочтительнее в тех случаях, когда требуется не только рассечение, но и иссечение мембраны — мембранэктомия [205]. Очень часто удалить мембрану только одним витреотомом не удается. Необходимо предварительно сделать рассечение (рис. 17.16). Края разреза легко засасываются в отверстие витреотома и иссекаются. При очень плотных мембранах необходимо использовать витреальные ножницы(рис. 17.17). Производя радиальные разрезы мембраны, формируют треугольные лоскуты, которые удаляют витреотомом (рис. 17.18).

    Диафрагмальная функция радужки в этих случаях обычно бывает нарушена. Поэтому отверстие в мембране не следует делать слишком большим, чтобы у больных не было ощущения дискомфорта, ослепления и ухудшения зрения. С другой стороны, очень маленькое отверстие затрудняет офтальмоскопию и может в случае пролиферативных изменений зарасти. Оптимальным следует считать отверстие диаметром 4-5 мм.

    Зрачковые мембраны при артифакии.

     Рассечение зрачковых пленок на артифакичных глазах можно проводить как лимбальным, так и трансцилиарным подходом (рис. 17.19). А иссечение мембраны менее травматично при подходе через плоскую часть цилиарного тела. Чаще всего эти вмешательства предпринимаются при помутнении задней капсулы хрусталика. При переднекамерных и зрачковых ИОЛ имеется зазор между оптической частью и мембраной, и в этих случаях можно произвести лазерную дисцизию мембраны. При ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией, когда имеется плотный контакт задней капсулы с оптической частью, применение ИАГ-лазера приводит к повреждению оптики ИОЛ. Кроме того, лазерное рассечение неэффективно при плотных мембранах.

    Выпадение стекловидного тела.

    Если в ходе факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции катаракты происходит разрыв задней капсулы и СТ выпадает в рану, витреотом может быть с успехом использован для удаления СТ. Как только обнаружено выпадение СТ, после выведения ядра на операционную рану надо положить швы. Выпавшее СТ удаляется с помощью губки и ножниц. Между швами в переднюю камеру вводится инфузионная канюля и витреотом, СТ удаляется из передней камеры и из капсульного мешка. С помощью аспирации из капсульного мешка выводятся и удаляются оставшиеся хрусталиковые массы (рис. 17.20).

     В тех случаях, когда планировалась имплантация ИОЛ в капсульный мешок, она может быть произведена, только если разрыв задней капсулы небольшой и расположен в центре. Нужно, однако, иметь в виду, что это связано с риском люксации ИОЛ в СТ. Более безопасно имплантировать линзу с фиксацией в борозду цилиарного тела. Для этого в переднюю камеру после удаления хрусталиковых масс вводится вискоэластик, и распускаются швы. ИОЛ вводят так, чтобы она располагалась между передней капсулой и задней поверхностью радужки (рис. 17.21). После повторного наложения швов вископротектор нужно удалить, промывая переднюю камеру.

    Кератопластика при афакии.

    Выпадение СТ может произойти при сквозной пересадке роговицы на афакичном глазу. Во многих случаях имеется прочная адгезия помутневшей роговицы с СТ, и при удалении роговичного диска выпадение СТ становится неизбежным. Отсечение СТ с помощью ножниц снимает тракции, но не решает проблему. Оставшееся в передней камере СТ может ущемиться в ране и быть причиной помутнения трансплантата, развития вторичной глаукомы и отслойки сетчатки.

     Для удаления выпавшего СТ нужно использовать витреотом. Необходимости применять инфузию в данном случае нет. Витреотом вводится через трепанационное отверстие в заднюю камеру. Витрэктомия производится с высокой частотой резания и при активной аспирации (рис. 17.22). По мере удаления СТ передняя камера заполняется воздухом, и витрэктомия может быть прекращена. С помощью губки нужно убедиться, что по краям трепанационного отверстия нет волокон СТ.

    Злокачественная глаукома.

    После антиглаукомных операций фильтрующего типа, производимых при закрытоугольной глаукоме, иногда возникает тяжелое осложнение, связанное с блоком цилиарного тела. При этом внутриглазная жидкость скапливается позади хрусталика, сдвигая иридохрусталиковую диафрагму вперед. Передняя камера исчезает, радужка прилегает к роговице, полностью закрыт угол передней камеры, хрусталик выходит в переднюю камеру. Резко повышается ВГД, отекает роговица. Такое состояние может развиться при относительно большом хрусталике, слабости цинновых связок и интенсивной фильтрации внутриглазной жидкости.

     Эффективным методом лечения злокачественной глаукомы является ленсэктомия в сочетании с витрэктомией, проводимые через плоскую часть цилиарного тела. Хрусталик необходимо удалять, даже если он прозрачен. Нужно использовать комбинированную технику: 2 порта 25G — для инфузии и эндоиллюминации и одна склеротомия — для факоэмульсификации. После удаления первых порций СТ ВГД снижается, и постепенно восстанавливается прозрачность роговицы. При помощи витреотома удаляется задняя капсула и задние кортикальные слои. Для удаления ядра хрусталика следует использовать факоэмульсификацию (рис. 17.23).

    После удаления ядра необходимо рассечь переднюю капсулу. Это можно сделать тонкой (0,45х12) инъекционной иглой, изогнутой под углом 120°. Рассекать капсулу нужно очень осторожно самым кончиком иглы в области зрачка, где обычно есть зазор между капсулой и роговицей (рис. 17.24). После рассечения передней капсулы инфузионная жидкость начинает проникать между радужкой и роговицей. Происходит восстановление передней камеры.

     Начальный момент отделения радужки от роговицы может быть затруднен. Для активации этого процесса следует использовать шпатель, оттягивая им переднюю капсулу, а затем и радужку в зоне зрачкового края назад. Иногда целесообразно использовать для этой цели два шпателя, введенные через порт, и склеротомию (рис. 17.25). Углубляя таким образом переднюю камеру, необходимо добиться полного открытия угла. После этого с помощью витреотома нужно закончить удаление передней капсулы. В ходе капсулэктомии рабочее отверстие витреотома должно быть обращено в сторону капсулы, чтобы исключить возможность засасывания радужки (рис. 17.26) [54]. Операцию следует завершить, проведя витрэктомию в средних и задних отделах, используя эндоиллюминатор (рис. 17.27).

    Если имеется надежда на получение высоких функциональных результатов, хирургическая техника может быть другой. Через один порт проводится витрэктомия до получения нормального ВГД. Через парацентез передняя камера восстанавливается с помощью вискоэластика и проводится факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. После этого завершается витрэктомия и витреотомом формируется сквозное отверстие в задней и передней капсуле хрусталика вне оптической части ИОЛ (рис. 17.28).

    Использование витрэктомии в хирургии переднего отдела глаза возможно в качестве самостоятельного оперативного вмешательства (ленсэктомии). Значительно чаще эта методика применяется для борьбы с операционными и послеоперационными осложнениями. В некоторых случаях хирург, проводящий операции на переднем отделе, может сделать витрэктомию самостоятельно. Если же такой возможности нет, необходимо вовремя направить больного к специалисту по витреоретинальной хирургии.


Страница источника: 149

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru