Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дислокация хрусталика


1----------

     Дислокация хрусталика в витреальную полость чаще всего происходит в результате травмы. Разрыв цинновых связок может произойти и при проникающем ранении, и при тупой травме глаза. При слабости связочного аппарата вывих хрусталика иногда возникает вследствие резкого сотрясения тела (падение, удар). Спонтанная дислокация хрусталика в СТ нередко наблюдается при синдроме Марфана. В ряде случаев хрусталик смещается в СТ во время экстракции катаракты целиком изза разрыва цинновых связок, или тонет ядро при разрыве задней капсулы. Большую роль в патогенезе дислокации хрусталика играет разжижение СТ [33, 36].

    Разрыв цинновых связок может быть неполным. В этих случаях вывихнутый в СТ хрусталик может быть фиксирован в пристеночных слоях СТ, обычно внизу. При полном разрыве связок и значительном разжижении СТ хрусталик может стать подвижным, свободно перемещаясь в витреальной полости. При расширении зрачка такой хрусталик может выходить в переднюю камеру, если пациент принимает положение «лицом вниз». Лишенные воздействия цинновых связок, подвижные хрусталики обычно имеют шаровидную форму, часто они длительное время сохраняют прозрачность, но иногда быстро мутнеют.

    Дислокация хрусталика может вызывать тяжелые осложнения. Особенно часто развивается повышение ВГД, которое почти не поддается медикаментозному лечению. Нередко возникает тяжелый увеит, отслойка сетчатки, кровоизлияния. Наилучшим методом предупреждения и лечения этих осложнений является трансцилиарное удаление люксированного хрусталика с одновременной витрэктомией. Техника операции зависит от плотности ядра хрусталика. При мягком хрусталике его удаление не представляет больших трудностей, оно производится витреотомом [50]. При твердых хрусталиках необходимо использовать ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию.

    Техника операции.

     Хирургическая техника применяется при удалении вывихнутого в СТ хрусталика и целиком определяется степенью плотности ядра. У молодых пациентов с мягким хрусталиком применяется метод ленсэктомии непосредственно в полости СТ с использованием трехпортовой техники 25G. Если хрусталик подвижен, то вплотную к нему нужно приблизить отверстие витреотома и включить аспирацию(рис. 16.1). При этом надо следить, чтобы волокна СТ не попали между хрусталиком и витреотомом. Удерживаемый с помощью аспирации хрусталик нужно вывести в передние отделы СТ. Не снижая аспирацию, надо кратковременно включить резание и разрушить капсулу. При этом витреотом и эндоиллюминатор нужно располагать под хрусталиком, чтобы исключить падение хрусталика на глазное дно. Используя в основном аспирацию, лишь изредка включая резание, содержимое хрусталика можно удалить (рис. 16.2). Капсульный мешок нужно удалять в последнюю очередь в режиме резания с максимальной аспирацией.

    После завершения ленсэктомии проводится удаление СТ. В ходе витрэктомии удаляются и те фрагменты хрусталика, которые могли быть потеряны при ленсэктомии (рис. 16.3). В тех случаях, когда хрусталик фиксирован, следует вначале провести витрэктомию, удалить СТ, окружающее хрусталик, и освободить его. Только после мобилизации хрусталика можно поднимать его в передние отделы СТ, не опасаясь того, что могут возникнуть тракции на сетчатку.

     Для удаления хрусталика с плотным ядром необходимо вначале провести витрэктомию (рис. 16.4), также используя технику 25G. При дроблении плотного ядра с применением ультразвуковой эмульсификации хрусталик необходимо вывести в передние отделы полости СТ. С этой целью в СТ вводится ПФОС. Начинать введение ПФОС нужно у ДЗН для того, чтобы не было его дробления, и чтобы он вводился единой массой. С целью профилактики повышения ВГД при введении ПФОС нужно закрыть инфузию и обеспечить отток жидкости из витреальной полости. Поскольку удельный вес хрусталика меньше, чем ПФОС, он всплывает на его поверхность. Для введения наконечника факоэмульсификатора необходимо извлечь порт и сделать склеротомию.

    Факоэмульсификация в передних отделах СТ более безопасна, чем в передней камере, где имеется риск повреждения радужки и эндотелия роговицы. Плавающий на поверхности ПФОС хрусталик очень подвижен, что затрудняет проведение факоэмульсификации. Для фиксации хрусталика надо использовать дополнительный инструмент, вводимый вместо эндоиллюминатора, необходимости в котором при работе в передних отделах СТ уже нет, достаточно осветителей операционного микроскопа.

     Дополнительным инструментом может быть либо витреоретинальный нож, либо инъекционная игла. Хрусталик вначале удерживается с помощью аспирации факоэмульсификатора, затем в него в области его экватора вкалывается нож или игла, и после этого можно включать ультразвук и начинать разрушение хрусталика (рис. 16.5).

    При факоэмульсификации в СТ используется удлиненный наконечник без ирригационного силиконового рукава, что позволяет работать инструментом через склеротомию в плоской части цилиарного тела. Подача жидкости осуществляется через инфузионную канюлю, как это происходит при витрэктомии.

    Разрушить и удалить очень большое и твердое ядро с помощью ультразвукового факоэмульсификатора сложно. В этих случаях лучше использовать лазерный факоэмульсификатор. После витрэктомии хрусталик поднимается с помощью ПФОС в передние отделы СТ. Два порта извлекаются и делаются две склеротомии. Через одну склеротомию вводится световод лазера, а через вторую — аспирационная канюля. Хрусталик удерживается в центре двумя этими инструментами, при этом под воздействием лазерной энергии идет разрушение хрусталика, а измельченные частицы удаляются из глаза через аспирационную канюлю.

     В процессе факоэмульсификации необходимо помнить, что инфузия солевого раствора в полость СТ происходит через канюлю 25G, а аспирация — через инструменты калибра 20G. При чрезмерной аспирации инфузия может оказаться недостаточной, и произойдет коллапс глазного яблока. Чтобы этого не случилось, требуется тщательно регулировать степень аспирации ножной педалью прибора, увеличивая аспирацию только при контакте рабочего отверстия инструмента с хрусталиковыми массами.

    В тех случаях, когда возникают трудности, связанные с подвижностью хрусталика, нужно вывести его в переднюю камеру. Для этого добавляют ПФОС так, чтобы вплывающий хрусталик показался в зоне зрачка. Используя аспирационную канюлю и канюлю для введения ПФОС, хрусталик через зрачок выводят в переднюю камеру. Поддерживаемый со стороны СТ ПФОС хрусталик не может выйти из передней камеры независимо от ширины зрачка. Теперь он может быть удален методом лазерной факоэмульсификации [120, 144].

     Если применение этого метода невозможно, то удаление хрусталика проводится через роговичный или корнеосклеральный разрез. Для этого с помощью заглушек закрывают склеротомию, одноразовым лезвием вскрывают переднюю камеру и выключают инфузию (рис. 16.6). После того как передняя камера вскрыта, необходимо ввести вискоэластик для защиты эндотелия роговицы. Разрез расширяется, вискоэластик вводится за хрусталик, и последний начинает выходить в рану. В этот момент нужно производить надавливание на заднюю губу разреза, облегчая выведение хрусталика. На роговичный разрез накладывается непрерывный шов нейлоном 10-0 (рис. 16.7).

    Во всех случаях, когда применялся ПФОС, после удаления тем или иным способом хрусталика, необходимо удалить и ПФОС. Удаление ПФОС может проводиться витреотомом в режиме аспирации или аспирационной канюлей. Последние капли ПФОС, лежащие на сетчатке, удаляются с особой осторожностью аспирационной канюлей с силиконовым концом. Операция заканчивается наложением швов на склеротомии и конъюнктивальные разрезы.

    Удаление люксированного в СТ хрусталика через плоскую часть цилиарного тела является достаточно простой и эффективной методикой. Применение комбинированной 25G и 20G техники оправданно, так как операция при этом становится менее травматичной. Своевременное и успешное проведение этого вмешательства позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, связанных с наличием в глазу подвижного хрусталика.

    Дислокация интраокулярной линзы

     При вывихе ИОЛ в СТ необходимо производить либо ее репозицию, либо, если репозиция невозможна, удаление. В любом случае необходимо проведение витрэктомии. Сравнительно легко поставить на место люксированную ирис-клипс-линзу.

    Расширение зрачка перед операцией нужно проводить с применением мидриатиков кратковременного действия (мидриацил, нео-синефрил). Вначале производится два парацентеза передней камеры, а затем стандартная витрэктомия 25G через 3 порта (рис. 16.8).ИОЛ освобождается от волокон СТ, захватывается витреальным пинцетом и выводится в переднюю камеру (рис. 16.9). Эндоиллюминатор извлекается из глаза, порт закрывается заглушкой, и через парацентез в переднюю камеру вводится раствор ацетилхолина для сужения зрачка и удержания ИОЛ в передней камере (рис. 16.10). После выведения витреального пинцета второй порт также закрывается заглушкой. Если ИОЛ расположена неправильно, то после закрытия инфузии и введения вискоэластика производится коррекция ее положения, например заправление дужки. Для этого через один парацентез вводится шпатель, с помощью которого ИОЛ сдвигается в сторону, а через другой крючок, который под дужкой, оттягивается зрачковый край. После этого нужно нажать шпателем на дужку, завести ее за радужку и центрировать ИОЛ. Для исключения дислокации ИОЛ в будущем, нужно подшить ее к радужке, наложив два узловых шва.

     Для подшивания ИОЛ к радужке нужно использовать режуще-колющую иглу и монофильный шовный материал 10-0. Предпочтение нужно отдавать полипропиленовому шву, который в ткани радужки рассасывается значительно медленнее, чем нейлон [76, 77]. Через парацентез конец шовной иглы проводится в переднюю камеру. Для того чтобы при этом не прошить ткань роговицы, необходимо делать иглой боковые движения, убеждаясь, что она свободно проходит через парацентез. После того как конец иглы показался в передней камере, нужно сделать глубокий прокол радужки вблизи дужки, пройти иглой под ней и сделать выкол через радужку. Продвигая иглу дальше, необходимо проколоть роговицу. Когда конец иглы показывается на поверхности роговицы, его захватывают иглодержателем и иглу извлекают (рис. 16.11). Таким образом, шовная нить входит через парацентез в переднюю камеру, проходит через радужку, огибает дужку, через радужку возвращается в переднюю камеру и через роговицу уходит из глаза. Нить вместе с иглой нужно отрезать в 10-15 мм от роговицы. Пользуясь микро-крючком, необходимо этот конец вытянуть в парацентез (рис. 16.12). Теперь, когда оба конца нити вместе, можно затянуть узел, и дужка ИОЛ будет подшита к радужке(рис. 16.13). Еще один шов нужно положить этим же способом через второй парацентез.

    Репозицию капсульной ИОЛ возможно провести, если ее гаптика выполнена в виде замкнутой или незамкнутой петли. Новая фиксация осуществляется подшиванием в борозду цилиарного тела. Для этого ИОЛ нужно вывести в переднюю камеру и сделать два парацентеза — на 3-х и 9-ти часах. Длинная тонкая прямая атравматичная игла с полипропиленовым швом 10-0, выполненном в виде петли, проводится через один парацентез в переднюю камеру, проходит под линзой и выходит через второй парацентез. Для облегчения ее проведения через второй парацентез нужно использовать в качестве проводника тонкую инъекционную иглу (рис. 16.14). Полипропиленовая петля извлекается из передней камеры крючком над гаптикой ИОЛ(рис. 16.15). Пропустив иглу через извлеченную петлю, нужно получить двойную петлю, охватывающую дужку ИОЛ (рис. 16.16). При подтягивании нити двойная петля уходит через парацентез в переднюю камеру.

     Таким же способом нужно сформировать двойную петлю на второй дужке ИОЛ. После этого напротив парацентезов выкраиваются лоскуты конъюнктивы основанием к своду, и на склере в 1,5 мм от лимба делаются два несквозных разреза склеры радиально к лимбу длиной 2 мм. Прямая игла через парацентез вновь вводится в переднюю камеру. С противоположной стороны навстречу ей через одну из насечек вводится инъекционная игла для выведения прямой иглы через склеротомию (рис. 16.17).

    Процедура повторяется на противоположной стороне. При подтягивании полипропиленовой нити с двух сторон ИОЛ разворачивается и уходит за радужку (рис. 16.18). Проводя иглу через склеру между склеротомиями, нужно образовать матрасный шов. Затянув узел шва, необходимо спрятать его в глубине склеральной ткани, чтобы исключить прорезывание через конъюнктиву [127].

    В тех случаях, когда репозиция ИОЛ невозможна, ее нужно удалять. Обычно это относится к линзам с внутрикапсульной фиксацией, выполненным в виде монолитного блока, вывих которых происходит при разрыве задней капсулы. Проще всего удалять ИОЛ через роговичный разрез. После того как установлены 3 порта, подключена инфузионная система, нужно сделать несквозную насечку на роговице длиной 6,0-7,0 мм в зависимости от размера ИОЛ. После этого проводится обычная витрэктомия.

     Обнаруженная ИОЛ, освобожденная от волокон СТ, захватывается витреальным пинцетом и выводится в передние отделы СТ. Здесь ИОЛ с помощью второго пинцета, введенного вместо эндоиллюминатора, перехватывается так, чтобы ее можно было легко вывести через зрачок и разрез роговицы. Один пинцет выводится, и порт закрывается заглушкой. Одной рукой удерживая пинцетом ИОЛ, хирург должен второй рукой сделать прокол роговицы через ранее сделанную насечку. Инфузия прекращается, в переднюю камеру вводится вискоэластик, после чего разрез продляется по насечке так, чтобы через него можно было вывести ИОЛ. Через зрачок ИОЛ из СТ подается в переднюю камеру, и гаптика направляется в операционную рану (рис. 16.19). Здесь ИОЛ нужно захватить пинцетом и вывести из глаза. На разрез роговицы необходимо наложить непрерывный шов монофильным нейлоном 10-0.

    После этого включается инфузия и проводится дополнительная витрэктомия для удаления всех остатков СТ, крови, обрывков задней капсулы. Если в процессе удаления ИОЛ волокна СТ вместе с линзой вышли в рану и ущемились, их нужно убрать витреотомом. Репозиция дислоцированной ИОЛ является идеальным выходом из этого тяжелого осложнения. Возможность вернуть ИОЛ на место и надежно ее фиксировать целиком зависит от конструктивных особенностей линзы. Подшивание ИОЛ после вправления может быть произведено либо к радужке, либо транссклерально в тех случаях, когда гаптика выполнена в виде петли [194]. Монолитные линзы, изготовленные в виде пластинки, необходимо удалять. Для эластичных ИОЛ, имплантируемых в капсульный мешок, разработаны аналогичные методики их репозиции.


Страница источника: 141

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru