Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Проникающее ранение


1----------

     Сочетание помутнения роговицы самой разной этиологии с отслойкой сетчатки является очень тяжелой патологией. Обширные рубцы при травмах глаза, контузиях и проникающих ранениях, при имбибиции роговицы кровью нередко сочетаются с ОС. Отслойка сетчатки может быть связана с ее повреждением непосредственно в результате травмы, а может возникать и вторично, как следствие пролиферативного процесса. При химических и термических ожогах ОС развивается, как правило, вторично. Довольно часто ОС встречается при дистрофиях роговицы, связанных с оперативным вмешательством при афакии, артифакии, после кератопластики. ОС может возникнуть и после кератитов различной этиологии.

     Ввиду того, что офтальмоскопия невозможна, диагноз ОС при бельмах ставится на основании типичных жалоб больных и данных УЗИ. Ультразвуковое B-сканирование помогает не только установить факт ОС, но и определить ее высоту и распространенность. Лечение ОС при помутнении роговицы представляет собой очень трудную задачу. Проведение транссклеральной коагуляции и пломбирование склеры без обнаружения и точной локализации разрывов неэффективны, так как проводятся наугад. Пересадка роговицы, проводимая как первый этап, в надежде на прозрачное приживление и последующую операцию по поводу ОС, связана с недопустимо большой потерей времени и не может считаться целесообразной. Операции типа «открытое небо» сложны технически и очень рискованны из-за большого количества тяжелых операционных осложнений. Положительные исходы этих операций довольно редки [150].

    Трансвитреальная хирургия при одновременной пересадке роговицы с использованием временного кератопротеза (ВК) открывает новые возможности в лечении этой тяжелой сочетанной патологии [30, 80, 102, 114, 151]. Временный кератопротез, подшиваемый к роговице после сквозной трепанации, обеспечивает четкую визуализацию, позволяющую проводить в полном объеме витрэктомию, пилинг ЭРМ, их сегментацию и деламинацию (рис. 15.1). Конструктивно ВК представляет собой круглую тонкую прозрачную пластинку с четырьмя выступами на передней поверхности (рис. 15.2)[20].

    В случаях свежих ранений роговицы, осложненных ОС, нужно провести первичную хирургическую обработку. На рану роговицы необходимо наложить швы монофильным нейлоном 10-0. Выпавшую в рану радужку иссечь или заправить в зависимости от ее состояния. При разрушении хрусталика нужно вымыть хрусталиковые массы из передней камеры. В запущенных случаях вопрос о показаниях к операции должен решаться с учетом состояния как пораженного, так и парного глаза. Иногда операция может быть проведена для получения косметического эффекта.

     Техника операции.

    Операция начинается трансконъюнктивальным подшиванием к глазному яблоку кольца Флиринга диаметром 15-16 мм. Обычно достаточно положить 7-8 швов, два из которых — на 6-ти и 12-ти часах — выполняются в виде швов-держалок, позволяющих фиксировать глазное яблоко. Подшивая кольцо, надо сместить его вверх так, чтобы было достаточно места для введения портов. В случае выраженной гипотонии глазного яблока перед установкой портов необходимо повысить тонус глаза путем введения физиологического раствора в полость СТ, сделав для этого прокол тонкой инъекционной иглой в области плоской части цилиарного тела. После установки трех портов, два из них закрываются заглушками, а через третий вводится инфузионная канюля(рис. 15.3).

    Предварительные швы (виргинский шелк 8-0 или викрил 8-0) для фиксации ВК необходимо наложить в области лимба в меридианах 3-х и 9-ти часов. Перед сквозной трепанацией роговицы нужно открыть инфузионную систему и повысить ВГД (рис. 15.4). В зависимости от состояния роговицы следует использовать трепаны 7,0; 7,5; 8,0 мм. Как только в процессе трепанации начинается подтекание жидкости из передней камеры, инфузия должна быть прекращена (рис. 15.5).

     Завершение иссечения корнеального диска надо проводить с помощью роговичных круглых ножниц. Сразу после удаления диска при необходимости убирается хрусталик или его остатки, зрачковая мембрана, при артифакии удаляется ИОЛ. Затем на трепанационное отверстие накладывается ВК и фиксируется ранее наложенными швами за два выступа (рис. 15.6). После этого необходимо восстановить офтальмотонус путем кратковременного включения инфузии. Окончательную фиксацию ВК нужно провести, наложив еще два шва на оставшиеся выступы. Теперь можно включить инфузию постоянно. Под воздействием ВГД края трепанационного отверстия поджимаются к задней поверхности ВК, и подтекания жидкости не происходит. Это позволяет поддерживать нормальный офтальмотонус в ходе операции (рис. 15. 7).

    Витрэктомия начинается непосредственно у задней поверхности ВК. В тех случаях, когда имеется мягкая катаракта, она может быть удалена через плоскую часть методом ленсэктомии. Также могут быть удалены остаточные хрусталиковые массы, зрачковая мембрана, обрывки радужки и остатки капсулы, – все, что затрудняет визуализацию. В первую очередь необходимо удалить СТ, расположенное по краю трепанационного отверстия, так как часть его могла выпасть и ущемиться между ВК и роговицей. Кроме того, нужно удалить кровь, которая может скопиться при трепанации сосудистого бельма.

     Витрэктомию, как обычно, необходимо проводить спереди назад в направлении ДЗН (рис. 15.8). Если СТ пропитано кровью или интенсивно мутное, имеется угроза повреждения сетчатки. В этих случаях надо использовать данные УЗИ, двигаясь в ту сторону, где сетчатка прилежит или имеется плоская отслойка. Когда в процессе витрэктомии в СТ образуется окно, через которое видна сетчатка, степень опасности ее ранения уменьшается.

    После того как центральная часть сетчатки освобождена от СТ и ЭРМ, необходимо ввести 1,0-1,5 мл ПФОС. Во время введения ПФОС нужно прекратить инфузию и обеспечить отток жидкости из глаза с тем, чтобы предупредить повышение ВГД. Резкий подъем давления может вызвать разрыв или прорезывание швов, фиксирующих ВК, в результате чего наступит коллапс глазного яблока. После введения ПФОС дальнейшее удаление СТ заметно облегчается, так как сетчатка становится менее подвижной. Легче проходит и удаление ЭРМ — мембранопилинг, сегментация и деламинация мембран. ВК обеспечивает четкую визуализацию только центральной части глазного дна. Для проведения витрэктомии и пилинга ЭРМ на периферии в зоне основания СТ необходимо применять панорамную оптику с конвертором и склерокомпрессию.

     После доведения уровня ПФОС до зубчатой линии необходимо провести ЭЛК (рис. 15.9). Объем ЭЛК определяется величиной и количеством разрывов и степенью ПВР. В первую очередь необходимо коагулировать зону разрывов. Каждый разрыв должен быть окружен тройным рядом плотно расположенных коагулятов. ЭЛК должны быть подвергнуты зоны ретинальных кровоизлияний, участки мембранопилинга, сегментации и деламинации. Нужно коагулировать все места периферической дегенерации сетчатки. В тяжелых случаях, особенно при развитии или угрозе развития передней ПВР, коагулировать нужно всю периферию сетчатки. Особенно тщательно и широко ЭЛК должна быть проведена в верхней половине. Здесь коагуляты должны начинаться у зубчатой линии и доходить почти до экватора. А между тем коагуляция именно в этой зоне часто бывает затруднена, особенно если склеротомии расположены вверху и близко друг к другу. Возникают «мертвые зоны», в которых невозможно провести ЭЛК, не повредив световодом сетчатку. Проблема решается достаточно просто с применением выдвигаемых лазерных световодов. Используя такие световоды и панорамную оптику, можно достаточно просто провести ЭЛК вверху на крайней периферии сетчатки (рис. 15.10).

    Обширная ЭЛК в горизонтальных меридианах, на 3-х и 9-ти часах, связана с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. Если это возможно, лучше не проводить коагуляцию этой зоны. В тех случаях, когда коагуляция этой зоны обязательна, целесообразно использовать транссклеральную криокоагуляцию, при которой не повреждаются крупные сосуды и нервы.

     После окончания ЭЛК необходимо произвести замену ПФОС (перфтордекалин или перфтороктан) на «тяжелый» силикон с удельным весом 1,08. Необходимость использования «тяжелого» силиконового масла определяется тем, что он лучше, чем «легкий», сохраняется в полости СТ при снятии ВК и проведении кератопластики. При использовании «тяжелого» СМ больной после операции может находиться в положении «лежа на спине», что очень важно после кератопластики. Замена ПФОС на силикон должна проводиться так, чтобы не вызвать подъема ВГД. Целесообразно использовать аспирацию ПФОС с одномоментным и адекватным введением силикона (рис. 15.11). Обязательно должно проводиться удаление последних отдельных мелких капель ПФОС с помощью аспирационной канюли с эластичным силиконовым концом под визуальным контролем с использованием эндоиллюминатора.

    Перед тем, как начать выкраивание трансплантата, нужно снять инфузионную канюлю и исключить любое давление на глазное яблоко. Закрывать порты заглушками не требуется. Швы-держалки на кольце Флиринга должны быть натянуты очень легко. Выкраивание роговичного трансплантата производится тем же трепаном, который использовался для удаления бельма, а для завершения выкраивания применяют круглые роговичные ножницы.

     После того как роговичный трансплантат готов, снимают швы, фиксирующие ВК (рис. 15.12). При этом ассистент, надавливая на ВК в центре, удерживает его на месте, а хирург пинцетом сдвигает ВК в сторону и сразу же укладывает на его место трансплантат (рис. 15.13). Последний пришивается четырьмя временными узловыми швами (шелк 8-0). Через инфузионную канюлю добавочно вводится силикон для поднятия офтальмотонуса. После этого на трансплантат накладывается непрерывный шов из монофильного нейлона 10-0 (рис. 15.14). Шов надо начинать из трепанационного отверстия наружу, а заканчивать с поверхности трансплантата внутрь. При этом в процессе затягивания шва узел оказывается погруженным в слои роговицы и в последующем не вызывает раздражения.

    После затягивания непрерывного нейлонового шва снимаются временные шелковые узловые швы, фиксировавшие трансплантат, и швы, удерживающие кольцо Флиринга, еще раз добавляется СМ (рис. 15.15). В переднюю камеру нужно ввести солевой раствор или стерильный воздух, исключив таким образом контакт трансплантата с силиконом (рис. 15.16). Под конъюнктиву вводится раствор дексаметазона и антибиотика.

    В послеоперационном периоде больные должны соблюдать определенное положение. В первые сутки все больные лежат на спине. Если разрыв сетчатки находится вверху, такое положение должно сохраняться еще в течение 4-5 дней. Если имеются нижние разрывы, то больной должен после операции находиться в сидячем или полусидячем положении. При боковых разрывах нужно лежать на боку, соответствующему разрыву сетчатки.

    Силикон может быть удален через 1-3 месяца после операции, если имеется полное прилегание сетчатки. При осмотре необходимо тщательное обследование крайней периферии сетчатки методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Особое внимание нужно обратить на те места в верхних отделах, где сетчатка может быть не прижата силиконом.

    При использовании этой методики прозрачное приживление получено в 80% случаев. Достаточно высокий процент прозрачного приживления связан с тем, что заполнение глазного яблока «тяжелым» силиконом позволяет сохранять определенный офтальмотонус в процессе подшивания трансплантата. Сохранение формы глаза, отсутствие коллапса облегчает наложение шва, уменьшает травматизацию тканей глаза и трансплантата и способствует получению качественной адаптации краев. Полное прилегание сетчатки с учетом очень тяжелых случаев получено в 63%. При свежих ОС возможно получить остроту зрения 0,6-0,8.

    Таким образом, комбинированное вмешательство, состоящее из витрэктомии, силиконовой тампонады витреальной полости, эндола-зеркоагуляции и кератопластики с применением временного кератопротеза, эффективно в лечении тяжелой сочетанной патологии — отслойке сетчатки с помутнением роговицы [16].


Страница источника: 120
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru