Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Проникающее ранение


1----------

     Витреоретинальная операция, проведенная по поводу проникающего ранения, может иметь решающее значение, как для сохранения зрительных функций, так и для сохранения глаза как косметического органа. В ответ на разрушение тканей начинается пролиферативный процесс, призванный восстановить структуру поврежденных оболочек. Пролиферация при проникающих ранениях затрагивает и внутренние оболочки. Выраженность этого процесса зависит от степени разрушения тканей, наличия внутри глаза крови, хрусталиковых масс, инородных тел (ИТ), экссудата (рис. 14.1). В наибольшей степени пролиферация развивается по ходу раневого канала (рис. 14.2). Мигрирующие клетки оседают на структурах СТ, поверхности хрусталика, радужки, сетчатки [209]. Пролиферативный рост и последующий фиброз приводят к развитию витреоретинальных тракций(рис. 14.3), что может вызвать вторичную ОС(рис. 14.4). Дальнейшее прогрессирование фиброза может привести к появлению хориоцилиарной отслойки, стойкой гипотонии и фтизису глазного яблока [63, 69, 140].

     Проведение витрэктомии немедленно после травмы может быть затруднено в случаях артериального кровотечения, негерметизированной раны, выраженного десцеметита. Кроме того, у молодых людей, у которых чаще всего и происходят проникающие ранения, нет ЗОСТ, и это может осложнить проведение витрэктомии и течение послеоперационного периода. Кровоизлияния в СТ и воспалительный процесс приводят к ЗОСТ в сроки от 5 до 14 дней. Клеточная пролиферация начинается обычно на 10—14 день после травмы. Следовательно, если отсутствует ИТ, операцию целесообразно отсрочить на 10—14 дней [4, 14, 94].

    Во всех случаях проникающих ранений обязательно проведение УЗИ (B—сканирование и УБМ), рентгенографии и компьютерной томографии для обнаружения и локализации внутриглазных ИТ. Наличие ИТ вносит определенные коррективы в хирургическую тактику. Железные, медные, большие, содержащие органический материал ИТ требуют срочного проведения операции. Напротив, при ИТ из стекла, пластика, камня, алюминия, свинца операцию можно отсрочить на 10—14 дней.

    Диасклеральное удаление инородных магнитных тел с помощью магнита может быть оправдано при небольших ИТ, расположенных пристеночно в передних отделах глазного яблока. Удаление с применением магнита требует очень точной локализации ИТ, так как разрез склеры необходимо проводить точно над ИТ. Удаление интраокулярного ИТ пинцетом после витрэктомии может быть произведено под визуальным контролем и не требует очень точной локализации. Этот метод позволяет достаточно атравматично удалять большие ИТ. При этом нет необходимости выяснять, магнитное оно или амагнитное [5, 75].

    Техника операции.

     Непосредственно после травмы при первичной обработке на обнаруженные раны роговицы и склеры должны быть наложены швы. Необходимо ликвидировать подтекание ВГЖ и восстановить офтальмотонус. На линейную рану роговицы следует накладывать непрерывный шов, на рваную рану — узловые швы. В качестве шовного материала необходимо применять нейлон 10—0 с атравматичной иглой (рис. 14.5). Начинать непрерывный шов нужно «из раны» и заканчивать «в рану», тогда при затягивании узел будет погружен в ткань роговицы. Узловые швы нужно сдвигать пинцетом так, чтобы узел ушел в толщину роговицы (рис. 14.6). Склеральные раны следует зашивать шелком 8—0 или виприлом 8—0, но можно использовать и нейлон 8—0. Лучше использовать узловые швы как более надежные [4].

    При больших ранениях в рану нередко выпадают внутренние оболочки глаза (рис. 14.7). Выпавшие оболочки можно заправить, если они сохранили структуру. При значительном разрушении выпавшие ткани нужно иссекать. Накладывая швы, необходимо внимательно следить за тем, чтобы не произошло ущемление выпавших оболочек в ране. В то время, когда хирург накладывает очередной шов, ассистент должен с помощью шпателя отдавливать оболочку внутрь так, чтобы исключить возможность ее подшивания или ущемления в ране (рис. 14.8)[14].

     Витрэктомия, как обычно, начинается с установки порта для инфузионной канюли в 4 мм от лимба на 4—5 или 7—8 часах. При этом необходимо убедиться, что канюля открывается в полость СТ. Это можно сделать, используя широкоугольную оптику или непрямую бинокулярную офтальмоскопию (рис. 14.9). В случаях резкой гипотонии введение инфузионной канюли сопряжено с опасностью отслойки цилиарного тела. При этом инфузионная жидкость в процессе витрэктомии будет попадать под сосудистую оболочку, отслаивая ее (рис. 14.10). Чтобы избежать этого осложнения, перед установкой порта нужно в месте установки порта сделать с помощью тонкой (0,3х12) одноразовой инъекционной иглы пункцию и ввести в витреальную полость физиологический раствор до создания нормального ВГД. Только после этого можно устанавливать порт. Этот прием целесообразно применять и в тех случаях, когда УЗИ свидетельствует об уже имеющейся цилиохориоидальной отслойке. Но в этом случае в зоне отслойки после рассечения конъюнктивы нужно сделать концом лезвия чисто склеральный разрез длиной 0,5—0,7 мм, затем прокол инъекционной иглой плоскую часть цилиарного тела, медленно вводить в СТ физиологический раствор, постепенно повышая давление и вытесняя через склеротомию субхориоидальную жидкость (рис. 14.11). После того как плоская часть цилиарного тела будет поджата к разрезу, можно приступать к установке порта.

     В случаях выраженной передней ПВР, когда имеются цилиоретинальные тракции и пре—экваториальная сетчатка в виде кольцевой складки подтянута вперед, есть риск введения инфузионной канюли под сетчатку (рис. 14.12). Обычно передняя ВРП наблюдается в случаях афакии или артифакии. Для предупреждения этого осложнения порты нужно устанавливать не в 4,0 мм от лимба, а в 3,0 мм. Только после того, как инфузионная канюля введена, и имеется твердая уверенность, что она открывается в полость СТ, инфузионная система может быть открыта. Теперь можно установить два других порта для введения активного инструмента и эндоиллюминатора.

    Если хрусталик прозрачен или если имеются лишь незначительные локальные непрогрессирующие помутнения, его можно оставить. При выраженном помутнении хрусталик должен быть удален [51]. В тех случаях, когда нет плотного ядра, удаление можно произвести витреотомом — сделать ленсэктомию. Однако, если ядро достаточно плотное, необходимо использовать метод факоэмульсификации. При средней плотности ядра используется ультразвуковая факоэмульсификация. Ее возможно провести через плоскую часть цилиарного тела. Для этого используют удлиненную иглу факофрагментатора без силиконового инфузионного рукава. Инфузия проводится через введенную в порт канюлю (рис. 14.13). При очень твердых ядрах целесообразно применять метод лазерной факоэмульсификации. При этом используется обычная инфузионная канюля. Через одну склеротомию вводится лазерный световод, с помощью которого производится разрушение хрусталика, а через другую — аспирационная канюля для удаления разрушенных масс (рис. 14.14).

     Если есть надежда на получение высокого зрения, необходимо имплантировать интраокулярную линзу. В этих случаях проводится стандартная факоэмульсификация с роговичным разрезом 1,8 или 2,2 мм и введением эластичной ИОЛ в капсульный мешок. В тех случаях, когда операция проводится как органосохраняющая, когда заведомо нет шансов на получение высоких функциональных результатов, имплантация ИОЛ нецелесообразна.

    При проникающих ранениях СТ почти всегда изменено. Изменения могут быть самыми разными — от легких кровоизлияний или помутнений до тяжелого тотального гемофтальма. При попадании в глаз ИТ витрэктомия проводится с целью визуального его обнаружения. Кроме того, необходимо убрать СТ, окружающее ИТ, для предотвращения витреальных тракций на сетчатку в процессе его удаления (рис. 14.15)[5, 75, 125].

    Через порт можно удалить очень мелкие (0,1—0,2 мм) инородные тела. В большинстве случаев необходимо делать склеротомию. Для этого извлекают световод эндоиллюминатора и вставляют в порт заглушку, чтобы не было подтекания инфузионного раствора. Затем удаляется порт активного инструмента, и в этом месте рассекается конъюнктива. Склеротомию следует начинать из прокола, в котором был порт. Склеротомия должна быть достаточной для введения пинцета. Не нужно делать слишком больших разрезов во избежание гипотонии.

     ИТ нужно удалять цанговым витреальным пинцетом с алмазным напылением на рабочие поверхности бранш. Если ИТ лежит на сетчатке, захватывать его нужно так, чтобы исключить его поворот или выскальзывание из пинцета, чтобы не повредить сетчатку (рис. 14.16). После того как ИТ захвачено пинцетом, оно должно быть выведено в переднюю часть полости СТ для того, чтобы оценить его размер. Если меньший размер ИТ не превышает 6 мм, инородное тело можно удалить через склеротомию. Часто ее необходимо расширить. Для этого выводится эндоиллюминатор, и порт закрывается заглушкой. После этого хирург с помощью одноразового лезвия расширяет склеротомию, через которую проходит пинцет. Лезвия необходимо проводить достаточно глубоко, чтобы рассекать не только склеру, но и плоскую часть цилиарного тела. Расширение должно быть таким, чтобы ИТ можно было достаточно легко извлечь (рис. 14.17). ИТ, имеющие удлиненную форму, необходимо извлекать так, чтобы они проходили через операционный разрез меньшим своим размером. Сразу захватить такое ИТ нужным образом бывает трудно, особенно если оно лежит на сетчатке. Для того чтобы правильно расположить ИТ в пинцете, нужно вывести его вперед, сменить эндоиллюминатор на второй пинцет и перехватить ИТ. После этого повторно захватить первым пинцетом, ориентируя ИТ так, чтобы выведение через склеротомию проходило вдоль длинной оси (рис. 14.18).

     Удаление ИТ размером больше 6 мм нужно проводить через роговичный разрез. Для этого предварительно на роговице в 0,6—0,8 мм от лимба производится несквозная насечка на три четверти толщины роговицы. Длина насечки должна соответствовать размерам ИТ, определенным рентгенографически. После того как ИТ выведено вперед с помощью пинцета, необходимости в эндоиллюминаторе нет. Он выводится из глаза, и порт закрывается заглушкой. Удерживая одной рукой ИТ, хирург другой рукой делает парацентез в области ранее сделанной насечки на роговице. Расширив парацентез до необходимого размера, вставляют ИТ в образовавшуюся рану изнутри. Как только край ИТ показывается в роговичной операционной ране, его нужно захватить другим пинцетом и извлечь (рис. 14.19). Если под действием подтекающей инфузионной жидкости произошло выпадение радужки, ее заправляют шпателем при закрытой инфузии. На роговичную операционную рану нужно наложить непрерывный шов монофильным нейлоном 10—0.

    При инкапсулированном ИТ сначала проводится витрэктомия, чтобы ликвидировать все тракции, которые могут возникнуть в процессе выделения и удаления ИТ. Начальный разрез фиброзной капсулы, окружающей ИТ, нужно произвести с помощью микрохирургического витреоретинального ножа (рис. 14.20). Расширение разреза целесообразно проводить витреальными ножницами. После того как капсула разрезана в одном направлении, необходимо провести разрезы перпендикулярно первому, образовав таким образом крестообразное вскрытие капсулы над ИТ (рис. 14.21). Только после того, как ИТ полностью освобождено от окружающих тканей, оно может быть удалено тем или иным способом в зависимости от его размера и формы (рис. 14.22)[13, 153].

    Расположенное субретинально ИТ может быть извлечено через разрыв сетчатки, если находится недалеко от него. В тех случаях, когда удалить ИТ через разрыв сетчатки невозможно, нужно произвести ретинотомию над ИТ и удалять через нее (рис. 14.23). После удаления ИТ на расширенную склеротомию накладывают швы виргинским шелком 8—0 или викрилом 8—0 так, чтобы оставить свободный участок для введения инструмента. Витрэктомия должна быть завершена. Необходимо удалить все остатки капсулы, сгустки крови, ЗГМ. Если имеются ЭРМ, их нужно удалить, используя мембрано—пилинг, сегментацию и деламинацию.

     В тех случаях, когда есть ОС, удаление мембран и расправление сетчатки значительно упрощается введением в полость СТ ПФОС. При этом СРЖ вытесняется из—под сетчатки, сетчатка поджимается к сосудистой оболочке и становится менее подвижной. Целесообразно использовать дробное введение ПФОС. Удаление мембран с помощью витреальных ножниц и пинцетов возможно в среде ПФОС. Витрэктомию же нужно проводить в среде инфузионного раствора, над уровнем ПФОС. После полного удаления всех ЭРМ, остатков СТ, сгустков крови и ЗГМ, витреальная полость заполняется ПФОС. Нужно обратить внимание на необходимость максимального заполнения всей полости. При введении ПФОС необходимо отключить инфузию и обеспечить отток жидкости из глаза с тем, чтобы не вызвать повышения ВГД. Последние порции ПФОС следует вводить медленно, при этом нужно так ротировать глазное яблоко, чтобы разрыв сетчатки занимал самое высокое положение, чтобы СРЖ могла свободно оттекать изпод сетчатки (рис. 10.28)[106, 211].

     ЭЛК должна проводиться после того, как вся полость СТ заполнена ПФОС. Коагуляцию нужно делать в зоне разрывов и атрофии сетчатки. Коагулировать надо также участки удаленных ЭРМ и места кровоизлияний. После окончания ЭЛК ПФОС необходимо заменить воздушно—газовой смесью или силиконовым маслом. В свежих случаях (с давностью не более одного месяца) можно использовать для замены газ. В более тяжелых и запущенных случаях применяется силиконовое масло. Если разрывы сетчатки локализуются вверху, надо использовать «легкий» силикон с удельным весом 0,96. При нижних разрывах — «тяжелый», с удельным весом 1,08. В послеоперационном периоде в тех случаях, когда введен газ, необходимо соблюдать положение больного «лицом вниз», такое же положение пациента желательно и при введении «легкого» СМ. При использовании «тяжелого» силикона больным лучше находиться в положении «лежа на спине».

    В осложненных случаях при больших сроках, прошедших с момента ранения, и при наличии ОС необходимо проводить комбинированное вмешательство, включающее и круговое вдавление склеры [190]. В этих случаях операция начинается с лимбальной перитомии, отсепаровке конъюнктивы с проведением двух послабляющих разрезов длиной 7—8 мм на 3—х и 9—ти часах. После того как выделены и взяты на швы—держалки прямые мышцы, на склеру накладываются четыре матрасных шва. Пломба проводится под швами и прямыми мышцами. В соответствии с данными УЗИ, дренаж СРЖ делается в зоне наибольшей отслойки сетчатки. После подтягивания пломбы и фиксации ее швами к склере, она сшивается конец в конец. Этот этап заканчивается наложением шва на дренажную склеротомию. Коагуляция склеры не производится.

    В дальнейшем необходимо проводить витрэктомию, удаление ИТ, мембранопилинг, введение ПФОС и эндолазеркоагуляцию сетчатки. В тяжелых случаях можно отсрочить замену ПФОС на силикон до 2—х недель. При этом необходимо использовать не перфтордекалин или перфтороктан, а перфторполиэфир. В послеоперационном периоде в таких случаях больным должен быть назначен постельный режим в положении «лежа на спине» в течение 5 дней. После этого режим может быть расширен, но большую часть времени пациент должен находиться в положении «лежа на спине».

    Замена ПФОС на силикон производится через три порта. СМ вводится через инфузионную канюлю. Для того чтобы избежать резких колебаний ВГД и максимально заполнить полость СТ силиконом, удаление ПФОС может проводиться методом вытеснения его силиконом. Введенная через порт канюля для удаления ПФОС должна располагаться у заднего полюса глаза. ПФОС, обладающий высокой текучестью, легко вытекает под действием вводимого силикона (рис. 11.12). Для удаления ПФОС можно также использовать аспирационную систему витреотома. Удаление последних капель ПФОС необходимо проводить с помощью аспирации. Аспирация мелких капель ПФОС, лежащих на сетчатке, проводится канюлей с мягким силиконовым концом, это значительно уменьшает риск повреждения сетчатки (рис. 10.33).

     Сквозные ранения

    При взрывах и огнестрельных ранениях скорость ИТ может быть так велика, что оно пробивает глаз насквозь. В этих случаях образуются две раны, одна в переднем отделе глаза, другая — в заднем (рис. 14.24). Первичную хирургическую обработку раны роговицы и передних отделов склеры необходимо производить немедленно. Для наложения швов используют нейлон 10—0. На рану роговицы менее 2,0 мм достаточно положить один узловой шов. После завязывания шва его нужно протянуть с помощью пинцета так, чтобы узел ушел в глубину ткани. После того как узел утоплен достаточно глубоко, полезно протянуть его в обратном направлении. При этом концы монофильной нейлоновой нити остаются в глубине, а узел сдвигается к поверхности роговицы. Это облегчит в дальнейшем снятие шва. На линейные раны роговицы более 2,0 мм нужно накладывать непрерывный шов монофильным нейлоном 10—0. Начало шва следует проводить «из раны», а заканчивать — «в рану», тогда узел после затягивания окажется внутри стромы роговицы (рис. 14.6).

     Монофильный нейлоновый шов на роговице в тех случаях, когда узлы погружены и не торчат на поверхности, полностью покрывается эпителием, и больные его не чувствуют. Напротив, когда узлы не погружены, возникает ощущение инородного тела. При движении век узлы сдвигаются, и вокруг них образуются эрозии, которые могут стать входными воротами для инфекции [13]. На раны склеры нужно накладывать узловые швы шелком 8—0 или викрилом 8—0. Выпавшие оболочки, если они жизнеспособны, нужно промыть раствором антибиотика и заправить. Деформированные и некротизированные оболочки следует иссекать. Рану задней части глаза зашить невозможно, поэтому после наложения шва на переднее повреждение не следует форсировать введение физиологического раствора или воздуха для повышения ВГД. Нужно исключить любое давление на глазное яблоко [16].

    Интравитреальное вмешательство должно быть проведено через 7—14 дней после травмы. За этот период уменьшается отек оболочек, снижается застойная инъекция сосудов, следовательно, и опасность кровотечений. В этот отрезок времени развивается ЗОСТ, что позволит более полно удалить СТ и снизить риск развития пролиферации. Срочное вмешательство бывает необходимо в случаях развития эндофтальмита или резкого повышения ВГД, связанного с набуханием хрусталика.

    Техника операции.

     При сквозных ранениях почти всегда поражается хрусталик. Если он не удален при первичной обработке, это необходимо сделать перед проведением витрэктомии (рис. 14.25). Набухающие хрусталиковые массы можно аспирировать с помощью витреотома или аспирационной канюлей через трансцилиарный доступ. Для удаления твердого ядра следует использовать метод факоэмульсификации. Подход может быть лимбальный или через плоскую часть цилиарного тела. Если по данным УЗИ имеется ОС, капсульный мешок следует сохранить на тот случай, если потребуется использование силикона. При значительном повреждении задней капсулы, когда невозможно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок, надо использовать ИОЛ с фиксацией в цилиарную борозду. Таким образом создается барьер, препятствующий выходу силиконового масла в переднюю камеру и контакту его с роговицей. Следует принять все меры для максимально полного удаления всех хрусталиковых масс, так как они могут быть причиной развития передней ПВР, для предупреждения которой необходимо также удалить ПГМ.

    Для проведения трансвитреального вмешательства нужен мидриаз, а, между тем, зрачок при сквозных ранениях расширяется с трудом. Часто имеются задние синехии, не позволяющие получить нужную величину зрачка. В этих случаях нужно использовать принудительное растягивание зрачка с помощью одноразовых ирис—ретракторов (рис. 11.4). Для этого в области лимба нужно сделать четыре парацентеза с интервалом в 90°. С помощью шпателя разрушаются задние синехии. Последовательно через парацентезы в переднюю камеру вводятся ирис—ретракторы, с их помощью захватывается зрачковый край, подтягивается к лимбу и фиксируется в этом положении. В результате получается широкий зрачок четырехугольной формы, обеспечивающий хорошую визуализацию в процессе операции (рис. 11.5).

     Витрэктомию следует вести, начиная с ретролентальных слоев. СТ обычно пропитано кровью, визуализация затруднена, и всегда есть риск ранения сетчатки в тех случаях, когда она отслоена. Поэтому необходимо учитывать данные УЗИ. Начиная удаление каждого следующего участка, целесообразно двигаться в центре СТ спереди назад. Более активно можно действовать в тех отделах, где, согласно данным УЗИ, сетчатка прилежит или отслоена незначительно. Именно в таких участках необходимо углубляться до тех пор, пока не будет сделано окно в ЗГМ и не откроется сетчатка. В ретровитреальном пространстве может быть жидкая кровь иногда в довольно большом количестве. Вымывание крови нужно проводить через образованное окно в ЗГМ, не расширяя его, используя аспирацию с очень низким уровнем вакуума. После того как кровь аспирирована, в образованное отверстие видна сетчатка, витрэктомия может производиться более уверенно. Постепенное удаление имбибированного кровью СТ приводит к расширению оптически прозрачной зоны, контроль за ходом витрэктомии становится проще. Удаление СТ вблизи отслоенной сетчатки следует проводить с особой осторожностью. Подвижная сетчатка, засасываясь под действием аспирации в рабочее отверстие витреотома, может быть повреждена. Чтобы исключить это, нужно снижать аспирацию, повышая при этом частоту резания. В ряде случаев можно использовать световод эндоиллюминатора, располагая его между витреотомом и сетчаткой для предупреждения ее повреждения [45].

    Крайне осторожно нужно действовать в зоне заднего повреждения стенки глазного яблока. Это место определяется достаточно легко по подтянутому СТ. Проводить витрэктомию в этой зоне нужно, уменьшив инфузию и аспирацию. Не следует стремиться к полному удалению СТ, подтянутому к ране. Обтурируя зону дефекта, СТ способствует поддержанию офтальмотонуса. Кроме того, оно прикрывает дефект сетчатки (рис. 14.26).

     После того как значительная часть заднего отдела освобождена от СТ, можно значительно уменьшить подвижность сетчатки, вводя 1,0—1,5 мл ПФОС. После того как пропитанное кровью СТ будет удалено почти полностью, нужно добавить ПФОС, доведя его уровень до зубчатой линии. После этого необходимо провести ЭЛК. Область разрыва сетчатки на периферии должна быть ограничена тройным рядом коагулятов (рис. 14.27). Коагуляцию нужно провести в зоне ретинальных кровоизлияний. Если в области задней раны края сетчатки перед введением ПФОС не зияли, а были припаяны к оболочкам, коагуляция не требуется.

    После окончания ЭЛК необходимо заменить ПФОС на газ или на силиконовое масло. Для того чтобы исключить повышение ВГД, в процессе замены нужно удалять ПФОС путем аспирации синхронно с введением воздушно—газовой смеси или силикона (рис. 14.28). Необходимо использовать только 20%—ную смесь газа с воздухом с тем, чтобы не получить повышения ВГД, связанного с расширением газа в послеоперационном периоде. Введение воздушно—газовой смеси целесообразно и тогда, когда нет отслойки сетчатки, так как газ, тампонируя кровоточащие сосуды, снижает опасность рецидива гемофтальма. Кроме того, газовый пузырь благодаря эффекту поверхностного натяжения повышает герметичность ран и способствует их закрытию первичным натяжением.

    В большинстве случаев сквозных ранений глазного яблока необходимо проведение кругового пломбирования склеры, которое может быть выполнено в конце операции. После наложения швов на склеротомии накладываются матрасные швы на склеру. Круговая пломба проводится под швами и под прямыми мышцами фиксируется к склере швами, а затем сшивается конец в конец. Диатермокоагуляция проводится в зоне периферического разрыва сетчатки там, где не удалось сделать ЭЛК. В тех случаях, когда имеются обширные рваные центральные раны роговицы, а также при имбибиции роговицы кровью, проведение трансвитреальной хирургии возможно только с применением временного керато—протеза при одновременной кератопластике [20] (см. главу 15).

     Бывают случаи, когда с момента травмы проходит слишком много времени, иногда несколько месяцев. Пролиферативный процесс на таких глазах заходит очень далеко. ОС принимает воронкообразную или даже Т—образную конфигурацию. Получить высокие функции невозможно, и если второй глаз видит хорошо, от хирургического лечения стоит воздержаться. Однако если глаз единственный или если второй глаз имеет низкое зрение, операцию необходимо провести, так как при успешно проведенной операции можно получить хоть и невысокие, но стабильные функции.

    Полностью мобилизовать сетчатку в таких случаях, как правило, не удается. Фиксированные складки остаются на периферии, в предэкваториальной и экваториальной зонах. Центральная часть сетчатки значительно легче может быть освобождена от тракций.

    Чтобы получить прилегание сетчатки, необходимо делать ретинотомию, при обширном процессе — круговую ретинотомию. Для предупреждения кровотечения из сосудов сетчатки перед ее рассечением проводится круговая диатермокоагуляция сетчатки. Коагуляты наносятся вплотную друг к другу без перерывов, центральнее от линии предполагаемой ретинотомии(рис. 14.29).

     Ретинотомия чаще всего производится витреотомом, при этом иссекается некоторое количество сетчатки и, строго говоря, происходит ретиноэктомия, но поскольку целью процедуры является рассечение — можно говорить о ретинотомии (рис. 14.30). Иногда при рассечении сетчатки по краю разреза возникает кровотечение. При этом дальнейшее рассечение нужно временно прекратить, остановить кровотечение с помощью диатермокоагуляции и только после этого продолжить ретинотомию (рис. 14.31). Оставшаяся на периферии сетчатка иссекается витреотомом, так как она может быть источником пролиферации. В этом случае происходит именно ретиноэктомия, так как целью манипуляции является не рассечение, а удаление сетчатки.

    После завершения ретинотомии освободившаяся сетчатка связана с глазным яблоком только у ДЗН. Она собирается в виде конуса, напоминая цветок тюльпана, при этом для осмотра становится доступной ее наружная поверхность. Если на ней обнаруживаются субретинальные пролифераты, они удаляются пинцетом (рис. 14.32). Если в ходе ретинотомии происходили кровотечения, то около ДЗН могут скопиться сгустки крови, они удаляются либо витреотомом в режиме аспирации, либо аспирационной канюлей.

    Расправление сетчатки производится с помощью введения внутрь конуса ПФОС (рис. 14.33). Если сетчатка свободна от каких—либо тракций, она легко расправляется и прижимается к оболочкам. После заполнения полости СТ ПФОС, по краю сетчатки проводится ЭЛК в 2—3 ряда центральнее очагов диатермокоагуляции (рис. 14.34). В завершении операции производится замена ПФОС на СМ. При угрозе кровотечений замена может быть отсрочена на 5—7 дней. В этот период больной должен находиться в положении «лежа на спине».

    Таким образом, методика круговой ретинотомии может оказаться эффективной, казалось бы, в безнадежных случаях, но всегда нужно помнить, что витреоретинальные операции по поводу проникающих ранений должны проводиться своевременно. В большинстве случаев, сделав первичную обработку, следует отложить основное вмешательство на 10—14 дней. Дальнейшее промедление нецелесообразно. Развитие пролиферативного процесса может привести к необратимым изменениям и сделает невозможным не только восстановление зрительных функций, но и сохранение глаза как косметического органа.


Страница источника: 120
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru