Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Центральные разрывы


1----------

     Центральные или задние разрывы сетчатки встречаются сравнительно редко. По данным разных авторов, частота их колеблется от 1 до 5%. Из центральных разрывов чаще всего встречаются макулярные [208]. Решающую роль в образовании разрывов сетчатки вообще и центральных в частности играет СТ. Изменения СТ, синехизис и синерезис могут вызвать появление тракций. В области премакулярной сумки и приоптической цистерны ЗГМ имеет адгезию с сетчаткой той или иной степени выраженности. В ряде случаев, когда адгезия более прочная, а тракции СТ развиваются, в этой зоне происходит разрыв сетчатки. Тракции могут быть как перпендикулярными (передне—задние), так и тангенциальными (рис. 12.1). Образование разрыва может быть связано с развитием ЗОСТ. В этих случаях нередко можно видеть на отслоившейся ЗГМ «крышечку» — оторвавшийся участок сетчатки (рис. 12.2)[129].

     Отслойки сетчатки, возникающие в результате центральных разрывов, вначале распространяются от центра вниз и имеют вид отслоек с нижними разрывами. Постепенно прогрессируя, они становятся тотальными. По этиологии отслойки сетчатки с центральными разрывами могут быть миопическими, травматическими, сенильными, послеоперационными (афакические, артифакические) [52].

     Макулярные разрывы иногда трудно диагностировать. Их необходимо отличать от макулярных цист, неполного разрыва, атрофичной макулы. При диагностике нужно использовать комбинацию разных методов: прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию с контактной линзой [19, 23]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) не только точно определяет наличие полного или неполного разрыва, но позволяет выявить витреальные тракции, фиброз, наличие кист, отека и т. д. (рис. 12.3).

     В ряде случаев центральные разрывы могут сочетаться с периферическими. Часто процесс сопровождает ПВР различной степени выраженности. Перед операцией больной с макулярным разрывом должен быть предупрежден о тяжести его состояния, о том, что центральное зрение даже в случае хорошего анатомического результата будет снижено [194]. При макулярных разрывах операции заключаются в витрэктомии, индукции отслойки ЗГМ и ее удалении, дренаже субретинального пространства, тампонаде воздушно—газовой смесью.

     Техника операции.

     Операцию проводят через три порта. Вначале необходимо провести витрэктомию в задних отделах СТ (рис. 12.4). Затем необходимо индуцировать отслойку ЗГМ. Индукцию ЗОСТ нужно производить, используя аспирационную канюлю с силиконовым концом. Отверстие канюли располагается на 1 мм ниже края ДЗН с височной стороны, и активная аспирация производится в непосредственной близости от сетчатки. Сетчатку при этом нужно страховать от засасывания, придерживая концом световода. ЗГМ, плотно прилежащая к ВПМ сетчатки, обычно невидима. После того как в результате аспирации она отходит от сетчатки и в ней образуется разрыв, она легко снимается с сетчатки и становится видна в виде очень тонкой белесоватой пленки (рис. 12.5). Удаление уже отслоенной от сетчатки ЗГМ производится витреотомом (рис. 12.6).

     Жидкостно-газовый обмен следует проводить после удаления СТ и аспирации СРЖ. Аспирация СРЖ проводится дренажной канюлей с мягким силиконовым наконечником через макулярный разрыв(рис. 12.7). 20%—ная воздушно—газовая смесь (SF6или C3F8) вводится через инфузионную систему при одновременной аспирации жидкости с помощью канюли с силиконовым наконечником, располагаемой перед ДЗН. Визуальный контроль необходимо осуществлять либо с помощью специальной контактной линзы, либо широкоугольной оптики (рис. 12.8).

     Следует сблизить края макулярного разрыва после устранения всех тракций и получения полного прилегания. Производится это либо пинцетом, либо аспирационной канюлей, сдвигая края разрыва к центру. Проводить эту деликатную манипуляцию нужно очень осторожно при большом увеличении микроскопа с тем, чтобы исключить повреждение сетчатки. Если центральный разрыв не захватывает макулярную зону после витрэктомии и удаления гиалоидной мембраны, вводится ПФОС, и для полной эвакуации СРЖ на крайней периферии производится ретинотомия (рис. 9.36). После заполнения витреальной полости ПФОС производится ЭЛК краев разрыва и ретинотомии.

     В тех случаях, когда имеется выраженная ПВР, нужно, кроме удаления ЗГМ, удалить и ЭРМ. Мембранопилинг, рассечение и иссечение мембран должны быть проведены для устранения всех тангенциальных тракций (рис. 12.9). После освобождения сетчатки в центре нужно ввести ПФОС в количестве 0,5—1,0 мл и продолжить удаление ЭРМ. Мобилизуя сетчатку и добавляя ПФОС, нужно постепенно проводить удаление мембран и на крайней периферии (рис. 12.10). При необходимости следует эвакуировать СРЖ через макулярный разрыв с помощью аспирационной канюли с мягким силиконовым наконечником. После расправления всей сетчатки и заполнения витреальной полости ПФОС необходимо в этих случаях провести круговую ЭЛК крайней периферии сетчатки. Особое внимание должно быть уделено коагуляции очагов ретинальной дегенерации, атрофии сетчатки, участков кровотечений в результате мембранопилинга. ЭЛК необходимо провести и в тех местах, где остались сегментированные ЭРМ (рис. 12.11).

     Иногда у пациентов с макулярными разрывами после удаления ЗГМ парамакулярно в межаркадной зоне сохраняется ригидность сетчатки. На наличие ригидности указывает легкая радиальная исчерченность, сходящаяся в зоне макулярного отверстия, локальные микроутолщения, участки белесоватого цвета, имитирующие локальный отек сетчатки. Такая ригидность вызвана изменением наружной пограничной мембраны сетчатки, которую для достижения эффекта прилегания сетчатки нужно выделить и удалить. Выделение мобильного участка мембраны чаще всего удается произвести эластичным шпателем Тано с алмазным напылением. Эта манипуляция выполняется по макулярному краю сосудистых аркад в верхневисочной или нижневисочной зоне (рис. 12.12). После отделения свободный край мембраны захватывается цанговым пинцетом, и осуществляется круговое удаление фрагмента ВПМ, в центре которого располагается макулярная область с отверстием (рис. 12.13). Эта манипуляция напоминает капсулорексис при факоэмульсификации катаракты и поэтому получила название «макулорексис» [43, 136, 203]. В этих случаях может быть использована тампонада воздушно—газовой смесью или кратковременная (5—7 дней) тампонада ПФОС.

     Максимально полное освобождение зоны макулярного разрыва от тракций и сближение краев разрыва исключает необходимость проводить лазеркоагуляцию и способствует повышению функциональных результатов. При выраженной ПВР тампонада полости СТ с помощью воздушно—газовой смеси неэффективна. В этих случаях необходимо использовать СМ. Если ПВР более выражена в нижних отделах, лучше применять «тяжелый» силикон. Если пролиферативный процесс занимает верхнюю половину, следует использовать «легкий» силикон. Производя замену ПФОС на силикон, необходимо применять способ вытеснения ПФОС через дренажную канюлю силиконом. Только на заключительном этапе нужно использовать аспирацию отдельных мелких капель ПФОС непосредственно с сетчатки. Для этого целесообразно использовать аспирационную канюлю с эластичным концом. Вводя силикон, нужно добиваться того, чтобы он заполнил всю витреальную полость.

    В послеоперационном периоде в тех случаях, когда вводилась воздушногазовая смесь или «легкий» силикон, больным назначается положение «лицом вниз». Больные с «тяжелым» силиконом или ПФОС должны соблюдать положение «лицом вверх». Строгий режим должен продолжаться в течение 3—4 дней, затем его можно постепенно расширять. Обязателен строгий контроль за состоянием офтальмотонуса. Транзиторное повышение ВГД возможно, особенно у больных с большим газовым пузырем. Своевременное назначение гипотензивной терапии (ацетазоломиды, бета—блокаторы) позволяет справиться с этим осложнением.

     Применение данного метода лечения ОС с центральными разрывами позволяет получить прилегание сетчатки в отдаленном периоде наблюдения в 91,4% случаев. У пациентов со свежими ОС и небольшими разрывами получена острота зрения 0,4—0,5.


Страница источника: 106

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru