Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Гигантский разрыв


1----------

     Большие разрывы, распространяющиеся на протяжении более чем один час, предпочтительнее лечить путем интравитреальных вмешательств, так как эписклеральное пломбирование и баллонирование менее эффективны. Разрывы сетчатки, которые занимают больше, чем один квадрант, принято называть гигантскими (рис. 11.1). Начавшись одним или несколькими небольшими разрывами сетчатки на крайней периферии, расширяясь и сливаясь, разрывы стремительно (за 3—4 дня) могут превратиться в один большой разрыв, занимающий 90°, 180° и даже 270°. Такие разрывы встречаются при миопии высокой степени, при подвывихе хрусталика, после травм и оперативных вмешательств. Во многих случаях несомненно влияние наследственных факторов [94]. Различают гигантские разрывы и отрывы от зубчатой линии. Отличие заключается в том, что при разрыве край сетчатки находится на некотором расстоянии от зубчатой линии. Большой разницы в тактике лечения или хирургической технике нет. Край отрыва или разрыва имеет тенденцию закручиваться внутрь (инверсия). Чем больше разрыв, тем более выраженной бывает инверсия (рис. 11.2)[116, 128].

     Тактика лечения зависит от величины и локализации разрыва, от степени ПВР. В тех случаях, когда величина отрыва от ora serrata не превышает 90°, можно получить хороший результат, используя метод секторального пломбирования склеры. При отрывах больше 90° и разрывах больше 3—х ДД (6—7 мм) необходимо проводить витрэктомию, расправление сетчатки при помощи ПФОС, эндолазеркоагуляцию и тампонаду полости СТ газовой смесью или силиконовым маслом. При выраженной ПВР, рецидивирующем течении, при больших сроках заболевания необходимо также использовать круговое вдавление в сочетании с трансвитреальным вмешательством. В наиболее тяжелых случаях при выраженном ретинальном укорочении необходимо проводить послабляющие ретинотомии. Для проведения операции требуется мидриаз. Зрачок должен быть расширен, по меньшей мере, до 8 мм. Если инстилляция мидриатиков не дает эффекта, возможно введение 0,1% раствора адреналина или мезатона комбинированно в слои роговицы и под конъюнктиву. Для этого конец тонкой одноразовой иглы вводят у лимба в слои роговицы по касательной к лимбу. Отверстие иглы должно быть обращено в сторону роговицы. При введении раствора в слои роговицы появляется легкое помутнение. Ширина его не должна быть больше 0,5—0,7 мм. После этого иглу следует, не извлекая, повернуть так, чтобы отверстие было обращено в сторону конъюнктивы, и ввести раствор под конъюнктиву в количестве 0,1 мл.

     Для усиления эффекта аналогичную процедуру можно провести в противоположном меридиане. При введении адреналина или мезатона в слои роговицы необходимо следить, чтобы в игле и шприце не было пузырьков воздуха. Случайное введение воздуха в слои роговицы может затруднить осмотр периферии глазного дна (рис. 11.3)[16]. Если медикаментозно получить достаточный мидриаз не удается (синехии, ригидность), необходимо прибегать к хирургическому расширению зрачка с помощью одноразовых ирис—ретракторов. Для этого в четырех местах у лимба делаются парацентезы, и в переднюю камеру вводится вискоэластик. При необходимости шпателем разделяются синехии. Последовательно в переднюю камеру через парацентезы вводятся ирисретракторы, с помощью которых зрачковый край в четырех местах оттягивается к лимбу(рис. 11.4). Зрачок принимает форму широкого квадрата(рис. 11.5)[103].

     Использование эндоскопической техники, склерокомпрессии и широкоугольной оптики позволяет проводить удаление СТ на крайней периферии без удаления хрусталика. Удалять следует только катарактально измененный или подвывихнутый хрусталик. Исходя из того что многим больным с гигантскими разрывами требуется длительная тампонада полости СТ силиконовым маслом, удаляя хрусталик, нужно стремиться сохранить капсульный мешок. При мягких катарактах возможно проведение ленсэктомии. Твердые катаракты нужно удалять методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. Сохранение капсульного мешка и имплантация ИОЛ создают барьер, препятствующий выходу силикона в переднюю камеру. Даже если введение силиконового масла не планируется, сохранить барьер целесообразно, так как при гигантских разрывах высок процент рецидивов, и введение силикона может потребоваться в будущем. С другой стороны, наличие капсулы и ИОЛ снижает визуализацию периферических отделов глазного дна и затрудняют проведение операции. Все манипуляции на периферии лучше в этих случаях проводить с применением панорамной оптики.

     Разрез конъюнктивы в тех случаях, когда планируется циркляж в дополнение к витрэктомии, делается круговой, отступя от лимба на 2 мм. Лимбальная перитомия нежелательна, так как кровотечения из сосудов в области лимба очень мешают, если кровь попадает под контактную линзу. Для проведения трансвитреального вмешательства устанавливаются три стандартных порта: один для инфузионной канюли и два для введения инструментов в диаметрально противоположных меридианах.

    Витрэктомию необходимо проводить при высокой частоте резания с низким уровнем аспирации. Необходим четкий линеарный контроль за аспирацией: при нажатии на педаль витреотома аспирация возрастает, при уменьшении нажима происходит снижение, а при полном отпускании педали аспирация прекращается. Это условие очень важно соблюдать, так как при гигантских разрывах и отрывах сетчатка очень подвижна и легко может быть затянута в рабочее отверстие витреотома (рис. 11.6). Примечательно, что при использовании витреотома 25G, особенно при высокой частоте резания (до 5000), а также в режиме шейвинга опасность засасывания сетчатки снижается, потому что рабочее отверстие значительно меньше. Введение 1,0—1,5 мл ПФОС под завернутую сетчатку приводит к ее разворачиванию и значительно уменьшает ее подвижность (рис. 11.7, 11.8). После введения ПФОС дальнейшая витрэктомия становится более безопасной. Необходимо уделить внимание максимально полному удалению СТ на крайней периферии (рис. 11.9). Не следует активно работать витреотомом под сетчаткой вблизи пигментного эпителия. Это может привести к дисперсии клеток пигментного эпителия и вызвать в последующем выраженный пролиферативный процесс.

     Для улучшения визуализации ЗГМ и других структур СТ целесообразно использовать введение в витреальную полость суспензии гидрокортизона или кеналога. При этом необходимо учитывать, что при больших разрывах эмульсия легко попадает под сетчатку и оседает на сосудистой оболочке в виде белых пятен.

    Большой беды в этом нет, эти пятна рассасываются через 3—4 дня после операции. Однако, чтобы свести этот эффект к минимуму, следует вводить суспензию, разведенную физиологическим раствором в 3—4 раза, дробно небольшими порциями непосредственно в ту зону, где будет проводиться витрэктомия.

    Особое внимание должно быть обращено на максимально полное удаление ЗГМ. Начинать ее выделение нужно от заднего полюса глаза. Если было введено ПФОС, его нужно полностью удалить. Начальный этап выделения ЗГМ достаточно сложен, лучше всего его производить с помощью аспирационной канюли с силиконовым концом.

     С помощью подсасывания в 1 мм от диска зрительного нерва в нижневисочной области в стороне от сосудов ЗГМ удается отделить от сетчатки. Усилением аспирации и подтягиванием в ЗГМ формируется отверстие. Дальнейшее выделение мембраны лучше всего проводить методом гидроделаминации (рис. 9.18, 9.19), а также использовать гидропрепаровку с помощью ПФОС (рис. 9.20) и выдвигающийся шпатель (рис. 9.22). Не следует спешить с витрэктомией, нужно постараться отслоить ЗГМ как можно шире. Только после максимального выделения ЗГМ удаляется витреотомом вместе с остатками СТ.

    При удалении кортикальных слоев СТ в приэкваторной зоне можно использовать шпатель или цанговый пинцет, но наиболее удобно применять витреотом в режиме аспирации. Для того чтобы зафиксировать сетчатку и облегчить таким образом дальнейшее выделение гиалоида, вновь вводится ПФОС. Рабочее отверстие витреотома подводится к краю мембраны, и включается аспирация: край засасывается в отверстие, и, подтягивая витреотом, мембрану можно отслоить от сетчатки (рис. 11.10).

     После полной мобилизации сетчатки и удаления мембран в витреальную полость добавляется ПФОС. Введение необходимо проводить постепенно, постоянно контролируя степень расправления сетчатки [10]. Под действием ПФОС сетчатка прижимается к хориоидее. Если этого не происходит, если сетчатка не расправляется и сохраняются складки, значит, имеются тракции, и дальнейшее введение ПФОС связано с опасностью его затекания под сетчатку. Заполнение витреальной полости ПФОС возможно только при полном равномерном свободном прилегании сетчатки по всей поверхности [41, 189].

    Эндолазеркоагуляция производится по периферии сетчатки в зоне разрыва. Коагуляты следует наносить в 5—6 рядов. Лазерный световод проводится внутрь глаза сначала через один порт, а затем через другой. Коагуляты первого ряда должны располагаться максимально близко от края разрыва. Для того чтобы получить такую коагуляцию, надо использовать склерокомпрессию. Нельзя коагулировать пигментный эпителий, все коагуляты должны ложиться только на сетчатку. Необходимо отметить, что ПФОС, которое почти в 2 раза тяжелее воды (удельный вес — 1,92), достаточно плотно прижимает сетчатку, и коагуляты проявляются очень четко при небольших мощностях и экспозиции. ЭЛК на периферии легче проводить с помощью выдвигаемого лазерного световода. Вводимый в глаз через порт в прямом состоянии световод после выдвигания принимает изогнутую форму (рис. 11.11). Инструмент может работать как в прямом, так и в выдвинутом (изогнутом) состоянии. Это значительно расширяет диапазон доступности для коагуляции из одного порта (рис. 11.12). ПФОС после окончания ЭЛК заменяется на силиконовое масло (СМ).

    При верхних и верхнебоковых разрывах целесообразно применять «легкий» (удельный вес 0,96) силикон, а при нижних разрывах — «тяжелый» силикон с удельным весом 1,08. При замене ПФОС на силикон возможно также использовать пассивное вытеснение ПФОС силиконом. СМ обладает значительно более высокой вязкостью, чем ПФОС, и вводится в полость СТ медленно. С такой же скоростью вытесняется из глаза ПФОС, и колебаний ВГД обычно не происходит (рис. 11.13).

     В послеоперационном периоде следует придавать больному определенное положение. При верхних разрывах, когда введен «легкий» силикон, пациенту лучше принимать сидячее или полусидячее положение. При боковых разрывах больному лучше лежать на стороне, противоположной разрыву [155]. При нижних разрывах, когда в полость введен «тяжелый» силикон, целесообразнее сидячее или полусидячее положение. Следует помнить, что условия формирования прочной хориоретинальной спайки — тесный контакт сетчатки с хориоидеей и иммобилизация — имеют большое значение для закрытия любого разрыва сетчатки. Соблюдение этих условий при гигантских разрывах очень часто может быть решающим [28, 81, 145].

    Силиконовая тампонада завершается через 1—1,5 месяца после операции. К этому времени формируются прочные хориоретинальные сращения в зонах лазеркоагуляции, и необходимость в тампонаде отпадает. При удалении СМ из витреальной полости используется комбинированная (25G и 20G) техника. Для удаления легкого СМ в 4 мм от лимба, обычно в меридиане 4—5 часов, предварительно накладывается трансконъюнктивальный эписклеральный зетаобразный шов, и затем ставится порт 25G для инфузионной канюли. В противоположном меридиане (10—11 часов) после вскрытия конъюнктивы копьевидным ножом производится склеротомия (рис. 11.14). После включения инфузии через склеротомию вводится экструзионная канюля 20G, соединенная со шприцем, в котором создается вакуум, и происходит аспирация СМ (рис. 11.15). Легкое СМ всплывает, и его удаление происходит в передних отделах, поэтому нет необходимости использовать эндоиллюминатор. Такая необходимость возникает в конце операции после полного удаления СМ для осмотра глазного дна. При этом световод осветителя вводится через склеротомию.

    При удалении тяжелого СМ осветитель нужен в течение всей операции. Поэтому устанавливается два порта 25G — для инфузионной канюли и осветителя – и одна склеротомия для проведения экструзионной канюли (рис. 11.16). После полного удаления СМ производится осмотр глазного дна и полости СТ. При этом нередко обнаруживается некоторое количество эмульгированного СМ. Эмульсия удаляется путем промывания, при этом можно использовать витреотом в режиме аспирации (рис. 11.17). Склеротомический разрез зашивается непрерывным швом, для надежной герметизации нужно провести три стяжка (рис. 11.18), на разрез конъюнктивы накладывается один узловой шов. После извлечения портов предварительные зетаобразные швы завязываются для профилактики гипотонии.

    Непосредственные результаты операций по поводу гигантских разрывов хорошие. Полное прилегание сетчатки удается получить в 95—96% случаев. Даже при отрывах на 270° можно расправить и приложить сетчатку. Отдаленные результаты значительно скромнее и во многом зависят от величины разрыва и степени ПВР. Если при разрывах меньше 180° в отдаленном периоде полное прилегание достигается в 70% случаев, то при больших разрывах этот процент снижается до 40—50%. Рецидивы чаще всего происходят в течение первого месяца после удаления силикона [28, 40].


Страница источника: 98

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru