Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Гемофтальм и помутнение стекловидного тела


1----------

     Кровоизлияния в СТ имеют различную природу. Гемофтальмы чаще всего возникают в результате травмы, на почве гипертонии, как следствие диабетической ретинопатии или тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей. Иногда гемофтальмы могут быть при ОС. При массивных гемофтальмах показано срочное вмешательство. Особенно это актуально при тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей. Проведение срочной витрэктомии одномоментно с эндолазеркоагуляцией позволяет сохранить достаточно высокие функции глаза. Консервативное лечение у таких больных объясняется боязнью новых тяжелых кровотечений в ходе операции или сразу после нее. Эти опасения необоснованны. Витрэктомия проводится при постоянной ирригации физиологического раствора. Степень офтальмотонуса в ходе операции находится под контролем. Он может быть повышен при угрозе кровотечения. В случае возникновения кровотечения из крупного сосуда в ходе операции возможно провести его закрытие либо с помощью эндолазеркоагуляции, либо с помощью диатермокоагуляции. Использование расширяющихся фторсодержащих газов позволяет сохранять нормальное ВГД в послеоперационном периоде, что снижает опасность кровотечения [94]. Затягивание сроков оперативного вмешательства при тромбозе приводит к тому, что патологические изменения в сетчатке становятся необратимыми, и функции глаза повышаются незначительно даже при успешно проведенной операции.

     Помутнения СТ чаще всего являются проявлением увеита, но могут быть и последствием кровоизлияний. Степень выраженности помутнений СТ может быть разной как по интенсивности, так и по распространенности. Локальные помутнения в виде полупрозрачного облака или более плотной локальной мембраны могут располагаться в непосредственной близости от сетчатки и быть даже сращенными с ней, а могут быть на некотором расстоянии от стенки глаза [7, 59]. Помутнения СТ могут быть и более распространенными. Интенсивность их также может быть различной, они ослабляют рефлекс глазного дна в разной степени. При очень плотных помутнениях рефлекс может отсутствовать полностью. Даже легкие локальные помутнения снижают остроту зрения, если они находятся на зрительной оси.

    Для решения вопроса о возможности и необходимости операции большое значение имеют данные ЭФИ, которые говорят о степени функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва. Нужно помнить, что ретинограмма при гемофтальме может показывать снижение потенциалов из-за отравления сетчатки солями железа, выделяющегося из гемоглобина при гемолизе эритроцитов. После своевременной и успешной операции показатели ретинографии приходят в норму [53, 143]. Очень важными при тяжелых гемофтальмах и плотных помутнениях СТ являются данные УЗИ. Главный вопрос, на который дает ответ УЗИ, — есть или нет ОС. Другой вопрос — есть или нет ОСО. При проникающих ранениях УЗИ подтверждает наличие или отсутствие инородного тела в глазу [177, 188].

     Для проведения витрэктомии необходим мидриаз. Несмотря на то что использование трансиллюминации и широкоугольной оптики позволяет проводить витрэктомию при ширине зрачка 5 мм и даже 4 мм, необходимо принять все меры для максимальной дилятации зрачка. Для этого за 1 сутки до операции больному назначаются инстилляции 1%-ного раствора атропина 3 раза в день. Атропин инстиллируют и в день операции. За 25-30 минут до операции в глаз закапывают мезатон или эпинефрин. При отсутствии достаточного мидриаза непосредственно перед операцией под конъюнктиву вводится 0,2-0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина, если нет противопоказаний по общему статусу больного. Чем больше мидриаз, тем быстрее, легче и безопаснее проходит витрэктомия. При широком зрачке легче контролировать положение инструментов внутри глаза, и значительно облегчается визуализация периферии глазного дна [16].

    В настоящее время для витрэктомии используется система 25G. Применение этой техники делает операцию менее травматичной. Более тонкие инструменты не требуют проведения разрезов конъюнктивы и склеры, накладывания швов для фиксации инфузионной канюли. Инструменты проводятся внутрь глаза через специальные канюлипорты. Это также снижает травматизацию тканей, кроме того, имеется возможность в случае необходимости менять инструменты местами, включая и инфузионную канюлю. После операции порты извлекаются, и в большинстве случаев нет необходимости накладывать швы, так как происходит самогерметизация тонких проколов. Отсутствие швов снижает раздраженность глаза, явления воспаления проходят значительно быстрее, больные не чувствуют дискомфорта, вызываемого швами.

     Техника операции.

    Операция начинается с установки трех портов. Обычно их устанавливают в меридианах 9-10 часов, 2-3 часов и 7-8 (4-5) часов в 4 мм от лимба(рис. 8.1). Первым всегда устанавливается порт для инфузионной канюли. Он, как правило, устанавливается в меридиане 7-8 часов на правом глазу, 4-5 часов на левом глазу. Сначала отмечается расстояние в 4 мм от лимба. В этом месте конъюнктива захватывается пинцетом и сдвигается к лимбу, и проводится сквозной прокол троакаром с насаженным на него портом. Прокол одномоментно проводится через конъюнктиву, склеру и плоскую часть цилиарного тела. Вначале направление прокола должно быть косым, 25-30° к поверхности склеры (рис. 8.2), затем направление меняется на вертикальное (рис. 8.3). После установки порта троакар из него извлекается и в порт вводится инфузионная канюля, через которую в полость СТ подается физиологический раствор (рис. 8.4). Аналогичным образом в меридиане 2-3 часов в 4 мм от лимба устанавливается порт для световода и на 9-10 часах — для витреотома.

    Начинать витрэктомию нужно в 5-6 мм от заднего полюса хрусталика. Удаление передних мутных слоев СТ улучшает визуальный контроль за дальнейшим ходом витрэктомии (рис. 8.5). В ходе удаления СТ, непосредственно прилегающего к хрусталику, имеется риск повреждения его задней капсулы. Для снижения этой опасности необходимо уменьшить аспирацию, увеличив частоту резания. Рабочее окно витреотома должно быть обращено не к капсуле, а развернуто на 90° в сторону так, чтобы в него не могла быть затянута капсула. Удаление этих слоев нужно начинать не у заднего полюса, а у края хрусталика, ближе к его экватору, там, где ПГМ отходит от капсулы и не соединена с ней связкой Вегера. При работе вблизи хрусталика нужно использовать большое увеличение микроскопа (рис. 8.6). С помощью вакуума аспирируются ткани у задней капсулы хрусталика и оттягиваются к центру витреальной полости, после чего включается режим резания, и оттянутая ткань удаляется. Подобными последовательными движениями удается полностью очистить заднюю капсулу хрусталика, не повреждая его.

     После удаления ретролентальных слоев СТ частоту работы витреотома можно снизить, а вакуум увеличить. Постепенно расширяя зону, свободную от СТ, следует продвигаться к средним слоям, и с этого момента необходимо применять контактную линзу для улучшения визуального контроля. Эндоиллюминация, значительно улучшающая визуализацию при удалении передних слоев, создавая боковое освещение, приобретает еще большее значение при работе в средних и задних отделах СТ. Осветители микроскопа нужно выключить. Световод и витреотом должны передвигаться согласованно. Освещать необходимо тот участок, где в данный момент производится витрэктомия (рис. 8.7).

    Контактная линза уменьшает изображение, но расширяет поле зрения. Для проведения витрэктомии на периферии нужно использовать призматические контактные линзы. Проводя витрэктомию, необходимо поворачивать контактную линзу, переходя постепенно от одного участка к другому по кругу. Таким образом можно провести витрэктомию на периферии 360° (рис. 8.8). Для витрэктомии на самой крайней периферии используют метод склерокомпрессии. В ходе витрэктомии ассистент нажимает на склеру, продавливая ее внутрь глаза, и таким образом зона вдавления становится доступна для проведения витрэктомии под визуальным контролем (рис. 8.9).

     Использование бесконтактных панорамных систем с инвертором изображения позволяет получать широкоугольное (до 100°) изображение глазного дна и также может использоваться для удаления СТ на крайней периферии (рис. 8.10). При удалении пристеночного СТ необходимо помнить, что оно может быть тесно связано с сетчаткой. Для того чтобы уменьшить тракции на сетчатку, нужно проводить витрэктомию кортикальных слоев СТ при высокой частоте резания. Современные аппараты (Constilation, Alcon) имеют частоту до 5000 резов в минуту, но с пониженной аспирацией.

    При массивных гемофтальмах и плотных помутнениях СТ часто бывает отслоенным. ЗОСТ может быть частичной или полной. При частичной ЗОСТ, когда еще сохранена связь ЗГМ с диском зрительного нерва, СТ имеет коническую конфигурацию. Образование с помощью витреотома отверстия в ЗГМ и ее постепенное удаление не должно сопровождаться тракциями. Надо снизить уровень аспирации и повысить частоту резания. Нужно помнить, что ЗГМ всегда имеет сращение с сетчаткой.

    В ретровитреальной полости при гемофтальмах нередко содержится большое количество жидкой крови, которая достаточно легко удаляется витреотомом путем аспирации (рис. 8.11). При этом не следует расширять отверстие в ЗГМ, через которое производится аспирация крови. Разрушение ЗГМ приводит к растеканию крови по всей полости СТ и значительно снижает визуальный контроль [43]. Иногда кровь в виде большой «лужи» скапливается непосредственно на сетчатке. Самым безопасным способом удаления такой крови является ее аспирация с помощью канюли с силиконовым наконечником (рис. 8.12).

     После витрэктомии в полости СТ всегда имеется взвесь, состоящая из форменных элементов, сгустков крови, пигмента [156]. Необходимо, включив аспирационную систему витреотома, промыть полость, освободив ее от взвеси. При промывании следует проводить осмотр глазного дна. При обнаружении свежего кровотечения необходимо провести эндолазеркоагуляцию. В тех случаях, когда обнаруживаются преретинальные мембраны, необходимо их удалить, используя мембранопилинг, деламинацию или сегментацию (см. главу 9). При тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей всегда имеется выраженный отек сетчатки и обширные кровоизлияния. В этих случаях необходимо провести перивазальную эндолазеркоагуляцию всей области поражения сетчатки (рис. 8.13). Заключительным этапом операции является извлечение инструментов и портов. Сначала вместе с портом извлекается световод, порт удаляет ассистент, затем также одномоментно выводится витреотом и порт. Последней извлекается вместе с портом инфузионная канюля, подача раствора перед извлечением конюли прекращается. Поскольку проколы очень тонкие и проводятся косо, после удаления портов происходит самогерметизация полости СТ, и наложения швов, как правило, не требуется. Под конъюнктиву вводится раствор дексаметазона и антибиотиков. Накладывается монокулярная стерильная повязка.

    Витрэктомия оказывается высокоэффективной операцией, если она проводится по показаниям. При сохранности сетчатки и зрительного нерва удается восстановить функции глаза в подавляющем большинстве случаев [3, 58]. Удаление патологически измененного СТ позволяет не только восстановить его прозрачность, но имеет и выраженный лечебный эффект. Витрэктомия при гемофтальмах устраняет интоксикацию тканей глаза солями железа, возникающими при гемолизе [24]. Витрэктомия благоприятно влияет на течение увеального процесса. Рецидивы заболевания либо вообще не наступают, либо бывают более редкими и менее интенсивными. В результате своевременной и достаточно полной витрэктомии пролиферативный процесс прерывается [43].


Страница источника: 64
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru