Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическая анатомия


1----------

    Все оболочки и структуры глаза имеют определенное значение в ходе оперативных вмешательств на сетчатке и стекловидном теле. Но чаще всего хирург имеет дело со склерой, хориоидеей, сетчаткой и стекловидным телом. Их анатомию, особенности строения необходимо постоянно учитывать в ходе операции.

    Склера

     Склера вместе с роговицей составляет фиброзную оболочку, определяющую форму и размер глазного яблока. Она начинается от лимба и заканчивается у зрительного нерва. Основу склеры составляют коллагеновые волокна. По толщине склеру принято делить на три части: наружную эписклеру, собственно склеру и внутреннюю бурую пластину (lamina fusca). Эписклера отличается от собственно склеры более тонкими и рыхло расположенными коллагеновыми волокнами, содержит сосуды и связана эластичными пластинами с теноновой капсулой. Внутренний слой — бурая пластина — имеет в своем составе достаточно много эластичных волокон и хроматофоров — клеток, содержащих пигмент. Толщина склеры неравномерна, наиболее толстая она у заднего полюса глаза вблизи от зрительного нерва (1,0 мм). В переднем отделе, до линии прикрепления прямых мышц, толщина склеры равна 0,8 мм, а в области экватора — 0,6 мм. Наиболее тонкие (0,3 мм) участки склеры расположены под прямыми глазодвигательными мышцами непосредственно кзади от места их прикрепления (рис. 1.1). Расстояние от лимба, на котором прямые мышцы крепятся к склере, колеблется от 5,5 до 7,7 мм. Ближе всего к лимбу Хирургическая анатомия прикрепляется внутренняя прямая мышца, дальше всего — верхняя(рис. 1.2). Косые мышцы крепятся к глазному яблоку в области экватора, места их крепления частично закрыты верхней и нижней прямыми мышцами (рис. 1.3). В области экватора через склеру проходят вортикозные вены, начинаясь расширениями-ампулами, они идут изнутри кнаружи, спереди назад. Обычно в каждом квадранте имеется одна вортикозная вена, но могут быть и две. От заднего полюса глазного яблока отходит зрительный нерв, его диаметр вместе с оболочками около 3 мм. Слева и справа от зрительного нерва на расстоянии примерно 2 мм располагаются места входа длинных задних цилиарных артерий и нервов (рис. 1.4).

    Хориоидея

     Собственно сосудистая оболочка — хориоидея — расположена между склерой и сетчаткой. Кпереди хориоидея переходит в плоскую часть цилиарного тела, сзади заканчивается у диска зрительного нерва (ДЗН), где она прочно крепится к оболочкам. Хориоидея достаточно прочно связана со склерой также в местах выхода вортикозных вен. Толщина хориоидеи в зависимости от кровенаполнения колеблется от 0,2 до 0,4 мм. В ней различают 3 слоя: прилежащий к склере слой крупных сосудов, слой средних сосудов и контактирующий с сетчаткой хориокапиллярный слой.

    Сосудистая оболочка достаточно хорошо видна через прозрачную сетчатку при офталь москопии. Рисунок хориоидеи определяется степенью пигментации и выраженностью хориокапиллярного слоя; в центре, где более мощный слой сосудов, он монотонный. Более четко определяется рисунок сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Общая картина, видимая при офтальмоскопии, определяется многими факторами, у лиц пожилого возраста, миопов и блондинов хориоидея становится более светлой. При этом часто видны крупные сосуды наружного слоя, хорошо различимые ампулы вортикозных вен, длинные и короткие цилиарные артерии и нервы.

    От зоны расположения вортикозных вен хориоидею принято делить на центральную и периферическую. Венозная кровь, собираясь из вен хориоидеи в ампулы, выходит из глаза по вортикозным венам.

    Цилиарные артерии и нервы проходят в горизонтальном меридиане и хорошо определяются в виде узкой светлой спицеобразной полоски. Часто на периферии, особенно в вертикальных меридианах, можно обнаружить короткие цилиарные нервы и артерии в виде тонких беловатых полосок, идущих радиально от зубчатой линии по направлению к центру (рис. 1.5).

    Сетчатка

     Внутренняя оболочка глаза — сетчатка — вплотную прилежит к хориокапиллярному слою сосудистой оболочки. Изнутри к ней прилежит стекловидное тело (СТ). Сетчатка распространяется от ДЗН до зубчатой линии, где переходит в слой эпителиальных клеток, выстилающих плоскую часть цилиарного тела (рис. 1.6).

    В центре сетчатой оболочки расположено желтое пятно (macula lutea). В центре этого образования находится углубление — центральная ямка (fovea centralis). Она имеет слегка овальную форму и размер 2,0х2,9 мм. В центре этой зоны располагается маленькое дополнительное углубление — фовеола (foveola). Толщина сетчатки различна в разных отделах: у края ДЗН — 0,4-0,5 мм, в области фовеолы — 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии — 0,14 мм.

    В 4 мм от фовеолы в назальную сторону расположен ДЗН. Он представляет собой овальное бледно-розовое пятно размером 1,5х1,8 мм с четкими границами. ДЗН образован нервными волокнами сетчатки, а именно аксонами ганглиозных клеток. Через ДЗН в глаз входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена. Вена выглядит более темной и более толстой, чем артерия, соотношения их диаметров — 2:3.

    Сосуды сетчатки, окружающие макулярную область, называются сосудистыми аркадами. В этой зоне проходит макулопапиллярный пучок — нервные волокна, идущие от макулы к ДЗН и имеющие очень большое функциональное значение [66]. Любые патологические процессы в макулярной зоне и в области макулопапиллярного пучка приводят к резкому снижению остроты зрения (рис. 1.5).

    Стекловидное тело

     Внутри глазное яблоко заполнено стекловидным телом, которое представляет собой гель, образованный тонкими коллагеновыми волокнами. Переплетаясь между собой, эти волокна формируют пространственную сеть, в ячейках которой в большом количестве содержатся крупные (0,2-0,5 мкм в диаметре) молекулы гиалуроновой кислоты (рис. 1.7). Гиалуроновая кислота способна хорошо удерживать воду, благодаря этому вода составляет до 99,68% объема СТ. Пристеночные кортикальные слои — кортекс СТ — имеют более густую консистенцию по сравнению с центральными, коллагеновые фибриллы расположены здесь более плотно. На границе СТ они соединены настолько компактно, что образуют пластину — гиалоидную мембрану [31, 212].

    В нормальном глазу гиалоидная мембрана плотно прилежит к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки. В области зубчатой линии коллагеновые волокна располагаются наиболее плотно и тесно связаны с оболочками глаза, с цилиарным эпителием и сетчаткой. Эта зона обозначается как основание СТ. Передняя граница его располагается на 2,0 мм вперед от зубчатой линии, задняя — на 2 мм назад. Таким образом, ширина основания СТ около 4,0 мм. Гиалоидная мембрана делится основанием СТ на переднюю и заднюю (ПГМ и ЗГМ) (рис. 1.8).

    ЗГМ имеет несколько участков, где она адгезивно связана с сетчаткой. Прежде всего, это граница ДЗН и макулярная зона. Как правило, связь эта не очень прочная, и гиалоидная мембрана может достаточно легко отслаиваться, но бывают случаи и прочной адгезии, приводящей иногда к разрывам сетчатки.

    В некоторых случаях ЗГМ может быть спаяна с сетчаткой в области прохождения крупных сосудов, а также в некоторых участках экваториальной зоны. Обычно сетчатка бывает спаяна с СТ в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения ЗГМ с сетчаткой потенциально опасны, поскольку именно в этих местах могут образовываться разрывы [97, 204].

     С возрастом в СТ происходят значительные изменения. В основе этих изменений лежит нарушение связи гиалуроновой кислоты с коллагеновыми фибриллами. Потеря гиалуроновой кислоты приводит к уменьшению связанной с СТ воды. В результате СТ, с одной стороны, разжижается — синхазис, а с другой — происходит уплотнение коллагеновых волокон — синерезис. Разжижение начинается в центральных отделах СТ, постепенно распространяясь на периферию, включая и кортикальные слои. Не наблюдается разжижения лишь в основании СТ. Одновременно с разжижением наблюдается и процесс уплотнения, аккумуляции коллагеновых волокон. Это приводит к уменьшению объема оформленного СТ, в результате чего ЗГМ отслаивается, между ней и сетчаткой образуется полость, заполненная водянистой влагой, происходит задняя отслойка СТ (ЗОСТ), иногда может отслаиваться и ПГМ — возникает передняя отслойка СТ [38].

    Начинаясь у заднего полюса, ЗОСТ постепенно распространяется вперед и может доходить до экватора. Процесс этот протекает постепенно и обычно бессимптомно. Иногда больные предъявляют жалобы на появление плавающих помутнений в виде «сетки», «кольца», «овала». В отслоившейся ЗГМ можно обнаружить округлое отверстие — место, где она соединялась с ДЗН (кольцо Вейса). Заметного снижения остроты зрения при ЗОСТ обычно не происходит.

    Различают полную ЗОСТ, когда гиалоидная мембрана отходит равномерно по всей поверхности, и частичную, когда сохраняется в местах адгезии связь мембраны с сетчаткой. Частичная ЗОСТ более опасна, так как в местах прочной адгезии может происходить разрыв сетчатки [177].

    С анатомо-топографической точки зрения в витреоретинальном контексте представляется целесообразным условно выделить три части:

    1) переднюю треть, включающую передние отделы СТ и ограниченную передней стенкой витреальной полости, к которой относится задняя капсула хрусталика, цинновы связки и цилиарное тело;

    2) среднюю треть, включающую средние отделы СТ и ограниченную боковыми стенками витреальной полости, которые анатомически соответствуют зоне экватора и зубчатой линии глазного яблока;

    3) заднюю треть, включающую задние отделы стекловидного тела и ограниченную задней стенкой витреальной полости с вершиной в области желтого пятна, которая включает в себя ДЗН, макулярную зону и окружающую их область сетчатки с сосудистыми аркадами (рис. 1.9).


Страница источника: 11
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru