Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты работы и обсуждение


1----------

     На первом этапе выполняли поиск маркеров ранней диагностики НТГ на инструментальном уровне. Изучали морфометрические параметры ДЗН и макулы, которые рассматривали в качестве маркеров, отражающих состояние тканевого гомеостаза в заднем отрезке глаза. Анализировали функциональные показатели: индексы периметрии MD, MS, SLV, демонстрирующие значимость выявленного дефицита тканей (органный уровень гомеостаза). На втором этапе проводили иммунологические исследования с количественной оценкой иммуномолекулярных маркеров (антител), отражающих состояние клеточного гомеостаза.

    Завершали исследования корреляционным анализом уровня антител (АТ) с одной стороны, функциональных (периметрические индексы MD, SLV) и морфометрических показателей (площадь и объем НРП), с другой. Роль АТ уточняли, распределяя пациентов по их серологическому уровню на 3 группы: в 1 группу вошли пациенты с показателями АТ, укладывающимися в референтные значения нормы, во 2 группу – выходящие за их верхнюю границу , в 3 группу – ниже нормы.

    На глазах с минимальными проявлениями дефицита тканей оценивали степень риска развития ГОН. Было установлено, что НТГ чаще манифестирует на глазах с истончением сетчатки в височно-наружной и/или нижне-наружной зоне макулы (таблица 1.) Вероятность развития ГОН возрастает в 7 раз при истончении сетчатки в височно-наружной зоне макулы (RR=1,7; p<0,001), в 13 раз - при истончении нижне-наружной зоны (RR=0,44; p<0,001) (заявка на патент № 003748 от 27.01.2015).

    Дефицит ткани в макуле расценивали как один из ранних признаков нарушения тканевого гомеостаза, обусловленного аберрантными дефектами иммуномолекулярного гомеостаза. Гипотезу подтверждали: снижение средне-групповых показателей толщины макулы и увеличение частоты выявления глаз с истончением макулы от стадии к стадии; корреляции с количественными показателями аутоАТ. Так, на I стадии частота глаз с тонкой сетчаткой в нижне-наружной зоне составляла 25%, на II стадии – 46,7%, на III-IV стадии – 95,5% (таблица 1). Ремоделирование макулы при НТГ манифестировало в нижне- и височно-наружных зонах (I cт.), распространялось на верхне-наружную (II ст.) и назально-наружную зоны (III-IV ст.) кольцом охватывая макулу (рисунок 1). Зона истончения сетчатки расширялась от периферии макулы к центру.

     Морфометрические изменения макулы были функционально значимыми, сопровождались дефектами поля зрения. Показатели: TIM, SIM, NIM, IIM, TOM, SOM, NOM, IOM коррелировали с периметрическими индексами MS, MD и SLV; коэффициент корреляции 11 – 30% 31 – 50% 51 – 60% Шкала снижения толщины сетчатки в макулярной зоне в % от нормы: (коэфф. корр.) с MS варьировал от k=0,3247 (р<0,05) до k=0,4928 (р<0,001); с MD от k=-0,3716 (р<0,05) до k=-0,5247 (р<0,001) и SLV от k=-0,3039 (р<0,05) до k=-0,5255 (р<0,001). Средняя толщина сетчатки в назально- и нижне-внутренней зоне прямо коррелировала с остротой зрения: коэфф. корр. по Пирсону с NIM составил k=0,3391 (р<0,05); с IIM - k=0,3017 (р<0,05). Тесная связь толщины макулы с остротой зрения и индексами периметрии подтверждала важное значение нарушений тканевого гомеостаза в прогрессировании НТГ, сопоставимое по значимости с потерей аксонов ГКС или ремоделированием ДЗН.

    Средне-групповая толщина сетчатки в различных зонах макулы уменьшалась при прогрессировании НТГ, коррелируя со стадией заболевания (k=-0,3186, р<0,05; k=- 0,4372, р<0,01) и со средней толщиной СНВС (k=0,6688, р<0,001; k=0,7609, р<0,001). ОКТ- параметры SOM и IOM прямо коррелировали с объемом (k=0,4922, р<0,001; k=0,6154, р<0,001), площадью (k=0,5521, р<0,001; k=0,7140, р<0,001) и протяженностью НРП (k=0,4199, р<0,01; k=0,5646, р<0,001), обратно коррелировали с повышенным отношением Э/Д (k=-0,5078, р<0,001; k=- 0,5601, р<0,001). Наши данные согласовывались с исследованиями, проводимыми параллельно с нами (Hood D., 2013; Leung C., 2014; Yang Z., 2015). Морфометрические показатели макулы могли считаться надежными экспертными критериями ранней диагностики НТГ, однако, они были мало пригодны для наших задач, поскольку проявлялись дефектами поля зрения. Нас интересовали возможности ОКТ-диагностики препериметрической стадии глаукомы. С этой целью использовали показатель межокулярной асимметрии (ПА), зарекомендовавший себя при ПОУГ (Страхов В.В., Ермакова А.В., 2009). На глазах с начальной НТГ на одном глазу и препериметрической НТГ на другом, анализировали ПА различных ОКТ-параметров (таблица 2). Диагностическую значимость проявил ПА интегрального объема НРП (Vert. Integrated Rim Area), в 1,8 раза превысивший норму (46,3±12,6% против 25,7±2,8%, р<0,01), а также ПА минимальной и средней толщины фовеа (FM и FOV), в 2,5 и 1,7 раза превысившие значения нормы (таблица 2). Закономерность подтверждала нарастающая асимметрия макулы при отсроченной манифестации заболевания на парном глазу : при I-II стадии ПА минимальной и средней толщины фовеа превысил норму в 4 раза (р<0,01), при I-III стадии - в 5 раз (р<0,05).

    Диагностическую значимость морфометрических изменений подтверждали развивающиеся зрительные дисфункции в центральных отделах поля зрения. На глазах с начальной глаукомой ГОН манифестировала диффузным снижением светочувствительности (ДСС) в центральных и парацентральных отделах поля зрения (сектор 0-10°), распространяющимся от центра к периферии. Зрительные дефекты появлялись в верхних отделах поля зрения (65,5%), синхронно развиваясь в верхне- височном и верхне-носовом отделах в 35,8% и 28,8% случаях, соответственно. Фокальные дефекты развивались периферичнее: скотома 1 чаще выявлялась в секторе 10-20° (30,4%) и 20-30° (32,1%) поля зрения, скотома 2 – в секторе 20-30° (14,13%).

    Вторым маркером нарушения тканевого гомеостаза считали тонкую роговицу. Полагали, что она служит маркером дефицита тканей переднего отрезка глаза и маркером повышенной чувствительности тканей глаза к патогенным механизмам запуска апоптоза. При НТГ ультратонкие роговицы (<480 мкм) встречались в 4,1 раза чаще, а тонкие роговицы (481-520 мкм) - в 2,8 раза чаще (р<0,001), чем в контроле . Риск развития НТГ на глазах с тонкой роговицей в 3 раза превышал средне-популяционные показатели (RR=4,9; p<0,001). Наши данные были сопоставимы с исследованиями российских и зарубежных авторов (Егоров Е.А., 2006; Тюссен Дж., 2005). Центральная толщина роговицы (ЦТР) прямо коррелировала с прогрессированием ГОН при НТГ: средне-групповые параметры на ранней стадии превышали аналогичный показатель поздних стадий (541±7 мкм против 521±10 мкм, р<0,05); возрастало количество глаз с тонкой роговицей: с 36,8% случаев на I стадии до 66,7% на II стадии (р<0,01) при норме – 15,1%.

     Информативность тонографии, как инструмента ранней диагностики НТГ, проверяли на начальной стадии заболевания. Было установлено, что в 28,9% глаз с начальной НТГ снижался отток, в 36,8% – нарушался контроль регуляции, о чем свидетельствовало повышение КБ. Небольшая пропорция глаз с нарушением оттока обеспечила нормальные показатели в целом по группе (таблица 3).

    Проверяли связь между тонографическими и морфометрическими показателями, распределяя больных с начальной НТГ в зависимости от легкости оттока (нормального/повышенного) на две группы (таблица 4). Оказалось, что на глазах с нарушением оттока морфометрические проявления ГОН более выражены (таблица 4).

    Таким образом, современные диагностические технологии позволяли диагностировать ранние признаки нарушений тканевого гомеостаза переднего и заднего отрезка глаза. В первом случае маркером выступала тонкая роговица (ЦТР ≤520 мкм), а инструментом диагностики – пахиметрия; во втором – маркерами служили: тонкая сетчатка в нижне-наружном и/или височно-наружном отделах макулы, ПА интегрального объема НРП, минимальной и средней толщины фовеа, инструментом диагностики – ОКТ. Функциональную значимость истончения сетчатки подтверждали зрительные дисфункции (ДСС в секторах 0-5°, 5-10°, очаговые дефекты в секторах 10-20°и 20-30° верхних отделов поля зрения). Достоверная разница в частоте развития НТГ на глазах с тонкой роговицей и тонкой макулой в нижне-наружном и/или височно-наружном отделах свидетельствовала о важном значении этих маркеров. На глазах с тонкой роговицей в 46,4% случаев ГОН манифестировала на фоне нарушения оттока, что подчеркивало роль гидродинамических нарушений в ее механизмах. При этом коэффициент легкости С, отражающий затруднение оттока, и коэффициент Беккера, отражающий разобщение контроля регуляции гидродинамики, на глазах с тонкой роговицей могли выступать ранними маркерами нейродегенеративного заболевания, сопоставимыми по значимости со зрительными дисфункциями (заявка на изобретение №003750 от 27.01.2015). Это позволяло считать тонографию информативным методом диагностики. По-видимому, выявленный «дефицит» тканей был следствием неконтролируемого апоптоза, развившегося на фоне повышения чувствительности к его пусковым механизмам, проявляющимся даже в условиях нормального офтальмотонуса. Маркеры раскрывали возможности прогнозирования риска развития ГОН, но не позволяли уточнить молекулярные механизмы, объясняющие патогенез. С этой целью были проведены иммуномолекулярные исследования.

    Серологическое картирование АТ методом ИФА выявило признаки аберрантного аутоиммунитета у больных с НТГ: снижение уровня АТ к родопсину с Мср=1,13±0,13 (Мср=М±m) до 0,91±0,19 (p=0,00002, р<0,001), фодрину с Мср=0,39±0,17 до 0,26±0,11 (p=0,0011, р<0,01), ENO1 с Мср=0,56±0,19 до 0,28±0,09 (р<0,001), актину с Мср=0,50±0,21 до 0,36±0,14 (p=0,0043, р<0,01) и NSE c Мср=0,37±0,08 до 0,29±0,10 (p=0,0020, р<0,01), повышение аутоАТ к α- кристаллину с Мср=0,29±0,16 до 1,14±0,18 (р<0,001). Уровень АТ зависел от стадии заболевания.

     НТГ манифестировала комплексным дефицитом трех АТ, обеспечивающих сохранность цитоскелета: АТ к актину, фодрину и Tβ4. Мембранная локализация этих белков и функции антител указывали на активизацию мембранно-рецепторных процессов в клетке и снижение ее толерантности к апоптозу (таблица 5). Системный дефицит АТ к ENO-1 и NSE на начальной НТГ свидетельствовал о состоявшемся апоптозе нейронов, ассоциировался с «расходом» АТ на образование иммунных комплексов (Зайчик А.Ш., Л.П. Чурилов Л.П., 2008). Полагали, что этому событию предшествовал выброс АГ, роль которых в этом случае играл ENO-1, содержащийся в цитоплазме нейронов, и гликолитический фермент ядра и цитоплазмы клеток нейронального происхождения - NSE.

    Серологический уровень АТ к MBP на начальной стадии НТГ не отличался от контроля; на поздних стадиях (III-IV) - достоверно снижался: Мср=0,37±0,08 против Мср=0,44±0,23 на I стадии НТГ (р<0,05). Дефицит АТ к родопсину на I-II стадиях и их прирост (р<0,001) на поздних стадиях подтверждал выброс АГ накануне манифестации и прогрессирования заболевания. Депозиты IgG в фоторецепторах сетчатки подтверждали эту версию. НТГ манифестировала и прогрессировала на фоне избытка АТ к α-кристаллинам (р<0,001). Роль иммуномолекулярных маркеров в механизмах антиапоптотической защиты изучали методом корреляционного анализа между функциональными, тонографическими и морфометрическими показателями НТГ с одной стороны, и количественными иммунологическими показателями, с другой. Мы полагали, что дефицит АТ к актину и фодрину, обеспечивающих сохранность цитоскелета, повышает их чувствительность к апоптозу, по- видимому, из-за «обнажения» доменов, служащих мишенью для апоптотических каспаз. В этом аспекте АТ выполняют защитную функцию, связывая белки и предотвращая запуск апоптоза, что подтверждала обратная корреляционная связь с периметрическим индексом MD и прямая связь с морфометрическими параметрами НРП (таблица 5). Избыток АТ по сравнению с нормой, напротив, ассоциировался с лучшими индексами периметрии и параметрами НРП. Усиление антителообразования АТ к Тβ4 ассоциировалось с худшими показателями гидродинамики (КБ и С) и периметрии (MD), истончением НРП (таблица 6), что свидетельствовало об ингибирующих функциях АТ к Тβ4 по отношению к белку Тβ4 (Тβ4 усиливает толерантность клеток к гипоксии, блокирует апоптоз, регулирует полимеризицию актина в клетке). Полагаем, что это объясняется единым универсальным механизмом демиелинизации аксонов центральной и периферической нервной системы, присутствующих в большом количестве в роговице, цилиарном теле и его отростках, трабекулярном аппарате, хориоидее. В случае, когда мишенью аутоиммунной агрессии являются аксоны периферической нервной системы, нарушается контроль регуляции гидродинамики. Полагаем, что маркер КБ отражает уровень общих демиелинизирующих процессов при НТГ как нейродегенеративного заболевания. Это подтверждает тесная обратная связь количественных показателей АТ к MBP с центральной остротой зрения. Избыток каталитических АТ ассоциировался со снижением остроты зрения (рисунок 2). Роль АТ к родопсину в зрительном каскаде подтвердила связь его количественных показателей в сыворотке со зрительными дисфункциями (MD и SLV), ОКТ-параметрами.

    Избыток АТ ассоциировался с ростом MD, SLV и истончением НРП (таблица 6). Выявлена обратная корреляционная связь АТ к родопсину с МS (коэфф. корр.: k=-0,3039, р<0,05). Начальная НТГ по уровню АТ к ENO-1 и родопсину в слезе не отличалась от контроля; достоверно повышались АТ к α-кристаллину (р<0,001). На II стадии НТГ повышался уровень АТ к родопсину (p<0,05). Достоверность различий подтверждала роль этих АТ в регуляции иммуномолекулярного гомеостаза в фотосенсорных клетках.

    Корреляционный анализ иммуномолекулярных данных с ОКТ- показателями подтвердил роль системного антителообразования: АТ к GAPDH коррелировали со средней толщиной сетчатки в височно-внутренней (k= -0,3109, р<0,05) и височно-наружной зонах макулы (k= - 0,3095; р<0,05). АТ к NSE коррелировали с толщиной сетчатки височно- (k= -0,3678, р<0,05), верхне- (k= -0,3225, р<0,05), назально- (k= -0,3437, р<0,05), нижнее–внутренних (k= - 0,3946, р<0,01) и верхне- (k= -0,3632, р<0,05), назально-наружных (k= -0,3996, р<0,01) зон макулы. АТ к актину прямо коррелировали со средней толщиной макулы в верхне-наружной зоне (k=0,3546, р<0,05), а его пониженные уровни с толщиной макулы в: височно- (k= -0,3826; р<0,05), верхне-(k= -0,3944, р<0,01), назально- внутренних (k= -0,3501, р<0,05), (k= -0,4196, р<0,01), верхне- (k= -0,4808, р<0,01), назально- (k= -0,4146, р<0,01) и нижне-наружных зонах (k= -0,4131, р<0,01). АТ к актину и фодрину ассоциировались с ростом Э/Д (k= -0,3494, p<0,01; k= -0,27813, p<0,05).

    Результаты подтверждали, что нарушения метаболического гомеостаза в клетке на фоне снижения ее антиапоптотической защиты повышают чувствительность к пусковым механизмам апоптоза и в патологических условиях (ишемия, фотостресс) могут привести к нарушению тканевого гомеостаза, проявиться нарушениями гидродинамики и зрительными дисфункциями (органный уровень гомеостаза). Результаты серологического картирования (избыток АТ к родопсину) свидетельствуют о том, что мишенью аутоиммунной агрессии при глаукоме могут служить фоторецепторы (палочки) сетчатки. Для проверки этой версии были проведены морфологические исследования.

    ИГХ-анализ тканей глаза выполняли при терминальной глаукоме, когда механизмы патогенеза достигают критического уровня, что проявляется качественными структурными изменениями в тканях глаза. Искали АТ (IgG) в структурах глаза. Депозиты IgG обнаружены в сетчатке (фоторецепторах, наружном и внутреннем плексиформных слоях), зрительном нерве, цилиарном теле и его отростках. ИГХ-реакция выявлена в цитоплазме свободной поверхности беспигментного эпителия и цитоплазме трабекулярных эндотелиоцитов, что делало их мишенями аутоиммунной агрессии. Версию подтверждали морфологические признаки аутоиммунного воспаления: диффузные инфильтраты плазматических клеток, нагруженных IgG, участки десквамации и дистрофии эпителия, плотные наложения фибрина на его поверхности и в щелях между трабекулами. Факты подтверждали, что аутоиммунные механизмы имеют важное значение в патогенезе глаукомы. Объектом аутоиммунной агрессии выступали сетчатка и зрительный нерв, а также цилиарное тело, цилиарный эпителий и трабекулярный эндотелий.


Страница источника: 8
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru